Ošetřovatelské kliniky pro dospělé s ischemickou chorobou srdeční

Transkript

1 Ročník 9 Číslo ISSN: Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Doporučení Ošetřovatelské kliniky pro dospělé s ischemickou chorobou srdeční Tato doporučení jsou odvozena od systematického přezkoumání provedeného Západoaustralským centrem pro ošetřovatelství a porodnictví založeného na důkazech (Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery). U pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje využívat ošetřovatelské kliniky. (Stupeň B) Využívání ošetřovatelských klinik může zvýšit docházku na kliniku a míru následné péče. (Stupeň B) Ošetřovatelské kliniky jsou doporučovány u pacientů vyžadujících změny životního stylu s cílem snížit jejich riziko nežádoucích výsledků v souvislosti s ischemickou chorobou srdeční. (Stupeň A) Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu výzkumů, který byl publikován nakladatelstvím Blackwell Publishing Asia a proveden v Centre for Evidence-based Nursing South Australia, partnerském centru Joanna Briggs Institute. 1 Primární literatura, která je základem tohoto informačního materiálu, je k dispozici v systematickém přehledu dostupné online prostřednictvím Blackwell Synergy na adrese a členům Joanna Briggs Institute prostřednictvím webové stránky Úvod Stupnice doporučení Stupnice doporučení je založena na Stupnici účinnosti vyvinuté Institutem Joanny Briggs Stupeň A Účinnost prokázána do té míry, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Účinnost prokázána do té míry, která umožňuje aplikaci. Stupeň C Účinnost prokázána do té míry,která opravňuje ke zvážení aplikace zjištění. Stupeň D Účinnost prokázána v omezené míře. Stupeň E Účinnost neprokázána. Podle literárních zdrojů se ošetřovatelské kliniky vyznačují určitými charakteristikami nebo rysy souvisejícími s jejich strukturou nebo funkcí. Uvádí se, že se zaměřují na zdraví spíše než na nemoc a kladou důraz na změny v klientově životě spíše než na diagnózu a intervenci. Ošetřovatelské kliniky rovněž poskytují příležitost pro lepší rozvoj profesní autonomie sester. Potvrzují to i literární zdroje, zejména v oblastech jako léčba rakoviny, HIV nebo AIDS, inkontinence, péče o rány, odvykání kouření a ischemická choroba srdeční (ICHS). Přitom ischemická choroba srdeční je hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti v západních zemích a její dopady se budou zřejmě prohlubovat s rostoucím průměrným věkem populace. Klienti s ischemickou chorobou srdeční mají nejvyšší riziko dalších koronárních potíží. Úpravy životního stylu mohou významně přispět ke snížení kardiovaskulární úmrtnosti v případě již existující ischemické choroby srdeční. V současném ekonomickém a společenskopolitickém prostředí je optimalizace léčby ischemické choroby srdeční otázkou nejvyššího zájmu. Jedním ze způsobů, jak udržet kvalitu péče u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, je kvalitnější řešení kardiologických rizikových faktorů poskytováním ošetřovatelských služeb, které by převedly pacienty z rušného prostředí nemocnic a ordinací praktických lékařů. JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

2 Definice Pro potřeby tohoto informačního materiálu Best Practice byly použity následující definice: Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční je jakékoliv onemocnění koronárních tepen, zejména ateroskleróza, které snižuje krevní tok a tím i zásobení srdečního svalu kyslíkem. Celkový zdravotní stav (SF-36) Jde o krátký formulář pro posouzení zdravotního stavu o 36 položkách hodnotících následujících osm oblastí zdraví: fyzická činnost, omezená působnost v důsledku zdravotních problémů, tělesná bolest, všeobecné zdraví, energie a vitalita, společenská