Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Transkript

1 Metodika pro pořizování a předávání dokladů vytvořená v součinnosti se zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb Účinná od Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Praha, červen 2016

2 Obsah Úvod...4 Seznam zkratek... 6 I. Výklad základních pojmů a pravidel používaných pro účely této metodiky Doklad Základní pojmy, druhy smluvní zdravotní péče a přiřazení příslušných druhů dokladů Ambulantní péče ošetřujícího lékaře Kombinovaná kapitačně-výkonová platba Ústavní péče Sestupná platba ošetřovacího dne Smluvní odbornost pracoviště ústavní péče Péče vyžádaná, navržená, předepsaná...16 II. Pravidla pro pořizování dokladů Společné zásady Společné údaje na dokladech Vyplňování tiskopisů VZP-01/2009 Vyúčtování výkonů v ambulantní péči, VZP-01s/2009 Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči VZP-02/2009 Vyúčtování výkonů v ústavní péči, VZP-02s/2009 Vyúčtování výkonů v ústavní stomatologické péči VZP-03/2006 Zvlášť účtované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, VZP-03s/2006 Stomatologické výrobky VZP-05/2009 Vyúčtování výkonů nepravidelné péče VZP-06/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření VZP-06k/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření K VZP-06z/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření Z VZP-06ft/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření FT VZP-06dp/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření DP VZP-06orp/2009 Poukaz na vyšetření/ošetření ORP VZP-08/2006 Průvodní list dávky VZP-09/2006 Průvodní list datového nosiče VZP-10/2009 Recept VZP-12/2013 Poukaz na brýle a optické pomůcky VZP-13/2013 Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku VZP-13P/2006 Přehled vrácených ZP VZP-14/2013 Poukaz na foniatrickou pomůcku VZP-15/2013 Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči VZP-16/2013 Vyúčtování lázeňské léčebně rehabilitační péče VZP-17/2013 Návrh na léčebně rehabilitační péči v odborné léčebně VZP-18/2005 Návrh na umístění dítěte v ozdravovně VZP-19/2004 Návrh na umístění dítěte v dětské odborné léčebně VZP-20/2006 Výpis z receptu VZP-21/2013 Žádanka o schválení (povolení) VZP-22/2013 Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví VZP-23/2005 Vyúčtování ozdravenské péče VZP-30/2006 Registrační list VZP-31/2006 Faktura za období VZP-32/2006 Faktura za dávky VZP-34/2013 Příkaz ke zdravotnímu transportu VZP-35/1995 Záznam o provozu zdravotnického vozidla VZP-36/2009 Vyúčtování cest lékaře nebo jiného zdrav. pracovníka v návštěvní službě VZP-37/2006 Vyúčtování výkonů záchranné služby VZP-39/1999 Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem...81 str. 2/104

3 2.29. VZP-80/1997 Přihláška registrovaných pojištěnců VZP-85/1999 Hlášení o nepřítomnosti / zastupování lékaře VZP-90/2006 Seznam nositelů výkonů Vyúčtování přepravy zemřelého na zdravotní pitvu a ze zdravotní pitvy Průvodní list k pitvě Ostatní žádanky na vyšetření...86 III. Pravidla pro předávání dokladů Dávky Faktury Předávání faktur a dávek dokladů Vstupní zpracování dávek...92 IV. Seznam číselníků Mezinárodní klasifikace nemocí verze 10 (MKN-10) Zdravotní výkony Cenová pásma Kategorie pacienta Skupiny léčivých přípravků, ZP a stomatologických výrobků Smluvní odbornosti Doprava Doporučení hospitalizace Náhrady za zdravotní péči Ukončení léčení Druh dokladu a typ dávky Územní pracoviště VZP Lokalizace ve stomatologii Zdravotní pojišťovny Pravidla pro čísla pojištěnců Výkony s povinnou lokalizací zubu Ukončení lázeňské/ozdravenské péče Přerušení lázeňské/ozdravenské péče Náklady lázeňské/ozdravenské péče Typy ozdravenského programu Druh pojistného vztahu Druh úhrady Časové období V. Seznam a vzory tiskopisů str. 3/104

4 Úvod Podle platného znění zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen VZP) spravuje, aktualizuje a rozvíjí informační systém. Pro zajištění tohoto úkolu vydává pro smluvní poskytovatele zdravotních služeb Metodiku pro pořizování a předávání dokladů (dále jen metodika). Její znění, příp. nezbytné změny prováděné zejména v návaznosti na změnu obecně závazných právních předpisů připravuje v součinnosti a dohodě se zástupci poskytovatelů zdravotní péče a zástupci zdravotních pojišťoven. Metodika podrobně upravuje podmínky a způsob pořizování a předávání dokladů pro provedení úhrady poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen zdravotní péče, resp. péče) v souladu s platným zněním obecně závazných právních předpisů, zejména zákonem: - č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, - č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, - č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, - č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, - č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, - č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě a zejména těmito vyhláškami: - č. 59/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách, - č. 54/2008 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich používání, - č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, - č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, - č. 100/2012 Sb., o předepisování zdravotnických prostředků a o podmínkách zacházení s nimi, - č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, - č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči, str. 4/104

5 - č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Pro potřeby výpočtu úhrady zdravotní péče vydává VZP číselníky, které jsou v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb. a výše uvedenými vyhláškami týkajícími se Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, léčivých přípravků a zdravotnických prostředků. Úhradu zdravotní péče, v rozsahu uvedeném ve smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče a ve smlouvě o poskytování a úhradě léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, uzavírané mezi poskytovatelem zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou (dále jen smlouva), provádí pojišťovna za své pojištěnce na základě: - vyúčtování poskytnuté péče na dokladech pořízených a předaných podle této metodiky, - výsledků kontrolní a revizní činnosti, - výsledků zpracování regulačních omezení, uplatněných v souladu s obecně závaznými právními předpisy a smlouvou. Vyúčtování poskytnuté zdravotní péče provádějí podle této metodiky poskytovatelé zdravotních služeb, kteří jsou ve smluvním vztahu ke zdravotní pojišťovně. Způsob a termíny předkládání a vyúčtování dokladů jsou upraveny ve smlouvě. Pokud není smluvně dohodnuto jinak, hradí příslušná zdravotní pojišťovna pouze zdravotní péči poskytnutou svým pojištěncům a odmítá doklady vystavené na pojištěnce jiných zdravotních pojišťoven. V jednotlivých dílech metodiky jsou vysvětleny základní používané pojmy a pravidla pro vykazování poskytnuté péče, používání jednotlivých dokladů, pořizování a předávání dokladů a přehled vydávaných číselníků a tiskopisů. Přesná datová forma číselníků a způsobu vyúčtování upravující styk mezi smluvními poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami na datových nosičích či elektronickou cestou se uvádí v materiálu Datové rozhraní. Metodika a Datové rozhraní jsou závazné pro všechny zdravotní pojišťovny a jejich smluvní poskytovatele zdravotních služeb. Dále VZP vydává Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR. Tato pravidla mohou být jednotlivými pojišťovnami modifikována. V metodice jsou uvedeny tiskopisy v poslední verzi. Předchozí verze tiskopisů lze, pokud jejich obsah není v rozporu s obecně závazným právním předpisem, používat až do vyčerpání zásob. str. 5/104

