PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 6 9 K 0 0 Název IČO Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..207 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..207 Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Odbor imunologie a alergologie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ostrava Partyzánské nám SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:30 Partyzánské nám. 7, Ostrava Úterý 07:00 5:30 Partyzánské nám. 7, Ostrava Středa 07:00 5:30 Partyzánské nám. 7, Ostrava Čtvrtek 07:00 5:30 Partyzánské nám. 7, Ostrava Pátek 07:00 5:30 Partyzánské nám. 7, Ostrava Sobota Neděle Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:30 Úterý 07:00 5:30 Středa 07:00 5:30 Čtvrtek 07:00 5:30 Pátek 07:00 5:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 80,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 35,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 60,00 304,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ostrava-město 0806 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J2 O 40,00 L3 O 8,00 J2 O 36,00 S3 O 40,00 S3 O 24,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 J2 O 40,00 S O 35,00 S3 O 40,00 J2 O 4,00 S2 O 40,00 S3 O 40,00 S3 O ,00 S3 O 40,00 J O 40,00 J O 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET FENOTYPIZACE - SÉROVÝCH PROTEINŮ - ELEKTROFORETICKY FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY TUMORMARKERY CA 9-9, CA 5-3, CA 72-4, CA CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA ALBUMIN (SÉRUM) BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) STANOVENÍ KONCENTRACE MYELIN BASICKÉHO PROTEINU V LIKVORU A SÉRU IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V SÉRU NEBO PLAZMĚ FRAKCIONACE SÉRA NA KOLONĚ SEPHADEX G 200 (EVENT. NA JINÉM NOSIČI) STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) Strana: B / 4

5 STANOVENÍ PROTILÁTEK PRECIPITACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ ANTIVIROVÝCH PROTILÁTEK VIRUSNEUTRALIZAČNÍM TESTEM NA TK A IN VIVO (VNT) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V 3 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ RYCHLÁ, PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA ANTIGENŮ SPIROCHET, BORRELIA BURGDORFERI, 7 POMOCÍ ELEKTRONOVÉ (EM) A IMUNOELEKTRONOVÉ MIKROSKOPIE (IEM) PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST TPI TEST - NELSON - MAYERŮV IMOBILIZAČNÍ TEST RRR SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ IN VITRO STIMULACE T LYMFOCYTŮ SPECIFICKÝMI ANTIGENY S NÁSLEDNOU SEMIKVANTITATIVNÍ NEBO KVANTITATIVNÍ DETEKCÍ PRODUKCE INTERFERONU \gamma STANOVENÍ ANTI TOXOPLASMA IgM (IgA, IgE) METODOU ISAGA STANOVENÍ CELKOVÝCH PROTILÁTEK PROTI TOXOPLASMA GONDII METODOU 6 LATEX AGLUTINAČNÍ CIK - PEG ELISA IgM (IgG) (DETEKCE PROTILÁTEK V CIRKULUJÍCÍCH IMUNOKOMPLEXECH) IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ METODOU DYNABEADS - STATIM IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ PŘES VATU - STATIM 8 6 STATIM SCREENING PROTILÁTEK NA PANELU 30-TI DÁRCŮ STANOVENÍ T A B PROTILÁTEK PŘI 5 st.c A 20 st.c PRODLOUŽENÝM TESTEM STATIM PŘÍPRAVA BUNĚČNÝCH SUSPENZÍ Z TKÁŇOVÝCH HOMOGENÁTŮ - STATIM URČOVÁNÍ HLA-B URČOVÁNÍ HISTOKOMPATIBILITY MLC TESTEM STANOVENÍ T A B PROTILÁTEK PŘI 5 st. C A 20 st. C PRODLOUŽENÝM TESTEM LYMFOCYTÁRNÍ REAKCE SMÍŠENÁ (MLC) IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ PŘES VATU IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ METODOU DYNABEADS STANOVENÍ LIF MIGRACE LEUKOCYTŮ POD AGARÓZOU 9 STANOVENÍ IgG RID 9 3 STANOVENÍ IgG2 RID 9 5 STANOVENÍ IgG3 RID 9 6 STANOVENÍ IgG4 RID 9 7 STANOVENÍ IgA RID Strana: B / 5