funkce, duševní zdraví a omezená působnost v důsledku duševních problémů. Každá oblast je hodnocena na škále 0 až 100, kde 0 je nejhorší možný zdravotní stav a 100 nejlepší. Škála HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Tato škála obsahuje 14 otázek, z nichž 7 se týká deprese a 7 úzkosti, každá z nich s možným skóre 0 až 3. Dosažitelné maximum je 42, přičemž úroveň úzkosti a deprese je dána následujícími hodnotami: Intervence 0-7 normální 8-10 hraniční 11 Byly zkoumány intervence, které se týkaly široké oblasti činnosti prováděné kardiologickými ošetřovatelskými klinikami: edukace, vyšetření, konzultace, odeslání, administrativní struktury nebo modely. Pozornost se primárně zaměřila na následující výstupy: nežádoucí události typu zhoršení symptomů ICHS, opětovná přijetí, počty přijatých klientů, klinická účinnost, nákladová efektivita, spokojenost a compliance. Edukace a svépomoc přítomnost úzkosti a deprese Index tělesné hmotnosti (BMI, body mass index) Pro jeho výpočet se váha (v kilogramech [kg]) vydělí druhou mocninou výšky (v metrech [m]). Ošetřovatelské kliniky Pro potřeby tohoto informačního materiálu jsou ošetřovatelské kliniky definovány jako zařízení poskytující služby klientům, která jsou řízena a personálně zajištěna výhradně sestrami a kde klient může být dle potřeby vyšetřen, léčen, informován nebo odeslán k odborníkům z jiného oboru. Dotazník SAQ (Seattle Angina Questionnaire) Tento nástroj o 19 položkách slouží k měření kvality života v souvislosti se srdeční chorobou. Udává fyzické omezení v důsledku onemocnění koronárních tepen, stabilitu anginy během předchozího měsíce, frekvenci symptomů anginy pectoris, spokojenost s léčbou onemocnění koronárních tepen a to, jak podle pacienta ischemická choroba omezuje kvalitu jeho života. Výsledky jsou v rozmezí 0-100, přičemž vyšší hodnoty ukazují lepší funkci. Již dříve bylo prokázáno, že posun ve výsledku dotazníku SAQ o 5 až 8 bodů je dokladem klinicky významné změny. Randomizovaná kontrolovaná studie zabývající se ordinacemi praktických lékařů na severu Velké Británie srovnávala sestrou vedenou edukaci se svépomocným programem probíhajícím pod dohledem sestry. (tzv. angina pectoris plan). U 142 subjektů byla diagnostikována angina a byly jim poprvé během uplynulých dvanácti měsíců předepsány nitráty. Úzkost a deprese byly hodnoceny pomocí škály HADS a kvalita života prostřednictvím dotazníku SAQ. Po dobu týdne byl veden deník s poznámkami o angině, ve kterém byly zaznamenány epizody anginy pectoris (včetně délky a závažnosti) a počet nutných aplikací nitroglycerinu. Získané údaje byly hodnoceny na začátku studie a po šesti měsících. Úzkost a deprese Došlo ke statisticky významnému zlepšení deprese u pacientů ve svépomocné skupině oproti skupině s edukačním sezením (p= 0,013). Angina Anginový deník ukázal statisticky významně redukované ataky anginy pectoris během daného týdne u svépomocné skupiny ve srovnání s edukovanou skupinou (p=0,016), přičemž množství potřebného nitroglycerinu bylo významně nižší (p= JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

3 0,018). Výsledky u stability anginy, frekvenci anginy, spokojenosti s léčbou a vnímání nemoci nebyly statisticky rozdílné. Bylo však prokázáno statisticky významně nižší fyzické omezení u svépomocné skupiny oproti edukované skupině (p<0,001). Životní styl Podle studie významná část svépomocné skupiny upravila svou stravu a zvýšila své denní činnosti ve srovnání s edukovanou skupinou (p<0,001). Edukační a motivační pohovor Randomizovaná kontrolovaná studie provedená v Glasgow na klinikách praktické péče a doma u pacientů srovnávala běžnou péči (nespecifikováno) a sdílenou péči (edukační a motivační pohovory vedené sestrou a odpovídající