6 Seznam zkratek CRP Dg. DR EHIC EHP IČP IČZ LP LSPP LZ MKN OD OL PPNP PZS PZLÚ RLP RZP ÚP VZP ZDS ZP ZULP ZUM ZZS Centrální registr pojištěnců diagnóza datové rozhraní evropská karta zdravotního pojištění evropský hospodářský prostor identifikační číslo zdravotnického pracoviště identifikační číslo zařízení poskytovatele zdravotních služeb léčivé prostředky lékařská služba první pomoci lázeňské zařízení mezinárodní klasifikace nemocí ošetřovací den ošetřující lékař přeprava pacientů neodkladné péče poskytovatel zdravotních služeb potraviny pro zvláštní lékařské účely rychlá lékařská pomoc rychlá zdravotnická pomoc územní pracoviště (místně příslušné pracoviště zdravotní pojišťovny) Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdravotnická dopravní služba (doprava raněných, nemocných a rodiček) zdravotnické prostředky zvlášť účtované léčivé přípravky zvlášť účtovaný materiál (ZP a stomatologické výrobky) zdravotnická záchranná služba Uvedený seznam neobsahuje všeobecně známé a v písemném styku běžně používané zkratky. str. 6/104

7 I. Výklad základních pojmů a pravidel používaných pro účely této metodiky 1. Doklad Za doklad pro účely této metodiky jsou považovány: a) papírová forma - vyplněné tiskopisy předepsané pro styk s pojišťovnami, - počítačem tištěné výstupy (pokud právní předpis nestanoví jinak), jejichž datový obsah a formální členění odpovídá příslušnému předepsanému tiskopisu. b) elektronická forma - zápisy dat na smluvně dohodnutém datovém nosiči (disketě, CD, flash disku apod.) podle předepsaného Datového rozhraní (forma pořízení na datovém nosiči), - zápisy dat podle předepsaného DR předávané přes zabezpečený portál, nebo B2B, případně dalším dohodnutým elektronickým kanálem, - přímo vyplňované elektronické formuláře odpovídající papírové formě dokladů. Pokud se v textu uvádí doklad, míní se tím doklad pořizovaný v jakékoliv z uvedených forem. Pokud se text vztahuje pouze k jedné z forem dokladu, je tato vždy konkrétně uvedena. Existuje-li doklad v obou formách, je text primárně zaměřen na papírovou formu a pro elektronickou formu mají přednost pravidla pro vyplňování údajů uvedená v DR. Pro pořizování dokladů v papírové formě jsou k dispozici tiskopisy VZP označené číslem odpovídajícím druhu dokladu a další povolené tiskopisy uvedené v této metodice. Doklady slouží převážně k uplatnění nároku na proplacení poskytnuté zdravotní péče. Některé se používají k vyžádání, navržení či předepsání zdravotní péče, dále jako povinná hlášení nebo jako podklad pro kontrolu. DRUHY DOKLADŮ POUŽÍVANÝCH PRO STYK S POJIŠŤOVNAMI Jedná se jak o doklady papírové, tak doklady v podobě DR. Některé doklady mohou existovat pouze jako papírové nebo pouze v podobě DR, některé existují v obou formách. kód 0l 01s název dokladu Vyúčtování výkonů v ambulantní péči Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči str. 7/104

8 02 Vyúčtování výkonů v ústavní péči 02s Vyúčtování výkonů v ústavní stomatologické péči 03 Zvlášť účtované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky 03s Stomatologické výrobky 05 Vyúčtování výkonů nepravidelné péče 06x Poukaz na vyšetření/ošetření 06dp Poukaz na vyšetření/ošetření DP 06ft Poukaz na vyšetření/ošetření FT 06k Poukaz na vyšetření/ošetření K 06orp Poukaz na vyšetření/ošetření ORP 06z Poukaz na vyšetření/ošetření Z 08 Průvodní list dávky 09 Průvodní list datového nosiče 10 Recept Recept na léčivé přípravky obsahující omamné látky sk. I a psychotropní látky sk. II 12 Poukaz na brýle a optické pomůcky 13 Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku 13P Přehled vrácených ZP 14 Poukaz na foniatrickou pomůcku 15 Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči 16 Vyúčtování lázeňské léčebně rehabilitační péče 17 Návrh na léčebně rehabilitační péči v odborné léčebně 18 Návrh na umístění dítěte v ozdravovně 19 Návrh na umístění dítěte v dětské odborné léčebně 20 Výpis z receptu 21 Žádanka o schválení (povolení) 22 Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví 23 Vyúčtování ozdravenské péče 30 Registrační list 31 Faktura za období 32 Faktura za dávky 34 Příkaz ke zdravotnímu transportu 35 Záznam o provozu zdravotnického vozidla 36 Vyúčtování cest lékaře nebo jiného zdrav. pracovníka v návštěvní službě 37 Vyúčtování výkonů záchranné služby 39 Vyúčtování náhrady cestovních nákladů 80 Přihláška registrovaných pojištěnců 85 Hlášení o zastupování lékaře 90 Seznam nositelů výkonů Ostatní povolené doklady: záznam o provozu vozidla osobní dopravy (SEVT ), str. 8/104

9 žádanky (Výměnný list, Průvodní list k pitvě a ostatní žádanky běžně používané ve zdravotnictví). Pro potřebu popisu dokladů 01, 01s, 02, 02s, 03, 03s, 05, 06, 06k, 06z, 06ft, 06dp, 06orp, 34, 37 jsou v této metodice rozlišeny pojmy řádek a záhlaví dokladu a v návaznosti na to údaje řádkové a údaje v záhlaví. Řádek dokladu je souhrn údajů vztahujících se k jedné účtované položce vykázané kódem (tzn. k jednomu zdravotnímu výkonu, jednomu přímo podanému léčivému přípravku či ZP, k jednomu výkonu přepravy). Záhlaví dokladu zahrnuje všechny údaje uvedené mimo řádky dokladu. TISKOPISY VZP PRO PŘEDÁNÍ INFORMACÍ MEZI LÉKAŘI (nejsou povinné pro stomatology) kód název tiskopisu 81 Žádost o předání zdravotních informací 82 Výpis ze zdravotní dokumentace 83 Protokol o předání pacienta 2. Základní pojmy, druhy smluvní zdravotní péče a přiřazení příslušných druhů dokladů OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ Ošetřujícím lékařem (dále jen OL) se rozumí: - praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost, praktický zubní lékař, ženský lékař, který registruje pojištěnce (dále jen registrující lékař ), - lékař poskytující pojištěnci specializovanou ambulantní zdravotní péči, který v souladu se svou specializací převzal pojištěnce pro určitý diagnostický závěr do péče, - lékař poskytující pojištěnci zdravotní péči v zařízení poskytovatele ústavní péče. Ošetřující lékař je sám povinen poskytnout, vyžádat, navrhnout či předepsat další péči, kterou indikoval. Ošetřující lékař zodpovídá za účelnost jím indikované další péče, za úplnost a správnost údajů jím vyplňovaných v dokladech a je povinen zaznamenat ve zdravotní dokumentaci přesný rozsah a objem ordinované péče (eventuálně uschovat v dokumentaci kopii požadavku). Pozn.: Pro účely této metodiky se za péči ošetřujícího lékaře považuje též péče klinického psychologa a klinického logopeda, kteří v souladu se svou specializací převzali pojištěnce pro určitý diagnostický závěr do péče, klinický logoped jen na základě požadavku lékaře, klinický psycholog i bez doporučení. str. 9/104