6 9 9 STANOVENÍ IgA2 RID 9 2 STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA RID STANOVENÍ CQ RID STANOVENÍ INHIBITORU C ESTERÁZY RID STANOVENÍ AKTIVÁTORU C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU RID STANOVENÍ IgG 9 3 STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU 9 4 STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A - ANTITRYPSINU 9 5 STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA 9 7 STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgG2 ELISA 9 8 STANOVENÍ IgG3 ELISA STANOVENÍ IgG4 ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgA2 ELISA STANOVENÍ IgE 9 9 STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA STANOVENÍ IgA PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA 9 2 STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ IgG4 PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ CELKOVÉHO IgE - VYSOKOAFINITNÍ FEIA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA NEBO LEIA (ZÁKLADNÍ INHALAČNÍ A POTRAVINOVÉ ALERGENY) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSÍM ALERGENŮ - VYSOKOAFINITNÍ FEIA 7 NEBO LEIA STANOVENÍ EOSINOFILNÍHO KATIONICKÉHO PROTEINU (ECP) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA Strana: B / 6

7 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KRÁLIČÍM IMUNOGLOBULINŮM (ATG) ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOŇSKÝM IMUNOGLOBULINŮM (ALG) ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE OKT3 ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTCE MEM ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MYŠÍM IMUNOGLOBULINŮM ELISA STANOVENÍ ANTI ds-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ss-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI DNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI NUKLEOHISTON Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA STANOVENÍ ANTI U-RNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA STANOVENÍ ANTI GBM Ab ELISA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ p-anca ELISA STANOVENÍ c-anca ELISA STANOVENÍ ANTI IgA PROTILÁTEK ELISA STANOVENÍ ANTISPERMATOZOIDÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA TESTEM STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgA ELISA STANOVENÍ ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU I / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU II / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU III / ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU IX / ELISA 9 3 PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU XI / ELISA PRŮKAZ ANTI ds-dna Ab IF PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK NA OTISCÍCH PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK - JINÉ SUBSTRÁTY PRŮKAZ ANTINUKLEOLÁRNÍCH Ab IF PRŮKAZ ANTI CENTROMEROVÝCH Ab IF PRŮKAZ ANCA IF PRŮKAZ ANTI PERINUKLEÁRNÍCH Ab IF PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI BAZÁLNÍ MEMBRÁNĚ GLOMERULŮ IF STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) ROSE - WAALERŮV TEST PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI IgA A PRŮKAZ ANTI SPERMATOZOIDÁLNÍCH Ab TRAY A PRŮKAZ ANTI SPERMATOZOIDÁLNÍCH Ab Gelatin A PRŮKAZ ANTI THYREOIDÁLNÍCH Ab A PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI MIKROSOMÁLNÍ FRAKCI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ZONA PELLUCIDA OOCYTU MAR-TEST ANTISPERMATOZOIDÁLNÍ Ab URČENÍ TŘÍD PROTISPERMIOVÝCH PROTILÁTEK IMUNOGLOBULEMI S ANTI - IG PROTILÁTKAMI STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM STANOVENÍ CIK VAZBOU Cq ELISA STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU KLASICKOU CESTOU - CH50 Strana: B / 7

8 9 3 6 STANOVENÍ HEMOLYTICKÉ AKTIVITY KOMPLEMENTU ALTERNATIVNÍ CESTOU - AH STANOVENÍ AKTIVITY INHIBITORU C ESTERÁZY IMUNOCYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ SPERMATU IMUNOCYTOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA URČOVÁNÍ AKROSOMŮ SPERMIÍ LEKTINEM Z PISUM SATIVUM OZNAČENÝM FITC PRŮKAZ ANTI ENA PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI nrnp PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI Sm PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI SS-A/Ro PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI SS-B/La PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI Scl/70 PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI Jo- PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI PCNA PROTILÁTEK pie URČENÍ TYPU PROTILÁTEK PROTI EXTRAHOVATELNÉMU NUKLEÁRNIMU ANTIGENU PROTISMĚRNOU IMUNOELEKTROFORÉZOU IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda) IE STANOVENÍ ANTIGENŮ IMUNOELELEKTROFORÉZOU DLE LAURELLA IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM 9 GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) CHARAKTERISTIKA ORGÁNOVĚ NESPECIFICKÝCH PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU 9 4 NA POLYAKRYLAMIDOVEM GELU S NÁSLEDNÝM ELEKTROIMUNOBLOTINGEM - WESTERNBLOTT (EIB) 9 4 STANOVENÍ OLIGOKLONÁLNÍHO IgG V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ISOELEKTRICKOU 3 FOKUSACÍ A NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM AUTOVAKCÍNA BAKTERIÁLNÍ PRO PARENTERÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) BAKTERIÁLNÍ STOCK VAKCÍNA PRO PARENTERÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) AUTOVAKCÍNA BAKTERIÁLNÍ PRO PERORÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) BAKTERIÁLNÍ STOCK VAKCÍNA PRO PERORÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) PŘÍPRAVA AUTOSÉRA (4-6 LAHVIČEK) PŘÍPRAVA DIAGNOSTICKÝCH BAKTERIÁLNÍCH ANTIGENŮ PRO KOŽNÍ TESTY IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 7 TYPIZACI IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 9 KULTIVACE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 9 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ CHEMILUMINISCENČNÍM 3 TESTEM (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ NBT TESTEM Z PLNÉ KRVE 5 (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INT TESTEM ZE SEPAROVANÝCH 7 PMN (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS) STANOVENÍ FAGOCYTÁRNÍ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INGESCÍ PARTIKULÍ (JEDEN 9 SUBSTRÁT) STANOVENÍ OPSONOFAGOCYTÁRNÍHO INDEXU INGESCÍ MIKROORGANISMŮ (JEDEN MIKROB) BAKTERICIDNÍ TEST (JEDEN MIKROB) Strana: B / 8