individuálním potřebám) u 98 pacientů čekajících na koronární arteriální bypass. Úzkost a deprese byly hodnoceny pomocí HADS a celkový zdravotní stav za použití SF-36. Dále byly hodnoceny následující klinické údaje: krevní tlak, cholesterol v plazmě, kouření, obezita a tělesná aktivita. Rovněž byla hodnocena spokojenost pacientů prostřednictvím dotazníků, kteří sami vyplnili. Údaje byly hodnoceny před zahájením studie (výchozí) a při přijetí do nemocnice před operací (konečné). Úzkost a deprese Výchozí úroveň úzkosti byla zjištěna ve 39 % u skupiny s běžnou péčí a ve 45 % u skupiny vedené sestrou. Při konečném hodnocení došlo u skupiny s běžnou péčí k nárůstu na 89 % a ve skupině vedené sestrou ke statisticky významnému zlepšení na 4 % (p<0,000). Výchozí hodnoty deprese byly vyšší ve skupině vedené sestrou 51 % oproti 28 % ve skupině s běžnou péčí. Zatímco ve skupině s běžnou péčí deprese vzrostla o 85 %, ve skupině vedené sestrou statisticky významně poklesla o 64 % (p<0,000). Krevní tlak Průměrné hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku byly významně nižší ve skupině sestrou (p=0,000, resp. p=0,048). Skupina vedená sestrou měla o téměř 10 % lepší zastoupení pacientů, kteří při konečném hodnocení již netrpěli hypertenzí. Přitom ve skupině s běžnou péčí se podíl účastníků, kteří překročili hranici hypertenze, zvýšil na téměř 38 %, což je opět statisticky významný rozdíl (p=0,000). Cholesterol Průměrné koncentrace celkového cholesterolu se významně zlepšily ve skupině vedené sestrou oproti skupině s běžnou péčí (p=0,003). Celkový zdravotní stav Z osmi uvedených oblastí byla během čekání na koronární bypass nejvíce postižena oblast týkající se omezení tělesné působnosti a nejméně oblast duševního zdraví. Při konečném hodnocení se výsledky skupiny s běžnou péčí zhoršily ve všech oblastech, zatímco všechny výsledky skupiny vedené sestrou byly statisticky významně lepší. Životní styl Statisticky významně vyšší množství pacientů přestalo kouřit. Počet kuřáků ve skupině vedené sestrou klesl o 25 % v porovnání s 2 % ve skupině s běžnou péčí (p=0,001). Index tělesné hmotnosti se ve skupině s běžnou péčí zvýšil o 0,2 kg/m 2, zatímco ve skupině vedené sestrou klesl o 1,0 kg/m 2 (p=0,000). Úroveň tělesné aktivity ve skupině sestrou vzrostla o 33 %, ve skupině s běžnou péčí naopak poklesla o 16 % (p=0,000). Spokojenost Pacienti byli spokojeni s péčí pod vedením sestry a uváděli, že díky programu se jim podařilo provést úpravy životního stylu, například přestat kouřit a změnit stravovací návyky. Program rovněž snížil obavy pacientů a příbuzných a zlepšil jejich informovanost ohledně rizikových faktorů a životního stylu u ICHS. Audit a dohled Klastrová randomizovaná kontrolovaná studie s 1906 pacienty v hrabství Warwickshire porovnávala intervence zaměřené na zlepšení sekundární preventivní péče u pacientů ve věku 55 až 75 let s ICHS. Jednadvacet ordinací praktického lékaře bylo rozděleno do tří skupin (audit, dohled praktických lékařů a dohled sester) a bylo provedeno zjištění výchozích údajů. Skupině s auditem byla poskytnuta zpětná vazba ohledně přiměřenosti celkového vyšetření včetně krevního tlaku, cholesterolu a kouření, které bylo opakováno po 18 měsících. Skupiny s dohledem praktických lékařů nebo sester byly rovněž informovány, na které pacienty se mají zaměřit. Krevní tlak Byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p<0.001) v hodnotách krevního tlaku ve prospěch skupin s dohledem praktických lékařů nebo sester oproti skupině s auditem. Cholesterol - Byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p<0.001) v hodnotách hladin cholesterolu ve prospěch skupin s dohledem praktických lékařů nebo sester oproti skupině s auditem. Životní styl - Byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p<0.001) v hodnotách týkajících se kouření ve prospěch skupin s dohledem praktických lékařů nebo sester oproti skupině s auditem. JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

