VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. civilizační choroby. listopad 2011 číslo 9 ročník 11

Transkript

1 VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost listopad 2011 číslo 9 ročík 11 Kritické momety aktivace dětské obezity Postaveí dietologie v dětské obezitologii Pohybová aktivita v preveci civilizačích chorob Potecioálí rizika iteziví sportoví aktivity Téma čísla: civilizačí choroby

2 Hero - Nutradefese

3 t i r á ž VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost www. detskylekar. cz Adresa redakce: U Hraic 16, Praha 10 Sekretariát: tel.: , fax: Redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar.cz Izerce: Ig. Veroika Drahovzalová U Hraic 16, Praha 10 GSM: je pro izerety veroika.drahovzalova@detskylekar.cz Vydavatel: Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o.s. Odborá garace: Odborá společost praktických dětských lékařů ČLS JEP Grafika, výroba, distribuce: Vydavatelství MEDIX (vox@imedix.cz; GSM: ) Redakčí rada: MUDr. Jiřia Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Olga Roškotová Odpovědý redaktor: Mgr. Zdeěk Brtický Jazykové korektury: PhDr. Jaa Kratochvílová Časopis je urče převážě praktickým dětským lékařům. Distribuce čleům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10 ročě, v ákladu 2200 výtisků. Povoleo miisterstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce ezodpovídá za obsah čláků. Reprodukce obsahu je povolea pouze s písemým souhlasem redakce. Nevyžádaé podklady pro tisk se evracejí. Redakčí rada VOX PEDIATRIAE ezodpovídá za obsah izercí a vložeých tiskovi. o b s a h Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období 5 Koalice soukromých lékařů 6 Očkováí po Iformace OSPDL ČLS JEP 12 MUDr. Eva Králíková, MUDr. Alexadra Kmeťová Ptáme se? 13 prim. MUDr. Petr Tláskal, CSc. Kritické momety aktivace dětské obezity 15 MUDr. Zlatko Mariov Postaveí dietologie v dětské obezitologii 17 MUDr. Jaa Maličíková, Ph.D., prim. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA Pohybová aktivita v preveci civilizačích chorob 20 prim. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA Potecioálí rizika iteziví sportoví aktivity v dětském věku 23 MUDr. Mahulea Mojžíšová a kol. Možosti chirurgické léčby komplikovaých dětských peumoií 26 Ze světa odboré literatury 30 Aktuality 31 Řádková izerce 37 Autodidaktický test 38 Nakladatelství UMÚN, s.r.o. Nad Školou 1289, Liberec, tel.: umu@umu.cz, 3

4 e d i t o r i a l p ř i p r a v u j e m e Vážeé lékařky, vážeí lékaři, pokusil jsem se o krátkou úvahu ad ovou legislativou zákoem o zdravotích službách. Vyjádřeí k tomuto zákou jsou velmi růzá - tu proti zákou, tu zas v jeho prospěch, v zásadě, jak se komu hodí a podle toho, jaký cíl sleduje. Dovolím si uvést pro ilustraci ěkolik bodů s možostí růzé iterpretace. Vezměme si třeba tzv. přeregistraci jedá se skutečě o ohrožeí smluvích vztahů stávajících zařízeí se zdravotími pojišťovami, zameá záko utost výběrových řízeí, jde o zásah do abytých práv apod., jak uvádějí kritici? Nebo půjde pouze o srováí podmíek pro stará a ová zdravotická zařízeí a kotrolu splěí podmíek, která bude vlastě spočívat v zasláí jedoho papíru s ěkolika body, jak uvádí miisterstvo. Po pravdě ai jeda variata eí správě. Jedá se o admiistrativí zátěž stávajících zařízeí, která budou muset dokládat podle mého ázoru zbytečě ěkteré doklady, amísto aby se pouze doplily ke stávající registraci ty ové dokumety a doklady, které doposud registrující orgá emá k dispozici. Tedy zbytečá admiistrativa, ale ic víc. Je umožěí pokračovat v provozováí zdravotického zařízeí v případě úmrtí poskytovatele koečě zakotveím děděí praxe, ebo pouze právím paskvilem, který k ičemu ebude? Realita je taková, že jde o posu proti stávajícímu stavu a pokračováí v praxi bude možé, ao bylo by možé upravit legislativě jasěji a lépe. Je chybou zakotveí pokut za porušeí poviostí daých zákoem a je jejich výše zcela esmyslá, ebo má pravdu miisterstvo, že poviost bez sakce emá smyslu, a že astaveé pokuty jsou maximálí tedy bude samozřejmě výše uložeé pokuty a posouzeí kraje, a to podle závažosti porušeí a typu zařízeí. Opět ěco mezi - ajdu bez problémů v zákoě případy, kdy výše možé sakce zásadě ekorespoduje s daým proviěím, mohu také kostatovat, že po zkušeostech s ěkterými kraji bych leckdy moc espoléhal a jejich správí uvážeí (česky řečeo zdravý rozum ). Na druhou strau dlouhodobý stav, kdy krajský úřad eměl oprávěí ukládat pokuty (díky zcela chybé dikci zákoa č. 160/1992 Sb.) asi příliš udržitelý ebyl, byť přizávám mě osobě docela vyhovoval. Je pokrokem zakotveí možosti v určitých případech vyřadit pacieta z péče, ebo se jedá o zásadí zásah do jeho pacietských práv? Opět věc ázoru (já osobě ustaoveí vítám). Nechci zde dělat podrobý rozbor předmětého zákoa, pouze jsem chtěl upozorit a to, že ic eí čerobílé. Teto záko eí ideálím právím předpisem, po pravdě chyb a ejasostí se tam ajde více ež dost, ale eí také právím předpisem, který by ějak zásadě zhoršoval postaveí soukromých lékařů či dokoce ohrozil jejich existeci. Spravedlivé rověž je přizat, že ově zakotvuje řadu věcí prospěšých pro zdravotická zařízeí a lékaře. Omlouvám se za to, že jsem záko ai estrhal, ai jej evychválil oboje bych uměl, a to včetě uvedeí kokrétích příkladů. Nemám důvod ai k jedomu. Mgr. Jakub Uher v t o m t o č í s l e i z e r u j í úředí hodiy SPLDD ČR Podělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek PMV kojece VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost prosiec 2011 číslo 10 ročík 11 boiro eka GSK hero utricia Pfizer quickseal sekk Téma čísla: PMV kojece hodi hodi hodi hodi hodi Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s. U Hraic 16, Praha 10 sekretariát: tel.: fax: redakce VOX: tel.: cetrum@detskylekar. cz 4

5 Přehled čiosti SPLDD za uplyulé období MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR V září začalo být jasěji o ěkterých zákoých ustaoveí v ormách, které resortí miisterstvo pojmeovalo jako prví část reformy zdravotictví. Místo odboré diskuse řada poslaeckých aktivit a pozměňovacích ávrhů. Neí tedy divu, že zástupci poskytovatelů začali být ervózí a i aše Sdružeí se v rámci Koalice soukromých lékařů připojilo k iiciativě oboveí čiosti tzv. krizového štábu. Vše bylo avíc umocěo globálí edohodou o ceách a rok 2012, budeme tedy muset čekat a rozhodutí MZ a vydáí tzv. úhradové vyhlášky Předsedictvo Sdružeí se a svém pravidelém jedáí věovalo především problematice možých dopadů ové legislativy. Zazěly především výstupy z posledích jedáí s resortím miisterstvem, se zdravotími pojišťovami a v rámci Koalice soukromých lékařů. Předmětem ašeho zájmu je především astaveí systému v podmíkách úhrady tzv. poviého očkováí zdravotími pojišťovami s tím, že by dopad této změy měl být a aše ordiace miimálí. Mezi diskutovaé problémy patřily dále přeregistrace, výše pokut, ale také prováděcí předpisy jako vyhláška o zdravotické dokumetaci, vyhláška o věcém, techickém a persoálím vybaveí, a to především v souvislosti s reálostí příslušých ustaoveí. V praxi vidíme problém především v poviosti mít v miimálím vybaveí ordiace počítač a iteretové připojeí. V eposledí řadě se široce diskutovala otázka úhrad v roce 2012, kdy dohodovací řízeí skočilo ve všech segmetech edohodou Komise péče o dítě jako poradí orgá miistra zdravotictví se sešla, aby projedala situaci kolem ávrhu a postupé zrušeí kojeeckých ústavů, které by měla ahradit tzv. áhradí rodiá péče. Průřezem zástupců jedotlivých pediatrických orgaizací paovala shoda o uáhleosti takového rozhodutí a miistrovi bylo k této problematice zasláo společé staovisko zástupců odborých společostí. Na programu jedáí Komise se dostala i problematika chystaé legislativy, ale i další osud Zdravotího a očkovacího průkazu dítěte. Zatímco u vyhlášek se diskutovalo ad sporými ustaoveími, v případě ZUPu se řešilo, zda vůbec bude, resp. zda se ajde potřebý obos k jeho reedici a půdě VZP se koala schůzka a téma platebí schopost VZP, regulačí mechaismy 2012, chystaé změy v legislativě MZČR a jak dál v Akordu. Co se týký platebí schoposti, byli jsme iformovái, že t.č. se hradí s 1-2deím zpožděím, a že v případě, že by se prodleí dostalo a 5 dí, bude k řešeí vziklé situace svoláo jedáí. Regulačí mechaismy přiesly v plyulém období řadu sporých situací, proto bude i dále hledáo uspokojivější řešeí, ež je současý stav, dohoda ale ejspíše ebude jedoduchá. Co se týká legislativy, projedáváa byla především problematika ového modelu úhrady vakcí pro tzv. poviá očkováí ze stray zdravotích pojišťove. Řešeí tohoto problému se icméě přesouvá a půdu resortího miisterstva. Pro aše praxe zůstává rozhodujícím kritériem miimálí dopad a PLDD, tj. především zamezeí možosti, aby do ákupu byli vtažei právě PLDD. K problematice Akordu jsme vzesli 2 zásadí připomíky. Za prvé, že vše je abízeo jako celek, tj. emohu si vybrat je to, co preferuji (objedáváí pacietů, vyúčtováí přes portál apod.) a za druhé, že součástí balíčku je i přistoupeí k IZIPu. Ai v této otázce jsme edospěli ke koečé dohodě a jedáí tak budou pokračovat a miisterstvu zdravotictví byla uzavřea jedáí o ceách a rok Pokud se emýlím, poprvé ebylo dosažeo dohody v žádém segmetu, i když gyekologové ebyli od dohody daleko. Jejich dohoda byla ale založea a převzetí správy komplemetárích vyšetřeí pod jejich gesci, tj. by ji platily zdravotí pojišťovy přímo gyekologům a ti by si tuto péči profakturovávali se zařízeími komplemetu (laboratořemi). Byli to zástupci právě laboratoří, kteří jim takovou dohodu zvetovali. Dodatky a astaveí úhrad pro rok 2012 se tak dostalo a úroveň jedáí mezi Sdružeím a jedotlivými pojišťovami, přičemž podkladem bude tzv. úhradová vyhláška zástupci Koalice soukromých lékařů a svém jedáí vyslovili ervozitu ad způsobem projedáváí a schvalováí jedotlivých legislativích změ, a proto aktivovali čiost tzv. krizového štábu. Blíže o jedáí Koalice a jiém místě časopisu s áměstkem ig. Noskem jsme se s dr. Hülleovou sešli, abychom řešili aktuálí problémy ašeho oboru. Na programu bylo samozřejmě dořešeí úplé kompezace zrušeých regulačích poplatků u dětí, icméě ám moc epomáhá aktuálí situace kolem současé ekoomiky zdravotictví. Nicméě pa áměstek se jedáí a toto téma ebráí a k uzavřeí z jeho stray zatím edošlo. Při tomto jedáí jsme se emohli edotkout aktuálích problémů vyplývajících z chystaé legislativy, icméě problematika ového modelu úhrady vakcí pro tzv. poviá očkováí bude předmětem jiého jedáí. Tak jsme toto jedáí spíše využili k předáí ašeho pohledu a celou řadu problémů, jak je v podmíkách ové legislativy vímáme a diskutovali jsme o možých řešeích že vímáme situaci jako vážou, o tom může svědčit i aše schůzka s prezidetem ČLK dr. Kubkem, kterého jsem se jako čle Koalice zúčastil. Potěšitelé z mého pohledu bylo, že dr. Kubek přivítal aktivitu a Prohlášeí Koalice a deklaroval zájem a koordiaci a spolupráci v případě rizikových zákoých ustaoveí. Nicméě i a tomto jedáí zazělo, že je velmi obtížé alézt motivaci pro případé átlakové akce, pokud by miisterstvo ezměilo způsob komuikace s poskytovateli. Shodli jsme se tedy, že v dalším období poecháme a právících, aby specifikovali možá rizika vyplývající z překotého schvalováí legislativích orem. Podle těchto výstupů pak bude vole další postup 5