9 STANOVENÍ CHEMOTAKTICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ TEST INHIBICE ADHERENCE LEUKOCYTŮ (JEDEN ANTIGEN) TEST BLASTICKÉ TRANSFORMACE LYMFOCYTŮ (NESTIMULOVANÝ NEBO MITOGEN 9 NEBO ANTIGEN V KONCENTRACI) KULTIVACE PRO PRŮKAZ PRODUKCE IMUNOGLOBULINŮ A CYTOKINŮ (NESTIMULOVANÁ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN) PRŮKAZ CYTOTOXICKÝCH BUNĚK LYTICKÝM TESTEM S BUŇKAMI ZNAČENÝMI 5Cr IN VITRO TEST NA UVOLNĚNÍ HISTAMINU PO STIMULACI (JEDNO STIMULANS, JEDNA KONCENTRACE) NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ ANTIGENU HELICOBACTER PYLORI VE STOLICI STANOVENÍ MANAN VÁZAJÍCÍHO PROTEINU (MBP) NEFELOMETRICKY V SÉRU DETEKCE AUTOPROTILÁTEK METODOU NEPŘÍMÉ IMUNOFLUORESCENCE IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI LKM- AUTOANTIGENU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI BETA-2- GLYKOPROTEINU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI SPECIFICKÝM 3 ANTIGENŮM JATERNÍ TKÁNĚ AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ FAGOCYTÁRNÍ AKTIVITY METODOU PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE STANOVENÍ OXYDATIVNÍHO VZPLANUTÍ GRANULOCYTŮ METODOU PRŮTOKOVÉ 3 CYTOMETRIE IMUNOCYTOCHEMICKÝ NEBO IMUNOFLUORESCENČNÍ PRŮKAZ INFEKČNÍHO 3 AGENS V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI TKÁŇOVÉ 5 TRANSGLUTAMINÁZE IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSI INHALAČNÍCH A/NEBO POTRAVINOVÝCH ALERGENŮ ALFA - - FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY STANOVENÍ ALFA-ADRENERGNÍCH RECEPTORŮ NA TROMBOCYTECH PŘÍPADNĚ DALŠÍCH KREVNÍCH ELEMENTECH AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) BETA-ANDRENERGNÍ RECEPTORY BODOVOU METODOU BETA-ANDRENERGNÍ RECEPTORY INTAKTNÍCH LYMFOCYTŮ SENZITIVITA ADENYLÁTCYKLÁZOVÉHO SYSTÉMU LYMFOCYTŮ IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU FOTOGRAFIE GELU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ AUTORADIOGRAFIE (LUMIGRAFIE) NA RTG FILM AMPLIFIKACE METODOU PCR Strana: B / 9

10 KREVNÍ OBRAZ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Cytometr průtokový (cena Laboratorní Z E4569 dle reg. listu přístroje Cytometr průtokový (cena Laboratorní Z K dle reg. listu přístroje Analyzátor biochemický v ISR5099 ceně ,- Analyzátor imunochemický v ceně Analyzátor imunochemický v ceně ,- Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do BD Bioscience BD Bioscience ABBOTT FACS CALIBUR FACS CANTO II ARCHITECT I000sr DXA0458 DYNEX DSX DXC293 DYNEX DSX Analyzátor imunologický 9963/009 HTZ LIMITED BEELINE Analyzátor krevních elementů automatický v ceně SYSMEX XS 800i Analyzátor obrazu 0,5 mil Kč SEBIA HYDRASYS Analyzátor pro nefelo nebo Nefelometr BN II DADE Behring turbidimetrii Box hlubokomrazící v ceně Box hlubokomrazící SANYO , CAP systém cena, mil. Kč 2624 PHADIA UNICAP CAP systém v ceně , PHADIA AB Phadia Centrifuga vysokoobrátková chlazená V836 Nanodroptechn ologies NANODROP ND Cytometr LUMINEX COR. LUMINEX - 448P00 Denzitometr pro Elektroforéza horizontáln Apelex..207 elektroforézu Elektroforéza horizontální Elektroforéza horizontáln APELEX..207 (cena dle reg. listu Elektroforéza horizontální komplet cena 0,2 mil SEBIA HYDRASYS Elektroforéza IEF komplet v ceně , SEBIA HYDRASYS Elektroforéza vertikální komplet cena , SEBIA HYDRASYS Elektronické fotografovací zařízení Cleaver Scient. foto zařízení ELISA reader G4432 DYNEX MR Fotometr programovatelný cena , BIOTEK EPOCH Fotometr v ceně , CARL ZEISS JENA SPEKOL Homogenizátor cena 80 FACS CANTO II K BD Bioscence 000,- 035 Immunoviewer pro Nefelometr BN II DADE Behring imunodifusi s tiskárnou Strana: B / 0