10 Tito odborní zdravotničtí pracovníci však nejsou oprávněni vyžadovat, navrhovat či předepisovat další péči. Za ošetřujícího lékaře se pro účely této metodiky dále považuje také lékař smluvního mamografického screeningového centra, který za účelem zabezpečení nezbytné komplexní diagnostiky chorob prsu a včasného stanovení diagnózy, sám indikuje další potřebné doplňující vybrané výkony z oblasti diagnostiky chorob prsu (za účelem provedení punkční biopsie a jejího vyhodnocení, či doplňujícího ultrazvukového vyšetření prsu). OBOR, ODBORNOST Obor určuje odborné zaměření činnosti příslušně kvalifikovaných zdravotnických pracovníků nebo obor činnosti zdravotnického pracoviště. Odbornost pracoviště blíže specifikuje specializaci a odborné zaměření činnosti příslušně vybaveného pracoviště PZS v rámci oboru, eventuálně i druh a typ smluvní péče. Smluvní odbornost je odbornost pracoviště uvedená ve smlouvě s pojišťovnou. DRUHY VYKAZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Pro potřeby této metodiky jsou rozlišeny tři druhy péče: - ambulantní péče ošetřujícího lékaře, - ústavní péče, - péče vyžádaná, navržená či předepsaná ošetřujícím lékařem. Poskytnutá péče se vykazuje dle číselníků v souladu s omezeními uvedenými v Seznamu zdravotních výkonů a v souladu s platnou smlouvou s pojišťovnou Ambulantní péče ošetřujícího lékaře Pro tento druh péče jsou určeny doklady: 01, 01s, 03, 03s, 05, 21, 22, 36, 37. Za tento druh péče se nepovažuje péče poskytnutá pojištěnci v období, kdy je hospitalizován. Taková péče je považována za péči vyžádanou při ústavní péči. Proto ji nelze vykazovat na dokladech 01 a 05, ale musí být vykázána buď na dokladu 06, nebo řádkem dokladu 02. Výjimkou je stomatologická péče poskytnutá pojištěnci při hospitalizaci v jiném oboru než stomatologie. Takovou péči je třeba vykázat dokladem 01s. Pozn.: Klinický logoped vykazuje na dokladu 06. Pokud však nestačí dvě návštěvy pacienta, bude tato péče považována za převzetí do péče a poskytovatel ji vykáže na vlastním dokladu 01. Registrace pojištěnců Registraci pojištěnců provádí registrující lékaři na dokladu 30. K vykazování pojišťovně se používají doklady 80. Registrace u praktického lékaře pro děti a dorost bude pojištěnci automaticky zrušena v měsíci, ve kterém dosáhne věku 19 let. Praktický lékař pro dospělé je oprávněn registrovat pojištěnce nejdříve v měsíci, kdy tento dosáhl věku 14 let. Gynekolog je oprávněn registrovat str. 10/104

11 pojištěnku nejdříve v měsíci, kdy tato dosáhla věku 15 let. Registrace zůstává v platnosti, i když pojištěnec změní zdravotní pojišťovnu. Při přeregistraci pojištěnce je povinností lékaře neprodleně požádat předchozího registrujícího lékaře o informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče. Žádost se podává na tiskopisu 81 Žádost o předání zdravotních informací a kopie žádosti se stává nedílnou součástí dokladů o řádné registraci pojištěnce u lékaře. Lékaři si vyměňují informace nezbytné pro zajištění návaznosti zdravotní péče na tiskopisu 82 Výpis ze zdravotní dokumentace nebo na tiskopisu 83 Protokol o předání pacienta, případně jiným vhodným písemným způsobem. Vyplňování tiskopisů 81, 82 a 83, které jsou definovány na základě vzájemné dohody se zástupci praktických lékařů, není v kompetenci pojišťoven, a proto není v metodice popisováno. Vybírání regulačních poplatků OL vykazuje vybrání regulačního poplatku ve smyslu 16a novely zákona č. 48/1997 Sb. (dále jen Zákon) příslušným číslem výkonu uvedeným v platném Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami na dokladech, které se používají pro vykazování výkonů, a to v rámci vyúčtování související poskytnuté zdravotní péče v nejbližším termínu pro předání vyúčtování následujícím po vybrání regulačního poplatku. V případech uvedených v ustanovení Zákona vykazuje příslušné číslo výkonu: regulační poplatek - pojištěnec od úhrady poplatku osvobozen Kombinovaná kapitačně-výkonová platba Praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost, kterému je poskytnutá péče hrazena formou kombinované kapitačně-výkonové platby nesmí na své registrované pojištěnce a v případě zástupu na registrované pojištěnce zastupovaného lékaře vykazovat výkony zahrnuté do kapitačního paušálu (jejich seznam je přílohou smlouvy s PZS). Výkony do paušálu nezahrnuté vykazuje na registrované pojištěnce na dokladu 01. Zdravotní péče o neregistrované pojištěnce se považuje za nepravidelnou péči. Lékař vykazuje provedené výkony na dokladu 05. Pozn.: Je-li poskytnut ZUM registrovanému pojištěnci ve spojení s výkonem zahrnutým do kapitačního paušálu, vykazuje se podle pravidla uvedeného v kap. II V případě, že registrace pojištěnce za určité období (minimálně měsíc) nebyla registrujícímu lékaři uznána a na základě této skutečnosti nebyl PZS přiznán za tohoto pojištěnce kapitační paušál, může PZS vykázat zdravotní péči pro pojištěnce původně zahrnutou v kapitačním paušálu konkrétními čísly výkonů v nejbližším předkládacím termínu. str. 11/104