6 Koalice soukromých lékařů Koalice soukromých lékařů se v uplyulém období itezivě zabývala možými dopady ové legislativy. Vzhledem k vímaým rizikům se shodla a vyhlášeí krizového štábu s tím, že bude podrobě moitorovat výstupy z jedáí především s resortím miistrem, aby v případě edodržováí pricipů spolupráce vyjádřeé ve společém Memoradu, mohla zahájit přípravu společých protestích akcí. Hodocey byly také výstupy z ceových jedáí a rok Novikou v těchto jedáích byla abídka fiacováí komplemetu prostředictvím ošetřujících lékařů. Naše staovisko se ejvíce blíží komplexímu staovisku, které přijala Rada SASu, proto ho i íže otiskujeme v plém zěí. Díky tomuto postoji se ávrh a ový způsob fiacováí komplemetu edostal do fiálích ávrhů zdravotích pojišťove v ašem segmetu. i. Výpis z jedáí Koalice soukromých lékařů ze de 21. září Číselíky Svazu zdravotích pojišťove Dr. Jojko iformoval o svých zjištěích, týkajících se ového číselíku pro úhrady hromadě vyráběých léčivých přípravků a potravi pro zvláští lékařské účely, který zpracoval Svaz zdravotích pojišťove, aiž teto záměr kozultoval se zástupci poskytovatelů zdravotí péče (ke stažeí a webových strákách Svazu zdravotích pojišťove ČR Dr. Jojko osloví Ig. Jaromíra Gajdáčka, Ph.D., prezideta SZP ČR, s žádostí o schůzku k projedáí účelu ového číselíku, vyjasěí rozdílů proti číselíkům VZP a pláu jejich užití v komuikaci se zdravotickými zařízeími. 2. Dohodovací řízeí Podle iformace zástupců Koalice skočilo dohodovací řízeí o hodotě bodu a výši úhrad pro rok 2012 edohodou ve všech segmetech. Nejblíže dohodě bylo Sdružeí soukromých gyekologů ČR. 3. Legislativa Zástupci Koalice diskutovali o obsahu připravovaých ovel zákoů vyhlášek a jejich dopadu a zdravotická zařízeí. Dohodli se a textu společého prohlášeí, ve kterém vyjádří své obavy o existeci privátího sektoru ve zdravotictví, které současá politika vlády a kroky MZ ČR vyvolávají, upozorí a edodržováí ujedáí společého Memorada KSL a MZ ČR a ozámí oboveí Krizového štábu KSL z roku ii. Tiskové prohlášeí KSL ze de Koalice soukromých lékařů (dále také je KSL) vzhledem k obavám, že v současé době dochází k vážému ohrožeí samoté existece soukromého sektoru v českém zdravotictví, obovuje čiost tzv. Krizového štábu, který původě vzikl v roce KSL je k tomu vedea těmito důvody: 1. De bylo ukočeo tzv. dohodovací řízeí o hodotě bodu a výši úhrad pro rok Výstupem jedáí zdravotích pojišťove se zástupci zdravotických zařízeí je edohoda ve všech segmetech péče. O ašich úhradách bude tedy rozhodovat miisterstvo zdravotictví. Z jeho vyhlášeí lze vyvodit, že český stát pláuje v roce 2012 pro soukromá zdravotická zařízeí vyhradit kriticky malé možství fiačích prostředků. Tím může být ohrožea kvalita i dostupost ambulatí péče v ČR. 2. KSL odmítá ávrhy vyhlášek MZ o zdravotické dokumetaci, o kvalitě a bezpečí zdravotích služeb. Registrujeme v ich ustaoveí přímo ohrožující čiost soukromých zdravotických zařízeí v ČR. 3. V ávrhu zákoa o zdravotích službách, který je v současé době projedává Parlametem, jsou ustaoveí, podle kterých by mohla být zdravotická zařízeí ohrožea až likvidačími pokutami za malicherá a s kvalitou zdravotí péče esouvisející proviěí, což ve spojeí s dalšími především ově zaváděými admiistrativími poviostmi, může být důvodem ukočeí čiosti řady ambulací. 4. KSL registruje projevy prosazováí e-health do legislativích orem bez toho, že by příslušá ustaoveí byla s KSL projedáa odpovídajícím způsobem. 5. Ve stejém ávrhu zákoa, který je jmeová v bodě 3 výše, se v posledích týdech objevil 121, který bude zameat poviost všech v současé době existujících zdravotických zařízeí ově žádat u krajských úřadů o oprávěí ke své čiosti. Pro zdravotická zařízeí půjde o zcela zbytečou admiistrativí zátěž, zásah do jejich dříve abytých práv, pro část z ich to může zameat ohrožeí existece. KSL uzavřela s Miisterstvem zdravotictví de Memoradum, jež je přílohou tohoto prohlášeí. Po zhodoceí současého vývoje situace vyjadřuje KSL vážou obavu, že MZ reziguje a plěí závazků plyoucích právě z tohoto memorada. KSL prostředictvím regioálích zástupců svých orgaizací zahajuje přípravu protestích akcí. Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Zorja Jojko, předseda Sdružeí ambulatích specialistů ČR, mluvčí KSL MUDr. Pavel Chrz, prezidet České stomatologické komory MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružeí praktických lékařů ČR MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružeí praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružeí soukromých gyekologů ČR iii. Staovisko Rady SAS přesuu fiacováí komplemetu a AS Přijato de

7 A) Rada SAS důkladě prostudovala ávrh SZP ČR a úhradu zdravotí péče pro specializovaou ambulatí péči a hemodialyzačí péči a rok Registrovala v ěm teto doslový text týkající se ového způsobu úhrady idukovaé péče přímo citujeme: Pro specializovaou ambulatí zdravotí péči poskytovaou v ambulatích zdravotických zařízeích, hrazeou podle sezamu výkoů, se hodota bodu, výše úhrad zdravotí péče a regulačí omezeí staoví dle dále uvedeých pravidel: Idukovaá péče ve vyjmeovaých komplemetárích odborostech (222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, , 822, 823) bude hrazea přímo idukujícím zdravotickým zařízeím. Pro tyto účely zdravotí pojišťova poskyte zdravotickému zařízeí avýšeí úhrady ve výši 100 % referečí průměré úhrady a 1 uikátího pojištěce za tuto péči, ejvýše však do 105 % referečí průměré úhrady a 1 uikátího pojištěce za idukovaou péči, kterou zdravotí pojišťova uhradila péči ve vyjmeovaých komplemetárích odborostech (222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, , 822, 823 v referečím období - s výjimkou screeigových úhrad). Idukovaá péče bude vykazováa idukujícím zdravotickým zařízeím kokrétí zdravotí pojišťově dle vzájemého ujedáí. 6. Měsíčí úhrada za idukovaou péči bude staovea ve výši jedé dvaáctiy ze 100 % porovávacího objemu úhrady referečího období a bude vyúčtováa v souladu s bodem Zdravotí pojišťova může zdravotickému zařízeí poskytout měsíčí předběžou úhradu ve výši jedé dvaáctiy objemu úhrady za odpovídající referečí období ebo ve výši hodoty zdravotickým zařízeím vykázaé a uzaé zdravotí péče za příslušý měsíc. Zvoleou formu předběžých úhrad zdravotí pojišťova zachová po celé hodoceé období, pokud zdravotické zařízeí během hodoceého období epožádá o sížeí výše předběžých úhrad. Předběžé úhrady za hodoceé období budou fiačě vypořádáy v rámci celkového fiačího vypořádáí, včetě regulačích omezeí, a to ejpozději do 120 dů po ukočeí hodoceého období. (koec citace). B) Staovisko Rady SAS: Pro lékaře ambulatí specializovaé péče považujeme předložeý ávrh v daé textové podobě za epřijatelý z moha důvodů. Máme za to, že avzdory jakýmkoli deklaracím autorů ávrhu bude jeho jediým důsledkem vyšší fiačí a admiistrativí zátěž a straě AS, možé omezeí péče a straě pacietů možá s mírým výdělkem čistě a je a straě zdravotích pojišťove (dále také je ZP). I. Možé důsledky ávrhu v bodech (mohé body s obsahově prolíají, přesto celý problém a ě zkusíme rozdělit): 1) Vyšší dopad regulací a zdravotické zařízeí (dále také je ZZ) AS: Stávající regulačí opatřeí (v sumě včetě regulací za předpis léků, zdravotických prostředků, ZÚMu a ZÚLPu) jsou maximálě 15% hrubého příjmu AS za daé období u daé ZP. Navržeý model říká, že zdravotí pojišťova i v koečém zúčtováí uhradí maximálě 105% objemu úhrady a 1 urč (uicití rodé číslo, poz. red.) tedy ic více. Jiak řečeo, ad tuto částku mu euhradí ic. AS hradí adlimití péči komplemetu ve 100% sám. Pro zdravotické zařízeí s meším počtem pojištěců daé ZP (eje mezi 50 a 100 urč za ref. období) jde o epřiměřeý přesu pojistých rizik ze ZP a ZZ. ZZ může mít místy až eřešitelý problém s uhlídáím svých ákladů a idukovaou péči. Pokud se totiž bude chtít lékař vejít vždy do limitu, bude muset a dražší vyšetřeí paciety objedávat, až si ašetří z té 1/12 a dražší vyšetřeí, přičemž ale paciet má ústaví árok a péči v čase, kdy ji potřebuje. Žádý práví předpis emůže doutit lékaře, aby hradil vyšetřeí ze svých prostředků. Možým důsledkem bude pak odkládáí drahých vyšetřeí je kvůli tomu, že AS ebude mít a ě peíze, resp. budou a jeho historický limit. Zmizela by možost medicíského zdůvoděí árůstu ákladů, které je součástí úhradových vyhlášek do roku 2011 včetě. Hrozilo by ebezpečí, že fiačí limity u ZZ by vedly k tomu, že těžší pacieti potřebující ve své péči áročou idukovaou péči, zvláště ti, kteří v daém období oemocí ově, by mohli mít velký problém s dostupostí a kvalitou této péče. 2) Negativí daňové dopady pro ZZ AS ZZ AS ebudou ově moci své fiacováí vést formou daňového paušálu, přičemž příčiou bude je průtok peěz" přes jejich běžé účty bez toho, že by ZZ a tomto jakkoli vydělalo. Stoupou tedy admiistrativí zátěž a poplatky za účet bez přiměřeé reciprocity v tržbách 3) Další egativí admiistrativí a fiačí ároky a zaúčtováí faktur u ZZ AS: AS bude dostávat faktury od pracovišť komplemetu, eí vyloučeo, že a každou položku, tedy a každé vyšetřeí 1 fakturu. I když vyšetřeí laboratorí je možo u jedoho pracoviště spojit do 1 měsíčí faktury, v případě zobrazovacích metodik to velmi často epůjde. O tom, kam idikující AS pošle krev či jiý biologický materiál, rozhoduje AS. Najde si tedy 1 pracoviště s co ejširším spektrem metodik a bude chtít fakturu je 1x měsíčě. U zobrazovacích metodik může idikující lékař je částečě ovlivit to, kam se paciet s žádakou akoec dostaví. Paciet má právo svobodé volby. Takže je pravděpodobé, že toto pracoviště komplemetu bude muset účtovat každé vyšetřeí. Na 1 řádku v účetictví je uto počítat mi. 30 Kč pro účetí + 4 Kč a příkaz bace. Totéž zaplatí pracoviště komplemetu. AS se avíc bude muset aučit hodoty jedotlivých kódů a způsob vykazováí komplemetárích pracovišť, eboť jiak ebude schope překotrolovat, zda platí opravdu za to, co si vyžádal. Je zcela jisté, že k pravidelé deí kotrole všech idukovaých výkoů bude potřebovat ový pracoví čas. Odhadujeme, že může jít o miimálě miut. Tato práce je v ávrhu SZP igorováa, eměla by ale být zadarmo. Námi odhaduté ově vziklé áklady jsou tedy cca 100,- Kč a jedo vyšetřeí komplemetu (výše vypsaé účetí áklady 34,- Kč idukujícího lékaře + 34,- Kč pracoviště komplemetu + cca 34,- za práci lékaře). To jsou peíze, které zdraží péči komplemetu. A co ušetří za admiistrativu ZP? Nic. Sama bude adále také kotrolovat vykázaou péči jako dosud, poplatky bace bude mít stejé. 7