11 Kondenzor zástinový cena , Luminometr zkumavkový 0865 DADE Behring Magnet Dynal MPC K BD Bioscence Mikroskop elektronový cena Mikroskop 2 mil. Kč elektronový Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Mikroskop fluorescenční v ceně ,- Mikroskop inverzní cena 0,3 mil. Kč Mikroskop s imersním objektivem G4432 DYNEX MR Nefelometr BN II FACS CANTO II EM JOEL JEM GH07029 OLYMPUS BH NIKON E NIKON ALPHAPOT GH OLYMPUS BH G4432 DYNEX MR Mikroskop cena 0,3 mil. Kč 5625 NIKON ALPHAPOT Mikrotom zmrazovací cena ,3 mil. Kč GH OLYMPUS BH Mnohokanálový gamaspektrometr cena 0,65 mil. Kč BIOTEK EPOCH Nefelometr Behring DADE Behring Nefelometr BN II Nefelometr BN II 0865 DADE Behring Nefelometr BN II Nefelometrický nebo Nefelometr BN II DADE Behring turbidimetrický analyzátor Pec hybridizační AB3H HAIN- Lifescience GT-BLOT Pipeta automatická Elekt. horizontální APELEX elektronická Počítač beta K BD Bioscence FACS CANTO II Počítač buněk 5625 NIKON ALPHAPOT Reader ELISA v ceně , BIOTEK EPOCH Reader luminiscenční BIOTEK EPOCH Reader UV-VIS v ceně , BIOTEK EPOCH RTG kazeta se zesilovací folií DG PERKIN ELMER RTG kazeta Sklízeč buněk E4569 BD Bioscience FACS CALIBUR Spektometr kapalinový DG PERKIN TRI CARB B280 - scintilační cena,3 mil. Kč ELMER 0222 Spektrofotometr UV-VIS v V836 Nanodroptechn NANODROP ND ceně 0,4 mil. Kč ologies Spektrofotometr UV-VIS v ceně 0,62 mil. Kč BIOTEK EPOCH Termocyklér PE BIOMETRA Termocyclér TRI UV transiluminátor Cleaver Scient. UV transiluminátor Zařízení desoxygenační DG PERKIN TRI CARB B280 - ELMER Zařízení k měření radioaktivity beta v ceně DG PERKIN TRI CARB B280 - ELMER Zařízení k měření DG PERKIN TRI CARB B280 - radioaktivity vzorků gama ELMER Zařízení na měření RA vzorků DG PERKIN ELMER TRI CARB B Strana: B /

12 Zdroj stejnosměrného napětí 300 V cena ,- Zdroj stejnosměrného napětí 3000 V cena , SEBIA HYDRASYS SEBIA HYDRASYS SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 2

13 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 3

14 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Provozovatel doloží na požádání všechny potřebné doklady k personálnímu a přístrojovému vybavení. Pracoviště zajišťuje služby v sobotu, neděli a o svátcích. - Nasmlouvané výkony 9563 a 9565 lze vykazovat jen pro indikaci transplantačního centra a prokázaný imunodeficit v imunologické ambulanci. - Smluvní strany se dohodly na frekvenci výkonu x za rok. - Pokud dojde vlivem navýšení frekvence vykazování výkonu 949 k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, nepoužije se zohlednění dle vyhlášky na dané období, týkající se navýšení za nově nasmlouvané zdravotní výkony. - Výkon 8224 je nasmlouván za podmínky, že při vykazování dojde k náhradě za kombinaci kódů 946 a 997. Smluvní strany se dohodly, že výkon bude omezen počtem 800 výkonů za rok pro indikace související s biologickou léčbou. Podíl počtu statimových vyšetření nesmí přesáhnout 2% celkového počtu poskytnutých a vykázaných laboratorních výkonů v dané odbornosti v hodnoceném období. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Platnost přílohy omezena z důvodu doložení Osvědčení o akreditaci č. 295/204 ze dne s platností do Strana: B / 4