12 Lékař nahlašuje pojišťovně zástupy, pokud tyto překročí 3 dny v běžném měsíci, na dokladu 85. Nedílnou součástí metodiky je metodika kapitačního centra, která je její přílohou Ústavní péče Ústavní péčí se rozumí péče v nemocnicích, v odborných léčebných ústavech a zvláštní ústavní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu. Pro tento druh péče jsou určeny doklady: 02, 02s, 03, 03s, 21, 22. Péče poskytnutá na pracovišti odlišné smluvní odbornosti ústavní péče je vykazována odděleně. Na dokladu 02 a 02s se vykazují: a) Ošetřovací dny První a poslední den hospitalizace se z hlediska vykázání kódu OD považuje za jeden den. Proto se kód OD vykazuje vždy za první den hospitalizace (den přijetí), nikdy za den poslední (ať jde o ukončení hospitalizace propuštěním, překladem či úmrtím pojištěnce). Pokud je datum přijetí a datum ukončení hospitalizace identické, vykáže se příslušný kód OD 1x. PZS vykáže za dny, po které byl pojištěnec na propustce, příslušný OD propustky s povinně vyplněným datem k tomuto kódu. Tento OD v prvních a posledních třech dnech hospitalizace nelze vykázat s výjimkou případů, kdy hospitalizace je ukončena překladem pojištěnce z důvodu náhlé změny zdravotního stavu nebo úmrtí pojištěnce. V posledních třech dnech hospitalizace lze OD propustky vykázat v případě psychiatrické odbornosti tehdy, když léčebný výsledek propustky odůvodní dřívější ukončení ústavní péče. V průběhu resuscitační či intenzivní ústavní péče nemůže být vykázán kód propustky (pobyt na propustce vylučuje indikovanost hospitalizace na jednotce intenzivní péče či resuscitačním oddělení). Kód OD doprovodu pacienta se vykazuje na dokladu vystaveném za ústavní péči poskytnutou doprovázenému pojištěnci. b) Kategorie pacienta Vykazuje se pouze v případě splnění podmínek uvedených v Seznamu zdravotních výkonů. Pro kategorii pacienta platí stejné pravidlo jako pro OD, tzn., že první a poslední den hospitalizace se z hlediska vykázání považuje za jeden den, s vykázáním kategorie odpovídající stavu pojištěnce v první den hospitalizace. str. 12/104

13 c) Ostatní zdravotní výkony Ostatní poskytnuté zdravotní výkony se vykazují dle číselníku zdravotních výkonů. Vybírání regulačních poplatků Lůžkový PZS vykazuje okolnosti ve smyslu Zákona na dokladu 02 jedním z příslušných čísel výkonů uvedených v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami stejně jako OD, a to v rámci vyúčtování související poskytnuté zdravotní péče v nejbližším termínu pro předání vyúčtování následujícím po vybrání regulačního poplatku. V případech uvedených v ustanovení Zákona se vykazuje příslušné číslo výkonu: regulační poplatek - pojištěnec od úhrady poplatku osvobozen. Pojištěncem opožděně uhrazené poplatky, nevykázané při vyúčtování hospitalizace, se vykazují dodatečně na dokladu 06. Při překladech (změna odbornosti) bude při dodatečném vykázání regulačních poplatků vystaveno tolik dokladů 06, na kolika pracovištích byla vykázána hospitalizace (analogicky jako u dokladů 02); IČP požadujícího = IČP provádějícího Sestupná platba ošetřovacího dne Za jednu hospitalizaci se považuje ústavní péče o jednoho pojištěnce na lůžkovém oddělení jednoho oboru. Za pokračování jedné hospitalizace se považuje: - přijetí stejného pojištěnce na oddělení stejného oboru do 28 dnů včetně od propuštění (i různých PZS), - překlad jednoho pojištěnce z lůžka na lůžko mezi odděleními stejného oboru (i různých PZS), - objednaná přijetí na oddělení stejného oboru do 28 dnů od propuštění z předchozí ústavní péče na oddělení stejného oboru (i různých PZS). Za novou hospitalizaci je považováno: - první přijetí pojištěnce, - přijetí po době delší než 28 dnů od předchozího propuštění z hospitalizace ve stejném oboru, - odůvodněné přeložení pojištěnce na lůžko jiného oboru, tzn. v tom případě, že zdravotní stav pojištěnce nezbytně vyžaduje poskytnutí takové zdravotní péče, kterou nelze poskytnout ambulantně ani při hospitalizaci na stávajícím lůžkovém oddělení. str. 13/104

14 Za novou hospitalizaci je pojišťovnou uznáno i přijetí stejného pojištěnce do 28 dnů od propuštění z ústavní péče na oddělení stejného oboru, je-li důvodem takového přijetí: a) překlad z lůžka na lůžko nebo objednané přijetí pojištěnce na oddělení stejného oboru jiného PZS, pokud zdravotní stav pojištěnce vyžaduje zdravotní péči, kterou PZS, ve kterém byl původně hospitalizován, není schopno poskytnout, a taková péče nemůže být pojištěnci poskytnuta bez překladu (tzn. nelze provést konkrétní potřebný diagnostický či terapeutický zákrok a zpětný zdravotnický transport pojištěnce na původní oddělení), b) zcela nové onemocnění, které se projevilo v době do 28 dnů od předchozího propuštění a vyžaduje ústavní péči, c) nová ataka onemocnění, pro které byl již pojištěnec ústavně ošetřován, ale potřebnou zdravotní péči nelze poskytnout ambulantně. Důvod pro uznání hospitalizace za novou musí být jednoznačně uveden ve zdravotnické dokumentaci. Označení nové a pokračující hospitalizace Pro označení nové a pokračující hospitalizace se používají kódy uvedené v číselníku Zdravotní výkony. U nové hospitalizace se vyplňuje kolonka počet nulou. Při pokračování předchozí hospitalizace se vyplní kolonka počet, kde číselný údaj vyjadřuje celkový počet dnů předchozích částí hospitalizace, o jejíž pokračování se jedná, aby bylo možno uplatnit klesající sazbu v pokračujícím režimu. Za správnost označení hospitalizace za novou, resp. pokračující na vyúčtování za ústavní péči podle výše uvedených pravidel zodpovídá PZS. Podle platného znění Seznamu výkonů je úhrada vybraných OD prováděna sestupnou platbou. Sazba za konkrétní kód OD je závislá: - na pořadí ošetřovacího dne v průběhu jedné hospitalizace (i pokračující), - na typu vykazovaného OD, - na stanovené průměrné délce hospitalizace ve smlouvě s pojišťovnou v rozmezí povolené odchylky v konkrétním oboru. Pokračování předchozí hospitalizace je hrazeno v návaznosti na počet již vykázaných OD v předchozí hospitalizaci (resp. hospitalizacích). Pokud není na dokladu vykázáno, zda se jedná o novou hospitalizaci nebo pokračování předchozí, nebo není vyznačen počet dnů předchozí hospitalizace, je ohodnocení ošetřovacích dnů provedeno v sazbě nejnižší (E) a teprve po zpracování všech souvisejících dokladů za ukončenou ústavní péči je možno provést definitivní ohodnocení a úhradu. str. 14/104

15 Smluvní odbornost pracoviště ústavní péče Smluvní odbornost pracoviště ústavní péče je základním údajem ve smlouvě pojišťovny a PZS, ke kterému se vztahuje úhrada ústavní péče. Kódy odborností pracovišť ústavní péče jsou rozlišeny na prostřední pozici některým z níže uvedených symbolů, které charakterizují typ ústavní péče: F standardní lůžková péče pokud PZS poskytuje standardní lůžkovou péči v konkrétní odbornosti odpovídající péči ve fakultních a dřívějších krajských nemocnicích a v odpovídajícím regionu. H standardní lůžková péče pokud PZS poskytuje standardní lůžkovou péči v konkrétní odbornosti odpovídající péči ve zbývajících nemocnicích. I intenzivní a resuscitační lůžková péče pokud PZS poskytuje indikovanou resuscitační či intenzivní ústavní péči v určitém oboru na vyčleněných, personálně, věcně a technicky k tomu vybavených lůžkových jednotkách a pokud vykazuje ve standardní lůžkové péči typ H. T intenzivní a resuscitační lůžková péče pokud PZS poskytuje indikovanou resuscitační či intenzivní ústavní péči v určitém oboru na vyčleněných, personálně, věcně a technicky k tomu vybavených lůžkových jednotkách a pokud vykazuje ve standardní lůžkové péči typ F. P intenzivní a intermediární lůžková porodnická péče pouze pro vybraná PZS (uvedená ve Věstníku MZ ČR) S péče na spinálních jednotkách pouze pro vybraná PZS (uvedená ve Věstníku MZ ČR) U následná péče, nebo následná ošetřovatelská péče, popř. následná intenzivní ošetřovatelská péče pokud PZS poskytuje na konkrétních lůžkových odděleních speciálně zaměřenou odbornou dlouhodobou léčebnou či léčebně rehabilitační ústavní zdravotní péči ve stanovených indikacích. D dlouhodobá intenzivní péče pokud PZS poskytuje indikovanou speciálně zaměřenou dlouhodobou intenzivní péči o základní životní funkce na vyčleněných, personálně a technicky k tomu vybavených lůžkových pracovištích. str. 15/104