8 4) Další ové admiistrativí áklady pro AS AS dosud epodával pojišťově přehled o idukovaé péči, yí by, jak plye z ávrhu SZP, musel. K tomu je třeba upravit software každé ambulace, to by zamealo další áklady avíc. V ávrhu chybí kalkulace ákladů za práci při kódováí těchto výkazů do PC. Je to práce jako každá jiá, měla by být tedy i řádě zaplacea. 5) Možé ežádoucí důsledky úvěrováí ZP ze stray ZZ AS Návrh dále jiými slovy říká, že lékař bude vlastě úvěrovat systém veřejého pojištěí z vlastích prostředků. Systémově ám toto přijde stejé jako problém Prevearu u SPLDD, rozsahem jde ale jistě o problém podstatě větší. Navíc: Pokud lékař jako fyzická osoba v případě, že idikoval méě komplemet vyšetřeí a v zálohách přitom dostal více, ale eprovede zúčtováí plateb za komplemet a koci účetího období, eboť vyčká, až tak učií pojišťova do 120 dí po skočeí účetího období, pak uvedeé zálohy a koci účetího období zdaí, ale v květu je bude muset vracet pojišťově v původí výši. 6) Neřešeý problém spolupráce ZZ z více segmetů V ČR t.č. eexistují pravidla, kterými by byly určey kompetece jedotlivých oborů a spolupráce mezi imi. Realizace ávrhu při apjatém rozpočtu v celém systému českého zdravotictví by se mohla stát rozbuškou k tomu, že by se vztahy mezi příslušíky jedotlivých oborů výrazě zhoršily. Je uté si uvědomit, že do vztahů mezi ZZ by se začalo promítat zcela ové hledisko fiačí kodice jejich vlastí i ostatích ZZ a to jak uvitř segmetů tak mezi ZZ růzých segmetů. ZZ již by ebyla závislá a fiačím stavu zdravotictví jako celku, ale i a fiačí situaci jiých ZZ. 7) Nově vziklé áklady státu, zdravotích pojišťove a pacietů, ikoli však do samoté zdravotí péče Návrh zavádí zcela ový systém motivací, který ovšem v každém případě bude vyžadovat i existeci pojistek a dalších ávazých procesů, které ale jistě ebudou zadarmo, přičemž ale ejde o peíze ivestovaé do samoté zdravotí péče, ai do její kvality. Tím myslíme áklady a kotrolu státu a zdravotích pojišťove ad tím, zda pacietovi bylo poskytuto to, co odpovídá jeho zdravotímu stavu, zda vydaé fiačí zdroje opravdu kryjí vše, co mají krýt. Myslíme tím i peíze vydaé pacietem v případě, že pojme podezřeí, že mu eí poskytuta takové péče, která jeho zdravotímu stavu odpovídá. 8) Problém ásledujících období Návrh ijak eřeší situaci v dalších letech, tedy při posuu referečích období. Bude ZP poskytovat stále jedo a totéž možství peěz, ebo bude toto vždy aktuálě přepočítávat? Neí řešeo. II. Jaké jsou tedy možé reakce ZZ AS? Asi růzé: asi 20% je v důchodovém věku, rozhode se, že toto je posledí kapka a přestaou dělat - skočí. ěkteří budou dělat dle svého svědomí a vědomí, mohou se dostat do velkých fiačích potíží a při koečém zúčtováí se dostaou k fiačímu bakrotu, skočí taky. ěkteří se zalekou a ebudou komplemetárí vyšetřeí idikovat vůbec ebo silě redukovaě. Dif. dg si echají udělat z emocice a pak je vyšetřeého pacieta budou dále kotrolovat. Když prodělá emocice, uhradí to stejě zřizovatel. Zase se eušetří, uhradíme to my všichi. I tito AS budou mít problém, eboť ejspíše ejdříve zdaí a pak ZP vrátí tu část peěz za komplemet, která jim dle vyúčtováí od ZP ebude příslušet. Toto se týká i těch, kteří se zalekou, budou dělat komplemetárí vyšetřeí je zřídka a může dojít k řadě pochybeí s poškozeím pro pacieta. Co z toho přijde autorům ávrhu jako příosé? III. Komu ávrh prospěje? Máme za to, že a věci mohou vydělat je velcí poskytovatelé, tj. velké polikliiky ebo řetězce s vlastím komplemetem a AS jako zaměstaci. Registrujeme, že ZP by eušetřily a admiistrativě žádé fiačí prostředky. Registrujeme, že admiistrativí a fiačí áklady běžých soukromých praxí by je a je arostly bez přiměřeého árůstu příjmů. Registrujeme, že paciet by ebyl při vyšetřeí závislý je a fiačí kodici své ZP, ale i toho ZZ, které by jej mělo v péči. Můžeme spekulovat, že ávrh je vlastě i proti zájmům ZP, jeho možým důsledkem může být kolektivizace privátího sektoru fiačím tlakem. IV. Závěr: Změu způsobu úhrad komplemetu prostředictvím idukujícího lékaře v předložeé podobě považujeme za epřijatelou. Nebráíme se diskuzi o změách. V takovém případě ale žádáme, aby změy: ebyly přesuem pojistých rizik ze ZP a ZZ, aby ebyly je dalším projevem rezigace ZP a revizí čiost u ZZ, resp. aby tato revizí čiost ebyla přesouváa a jiá ZZ. ebyly příčiou ežádoucího árůstu výdajů ebo odsuu fiačích prostředků mimo samotou zdravotí péči, apř. do admiistrativy, obsahovaly fiačí zohleděí všech ově vziklých admiistrativích a fiačích ákladů všech dotčeých osob a orgaizací, eměily fiačí toky tak, že by ZZ vlastě úvěrovalo ZP. ebyly možou příčiou poškozeí pacietů. Rada SAS Pro VOX připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Navštivte aktualizovaé webové stráky 8

9 Očkováí po Tzv. reforma zdravotictví přiáší zásadí změu ve způsobu fiacováí očkovacích látek u tzv. poviého očkováí. Stát přehodil břemeo fiacováí a zdravotí pojišťovy a pro ás tím vziklo zásadí riziko možého dopadu a aše ordiace. Jako prvořadý úkol jsme si tedy staovili odvráceí rizika, aby byly praxe PLDD poviě zapojey do fiačího řetězce v souvislosti s ákupem vakcí pro uvedeý druh očkováí. I když se ám to v prvím kole ejspíše podaří, riziko přesuu a PLDD tu bude i adále přetrvávat. I proto Výbor SPLDD začal pracovat a přípravě podkladů pro vytvořeí určitého uiverzálího modelu vykazováí očkováí tak, aby za každé situace měl PLDD výběr mezi dvěma způsoby vykazováí s ebo bez ZULPu, což v praxi ameá, že by měl vždy k dispozici alterativu, při které ebude zapoje do fiačího řetězce v souvislosti s očkováím hrazeém z prostředků veřejého zdravotího pojištěí. Základí myšleky k této problematice pak alezete v íže zveřejěých dokumetech. i. Staovisko SPLDD ČR, o.s. k problematice vykazováí očkováí Schváleo a jedáí Výkoého výboru de Toto staovisko avrhuje možé řešeí způsobu vykazováí a propláceí očkovacích látek při očkováí hrazeém ze stray zdravotích pojišťove. 1. Cesta formou výkou se ZULP Podmíky (platí v současosti): lékař objedává vakcíy cestou distribučí sítě (úplá možost výběru distributora) distributor dokládá dodržeí tzv. chladového řetězce lékař uchovává vakcíy dle příslušých předpisů se zachováím chladového řetězce po aplikaci vyúčtovává lékař příslušé ZP výko očkováí spolu se ZULP, yí se ve vyúčtováí používá kód výkou 02148, resp , ově avrhujeme používat: = Očkováí spojeé s výdejem očkovací látky distribuci hradí lékař objedaé vakcíy zpravidla se 60deí splatostí, tj. většiově po obdrže platby od ZP (platí pro případ platebí schoposti ZP a uzáí vyúčtováí ze stray ZP, tj po echybém vyúčtováí, chyba může být a straě lékaře i pacieta, který apř. eahlásí změu ZP) paciet eí do řetězce zapoje komfortí řešeí 2. Cesta formou výkou bez ZULP Podmíky (avržeé řešeí): lékař objedává vakcíy cestou distribučí sítě (eúplá možost výběru volba mezi distributory, kteří provozují vlastí lékáru/y - v praxi již takoví distributoři jsou) distributor dokládá chladový řetězec lékař uchovává vakcíy dle příslušých předpisů se zachováím chladového řetězce po aplikaci vyúčtovává lékař příslušé ZP pouze výko očkováí (bez ZULP) = Očkováí bez výdeje očkovací látky distribuci lékař předá recepty odpovídající objedávkám kokrétích pacietů paciet eí do řetězce zapoje komfortí řešeí v současé době eí toto řešeí v praxi uskutečitelé díky podmíkám úhrady s omezeím A, tj. pouze ve vazbě a výko v ambulaci formou ZULP Pozámka: Je třeba prověřit, zda existuje možost hromadého receptu, tj. zda je v souladu s platou legislativou možost předpisu jedoho léčivého přípravku (očkovací látky) více pacietům a jedom formuláři (v současosti eexistuje typizovaý recept, jsou pouze povié áležitosti receptu ve smyslu určitých datových polí). Kometář: V případě epoviého očkováí variata receptu existuje a ikdo eřeší jak. V případě legitimizace výše uvedeého bodu 2. by mohlo dojít ke sjedoceí a stadardizaci postupu. Zároveň by tato legitimizace mohla vést : ke zlepšeí proceta proočkovaosti u chřipky ke zvýšeí proočkovaosti proti peumokokům s možostí přechodu a očkovací schéma 2+1, oproti současému 3+1 k vytvořeí dobré výchozí pozice pro chystaé převedeí úhrady vakcí pro tzv. poviá očkováí ze státu a ZP postupá stadardizace postupu pro všecha očkováí vytvořeí prostoru pro defiici adstadardu v případě očkováí apř. Priorix je plě hraze, pokud paciet zvolí Priorix tetra, v současosti platí celou vakcíu, podle uvedeého modelu by byl umožě pouze doplatek řeší idividuálí přístup k očkováí ciziců v ávazosti a rozdílý typ zdravotího pojištěí Výkoý výbor SPLDD ČR, o.s. MUDr. Pavel Neugebauer, předseda MUDr. Iloa Hülleová, 1. místopředseda MUDr. Jiřia Dvořáková, místopředseda MUDr. Gabriela Kubátová, místopředseda MUDr. Mila Kudy, místopředseda ii. Připomíky OSPDL k avrhovaé úhradě poviého očkováí ze zdravotího pojištěí a základě ovely zákoa č.48/1997 Sb.: V Praze de Připomíky OSPDL k avrhovaé úhradě poviého očkováí ze zdravotího pojištěí a základě ovely zákoa č.48/1997 Sb.: 9