4 Přiměřenost vyšetření Při zahájení studie bylo přiměřeně vyšetřených přibližně 30 % pacientů. Toto množství se během sledované doby významně zlepšilo (p<0,001) na 52 % u skupiny s auditem, 76 % u skupiny s dohledem praktických lékařů a 85 % u skupiny s dohledem sester. Statisticky významné rozdíly byly ve prospěch skupin s dohledem praktických lékařů nebo sester oproti skupině s auditem (p<0,001). Implikace pro praxi Jako prioritní model péče je navrhováno zaměstnávat sestry se zkušenostmi v oblasti ischemické choroby srdeční. Doporučení pro výzkum Je potřeba se dále zabývat ekonomickými modely kardiologických ošetřovatelských klinik, aby byla stanovena jejich nákladová efektivita. Sekundární prevence Odborné kardiologické sestry V randomizované kontrolované studii v Southamptonu bylo 597 pacientů ze 67 stratifikovaných ordinací praktických lékařů náhodně přiděleno buď do skupiny navštěvující praktického lékaře, nebo do programu sekundární preventivní péče pod vedením tří odborných kardiologických sester. Hlavními výstupními údaji byly rozsah následné péče, účast na kardiologické rehabilitaci, léky předepsané při propuštění z nemocnice, pacientem udávané informace o kouření, stravě a cvičení a ze symptomů bolest na hrudi a dyspnoe. Údaje byly zjišťovány po 1, 4 a 12 měsících. Úzkost a deprese U úzkosti a deprese nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve výsledcích. Angina Výskyt bolesti na hrudi při námaze byl významně nižší po 4 měsících ve skupině vedené odbornými kardiologickými sestrami (p=0,05). Krevní tlak Výchozí i konečné hodnoty udávající podíl pacientů s hypertenzí (diastolický tlak >90mmHg a systolický tlak >140mmHg) byly u obou skupin srovnatelné. Životní styl U obou skupin došlo ke statisticky významnému zlepšení po jednom roce oproti výchozím hodnotám (p=0,05). Po měsíci více než 80 % účastníků udávalo, že jedí zdravě. Po dvanácti měsících byl tento udávaný příjem zdravé stravy vyšší u skupiny vedené odbornými kardiologickými sestrami, ale mezi skupinami nebyl statisticky významný rozdíl. Následná péče Na alespoň jednu rehabilitaci se během čtyř měsíců dostavilo více pacientů ze skupiny vedené odbornými kardiologickými sestrami (p<0,001), přičemž po roce tato převaha ve prospěch skupiny vedené odbornými kardiologickými sestrami zůstala statisticky významná (p<0,001). Během roku následné péče byl počet konzultací se sestrami dvakrát vyšší v porovnání se skupinou navštěvující praktického lékaře (p<0,001). Ošetřovatelské kliniky V klastrové randomizované kontrolované studii ve Skotsku bylo 1173 účastníků s ischemickou chorobou srdeční z 19 ordinací praktického lékaře náhodně přiděleno buď do skupiny s běžnou péčí praktického lékaře nebo do skupiny navštěvující ošetřovatelskou kliniku sekundární prevence. Na začátku a po jednom roce byly zjišťovány následující údaje: celkové zdraví prostřednictvím SF-36, úzkost a deprese za pomocí HADS, docházka na kliniku, přijetí do nemocnice a specifikace typu anginy. Úzkost a deprese Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrných hodnotách HADS. Angina Počet účastníků se zhoršující se bolestí na hrudi poklesl ve skupině navštěvující ošetřovatelskou kliniku, ale vzrostl ve skupině s běžnou péčí všeobecného lékaře (p=0,025). Celkový zdravotní stav Všechny oblasti s výjimkou energie a vitality a duševního zdraví se statisticky významně změnily během doby mezi vstupním a konečným hodnocením ve pospěch skupiny navštěvující ošetřovatelskou kliniku. JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