16 M intenzivní lůžková psychiatrická péče pokud PZS poskytuje na konkrétních lůžkových odděleních intenzivní a kontinuální diagnostiku a terapii psychiatrických onemocnění za použití trvalého monitorování kamerovým systémem se záznamovým zařízením a současně poskytuje emergentní psychiatrickou péči Péče vyžádaná, navržená, předepsaná Péče vyžádaná, navržená či předepsaná OL je péče, kterou poskytuje odborný zdravotnický pracovník na základě požadavku, návrhu či předpisu ošetřujícího lékaře pojištěnce. Lékař, který poskytuje péči na vyžádání ošetřujícího lékaře, sám ordinuje pouze takovou další péči, kterou nezbytně potřebuje k naplnění požadavku ošetřujícího lékaře tzn. k poskytnutí požadované péče, pokud pro akutní změnu zdravotního stavu pojištěnce nehrozí nebezpečí z prodlení. Jiný odborný zdravotnický pracovník než OL poskytující péči na základě vyžádání, navržení nebo předepsání OL je oprávněn vykázat pojišťovně péči nejvýše v rozsahu požadavku (návrhu či předpisu) OL. Toto se nevztahuje na péči poskytnutou jako potřebnou neodkladnou péči při akutní změně zdravotního stavu pojištěnce. V povinné zprávě navrhujícímu lékaři uvede poskytující lékař rozsah poskytnuté péče, případně může doporučit ošetřujícímu lékaři další postup či další péči. Poskytující je povinen uchovat požadavek OL ve zdravotnické dokumentaci pro kontrolu, pokud ho nepředal pojišťovně s vyúčtováním péče. Vyžádaná, navržená či předepsaná péče zahrnuje: a) zdravotní výkony - konziliární vyšetření, případně ošetření, - komplementové vyšetření pojištěnce (např. funkční diagnostika, instrumentální vyšetření, vyšetření zobrazovací technikou, počítačově vyhodnocované metody apod.), - konzultaci odborníka, - zdravotní pitvu, - laboratorní vyšetření materiálu, - návštěvu odborníka tzn. vyžádané poskytnutí péče v domácím prostředí pojištěnce, - fyzioterapeutickou a ergoterapeutickou péči, - péči zdravotnického personálu v domácím prostředí pojištěnce (domácí péče). Pro tuto péči jsou určeny tyto doklady: doklady typu 06 (příp. řádek dokladu 01, 01s, 02, 02s s uvedením řádkové odbornosti), ostatní povolené žádanky str. 16/104

17 (Výměnný list, Průvodní list k pitvě, ostatní žádanky používané ve zdravotnictví), pokud obsahují náležitosti dokladu typu 06. Upozornění: - jsou-li požadující OL a poskytovatel vyžádané péče z různých PZS nebo z různých částí téhož PZS, která mají přidělená samostatná IČZ (viz kap. II. 1 Společné zásady), pak se poskytnutá péče, s výjimkou stomatologické, vykazuje vždy na vhodné variantě dokladu 06, - jsou-li požadující OL a poskytovatel vyžádané péče ze stejného PZS, vykazuje se jedním ze dvou způsobů: 1) na vhodné variantě dokladu 06, 2) v řádcích dokladu 01, 01s, 02, 02s ošetřujícího lékaře s povinným uvedením smluvní odbornosti pracoviště, jehož pracovník vyžádanou či předepsanou péči poskytl. Za požadujícího OL je v tomto případě považován ten, jehož smluvní odbornost pracoviště je uvedena v záhlaví dokladu. d) léčivé přípravky a ZP aplikované v souvislosti s vyžádanými výkony Pro tuto péči jsou určeny doklady 03, 03s. e) zdravotnické transporty - pojištěnce (případně doprovodu), - zdravotnických pracovníků v nezbytném případě, - transfuzních přípravků, speciálních léčivých přípravků, tkání a orgánů k transplantaci, Pro tuto péči jsou určeny doklady 34, 37, 39, SEVT , případně 35. f) lázeňskou léčebně rehabilitační péči Pro tuto péči jsou určeny doklady 15, 16. g) péči v ozdravovně Pro tuto péči jsou určeny doklady 18, 23. h) péči v odborném léčebném ústavu Pro tuto péči jsou určeny doklady 02, 03, 17, 19, 21, 22. i) léčivé přípravky na recept Pro tuto péči jsou určeny doklady 10, 20 a recept na léčivé přípravky obsahující omamné látky sk. I a psychotropní látky sk. II. j) ZP na poukaz Pro tuto péči jsou určeny doklady 12, 13, 13P, 14. str. 17/104

18 II. Pravidla pro pořizování dokladů V dalším textu tohoto dílu je popsáno pořizování dokladů vyplňováním jednotlivých tiskopisů. Pro doklady pořízené tištěnými výstupy z počítače platí z hlediska obsahu jednotlivých uváděných údajů totéž jako pro údaje vyplňované na tiskopisech. Pro vyplňování dokladů předávaných na datovém nosiči či elektronickou cestou platí přednostně pravidla stanovená v Datovém rozhraní pro pořizování a předávání dokladů. Příklad: Počet provedení vykazovaného výkonu pokud není na tiskopisu dokladu uveden, započte se provedení výkonu jedenkrát. V příslušném DR dokladu musí být počet provedení výkonu uveden. Nejprve jsou popsány společné zásady, význam a vyplňování nejčastěji se vyskytujících údajů na dokladech a dále jednotlivé doklady vzestupně podle druhu dokladu. Seznam tiskopisů používaných pro tvorbu dokladů v papírové formě spolu se vzory jednotlivých tiskopisů je uveden v V. dílu této metodiky. 1. Společné zásady Při tvorbě dokladů vyplňováním tiskopisů, není-li dále uvedeno jinak, platí: - znaky se zapisují do určených, předtištěných pozic hůlkovým písmem nebo psacím strojem, - vykazované údaje se zarovnávají doprava. V případě menšího rozsahu se nuly před číslem s výjimkou údaje DATUM neuvádějí. Příklad: 5. dubna koncové nuly na pozicích určených pro desetinnou část čísla a desetinná čárka se neuvádějí. Příklad: 320, , povinně se uvádí datum vystavení, jméno pracovníka, který doklad vystavil, podpis statutárního zástupce PSZ (nebo pracovníka jím pověřeného s delegovanou pravomocí k podpisu) a doklad je opatřen čitelným otiskem razítka včetně IČZ nebo IČP poskytovatele (viz kap. II. 1.1). U datumových položek označuje dvojčíslí dne DD, dvojčíslí měsíce MM a poslední dvojčíslí roku RR, případně čtyřčíslí roku RRRR Společné údaje na dokladech Kód pojišťovny pokud není na dokladu logo pojišťovny, vyplňuje se číslo pojišťovny pojištěnce dle číselníku Zdravotní pojišťovny. IČO identifikační číslo organizace (PZS), přidělené ČSÚ. str. 18/104