10 1) a rozdíl od epoviého očkováí, které je také hrazeo z prostředků zdravotího pojištěí a yí realizováo tak, že vakcíy jsou akupováy praxemi PLDD, je v tomto případě ezbyté u očkováí poviého vypracovat podmíky fugováí takového modelu, kde vakcíy budou zdarma dostupé pro všechy ordiace PLDD. Je tak je možé zajistit stávající vysokou proočkovaost u poviého očkováí. 2) model vykazováí a evidece vyočkovaých dávek bude předmětem společého jedáí se zástupci PLDD, oba výbory SPLDD a OSPDL se tímto budou zabývat a zítřejším jedáí de Možosti jsou jak využití stávající výkoů pro evideci jedotlivých očkováí, je zde ale riziko chyby u očkováí v letech, kde podmíky pro výběr očkovacích látek a základě atigeího složeí umožňují ákup dvou očkovacích látek od růzých výrobců. Druhou možostí je použití uiversálích kódů očkováí a samostatá evidece jedotlivých vakcí. 3) úhrada za očkovací látky by měla probíhat u poviého očkováí mezi zdravotími pojišťovami a distribucí, uté, aby zdravotí pojišťovy byly připravey společě komuikovat a využily agregovaá data k prováděí společých vyúčtováí spotřebovaých dávek očkovacích látek za určitá období. Současě ale bude spotřeba za období ovlivěa počtem dávek, které budou lékaři objedáy, ale za daé období ještě ebudou vyočkováy - evidece počtu převzatých dávek ( iformace bude u distribuce). 10 4) z hlediska podmíek fugováí ového modelu úhrady poviého očkováí je ezbyté vyřešeí otázky vlastictví očkovacích látek v ordiacích PLDD. Jako ejvhodější model fugováí se zdá možost poechat určitou roli státu od okamžiku zadáí podmíek objedávky ze stray ZP (ZP emohou akupovat očkovací látky). Stát (MZČR) by mohl ajít zmocěí a základě zákoa č. 258/2000 Sb., kde právě stát zodpovídá za povié očkováí. Vlastíkem do doby aplikace by tak mohl zůstat stát tak, jak je tomu i yí, ale vlastí úhrada vakcí by probíhala z prostředků ZP. To je otázka a právíky, ale možost, že by vakcíy vlastily ordiace je vyloučea, protože edojde k ákupu, stejě tak je tomu i u ZP a distribuce s tím emůže také souhlasit, protože by si musela pravděpodobě proajímat prostory jedotlivých ordiací, aby mohla ěco vlastit. Distribuce by avíc těžko mohla garatovat chladový řetězec v ordiacích PLDD. Otázka možého ákupu vakcí ze stray zdravotích pojišťove by byla podmíěa změou zákoa č. 48/1997 Sb. 6) diskutovaý model úhrady vakcí pro povié očkováí by eměl arušit fugováí modelu úhrady epoviého očkováí (peumokoky, možá i HPV, chřipka), kde mají možost ordiace PLDD využít práva přímé distribuce a ákupu očkovacích látek. Vhodé by ale bylo doplit teto model i o možostí úhrady a rodé číslo přes lékáry, kde kolegové, kteří teto model mají zájem využívat, jsou také poučei o rizicích spojeých s utostí dodržováí chladového řetězce a rizicích možosti odmítutí aplikace za podmíek, kdy podmíky skladováí ze stray pacieta ebyly dodržey (vakcía pak bude uhrazea, ačkoliv ebyla aplikováa). Zde se abízí prostor k jedáí, prostor pro řešeí je hledá především profesí orgaizací, která zde hájí zájmy i těch kolegů, kteří emají zájem (z moha objektivích důvodů) se do přímé distribuce zapojit. V případě přímé distribuce se ukázalo, že jsme dosáhli proočkovaosti u očkováí proti peumokokovým ákazám kolem 90 procet. Jsme si ale vědomi rizik spojeých se zvýšeím DPH od a úpravy ce očkovacích látek, zpožďováí splatosti za očkovací látky. To vše jsou důvody proč by měla fugovat i alterativa přes lékáry. MUDr. Haa Cabrochová, předsedkyě OSPDL ČLS JEP Zastavte uáhleé rušeí kojeeckých ústavů, žádají lékaři miistry Vedeí odborých společostí dětských lékařů žádá miistry práce a sociálích věcí a zdravotictví, aby zastavili přípravy chystaého rušeí kojeeckých ústavů. Postup je podle ich uáhleý a epřipraveý. Miistrům vyčítají, že se s imi o avrhovaých změách eporadili. Považujeme teto krok za uáhleý, předčasý, epřipraveý a jdoucí proti zájmu dětí umístěých v uvedeých zařízeích, uvedli experti v prohlášeí, které zaslali miistrům práce a zdravotictví i šéfům zdravotího a sociálího výboru ve Sěmově. Podepsali ho představitelé společostí pediatrické, eoatologické a dětských praktiků a společosti sociálí pediatrie. Náhradí rodiou péči podporují. Nesouhlasí ale s tím, aby se ústavy ejdřív rušily, a pak se vytvářel ový systém. Logický by podle ich byl opačý postup. Podle vedeí odborých společostí hrozí, že by děti zůstávaly po zrušeí ústavů delší dobu a ovorozeeckých a dětských odděleích emocic. V kojeeckých ústavech dostávají prý hlavě zdravotickou péči. Experti se obávají toho, že by se mohla omezit kvůli chystaému přesuu pod miisterstvo práce. Vláda o rušeí ústavů s experty emluvila Představitelé dětských lékařů si stěžují a to, že se o záměru evedla diskuse a odboríci emohli ávrh připomíkovat. Úprava se avrhovala do zákoa o zdravotích službách až ve Sěmově, ale akoec se do ěj edostala. Obáváme se však, že teto ávrh a přesu kompetecí bude předlože jidy v podobém zěí, apříklad k ovele zákoa o sociálě práví ochraě dětí, uvedli lékaři. Představitelé odborých společostí chtějí s miistry jedat a vysvětlit jim svůj postoj. Česko dlouhodobě sklízí meziárodí kritiku za vysoký počet malých dětí v ústavech. Miisterstvo práce proto pláuje podporovat pěstouské rodiy a zavřeí kojeeckých ústavů, které yí spadají pod resort zdravotictví. Podle pláů by se mohly od příštího roku přesuout právě pod miisterstvo práce a od roku 2014 by se pak mohly zrušit. Zdroj: ides.cz,

11 Kupte si svůj vlastí os a pomozte hadicapovaým Pomoci lidem s postižeím je jedoduché. NOS si můžete koupit u ašich parterů v síti prodeje Neoluxor, Botolad, ebo a iteretových strákách a Více o ašich projektech ajdete a

12 Iformace OSPDL ČLS JEP MUDr. Haa Cabrochová předsedkyě OSPDL ČLS JEP Iformace o změě fiacováí očkovacích látek pro poviá (pravidelá) očkováí Na základě schváleé ovely zákoa č. 48/1997 Sb. se měí od fiacováí očkovacích látek pro poviá očkováí. Nově by tyto očkovací látky měly hradit zdravotí pojišťovy. Od začátku jedáí a toto téma jsme doporučovali, aby tyto očkovací látky byly i do budouca zdarma dostupé pro všechy ordiace PLDD, tedy aby změou fiacováí edošlo k jakémukoliv ovlivěí dostuposti s důsledky a proočkovaost dětské populace. Je třeba si uvědomit, že povié očkováí zahruje i očkovací látky používaé v meším počtu a ěkdy je ve zcela výjimečých situacích, i tady ale musí být garatovaá dostupost bez ohledu a zdravotí pojišťovu očkovaého dítěte. Stejě tak je důležité, aby běžě používaé očkovací látky byly včas v požadovaém možství objedaé (dříve státem, ově zdravotími pojišťovami) a edocházelo tak k výpadkům v distribuci. Dostupost pro každého lékaře je u poviého očkováí ezbytou podmíkou. Výsledkem posledího jedáí ze de je rámcová dohoda mezi účastíky této schůzky ( další materiály z tohoto jedáí budou zveřejňováy postupě a ašich strákách ) o způsobu distribuce, dostuposti vakcí do ordiací bez utosti ákupu, vlastictví očkovacích látek. Dalšími kroky má být specifikace požadavků a výběr distribuce, zadávací dokumetace pro vypsáí výběrového resp. poptávkového řízeí a ásledě také diskuse se zdravotími pojišťovami a téma jedotý samostatý dodatek a téma očkováí se specifikací způsobu evidece a vykazováí. Uvádím tedy zatím alespoň zásadí diskutovaé pricipy: Zadáí pro výběr očkovacích látek pro pravidelá (ale i zvláští a mimořádá) očkováí provádí a základě ovely zákoa č. 258/2000 Sb. stát a základě doporučeí Národí imuizačí komise a to formou sděleí ve Sbírce zákoů. Národí imuizačí komise a svém zasedáí defiovala atigeí složeí a kombiace používaých očkovacích látek a další rok, tedy staovila rozsah a základě kterého bude vypsáo zdravotími pojišťovami výběrové (poptávkové) řízeí. Očkovací látky pro poviá očkováí budou zdarma distribuováy do ordiací PLDD, hrazey zdravotími pojišťovami distributorovi, PLDD budou aplikovaé dávky vykazovat zdravotím pojišťovám a ty budou mít možost evidovat celkové počty vyočkovaých dávek. Předpokládá se, že v předem defiovaých itervalech maximálě 2x ročě by měly zdravotí pojišťovy obdržet od PLDD iformaci týkají se skladových zásob pro kotrolu spotřebovaých vakcí. Náležitosti týkající se této evidece a jejího rozsohu včetě podmíek, to vše bude teprve předmětem dalších jedáí a bude specifikováo v samostaých dodatcích uzavřeých s jedotlivými pojišťovami. Právě dohoda ad textem bude důležitým faktorem pro správé a bezproblémové fugováí ového systému. Majitelem vakcí pro poviá očkováí bude až do doby jejich aplikace distributor. Tuto situaci bude řešit smlouva uzavřeá mezi ZP a distributorem, který bude v řádém výběrovém řízeí vybrá. Následě pak samostaté dodatky mezi ZP a praxemi PLDD upraví áležitosti této spolupráce a dle iformací MZČR ebude tedy uté uzavírat s distributorem samostaé smlouvy. Ze státího rozpočtu se dále budou hradit očkovací látky pro zvláští a mimořádá očkováí a očkovací látky pro pravidelá očkováí fyzických osob, které ejsou pojištěci podle zákoa č. 48/1997 Sb. Změa fiacováí by měla umožit částečou úhradu vakcí používaých a žádost rodičů jako alterativa dostupých očkovacích látek pro poviá očkováí jedá-li se o rozšířeí spektra poskytovaé ochray (Priorix x Priorix Tetra a další). Pro další iformace sledujte Podkladový materiál pro rozhodutí o provedeí prevetivího vyšetřeí lipidogramu u dětí Na základě opakovaých dotazů projedal výbor OSPDL a ávrh MUDr. B. Procházky materiál, který by měl být i výsledkem širšího mezioborovému kosesu a toto téma a podkladem pro rozhodováí PLDD o dalším postupu v této otázce v rámci prováděí prevetivích prohlídek. Materiál obsahuje i iterpretaci výsledků laboratorích álezů včetě doporučeí dalšího postupu: Vyšetřeí krevích tuků z prevetivích důvodů provádí PLDD v těchto případech: 1) U děti se zvýšeým rizikem časého rozvoje aterosklerózy, tj. dětí, u kterých bylo při prevetivím vyšetřeí v 5. a v 13. letech zjištěo, že mají v rodié aaméze (u blízkých příbuzých, tedy rodičů, prarodičů, sourozeců a pokrevě příbuzých tet a strýců) výskyt: a) rozvoje aterosklerozy u blízkého příbuzého do 55 let věku (akutí ifarkt myokardu, agiu pectoris, céví mozkovou příhodu, áhlé úmrtí, stav po operacích aorto-koroárích bypasů, agioplastik koroárích i periferích cév) b) hypercholestorolémií vyšší ež 6,5 mg/l, ebo při její medikametozí léčbě c) u dítěte s ezámou rodiou aamézou při výskytu rizikových faktorů rozvoje aterosklerózy: hyperteze, kouřeí, diabetes mellitus, ízká úroveň pohybové aktivity 2) U dětí s obezitou ebo adváhou (zde je avíc idikováo vyšetřeí glykemie a lačo a hladiy TSH) Vyšetřeí lipidogramu provádíme za těchto podmíek: 1) ráo, alačo, po 12hodiovém lačěí po lehké večeři 2) miimálě 4 týdy po prodělaém akutím oemocěí Hodoceí výsledků viz. tabulka. Opatřeí při zjištěí patologických hodot krevích tuků: Kotrolí vyšetřeí po 8 týdech spojeé s vyloučeím sekudárí poruchy lipidogramu, včetě staoveí hladiy urey, kreatiiu, AST, ALT a TSH v séru a vyšetřeí moče chemicky. Opatřeí při zjištěí hraičích hodot krevích tuků: pomoc při zavedeí zdravého životího stylu, t.j. ormalizace hmotosti, racioálí strava, zvýšeí pohybové aktivity, prevece kouřeí a kotrolí vyšetřeí lipidů za 6 měsíců. Tab. 1: Hodoceí výsledků ormálí hraičí hodoty jasě patologické Celkový cholesterol do 4,4 4,5-5,0 5,1 a více LDL cholesterol do 2,7 2,8-3,2 3,3 a více HDL cholesterol ad 1,2 1,0-1,1 pod 1,0 Triglyceridy do 1,7 1,8-1,9 2,0 a více 12