5 Následná péče Počet přijetí do nemocnice poklesl ve skupině navštěvující ošetřovatelskou kliniku a vzrostl ve skupině s běžnou péčí všeobecného lékaře (p=0,003). Souhrn Úzkost a deprese Výsledky škály HADS neprokázaly statisticky významný rozdíl týkající se prospěšnosti péče pod vedením sester oproti běžné péči praktického lékaře. Nedostatečná statistická významnost však ukazuje, že sestrami vedená péče je stejně prospěšná jako péče všeobecného lékaře. Angina Všechny čtyři studie udávaly prospěšné výsledky na ošetřovatelských klinikách v souvislosti s programem, hodnocením medikace nebo docházkou na kliniku. Krevní tlak Nebyly zjištěny významné rozdíly, ale výsledky vyzněly ve prospěch ošetřovatelských klinik. Cholesterol Bylo zjištěno významné snížení hladin cholesterolu ve prospěch ošetřovatelských klinik oproti klinikám praktických lékařů během čekání na koronární arteriální bypass. Celkový zdravotní stav Metaanalýza výsledků SF-36 ve dvou článcích prokázala statisticky významné rozdíly ve prospěch péče pod vedením sester oproti běžné péči praktických lékařů. Životní styl Dvě studie zjistily významně zvýšené množství činností, které pacienti mohou vykonávat. Tři studie srovnávající kliniky všeobecných lékařů a ošetřovatelské kliniky přinesly protichůdné výsledky u kouření. Zatímco dvě prokázaly významné zlepšení, třetí nezjistila významné změny. Spokojenost V jedné studii se hovořilo o vysoké úrovni spokojenosti s ošetřovatelskou klinikou, ovšem k porovnání s péčí praktického lékaře nedošlo. Následná péče Bylo zjištěno zvýšení následné péče u skupiny s praktickými lékaři i ve skupině vedené sestrami, stejně jako významné zlepšení celkového hodnocení. Protichůdné výsledky se objevily u počtu přijetí do nemocnice. Diskuze Šest uvedených studií se zabývalo intervencemi souvisejícími s edukací, hodnocením a konzultacemi nebo následnou péčí. Žádný z článků se nezabýval odesíláním pacientů jinam ani neuváděl přísné metody nákladové analýzy. Hodnocené intervence ve všech studiích primárně souvisely s poradenstvím, odesíláním, edukací a modely poskytování primární zdravotní péče. Dopad těchto intervencí na výsledky u pacientů byl různý, stejně jako výstupní údaje hodnocené v jednotlivých studiích. Zlepšení bylo prokazováno hodnocením úzkosti a deprese, kvality života, celkového zdraví a životního stylu. Přínos ošetřovatelských klinik se rovněž ukázal ve formě snížení závažnosti anginy, krevního tlaku, hladin cholesterolu, dodržování lékového režimu a změn životního stylu za účelem snížení závažnosti rizikových faktorů. Z výše uvedených položek byly objektivně měřeny pouze hodnoty krevního tlaku a cholesterolu. Subjektivní výsledky je nutné posuzovat s opatrností vzhledem k omezením, která představují údaje udávané pacienty. Další výsledky se objevily v jednotlivých studiích, ale postrádají úplná data pro analýzu nebo zveřejnění. Mezi ně patří dostatečnost následné péče, počty přijetí do nemocnice a spokojenost nebo compliance pacientů. Značná část údajů ve studiích nebyla uvedena v prvotním formátu. V některých případech bylo možné kontaktovat autory, kteří prvotní data poskytli, takže bylo možné provést metaanalýzu a zvětšit rozsah systematického přehledu. Mnoho studií vzniklo ve Velké Británii, kde je vysoký výskyt ischemické choroby srdeční. Avšak postup péče se v jiných západních zemích neliší a výsledky byly považovány za srovnatelné. Zvýšily se návštěvy u sester k a praktických lékařů, ale počet přijetí do nemocnice v některých případech poklesl. Mohlo dojít k nárůstu nákladů na péči, ovšem menší počet přijetí do nemocnice by z dlouhodobého pohledu náklady na péči snížil. Vzhledem k tomu, že žádné články se nezabývaly nákladovou efektivitou nebo nežádoucími událostmi, nebylo možné předložit průkazné výsledky. Závěr Vzhledem k rozdílným intervencím a výstupním údajům v každé studii mohla být provedena jen minimální metaanalýza. Přesto byl předložen stručný souhrn každého výsledku hodnoceného jednotlivými studiemi. JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