19 IČZ identifikační číslo PZS, nebo části PZS, je jednoznačný osmimístný číselný kód. Číslo přiděluje vždy místně příslušné pracoviště VZP na základě žádosti té zdravotní pojišťovny, která první uzavře smlouvu na poskytování zdravotní péče s daným PZS. Vyžaduje-li to potřeba, přidělí VZP kód IČZ i takovému PZS, které nemá smlouvu s žádnou zdravotní pojišťovnou. Tento způsob přidělování IČZ usnadňuje identifikaci PZS a předávání informací o nich mezi všemi zdravotními pojišťovnami. Je vyplňováno na příslušných tiskopisech (dokladech) 08, 09, 13p, 16, 22, 23, 31, 32, 35, 85 a 90. IČP identifikační číslo pracoviště je jednoznačný osmimístný číselný kód, který blíže identifikuje konkrétní zdravotnické pracoviště PZS nebo části PZS. Případně samostatné lékaře, kteří mají s některou ze zdravotních pojišťoven uzavřenu smlouvu pouze na preskripci léčivých přípravků pro rodinné příslušníky. Potvrzuje jej vždy místně příslušné pracoviště VZP, viz odstavec IČZ. Je vyplňováno na všech ostatních povolených dokladech, které nejsou vyjmenovány v odstavci IČZ. Odbornost uvádí se odbornost z číselníku Smluvní odbornosti pracovišť. a) Odbornost v záhlaví označuje smluvní odbornost jednotlivých pracovišť PZS. b) Řádková odbornost označuje, že výkon uvedený v řádku byl poskytnut jiným pracovištěm jiné smluvní odbornosti stejného PZS na vyžádání pracoviště smluvní odbornosti uvedené v záhlaví dokladu. Není-li údaj o řádkové odbornosti vyplněn, znamená to, že výkon byl poskytnut pracovištěm smluvní odbornosti uvedené v záhlaví dokladu. Čís. dokladu číslo dokladu slouží k jeho jednoznačné identifikaci v rámci PZS a roku, za který byl vystaven a předložen pojišťovně. Způsob číslování dokladů si určují jednotlivá PZS sama podle svých zvyklostí a zavedeného způsobu evidence. Způsob číslování však musí respektovat požadavek průkaznosti ve smyslu platného znění zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví. Var. Symbol variabilní symbol je určen k další identifikaci PZS. Např. rozdělení na nákladová střediska apod. Jeho využití je ponecháno v kompetenci jednotlivých PZS. Poř. č. pořadové číslo označuje pořadí jednotlivých listů dokladů v dávce. Vyplňuje se při sestavování dávky. Příjmení a jméno pacienta (Příjmení a jméno, Pacient) slouží pro doplňující identifikaci pojištěnce. Číslo pojištěnce pojištěnci jsou zásadně identifikováni číslem pojištěnce uvedeným na jejich průkazu zdravotního pojištění. U devítimístného čísla pojištěnce se poslední pozice neuvádí. Údaj se zarovnává doleva. str. 19/104

20 V mimořádném případě, kdy není dostupný průkaz pojištěnce, ale jsou dostupné jeho osobní údaje, požádá PZS podle dohodnutého režimu pojišťovnu o dohledání čísla pojištěnce a příslušnosti ke zdravotní pojišťovně. Zahraniční pojištěnec nemá povinnost předem se registrovat u některé zdravotní pojišťovny v ČR. Má právo navštívit poskytovatele zdravotních služeb přímo a až u poskytovatele zdravotních služeb si zvolit výpomocnou zdravotní pojišťovnu. Zahraniční pojištěnci se mohou prokázat některým z následujících dokladů: a) potvrzením o registraci; b) průkazem pojištěnce EU bydlícího v ČR; c) průkazem pojištěnce EU pobývajícího v ČR; d) průkazem EHIC; e) potvrzením dočasně nahrazujícím průkaz EHIC; f) formulářem E 112; g) formulářem S 2. Totožnost zahraničního pojištěnce by pak měla být ověřena i jiným osobním dokladem. 1. Za zdravotní služby poskytnuté osobě, která se prokázala doklady a), b) nebo c), účtuje poskytovatel zdravotních služeb příslušné výpomocné zdravotní pojišťovně, která doklad vydala, podle této Metodiky, tedy v druhu pojištění 4 a samostatnou fakturou se samostatnými dávkami. 2. V případě zdravotních služeb poskytnutých osobě, která se prokázala doklady d) nebo e), je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu zahraničního pojištěnce možné, požádá poskytovatel zdravotních služeb zahraničního pojištěnce o volbu výpomocné zdravotní pojišťovny. V opačném případě zvolí výpomocnou zdravotní pojišťovnu poskytovatel zdravotních služeb. Dále v těchto případech zajistí poskytovatel zdravotních služeb přepis údajů uvedených na originálním dokladu (na průkazu EHIC nebo Potvrzení dočasně nahrazující EHIC) do části A formuláře Potvrzení o nároku pojištěnce z členské země EU a EHP na čerpání lékařsky nezbytné péče po dobu přechodného pobytu v ČR dále jen Potvrzení o nároku. Dále je vždy třeba vyplnit část B Potvrzení o nároku. Zde je třeba uvést dobu, po kterou hodlá zahraniční pojištěnec na území ČR pobývat, a kód výpomocné zdravotní pojišťovny. Část B Potvrzení o nároku zahraniční pojištěnec podepíše. str. 20/104