13 Ptáme se? MUDr. Eva Králíková, MUDr. Alexadra Kmeťová Ústav hygiey a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha Cetrum pro závislé a tabáku III. iterí kliiky 1. LF UK, Praha Pediatra by mělo kouřeí zajímat miimálě ze tří pohledů: 1. expozice pasivímu kouřeí doma (vyloučeí jakékoli expozice, vysvětleí souvislostí rodiým příslušíkům), 2. prevece kouřeí (motivace, proč ezačít kouřit) a 3. léčba závislosti a tabáku jako prevece desítek oemocěí (motivace k odvykáí, abídka léčby). Úvod Kouřeí je u ás příčiou téměř pětiy úmrtí. Neí však dospělým rozhodutím, ale aopak dětskou emocí. Dospělí totiž s kouřeím prakticky ezačíají kolem 90 % kuřáků si poprvé zapálí před svými 18. arozeiami. Průměrý věk prví cigarety je u ás mez lety, průměrý věk zahájeí pravidelého kouřeí pak mezi lety. Závislost a tabáku je ejčastější ve formě cigaret, v posledí době vodích dýmek. Méě časté jsou u ás dýmky a doutíky či jié formy. Návykovou drogou je ikoti. Jedá se o samostatou emoc číslo diagózy F 17 = poruchy duševí a poruchy chováí způsobeé užíváím tabáku. V ČR je více ež kuřáků, z toho kolem mladších ež 18 let. Ve věku 15 let kouří deě dle údajů Státího zdravotího ústavu více ež 16% dětí ( uploads/do cu mets/czzp/zavislosti/kourei/tis kovkamladez.pdf) 80% dětí ve věku 16 let zkusilo již ěkdy kouřit, přičemž 38% těchto dětí kouřilo opakovaě (více ež 40x) a více ež jeda čtvrtia šestáctiletých dětí je deími kuřáky (ESPAD 2006, viz odkazy dole). Expozice pasivímu kouřeí Děti by vůbec eměly být v zakouřeém prostředí. Rodiče by v optimálím případě měli pro ě být ekuřáckým vzorem a v tom smyslu bychom měli iterveovat dítě v domácosti je dobrý důvod přestat kouřit. Pokud však přestat kouřit echtějí ebo emohou (jedá se o skutečě silou závislost měli bychom vždy být empatičtí, apř.: Přestat kouřit je podstatá věc, kterou pro své dítě můžete udělat. Vím, že je to těžké, ale mohu Vám pomoci je pokud budete sami chtít. Bohužel, tabákový kouř ve vzduchu se šíří asi podobě jako moč ve vodě představme si bazé, v jehož jedom rohu by se smělo močit a zbytek by byl prostor bez moči. Tedy i kouř z kuchyě ebo toalety se dostae do dětské ložice. Argumety mohou být apříklad to, že u dětí vystaveých doma tabákovému kouři je vyšší výskyt záětů dýchacích cest, vyšší počet hospitalizací, častější sydrom áhlého úmrtí dítěte, častější opakovaé otitidy včetě komplikací po perforaci bubíku... Prevece kouřeí (proč ezačít kouřit) Výrobci cigaret vědí, že své zákazíky musejí dostat do závislosti dřív ež ti dostaou rozum. dospělí s kouřeím prakticky ezačíají. Nejde přitom o žádou izerovaou svobodu 7 z 10 dospělých kuřáků by raději ekouřilo, kdyby ovšem mohli přestat. Právě vyvětleí pricipu tabákového byzysu může být důležitý argumet. Rizikovými faktory jsou kouřeí vrstevíků, vzorů/idolů, kuřácké prostředí, kouřeí v rodiě, ízký socioekoomický statut, uda. Typická je kogitiví disoace děti si vůbec epřipouštějí skutečá rizika. Jedím z ejčastějších je apř. saha o regulaci hmotosti u dívek, což s oblibou využívá tabákový průmysl pro desig svých produktů (cigarety slim). Je to ale mylá představa, protože kouřeím svoji hmotost esíží, aopak po zaecháí kouřeí dochází k árůstu hmotosti. Kouřeí je adolescety považováo za dospělou aktivitou. Proto je důležité jim abídout jiý symbol dospělosti, apř. mobil, hospodařeí s vlastími peězi, péče o zvíře. C-reaktiví protei, protrombiový test (INR), glukóza, HbA1c,... Máte-li zájem o zajištěí exterího hodoceí kvality pro vaše pracoviště, laskavě ás kotaktujte: sekk@sekk.cz telefo: fax: adresa: SEKK s.r.o. P.O. Box B Pardubice Podrobé iformace včetě abídky ašich služeb a rok 2012 vám zašleme obratem. 13

14 se svobodou, aopak je otroctvím závislosti. Nemocí, s íž se chodí k lékaři. Pokud jsou aši pacieti již kuřáky, měli bychom empaticky abízet léčbu. Pediatr má jediečý přístup k budoucím kuřákům v době, kdy poprvé sahají po cigaretě a možost jejich chováí ovlivit. Měl by ji využít. Léčba závislosti a tabáku Celé dopolede ve škole, hlavě posledí dvě hodiy, myslím je a to, jak si budu moct veku zapálit. To jsou slova dvaáctileté Terezy, která od 9 let kouřila 20 cigaret deě. Bohužel, musíme se smířit s tím, že i dětem či adolescetům je třeba abízet léčbu jejich závislosti a tabáku, viz výše uvedeá data o prevaleci. Bohužel, studie existují je ve velmi omezeé míře. Důvodem je fakt, že adolescetí kuřáci jsou málo motivovaí k léčbě, prakticky se eléčí - po pár týdech přestaou a terapii docházet a zajímat se o léčbu, takže ji edokočí. Typické je také podceňováí zdravotích rizik a malá iformovaost o ich. Pediatr by měl ve své ordiaci abídout základí krátkou iterveci, případě motivovat k odvykáí. Těm, kteří si skutečě přejí přestat, může doporučit ěkteré z ceter pro závislé a tabáku, kotakty a stráce Společosti pro léčbu závislosti a tabáku mohou také zavolat Liku pro odvykáí kouřeí (za místí hovoré z celé republiky, v pracoví dy h). Schéma krátké itervece (1): 1. PTÁT se a kouřeí při každém kliickém kotaktu 2. PORADIT (jasě doporučit) všem, kdo kouří, přestat 3. POSOUDIT ochotu přestat ty, kdo echtějí, motivovat (itervece kočí), těm, kteří chtějí, pomoci přestat viz dále 4. POMOCI přestat dle svých časových možostí doporučit změu ávyků, stereotypů, prožíváí de ( Připravte si předem áhradí řešeí pro situace, kdy typicky kouříte buď se jim vyhete, ebo budete vědět, co uděláte místo zapáleí cigarety. 5. PLÁNOVAT kotroly. Závěr Ptejme se tedy již při prví ávštěvě dítěte rodičů a kouřeí v domácosti, iformujme o výzamu pasivího kouřeí, motivujme rodiče k ekuřáctví. Pokud rodiče kouří a echtějí ebo emohou přestat, měli by od lékaře slyšet, že emají kouřit alespoň doma (ikde doma) ai v autě. Jedak dají dětem ajevo, že tabákový kouř do životího prostředí epatří, jedak je ebudou poškozovat. Jak dítě roste, můžeme adekvátě iformovat ifarkty ai ádory ejsou v dětském věku strašákem, spíše je vhodé zmíit zápach z úst (kouřeí ovlivňuje mikroflóru v ústech), impoteci (kolem 20 % poruch erekce je v důsledku kouřeí), zhoršuje kvalitu pleti i aké podobě. V eposledí řadě je dobré ázorě spočítat, kolik peěz stojí kouřeí za týde, měsíc a co jiého se místo toho kokrétě dá pořídit. Zajímat se o sociálí prostředí přátelé, mimoškolí aktivity. Upozorit, že kouřeí eí cool dospělou aktivitou, jak ám se saží amluvit výrobci cigaret, ale dětskou emocí dospělí aopak kouřit ezačíají. Nemá také ic společého Literatura: 1. Fiore, M. C., Bailey, W.C., Cohe, S. J., et al.: Treatig tobacco use ad depedece: cliical practice guidelie, Rockville, MD, US Departmet of Health ad Huma Services, Soviová, H., Sadílek, P., Csémy, L.: Vývoj prevalece kuřáctví v dospělé populaci ČR, ázory a postoje občaů ČR k problematice kouřeí (období ), SZU, 2010, czzp/zavislosti/kourei/zprava2009def.pdf 3. WHO: Iteratioal Classificatio of Diseases, 10th editio. WHO, Geeva, 1992 Weby: - Společost pro léčbu závislosti a tabáku, kotakty a Cetra pro závislé a tabáku Lika pro odvykáí kouřeí edukativí stráky pro děti 9-12let pořádají programy pro školy WWW-TIPNI-TO.CZ webové stráky o kouřeí pro teeagery - v rámci iteretové porady jsou zodpovídáy i dotazy týkající se kouřeí, průměrý věk ávštěvíků webu je dle jejich údajů kolem 12 let - projekt EU, který má tři základí témata: prevece kouřeí, ochraa před pasivím kouřeím a odvykáí, a tomto webu jsou virály a videa, možosti přidat vlastí video či tip stráka projektu EU, zaměřeého a léčbu závislosti a tabáku u adolescetů - Státí zdravotí ústav, od roku 1996 systematicky sleduje prevaleci kouřeí v populaci, přehledy jsou uvedey (do místího vyhledávače zadejte kouřeí ) - Global Youth Tobacco Survey, statistika týkající se kouřeí dětí mládeže z desítek zemí včetě České republiky možost meziárodího a regioálího porováí (aglicky) - statistické údaje o kouřeí v ČR 14