6 Žádná ze studií neuváděla jakékoliv negativní výsledky v případě ošetřovatelských klinik. Přestože ne všechny výsledky byly statisticky významné, mnohé studie ukázaly zlepšení klinických výsledků. Cílem systematického přehledu bylo zjistit, zda ošetřovatelské kliniky jsou, či nejsou účinným doplňkem rad a péče poskytovaných pacientům s ischemickou chorobou srdeční praktickými lékaři. Při vědomí toho lze říci, že ošetřovatelské kliniky v některých výsledcích předčily kliniky praktických lékařů a v jiných byly stejně účinné. To dokazuje, že může být prospěšné umožnit sestrám vedení klinik pro ischemickou chorobu srdeční za předpokladu, že jsou vhodně proškoleny a je jasně dáno, co přesně lze od takové kliniky čekávat. Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Centre for Evidence-based Nursing South Australia (CENSA), partnerském centru Joanna Briggs Institute. Panel autorů přehledu vedla Tamara Page, výzkumná pracovnice pro analýzy, CENSA. Spolupracovali Craig Lockwood, koordinátor analýz CENSA, Kylie Guest, projektová referentka Joanna Briggs Institute, a Tiffany Conroy-Hiller, koordinátorka pro vzdělávání a implementaci, CENSA. Centrum CENSA by rádo poděkovalo Joanna Briggs Institute a členům panelu autorů přehledu za podporu, odborné znalosti a odpovědný přístup k přehledu, které byly pro vznik této práce neocenitelné. Členové panelu autorů přehledu: Dr Tina Jones, Senior Lecturer Department of Clinical Nursing, Adelaide University, Jižní Austrálie; Rosemary Barry, Unit Manager Community Nursing, Mount Barker Health Service, Jižní Austrálie; Kathy Rutledge, Clinical Nurse Nursing Clinic, Leg Club, Community Nursing, Mount Barker Health Service, Jižní Austrálie; Jo Hourihan, Clinical Nurse Coronary Care Unit and Chest Pain Centre, Flinders Private Hospital, Jižní Austrálie Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými partnerskými centry Joanna Briggs Institute. Tato informační brožura byla vyvinuta Západoaustralským centrem pro ošetřovatelství a porodnictví založeného na důkazech (Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery), což je centrum spolupracující s Institutem Joanny Briggs. Děkujeme autorům systematického přezkoumání a externím recenzentům za jejich svolení použít jejich práce. Oceňujeme přispění a podporu kontrolní komise. Autoři děkují Cate Belcher, Graeme Boardley, Anna Bosco, Debbie Carrivick, Gill Elder, Shani Faulkner, Belinda Jennings, Trish LeBrun, Di Mantel, Heather Marin, Maxine Wardrop a Christine White za jejich účast na přezkoumání a jejich užitečné rady v průběhu vytváření přezkoumání až po recenzi zprávy o systematickém přezkoumání. Také bychom chtěli poděkovat Nolene Hartley z Health Consumers' Council za její přispění při vytváření koncepce zprávy. Tato informační brožura byla hodnocena odborníky navrženými centry, která s Institutem Joanny Briggs spolupracují. Literatura 1. Page, T., Lockwood, C., Conroy-Hiller, T Effectiveness of nurse-led cardiac clinics in adult patients with a diagnosis of coronary heart disease. International Journal of Evidence-Based Healthcare 3(1); The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia ph: fax JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)

7 published by Blackwell Publishing Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak). JBI Ošetřovatelské kliniky pro dospělé pacienty s ischemickou chorobou srdeční Best Practice 9(1)