21 Jedno vyhotovení Potvrzení o nároku předkládá poskytovatel zdravotních služeb výpomocné zdravotní pojišťovně. Jedno vyhotovení Potvrzení o nároku si zdravotnické zařízení ponechá. Pokud zahraniční pojištěnec disponuje vlastní kopií (kopiemi) dokladu průkazu EHIC nebo Potvrzení dočasně nahrazující průkaz EHIC, nebo pokud tyto kopie vyhotovil poskytovatel zdravotních služeb, není nutné vyplňovat část A Potvrzení o nároku, ale spolu s potvrzením o nároku předloží poskytovatel zdravotních služeb výpomocné zdravotní pojišťovně tuto kopii dokladu. Poskytovatel zdravotních služeb pak vykáže poskytnuté zdravotní služby podle této Metodiky, tedy v druhu pojištění 4 a samostatnou fakturou se samostatnými dávkami. Spolu s vykázáním zdravotních služeb doručí výpomocné zdravotní pojišťovně: kopii průkazu EHIC nebo Potvrzení dočasně nahrazující EHIC spolu s Potvrzením o nároku vyplněným v části B nebo Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B. 3. Zdravotní služby poskytnuté osobě, která se prokázala doklady f) nebo g). Disponuje-li zahraniční pojištěnec tímto formulářem vystaveným jeho zahraniční zdravotní pojišťovnou, je povinen jej nejprve předložit zvolené výpomocné zdravotní pojišťovně v ČR k registraci. Pokud se zahraniční pojištěnec obrátí na poskytovatele zdravotních služeb přímo, bez předchozí registrace u výpomocné zdravotní pojišťovny v ČR, požádá jej poskytovatel zdravotních služeb, aby se nejdříve u některé zdravotní pojišťovny v ČR zaregistroval. Tam, kde to uzná poskytovatel zdravotních služeb za vhodné, může také zařídit jeho registraci sám. V takovém případě jej požádá o volbu výpomocné zdravotní pojišťovny v ČR a tuto skutečnost výpomocné zdravotní pojišťovně bezodkladně ohlásí. Podmínkou úhrady poskytnutých zdravotních služeb v takovém případě je předchozí domluva o podmínkách poskytnutí a úhrady zdravotních služeb mezi poskytovatelem zdravotních služeb a výpomocnou zdravotní pojišťovnou. Poskytovatel zdravotních služeb si ponechá originál formuláře E 112 nebo S 2 a přiloží jej k vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb. Potvrzení o nároku není v tomto případě nutné vyplňovat. Diagnóza (dále Dg.) Vyplňuje se podle zásad mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10); vždy povinně na nejvyšší počet znaků, který je v MKN 10 uveden, pokud není s pojišťovnou dohodnuto jinak: - diagnózy třímístné se zarovnávají doleva, poslední dvě místa se nevyplňují, str. 21/104

22 - u diagnózy čtyřmístné je předposlední místo číslice uváděná za tečkou, poslední místo se nevyplňuje, - u diagnózy pětimístné jsou poslední dvě místa číslice uváděné za tečkou. Příklad: Dg. J39.2 se napíše J F70 F 7 0 M01.07 M V případě, že pro klasifikaci nemocnosti je v MKN-10 dvoje klasifikační schéma (se znakem + a * ), je stanoveno, že diagnóza s křížkem je primární a musí tak být užita vždy. Pro kódování nesmí být kód s hvězdičkou nikdy použit samostatně. Nicméně, pro kódování nemocnosti může být pořadí kódů s křížkem a s hvězdičkou obrácené, pokud je péče poskytována primárně pro danou manifestaci nemoci. Pro tradiční klasifikaci a prezentaci dat pro úmrtnost a další aspekty zdravotní péče se používá kód s křížkem. a) Základní diagnóza Uvádí se povinně. Vyplní se kód základního onemocnění, popř. základního důvodu, které je (bylo) příčinou hospitalizace pacienta v zařízení poskytovatele lůžkové péče, nebo Dg., která byla důvodem poskytnutí ambulantní péče či důvodem kontaktu se PZS (viz MKN-10, II. díl, instrukční příručka). U pacientů bez stanovení dg. se uvádějí kódy z kap. MKN-10 faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami. Kód základní dg. musí být vyplněn v souladu se závěrem v propouštěcí, resp. překladové zprávě nebo v ohledacím listu. Na žádankách (návrzích či předpisech) na zdravotní péči se vyplňuje kód Dg., pro kterou je požadována (navržena či předepsána) péče uvedená na dokladu. b) Ostatní diagnózy Na prvním místě se uvede diagnóza onemocnění, které nejvíce ohrožuje zdraví či život nemocného, pokud již není uvedena jako základní diagnóza a byla léčena společně se základní diagnózou. Dále se uvádějí kódy dalších onemocnění, které komplikují, tj. ovlivňují či odůvodňují frekvenci, trvání, objem a strukturu poskytnuté a vykázané péče. Je-li v základní Dg. uveden kód Dg. z kap. MKN-10 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin, uvede se zde i kód Dg. z kap. MKN-10 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti. Na žádankách (návrzích, předpisech či poukazech) na zdravotní péči se vyplňují kódy ostatních Dg. v případě, že základní diagnóza nevysvětluje plně indikaci vyžádané péče. str. 22/104

23 c) Řádková diagnóza Vyplňuje se kód Dg., pro kterou byl konkrétní výkon poskytnut, vždy pokud je diagnóza rozdílná od uvedené diagnózy základní. Může být shodná s některou z diagnóz ostatních. Pokud není diagnóza v řádku vyplněna, rozumí se, že výkon byl poskytnut pro diagnózu základní. Příklad: Pacient je v dlouhodobé péči očního lékaře pro glaukom. Zároveň je u tohoto lékaře ošetřen s Dg. stenóza slzných cest. V záhlaví uvedeno: Odbornost 705, Základní diagnóza H401 Datum Kód Počet Odbornost Diagnóza (Dg. je uvedena v záhlaví) H045 (je nutno uvést ke každému řádku, kde se vyskytne) H H (Dg. je uvedena v záhlaví) Náhrady, ind. (KN, Kód náhr., Kód náhrady) PZS je povinno indikovat úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytlo zdravotní péči, pokud má důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Pokud jsou kódy náhrad a jejich základní charakteristiky na tiskopisech předtištěny, jejich výskyt se uvádí proškrtnutím pozice ( X ). V ostatních případech se uvádí kód náhrady dle číselníku Náhrady za zdravotní péči. Upozornění: doklad, na kterém je uvedena náhrada, musí obsahovat pouze tu zdravotní péči, která byla poskytnuta v souvislosti s indikovanou náhradou. Příklad: Pacient byl od dlouhodobě léčen pro určitou základní diagnózu. Od do byl současně ošetřován pro následky úrazu zaviněného jinou osobou. Na tohoto pacienta je proto nutné vystavit dva doklady. Na dokladu otevřeném se uvedou pouze výkony související s léčbou pro původní Dg. Na období od do se vystaví další samostatný doklad, obsahující zdravotní péči poskytnutou v důsledku úrazu s vyznačením kódu příslušné náhrady. Lokal. číselný kód podle číselníku Lokalizace určující umístění zubu, na kterém byl proveden stomatologický výkon, nebo pro který byl zhotoven stomatologický výrobek. Označení, kdy je třeba vykazovat lokalitu, je uvedeno pro výkony v číselníku Výkony s povinnou lokalizací zubu a pro výrobky v atributu číselníku stomatologických výrobků. Pokud výkon není lokalizován, lokalizace se neuvádí. Vykazuje-li se více různých výkonů se stejnou lokalizací, stačí uvést lokalizaci pouze k prvému výkonu. Výkon i výrobek se tedy vykazuje pro každou lokalizaci na zvláštním řádku. str. 23/104