15 Kritické momety aktivace dětské obezity prim. MUDr. Petr Tláskal, CSc. Dětská polikliika FN Motol, Společost pro výživu, Praha Společost pro výživu ve spolupráci s Odborou společostí praktických dětských lékařů a Sekcí dětské obezity vyhlásili de a kofereci ke školímu stravováí v Pardubicích De boje proti dětské obezitě. Teto de by měl pro další roky symbolicky spojovat všechy aktivity, které probíhají v aší společosti k propagaci zdravého životího stylu ašich dětí, kde právě dětská obezita, která přechází v obezitu dospělých, se výzamě podílí a rozvoji civilizačích oemocěí. V pracovím dokumetu Komise EU (1) se uvádí, že 80% případů emocí srdce, mozkových příhod, diabetu 2. typu a 40% případů rakoviy by bylo možo předejít, pokud by se vyloučily rizikové faktory běžého životího stylu. Mezi sedmi hlavími faktory je uvedea obezita a ěkteré poděty, které ji aktivují. Z aspektů výživy sem samozřejmě patří adměrý příjem eergie, edostatečý příjem zeleiy a ovoce, vysoký příjem soli, evyvážeý příjem asyceých a easyceých tuků a cholesterolu. To vše v propojeí se sížeou pohybovou aktivitou dětí, pozdějším zlozvykem ke kozumaci tabáku a ještě později alkoholu je základem výše uvedeých emocí. Úloha praktického dětského lékaře, který je autoritou pro rodiu dítěte, je v ašem případě priorití. Výzamou úlohu má především rada lékaře, která apomáhá v preveci rozvoje dětské obezity. K uvedeému je potřebé si uvědomit, která období dětského věku jsou z daého pohledu více ebo méě citlivá a kde můžeme ejlépe zasáhout. Teto čláek je věová kritickým mometům se vztahem k výživě dítěte a logicky ho tvoří ásledé tři části: 1) výživa dítěte, sledováí jeho růstu a vývoje 2) výživa dítěte a vývoj jeho osobosti 3) výživa dítěte a její jedotlivé složky výživa dítěte, sledováí jeho růstu a vývoje V současé době se stále více pozorosti věuje utrigeomice. Vědě, která zjedodušeě řečeo prokazuje, že časá výživa člověka může mimo jié ovlivit expresi geů, s avozeím rozvoje ěkterých oemocěí v dospělosti. Původí Barkerova teorie (2) je tak opětově prokazováa řadou dalších studií. Nedostatky výživy ještě před arozeím dítěte se tak mohou projevit až v dospělosti s rozvojem obezity, diabetu 2. typu i kardiovaskulárích oemocěí. Nedostatky výživy plodu způsobují edostatečý rozvoj tuku prosté tkáě, avozují metabolické reakce se sadější disbalací glykémie, sadějšímu rozvoji izuliové resistece, ale poškozují i regulaci apetitu dítěte, avozují rezisteci a lepti a tím sadější rozvoj pozdější obezity. Je pravdou, že výživa těhoté žey a péče o průběh jejího těhoteství eí v rukou pediatra. Pediatr však registruje dítě hed po jeho arozeí a zjišťuje jeho stav výživy zhodoceím atropometrických parametrů - hmotosti a délky a jejich poměrů. Defiice hypotrofického ovorozece small for date je dobře zámá. Tyto děti jsou ejvíce ohrožeé z výše uvedeých rizik. Neí tomu však absolutě. Zákoitosti utrigeomiky se uplatňují i v dalším časém období života člověka, kde již rozhodující úlohu v péči o dítě má praktický dětský lékař. Praktický dětský lékař sleduje a radí ve výživě dítěte, zvláště kojece. Kromě údajů rodiy se rozhoduje podle fyzického álezu a sledováí atropometrických údajů. Po arozeí fyziologického ovorozeec tvoří přibližě 13% jeho hmotosti tuková tkáň. Možství tukové tkáě stoupá s maximem do 5-6. měsíce věku kdy ji tvoří přibližě kolem 24-25%. Následě možství tukové tkáě dále klesá v průběhu kojeeckého, batolícího a předškolího věku. Opětý vzestup možství tukové tkáě se fyziologicky avozuje kolem 6. roku života dítěte. Této změě říkáme reboud adiposity (RA). Z atropometrických studií aší republiky je zřejmé, že u dětí se teto RA posuuje stále k mladším věkovým skupiám dětí. Nyí dokoce až ke 4,7 roku u chlapců a 5,2 roku u dívek (3). Zahraičí studie (4) stavu výživy u kojeců ukazují, že mohou astat růzé situace. Často děti dlouhodobě plě kojeé mají rozvoj tukové tkáě v kojeeckém věku vyšší, ale ásledý pokles tvorby tukové tkáě přechází do RA v odpovídajícím věkovém období. Tyto děti si pak dodržují svoji hmotost až do dospělosti. U déle uměle živeých kojeců bývá vývoj tukové tkáě růzý. Často je meší její rozvoj v kojeeckém období, ale rychlejší přechod do RA k ásledé obezitě. Jaká jsou praktická východiska: 1) 6měsíčí doporučeá doba plého kojeí. Mateřské mléko obsahuje jedak méě bílkovi ež mléko kravské. Obsahuje lepti a dále obsahuje více omega 3 mastých kyseli. To vše jsou faktory, které svým způsobem dlouhodobě přízivě ovlivňují tělesé složeí dítěte 2) V rámci utrigeomiky eí žádoucí, aby dítě, které se arodí hypotrofické, bylo utričí itervecí převedeo do obezity. Sado se pak rozviou egativě epigeeticky astoleé reakce k rozvoji závažých oemocěí v dospělosti. 3) Jelikož epigeetický účiek výživy s astoleím exprese geů je patrý i v době po arozeí dítěte, je vhodé, abychom epodlehli aléháí rodičů a pečlivě sledovali dyamický vývoj hmotosti a délky dítěte. Například, má-li dítě od arozeí astaveé tyto parametry mezi percetilem ebo mezi percetilem, je chybou sažit se o jejich ormalizaci k 50. percetilu. Podle prof. Kolecka (5) uvedeé určitě platí pro prví dva roky života dítěte. Samozřejmě, zače-li se vývoj těchto parametrů propadat, hledáme příčiu v možém oemocěí. výživa dítěte a vývoj jeho osobosti Jak probíhá psychomotorický vývoj dítěte v časém období života je dobře zámo. Jak 15

16 Tabulka 1. Obecá charakteristiky regulace příjmu hlavích živi (WHO 1998) Bílkoviy Sacharidy Tuky Sytivost ± Potlačeí hladu ± Kapacita ukládáí ± Autoregulace při adbytku probíhá vývoj dítěte v souvislosti s jeho přístupem k výživě, musíme čerpat z literatury. Uzávaou autoritou v uvedeé oblasti je paí doc. Fraňková z Filosofické fakulty (6). Na vývojových periodách výživy se samozřejmě podílí geetické dispozice dítěte. a) Regulačí schopost příjmu možství potravy má svůj vrozeý základ, který se však sado aruší evhodými zásahy. Ze studií vyplývá, že pokud ejsou děti ucey do přejídáí a edostávají tučé sladké pamlsky, jsou schopy řídit si svůj jídelíček tak, že i při evyrovaém příjmu stravy v jedotlivých porcích mají deí eergetický příjem stabilí, vyvážeý. Jak často se praktický lékař setkává se stížostí matky, že dítě špatě jí. Většiou, pokud zhodotíme ěkolikadeí jídelíček, zjistíme, že příjem potravy je odpovídající. b) Preferece jedotlivých složek potravy (chuť, barva). Sladká chuť její preferece s věkem mírě klesá, u chlapců předškolího věku je větší ež u dívek. Tuk je výzamou chuťovou složkou. Obliba jídel s tukem se fixuje od 18 měsíců věku dítěte. Zameá to ebezpečí ávyku a příjem pamlsků u batolat. Barva předškolí děti preferují červeou, žlutou a oražovou, emají v oblibě zeleou (apř. zeleá paprika a podobě). Kombiace růzých jídel příliš pevá pravidla v kombiaci živi či potravi mohou vést ke vziku stereotypů, které se v pozdějším věku obtížě překoávají. V časém věku tak vziká ebezpečí preferecí určitých chutí či kombiací stravy k možému vziku obezity dítěte. c) Neofobie. Odmítáí jídla, se kterým se dítě ještě esetkalo, je v průběhu prvího až čtvrtého roku života dítěte běžou záležitostí. Jedá se o přirozeou egativí reakci dítěte a zeví prostředí. Teto jev je přechodý. Účiým prostředkem je trpělivost rodiy. Dítě esmí být uceo. Příslušé jídlo abídeme třeba v jié úpravě další dy ebo jíme společě s celou rodiou a podobě. Psychologické ezvládutí této situace vytváří ebezpečí esprávých stravovacích ávyků dítěte až do jeho dospělosti. d) Výběr potravy. Dítě se učí pozávat od arozeí a dále do dospělosti co je jedlé, co je poživatelé, chuté či echuté. Iformace dospělých, pomoc při ákupech či přípravě stravy je velmi motivující. Jedá se o děti již od batolecího a předškolího věku. e) Vliv rodiy. Obézím dětem matky často abízejí jídlo, děti jsou citlivé a výroky dospělých, dítě vycítí úzkost matky v souvislosti se svoji výživou, dítě by emělo dostávat adměré porce (lépe, když si přidá), ebezpečí maipulace s výživou jako odměy, zabaveí dítěte jídlem má svá rizika, děti pozorují jak se chovají rodiče a podobě. výživa dítěte a její jedotlivé složky Mohé studie ukazují, že prevalece obezity esouvisí pouze se zvýšeím eergetického příjmu. V rámci zachováí eergetické bilace se logicky abízí sížeí eergetického výdeje, při omezeé pohybové aktivitě jedice. Průběh metabolických procesů je icméě ovlivňová charakterem eergetického zdroje a tak se stále více objevují studie, které sledují účiek jedotlivých složek potravy a lidský orgaismus. Připomeňme si fyziologické studie (7). Obecou charakteristiku regulace příjmu hlavích živi ukazuje tabulka č.1. Z přehledu je patré, že tuky prakticky postrádají sytící efekt, jejich příjem příliš evede k potlačeí hladu, v přebytku se ukládají do tukové tkáě a při jejich adbytečém příjmu orgaismus eaktivuje regulačí mechaismy. Je dobře zámo, že tuky výrazě zlepšují chuťové vlastosti potravy, icméě výrazě zvyšují eergetický příjem. Tuky tvoří triacylglyceridy a masté kyseliy. Masté kyseliy (MK) a jejich metabolity tvoří adipogeí hormoy. Ze studií vyplývá, že saturovaé a mooeasyceé MK zvyšují tvorbu tukové tkáě výzamě více ež polyeasyceé MK (PUFA). Vyšší obsah PUFA zvyšuje klidový eergetický výdej, zvyšuje oxidaci lipidů a zvyšuje termogeezi. PUFA tak výzamě ovlivňují výdej eergie a tím zasahují do eergetické rovováhy. Ze studií a zvířatech vyplývá, že omega 3 MK mají lipolytický efekt (kyselia alfa-lioleová) a rozdíl od omega 6 MK (kyselia liolová). Uvádí se, že historicky dlouhodobé změy jídelíčku člověka vedly eje ke sížeí příjmu PUFA, ale i k změám poměrů omega 6 a omega 3 MK, což ve svém důsledku podporuje rozvoj obezity. Studie Rollad Cacherové (8) byla jedou z prvích, která prokázala, že vyšší příjem bílkovi v časém věku dítěte se odráží ve větší tvorbě tukové tkáě v pozdějším vývoji. Ukazuje se, že i spektrum amiokyseli má svůj specifický výzam, kdy zvláště bílkoviy s vyšším obsahem argiiu a lysiu podporují rozvoj tuku prosté tkáě a stimulují lipolýzu. Z fyziologických studií je zámo, že 80-90% eergie přijaté z potravy ve formě sacharidů je absorbováo ve formě glukózy. Ze 100 g absorbovaé glukózy je 60 g oxidováo během tří hodi. Ostatí glukóza se ukládá jako svalový ebo jaterí glykoge. Při větším přívodu glukózy je tato metabolizováa a masté kyseliy. Moosacharid fruktóza se zapojuje do metabolických procesů ezávisle a izuliu, aktivuje lipogeezi, kdy při dlouhodobějším podáváí vyvolává rezisteci k izuliu. Sacharóza (glukóza a fruktóza) v podáí vyšším ež 30% kalorického příjmu výzamě zvyšuje lipogeezi. Laktóza (glukóza a galaktóza) je méě solubilí a ve spojeí s tučější stravou aopak tlumí lipogeezi. Výzamou úlohu v metabolických procesech hrají škroby, které patří mezi polysacharidy, jsou pomaleji trávey a ovlivňují tím výzamě uvolňováí glukózy a její saturaci orgaismu. Podle přítomosti a této vlastosti škrobů je tak možo hodotit takzvaý glykemický idex potravi. Potraviy s ízkým glykemickým idexem (GI) prodlužují pocit sytosti (omezují přejídáí). Pomaleji jsou trávey sacharidy, po jejich požití je zazameáváa ižší glykémie a ižší uvolňováí mastých kyseli v játrech. Je tak rozdíl, pokud jíme glukózu (GI 100%), bagetu (GI 95%), rýži (GI 56%), čočku (GI 29%) či jié potraviy. Výzamou úlohu v metabolických procesech ovlivňujících případý rozvoj obezity mají i jié složky výživy. Z těch výzamějších je uté zmíit vápík. Zvláště vápík mléčého původu se uplatňuje při vyšším příjmu tuků tím, že vstupuje s imi do reakcí, zvyšuje jejich exkreci. Dále supresí 1,25 dihydrocholekalciferolu se sižuje jeho vstup do buěk, a tím se i sižuje liposytéza. Vápík rověž zvyšuje termogeezi a tím i eergetický výdej orgaismu. závěr Vývoj obezity a ásledě dalších oemocěí člověka má z hlediska výživy řadu kritických spouštěcích mometů, které se postupě aktivují od preatálího do postatálího období. Sledováí výživy matky, hmotostích přírůstků plodu, charakteru výživy ovorozece a kojece, úměrých přírůstků hmotosti v kojeeckém věku, vývoje tukové tkáě v batolecím a předškolím věku. Výzamá je podpora psychického vývoje dítěte jeho postojů při výběru stravy a fixaci jídelíčku s přiměřeými stravovacími ávyky. Literatura u autora. 16

17 Postaveí dietologie v dětské obezitologii MUDr. Zlatko Mariov Dětská obezitologická ambulace, Dětská polikliika FN Motol, Praha Dietologie je základím pilířem řešeí adváhy a obezity. V obezitologické dietologii se využívá základího postulátu počátečí egativí eergetická bilace, která se při dosažeí cíle převádí a vyvážeou. Těchto cílů se dosahuje v kombiaci sížeí eergetického příjmu, kterým se především zabývá dietologie, a zvýšeím eergetického výdeje, kterým se zabývá fyzioterapie. Redukčí diety zahajují redukci hmotosti a dietologická úprava je základím podkladem dlouhodobé změy jídelího chováí, kterou podporuje avýšeý pohybový eergetický výdej. Dietologie v dětské obezitologii má oproti obezitologii dospělých přísě vymezeé hraice, které vyplývají ze specifických fyziologických podmíek tohoto životího období. Výzam dětské obezitologické dietologie abývá stále itezivěji a aktuálím výzamu s árůstem výskytu dětské obezity, který se za posledích dvacet let v dětské populaci zdvojásobil. Nejčastěji v obezitologické dietologii bývá diskutovaá otázka redukčích diet, která je zejméa přeceňovaá v obecé populaci. Redukčí diety startují redukci hmotosti, ale jejich výzam a dlouhodobé udržeí hmotosti je více ež sporý. Hlaví podstatou všech redukčích diet je sížeí eergetického deího příjmu a avozeí egativí eergetické bilace. Složeí redukčích diet emá a samotou redukci hmotosti žádý vliv. I vzhledem k tomu lze považovat ze zdravotího rizika za vysloveě evhodé redukčí diety s relativě avýšeým obsahem tuků. Upředostňovat lze u pacietů s izuliovou rezistecí redukčí diety se sížeým obsahem volých cukrů a redukčí diety s vyšším glykemickým idexem. Relativě výhodější zejméa v dětské obezitologii se jeví redukčí diety s avýšeým obsahem bílkovi. Jedotlivé redukčí diety se sice mohou částečě lišit svým počátečím redukčím poteciálem, icméě po jedom roce eí mezi imi žádého rozdílu. Do popředí obezitologického úsilí v dietologii se dostávají především faktory subjektivího vímáí klieta. Především kogitivě behaviorálí faktory rozhodují o úspěšosti eje redukce, ale především udržeí hmotostího úbytku. Realitou obezitologických ambulací je, že okolo půl ročí terapie se pacieti vrací ke svým původím dietologickým ávykům a rozhodující pro perspektivu pacieta je akolik byly za tuto dobu ovlivěy jeho jídelí a pohybové stereotypy. Z tohoto pohledu jsou výzamější trvale akceptovatelá dietologická opatřeí, která jsou šitá a míru kokrétího klieta, ež samoté složeí origiálích diet. Teto pricip platí zejméa v dětské obezitologii, kde jsme postavei před základí praktickou otázku: Jak astavit účelou redukčí dietu aiž bychom poškodili dětský orgaismus ve vývoji a zabrzdili jeho zdárý růst. Takzvaé ulové diety emají obecě v obezitologii žádé místo. Vysoko ízkoeergetické diety kj a jejich pediagrický ekvivalet podle věku jsou oproti ambulatímu sledováí v dospělých obezitologických ambulacích určey v dětské obezitologii je k výjimečému použití u polymorbidích dětských pacietů a lůžkových kliických pracovištích za soustavého metabolického moitorigu školeým persoálem. Nízkoeergetické diety kj/de a jejich pediagrický ekvivalet podle věku, které jsou v dospělé obezitologii stadardě komerčě připravováy pro ambulatí praxi, jsou v dětské obezitologii přípusté pouze a pobytových pracovištích. V dětské obezitologii jsou přípusté dietologické režimy se sížeím eergetického příjmu v rozsahu kj/de, respektive u adolescetů adultí ekvivalet 2000 kj/de. Správě astaveý redukčí dietologický režim vede u rostoucích dětí k hmotostím přírůstku 0,5-0,9 kg a 1 cm árůstu výšky. Při redukci pod 0,5 kg a 1 cm může docházet k ežádoucí kareci. Hmotostí přírůstek 1 kg a 1 cm výšky hodotíme jako stagaci u starších školích dětí, ale u ižších věkových kategorií je tato hodota ještě uspokojivá. Nárůst ad 1 kg a 1 cm je u rostoucích dětí selháím léčby. U adolescetů hodotíme jako úspěšou léčbu při poklesu hmotosti 0,5 kg 1 kg a týde. Při překročeí poklesu o více ež 1 kg a týde může docházet k ežádoucí kareci a musíme se především zaměřit a vyloučeí zeužití projímadel, ízkoeergetických diet ebo a podezřeí a rozvoj metálí aorexie. Do popředí dětského obezitologického zájmu se dostává stadardí režim racioálí stravy, protože u tří čtvrti dětí s adváhou a obezitou samotá úprava jídelích zvyklostí ve smyslu racioálího jídelíčku vede k dlouhodobé úpravě adváhy a obezity. Nicméě i pohled a racioálí stravu má v dětské obezitologii svá specifika. Hlaví roli v dětském dietologickém režimu hraje pravidelost a eergetická hodota jídel. Mladý orgaismus spotřebuje % eergie a svůj základí metabolismus, 20 % a aktiví výko během de a 10 % a obovu tkáí. Navíc se však průběžě vyvíjí, a proto tvoří výzamou eergetickou 17

18 položku také růst, a to a úrovi 10 až 30 % deího eergetického příjmu. Odlišé potřeby dětí oproti dospělým jsou dáy především jejich růstem. Rozvoj cetrálí ervové soustavy a abstraktího myšleí, které ás odlišují od ostatích živočišých druhů, ám byl umožě díky vyššímu příjmu složeých cukrů, plohodotých bílkovi a tuků. Platí, že v dětské stravě se musíme především vyvarovat mootóosti. Racioálí jídelíček má obsahovat pět základích skupi potravi, které by měly být zastoupey v určitém poměru: maso, ryby, drůbež: 1-2 porce, mléko, vejce: 2-3 porce, ovoce: 1-2 porce, zeleia: 3 porce, obiliy, přílohy: 3-6 porcí. Jídelíček dětí má obsahovat potraviy ze všech pěti skupi s důrazem a plohodoté bílkoviy a eseciálí masté kyseliy, aby byl zaručeý správý růst a fukce orgaizmu. Toho lze dosáhout pod heslem: Vím, z čeho vařím. Nejvhodější úpravou je vařeí, pečeí, zapékáí, dušeí. Na dochucováí se používají růzé druhy byliek a solí se je omezeě. Jak toto složeí ejlépe rozložit v průběhu de do pěti chodů? Sídaě celozré sídaňové cereálie s mléčým výrobkem a ovocem Bez sídaě se ejde z domu... Vhodá sídaě je správým startem do ového de. Měla by tvořit cca % eergie. Proces učeí, pozorost a soustředěí, které si od dětí žádá každý de stráveý ve škole, vyžadují adekvátí možství eergie. Je velmi důležité vést děti k pravidelé sídai již od útlého věku, abychom tak předešli zámému a velmi častému ešvaru, kterým je vyecháváí sídaí. Volit by se měla jídla s vyšším obsahem polysacharidů, ebo v kombiaci s určitým možstvím jedoduchých sacharidů, které jsou lehce stravitelé, ezatěžují trávicí trakt a a rozdíl od tuků a bílkovi evyžadují áročý ezymatický pochod tráveí. Dětská sídaě musí splňovat ároky a skladbu, ale i správou sezorickou kvalitu chuť, barvu a vůi, tedy atraktivitu pro dítě a má být jedoduchá v přípravě jak pro rodiče, tak pro samoté děti. V deší uspěchaé době je především důležité překoat fyziologické raí echuteství a zafixovat u dětí potřebu sídat i do dospělosti. Základem ideálí sídaě pro 21. století jsou celozré sídaňové cereálie s mléčou porcí a přídavkem čerstvého ovoce a dostatečého možství prameité vody. Ne áhodou je sídaě ejdůležitějším deím jídlem. Toizuje eje trávicí trakt, rozbíhá eergetický metabolismus, ale epřímo předurčuje i celkovou pohodu. Dopoledí svačiy ovocě-zeleiový základ Ideálí jsou domácí dopoledí svačiy. Dopoledí svačia by měla pokrýt cca 10-15% eergetického deího příjmu. V mladším školím věku ji zhruba v devadesáti procetech případů zajišťuje rodia. Se stoupajícím věkem toto číslo klesá a děti svačiy často vyechávají aebo zajišťují ákupem evhodých tredových potravi ve škole. Velmi závažým zjištěím je, že aprostá většia školáků jí ovoce a zeleiu zcela edostatečě. Školí svačia má avazovat a sídai a esmí ji zastupovat. Vedle sacharidové eergetické složky má být dopoledí svačia obohacea o plohodoté bílkoviy, které jsou základím stavebím kameem pro zdárý růst a vývoj dětí. Jak se a jedé straě emusíme obávat při výběru racioálí sídaě jisté mootóosti, tak se a druhé straě v dopoledí svačiě sažíme o velkou pestrost. Základem školí svačiy má být a prvém místě ovoce ebo zeleia a až a druhém celozré pečivo ebo cereálí tyčika, to vše doplěé tvarohem ebo zakysaým mléčým výrobkem. Skladba dopoledí svačiy by se měla lišit dle věku dítěte a přizpůsobit i podle jeho chuťových preferecí, které se s věkem dítěte měí. Dopoledí svačia by eměla adměrě zatěžovat trávicí trakt eje ve svém objemu, ale i obsahu, tak aby eodváděla dítě od procesu učeí. Obecě emají v dětské stravě místo uzeiové výrobky a vyhýbáme se asyceým tukům a takzvaě prázdým kaloriím v eergeticky bohatých potraviových doplňcích. oběd - Ve školí jídelě Obědy připravovaé ve školí jídelě garatují racioálí stravu, a to jak skladbou a obsahem, tak vhodým ačasováím. Jsou vysoce hodocey i v rámci Evropské uie. Oběd by měl pokrývat cca % deího eergetického příjmu. Rodia může je stěží garatovat áročé ormy kladeé a racioálí skladbu poledího jídla, které má již obsahovat vyvážeý poměr všech základích složek: polysacharidů, kvalitích plohodotých bílkovi, vhodých tuků a mikroutrietů, včetě potřebé pestrosti. Ve školí jídelě se má dítě setkat se všemi druhy potravi, které mu emusí vždy chutat, protože filozofií eí jídlo pro chuť, ale primárě pro eergetickou utost aebo tomu odpovídá oo zámé: Nežijeme proto, abychom jedli, ale jíme proto, abychom žili!. Obecý tlak veřejosti by měl být vede a školí jídely především ve smyslu zařazováí zeleiových salátů a e a chutost pokrmů za všech okolostí. odpoledí svačia ovocě-mléčá Odpoledí svačia má tvořit cca 10 % eergetického příjmu. V ideálím případě by měla krýt potřeby aktivího pohybu, kterému se mají v odpoledích hodiách děti věovat. Aktiví pohyb má vyvážit dopoledí psychicky áročou, ale fyzicky eáročou školí aktivitu. Obecě lze doporučit odpoledí svačiu založeou a bázi mléka a mléčých výrobků s porcí méě sladkého ovoce ebo zeleiy. večeře středomořská strava bohatá a eseciálí masté kyseliy Vím, z čeho vařím... V ideálím případě by měla večeřet celá rodia u společého rodiého večerího stolu. Kromě vhodého jídla je esmírě důležitá komuikace čleů rodiy v klidu a bez komuikačího epřítele, kterým je bezesporu televize. Na talíři by měl převažovat středomořský typ stravy s vysokým obsahem eseciálích mastých kyseli. Mobilizace eergie z tuků je relativě pomalá, stejě jako bazálí metabolismus a včetě růstu. Neje příjem stravy, ale ai růst eí v orgaismu kotiuálí a proto se tuková tkáň stala hed po vodě a bílkoviách třetí ejvětší součástí těla. Člověk eroste v bdělém stavu, ale především v období spáku. Regulaci růstu řídí růstový hormo, který se vyplavuje v období spáku. I proto u dětí tak důrazě bráíme dostatečě dlouhý, miimálě 7-8 hodiový spáek. Zároveň k tomu bychom měli přizpůsobovat dyamiku příjmu jedotlivých složek stravy během de. V období růstu se doporučuje pravidlo, že tuky s trojásobě vyšší eergetickou dostupostí ež cukry mají reprezetovat % deího příjmu, a to v poměru jeda třetia asyceých mastých kyseli ke dvěma třetiám easyceých mastých kyseli, z toho omega- 6 a omega- 3 masté kyseliy v poměru 4:1. Zdraví škodlivé tras easyceé masté kyseliy by měly tvořit maximálě 1 %. Nezapomíat je třeba a zařazováí ryb do jídelíčku aspoň 2x týdě. Mezi jedotlivými 18