24 Příklad: lokalizace u výplní prvního a druhého premoláru vpravo nahoře se v této kolonce vyplní takto: extrakce špičáku vlevo dole v dočasné dentici se vyplní takto: 7 3 můstek vpravo nahoře 3-6 se dvěma mezičleny se vyplní takto: Datum datum provedení výkonu nebo podání ZUM ve tvaru DDMMRR. Povinný údaj, uváděný v řádku dokladu, je nezbytný pro určení ceny vykázaného výkonu nebo vykázané položky. Vykazuje-li se více různých výkonů ke stejnému dni, stačí uvést datum k prvnímu výkonu. U všech dalších výkonů, které se váží k tomuto datu, se již nemusí opakovaně vyplňovat až do uvedení data nového. RR se nemusí vypisovat u každého řádku, ale může se uvádět pouze u prvního uvedení data v řádku, nebo při změně roku. Dne: uvede se datum vystavení dokladu. POUZE NA RECEPTECH, POUKAZECH NA ZP A PŘEHLEDU VRÁCENÝCH ZP SE VYPLŇUJE: f. zakřížkuje se v případě, kdy lékař vystavil recept pro sebe nebo své rodinné příslušníky. Bydliště (adresa) místo pobytu pacienta v době léčení v pořadí ulice, obec. U poukazů (doklady 12, 13, 14) se dále uvede telefonní číslo pacienta, pokud s tím pacient souhlasí. Smluvní pojištěnci, tj. ti, kteří nejsou ze zákona účastníky veřejného zdravotního pojištění, ale kteří mají s komerční pojišťovnou uzavřenu individuální smlouvu o poskytování zdravotní péče smluvním pojištěným, se prokazují jiným průkazem, než je průkaz EHIC, průkaz pro zaměstnané cizince nebo doklad dočasně nahrazující EHIC. Tito pojištěnci si léčivé přípravky i ZP musí hradit vždy. I-C-P označení způsobu úhrady ZP se provede v souladu s právním předpisem zakřížkováním vhodného písmene, přičemž znamená: - I plnou úhradu pojišťovnou, - C spoluúčast pacienta. Pacient se v tomto případě podílí částkou, která se rovná rozdílu mezi prodejní cenou ZP a úhradou pojišťovny, nejvýše však do rozdílu mezi konečnou cenou a úhradou pojišťovny, - P plnou úhradu pacientem. Dne: uvede se datum vystavení receptu (poukazu). Razítko poskytovatele, jmenovka a podpis lékaře rozumí se lékaře, který doklad vystavil. Telefonní číslo místa poskytování zdravotní péče a IČP na str. 24/104

25 otisku razítka musí být čitelné. V případě nečitelnosti nutno vypsat vedle otisku razítka. Kód číselný kód vydaného léčivého přípravku či ZP podle číselníků léčivých přípravků a ZP. Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny při preskripci léčivého přípravku nebo ZP uvedeného v číselnících léčivých přípravků a ZP, u kterého je nutný souhlas revizního lékaře, nebo při požadavku zvýšené úhrady je na tomto místě potvrzeno schválení či povolení revizního lékaře, které zajišťuje OL. Potvrzuje se na dokladu jedním ze dvou způsobů: a) otiskem razítka OL, jeho podpisem a vypsáním jména povolujícího revizního lékaře při schválení žádosti, b) otiskem razítka a podpisem revizního lékaře. Razítko výdejce uvede se otisk razítka lékárny či výdejny léčivých přípravků nebo ZP včetně podpisu vydávajícího a data výdeje. 2. Vyplňování tiskopisů 2.1. VZP-01/2009 Vyúčtování výkonů v ambulantní péči, VZP-01s/2009 Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči Doklad 01s je rozšířený oproti dokladu 01 pouze o položku lokal., kterou se vykazuje lokalizace zubu. Dle kap. II. 1. Společné zásady se vyplňují IČP, Odbornost, Čís. dokladu, Var. symbol, Poř. č., Příjmení a jméno pacienta, Čís. pojištěnce, Základní diagnóza, Ostatní diagnózy, Náhrady ind., Datum, Lokal. Dále se vyplňuje: Kód číslo výkonu podle číselníku Zdravotní výkony. Poč. celkový počet provedení vykazovaného výkonu. Pokud není uveden, započte se provedení výkonu jedenkrát. Pracoviště odbornosti 014, 015 a 019 vykazují pouze kódy z Úhrady stomatologické péče. Ostatní pracoviště vykazují stomatologickou péči jen kódy ze Seznamu zdravotních výkonů. Tyto dva způsoby úhrady ambulantní stomatologické péče nelze kombinovat VZP-02/2009 Vyúčtování výkonů v ústavní péči, VZP-02s/2009 Vyúčtování výkonů v ústavní stomatologické péči Doklad 02s je rozšířený oproti dokladu 02 pouze o položku lokal., kterou se vykazuje lokalizace zubu. str. 25/104

26 Vykazování ústavní péče se provádí v souladu s ustanoveními kap. I Ústavní péče. Doklad se uzavírá při ukončení hospitalizace, resp. nejpozději 3 měsíce od data přijetí pacienta nebo od data posledního vyúčtování s tolerancí pěti dnů. Dle kap. II. 1. Společné zásady se vyplňují IČP, Odbornost, Čís. dokladu, Var. symbol, Poř. č., Čís. pojištěnce, Základní diagnóza, Ostatní diagnózy, Náhrady ind., Lokal. Dále se vyplňuje: Str. pořadové číslo listu dokladu. U jednolistového dokladu se údaj nevyplňuje. Poč. celkový počet listů dokladu. U jednolistového dokladu se údaj nevyplňuje. Příklad: Str 1 Poč 5 - označuje, že jde o první list dokladu s celkovým počtem 5 listů. Oba údaje se v této formě uvádějí pouze u papírových dokladů. Poslal číselný kód označující typ subjektu, který doporučil hospitalizaci. Vyplňuje se podle číselníku Doporučení hospitalizace. Uk. léč. důvod ukončení hospitalizačního účtu. Údaj se vyplňuje podle číselníku Ukončení léčení. Datum přijetí, Datum propuštění datum tvaru DDMMRR ve významu datum otevření, resp. uzavření účtu. Vykazované datum je blíže charakterizováno údajem Uk. léč. Při pokračování ústavní péče na témže lůžku stejného PZS se datum propuštění nesmí rovnat datu přijetí na navazujícím účtu. Datum vyplňuje se podle kap. II. 1. Společné zásady. Vyplnění je povinné u každého výkonu v průběhu resuscitační či intenzivní péče, u operačních výkonů a výkonů, k nimž se vykazuje ZUM. Vykázané výkony provedené v různých čtvrtletích se vykazují samostatně za každé čtvrtletí zvlášť. Např. vykázání stejných OD při hospitalizaci zasahující do dvou čtvrtletí se provádí na dvou řádcích s příslušným počtem dnů a datem provedení jednoho z nich v tom kterém čtvrtletí. Kód kód provedeného výkonu podle číselníku Zdravotní výkony. Počet počet provedení příslušného výkonu dle číselníku Zdravotní výkony v souladu s kap. I Vykazování ústavní péče. Nevyplněný údaj se započítává pouze jedenkrát. Kategorie pacienta, dny počty dnů, ve kterých splňoval pojištěnec kategorii dle číselníku Kategorie pacienta v souladu s kap. I Pokud je pacient na propustce, předpokládá se kategorie 0 ; tato kategorie se na tiskopisu doplní (ručně) do volného prostoru pod kategorii 5 na rubové straně. str. 26/104