19 jídly dodržujeme pravidelé časové odstupy průměrě 3 hodiy s posledím jídlem de - večeří miimálě 2-3 hodiy před spaím. Samotou kapitolou dětské obezitologie je pitý režim Na pití je voda a e cukřeka. Podíl příjmu slazeých ápojů a zvýšeém eergetickém příjmu a jeho souvislost s pademií obezity je všeobecě akceptová především v dětské populaci. Nealkoholické ápoje v současé době tvoří hlaví zdroj přidaých volých cukrů v deím eergetickém příjmu. Spotřeba ealkoholických ápojů se za posledích 20 let zvýšila trojásobě, 50-85% z dětí ve škole kozumují alespoň jede ealkoholický ápoj deě a a celkovém eergetickém deím příjmu se tyto ápoje mohdy podílí %. Riziko dětské adváhy se zvyšuje s každou přidaou skleicí přislazovaého ápoje ad obvyklou deí potřebu 1,6 krát. S árůstem adváhy se u dospívajících souběžě zvyšuje i spotřeba slazeých ápojů. Při vzájemém působeí těchto dvou proměých se zapojuje působeí vysokého glykemického idexu slazeých ápojů s efektem zvýšeé postpradiálí glykémie a zvýšeé izuliové rezistece. Slazeé ápoje se tak podílí a sížeí pocitu sytosti a ásledě mohou vést k přejídáí. Neslazeé ápoje pocit sytosti eovlivňují a svým objemem spíše bráí pocitu hladu. Tím umožňují větší flexibilitu v možství a četosti porcí. Odstraěí ebo výrazé sížeí spotřeby slazeých ápojů může vést ke sížeí eergetického příjmu, zvýšeí pocitu sytosti, sížeí izuliové rezistece a může apomoci k redukci hmotosti. Současá výživová doporučeí vyjádřeá ve výživové pyramidě evyřazují striktě z jídelíčku potraviy s vysokou eergetickou a ízkou utričí dezitou, ale upozorňují a fakt, že při jejich požití by měla být přiměřeě avýšea pohybová aktivita. Je potřebé si uvědomit, že samotá deí chůze pěšky 6 km, zameá ročě km, což při přepočtu reprezetuje asi 6 až 12 kg tukové tkáě bez trápeí se ve fites cetrech. Když se k im přidá chůze do všech schodů ahoru, může si po ich každý dojít i pro ejedu sladkost. Přesto všeho s mírou a pochutiám (sladkostem, slaostem, uzeostem) by měl být vyhraze víked plý pohody a společého rodiého pohybu, který začíá v sobotu dopoledím výletem a e v pátek večer televizím pořadem. Zmíěými pricipy kokrétě rozpracovává publikace S dětmi proti obezitě, připraveá kolektivem autorů, kteří se prakticky zabývají léčbou dětské adváhy a obezity. Kiha je určea pro širokou veřejost, jako pomůcka pro praktické lékaře pro děti a dorost v ávazosti a připravovaou odborou publikaci Praktická dětská obezitologie, ale ke své práci ji budou moci využít i psychologové, pedagogové, výživoví poradci a specializovaé dětské obezitologické ambulace. Skládá se ze čtyř základích celků, které a sebe vzájemě avazují. Podklady běžé dětské obezity, Prevetiví opatřeí podle věku dítěte, Jídelíček školáka obecé doporučeí i kokrétí rady a Zeleia pro radost - recepty pro děti. Publikace dává odboré i laické veřejosti ástroj ke staoveí kokrétích a srozumitelých prevetivích opatřeí, které bráí vziku běžé dětské obezity. Použitá literatura: 1) Dasiger ML, Gleaso JA, Griffith JL at al. Compariso of the Atkis, Orish, Weight Watchers, ad Zoe diets for weight loss ad heart disease risk reductio.jama Ja 5;293(1): ) Delbridge EA, Predergast LA, Pritchard JE, Proietto J.Oeyear weight maiteace after sigificat weight loss i healthy overweight ad obese subjects: does diet compositiomatter? Am J Cli Nutr Nov;90(5): ) Gibso LJ, Peto J, Warre JM, dos Satos Silva I.Lack of evidece o diets for obesity for childre.it J Epidemiol Dec;35(6): ) Haier V. Základy kliické obezitologie.grada ) Mecklig KA, O'Sulliva C, Saari D. Compariso of a low-fat diet to a low carbohydrate diet o weight loss, body compositio,ad risk factors for diabetes adcardiovascular disease i freelivig, overweight me ad wome. J Cli Edocriol Metab Ju;89(6): ) Pařízková J., Lisá L., et al. Obezita v dětství a dospíváí. Galé ) Sacks FM, Bray GA, Carey VJ at al. Compariso of weight-loss diets with differet compositio of fat, protei, ad carbohydrates. N Egl J Med Feb 26;360(9): Milí kolegové, hluboce zarmoucei Vám ozamujeme, že de zemřela aše kolegyě a kamarádka MUDr. Jiřika Vacková Zemřela po krátké a těžké emoci ve věku 57 let. Pracovala jako praktická dětská lékařka v ordiacích v Dolím Bousově a Březě a Mladoboleslavsku. Své práci věovala celé své srdce. Milovala své paciety a oi milovali jí. Kromě svého áročého povoláí se věovala také své rodiě. Měla krásé maželství a vzorě vychovala dva syy. Čest její památce! MUDr. Alea Štolcová, primářka dětského odděleí v Mladé Boleslavi 19

20 Pohybová aktivita v preveci civilizačích chorob MUDr. Jaa Maličíková, Ph.D., prim. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA Kliika tělovýchového lékařství a kardiovaskulárí rehabilitace LF UP a FN Olomouc Pohyb je základí atribut života. Nedostatek pohybu je jedou z hlavích příči vziku civilizačích emocí. Další příčiou je prudká akcelerace růstu počtu obyvatel v 19. a 20. století a současá změa způsobu života obyvatel v civilizovaých zemích. Tyto změy astaly mimořádě rychle lidský geom je výsledkem milioy let trvající adaptace k podmíkám, měí se tedy je velmi pomalu. Rychlé, radikálí a defiitiví změy podmíek vedou k rozkolísáí homeostázy v důsledku střetu zakódovaých vlastostí s eobvyklými podmíkami, dochází tak překročeí fyziologických možostí adaptace orgaizmu, a to v masovém měřítku. Rozvoj techiky vyřadil chůzi a běh jako hlaví zdroj trasportu. Děti si pozitiví emoce místo aktivího pohybu zajišťují prostředictvím počítačových her. Uspokojeí z volého tělesého pohybu se zaměilo za virtuálí realitu s miimálími eergetickými ároky. Úava a příjemý pocit po tříhodiovém hraí je srovatelá s pohybem ebo sportovím utkáím po stejě dlouhou dobu. Více ež tři hodiy deě u počítače prosedí přes 20 % českých dětí. Možství pohybové aktivity v aší populaci výrazě klesá, přestože se jeho geeticky determiovaá potřeba eměí (hypokiesa). Výzam pohybové aktivity Pohybová aktivita je součást zdravého životího stylu, součást primárí i sekudárí prevece růzých oemocěí (kardiovaskulárí emoci, okologická oemocěí, respiračí a metabolická oemocěí). Dobrá úroveň fyzické zdatosti závisí a plě fukčím kardiovaskulárím systému, přiměřeé tělesé hmotosti, optimálí svalové síle a kloubí pohyblivosti. Měí se s věkem, zdravotím stavem včetě stavu psychického, závisí a pohlaví, a druhu zaměstáí, převažujícím způsobu deí lokomoce a moha dalších okolostech. výchova ke zdraví, podpora zdraví Ovlivňováí populace vede ke správému způsobu života a ke změám jedáí a chováí, které vyžaduje zdravotí stav jedotlivců a komuit, je také ezbytou součástí edukace pacietů v sekudárí i terciárí preveci. Úkolem eí je zvyšovat iformovaost, ale směřuje přímo ke změám jedáí a chováí. Role praktického lékaře pro děti a dorost je ve výchově ke zdraví jediečá a ezastupitelá, je ezaedbatelým profesioálem v systému veřejého zdraví a podílí se a sižováí icidece a sižováí mortality a prevetabilí a časě diagostikovatelá závažá oemocěí (kardiovaskulárí oemocěí, ádory, úrazy). Kritéria limitující fyzickou zátěž Věk a stupeň psychomotorického vývoje dítěte, vysoký kreví tlak, poruchy srdečího rytmu, oemocěí jater ebo ledvi, plicí ebo srdečí oemocěí, kloubí estabilita, všechy akutí ifekčí stavy. Pravidla pohybové aktivity Pohybová aktivita by měla zaměstávat rovoměrě všechy svalové skupiy, přispívá tak k harmoickému výviu dítěte, měla by rozvíjet všestraou pohyblivost a ohebost, má velký výzam při emocioálím laděí člověka, zlepšuje složky zdravotě orietovaé tělesé zdatosti, tj. kardiovaskulárí zdatost, svalovou zdatost, flexibilitu a složeí těla, je výrazě ovlivěa především pohybovou aktivitou rodičů. Měla by vždy vycházet z limitu dětských možostí - ářadí, áčií, pravidla, prostor a čas je třeba těmto limitům přizpůsobit v zájmu bezpečosti dítěte, volíme spíše cvičeí krátká, jedoduchá a zábavá, zejméa u mladšího školího věku, dostatek času je vhodé věovat hrám. Pravidlem by mělo být ejdříve acvičovat pohyby velké a jedoduché, později složité a více diferecovaé, více využívat ázoré demostrace, dětem by měl být poskytut dostatek časového prostoru k ácviku, každé cvičeí by mělo obsahovat cviky pro správé držeí těla, popř. a odstraěí ortopedických vad. Pravidla pohybové aktivity u dětí s obezitou: Těžká obezita doporučujeme pouze cvičeí ve vodě, cvičeí v lehu ebo vsedě. Středí obezita doporučujeme cvičeí ve stoje, jízdu a kole ebo rotopedu miut, chůzi, taec, strečik a cvičeí připravující a participaci v týmovém sportu. Mírá obezita doporučujeme cvičeí ve všech pozicích, použití všech částí těla a všech svalových skupi, chůzi a běh s árůstem vzdáleosti a trváí, vhodá je přiměřeá participace v týmových hrách. Při doporučováí pohybové aktivity je důležité dodržovat pravidlo FITT = frekvece, itezita, doba cvičeí, typ cvičeí. Pravidelost a frekvece pohybové aktivity Doporučuje se miimálě 30 miut deě pohybových aktivit míré itezity a itezivější pohybové aktivity ejméě 30 miut 3x týdě. Aebo se doporučuje miut 3-4x týdě, miimálě ob de, a úrovi 50-70% maximálí aerobí kapacity (VO 2 max). Typy pohybové aktivity Vhodé jsou zejméa pohybové aktivity 20