Myofasciáln. lní bolestivé syndromy trigger points a přenesené bolesti. MUDr. Tomáš Vilhelm

Transkript

1 Myofasciáln lní bolestivé syndromy trigger points a přenesené bolesti MUDr. Tomáš Vilhelm nezávislá ordinace pro osteopatii, myofasciální diagnostiku a terapii info@vertebra.cz Tel: Skype: dr.teevee Z á b ř e ž s k á 69/41 Š um p e r k,

2 Bolesti pohybového ho systému Nejčastější důvod invalidity do 45 let a druhý nejčastější ve všech věkových skupinách Často absence klinického korelátu Snaha nalézt strukturální korelát potíží Manipulační terapie Myogenní pohled zúžen na pohybové vzorce, stereotypy a dysbalanční stavy 2 nejčastější důvod PN Invalidita Ekonomické aspekty Karteziánský pohled Skotomizace Dg a terapie Adorace zobrazovacích metod Nadhodnocení amortizace Farmakopreference Mezioborová fragmentace Kompetenční otázka Skeletální přístup Objektivizace obtíží

3 Příčiny bolestivých stavů 70% Myofasciáln lní bolestivé syndromy

4 MPS myofascial pain syndromes Definice Senzitivní, motorické a autonomní symptomy přidružené k MTrPs Nedoceněná a přehlížená příčina bolesti pohybového systému

5 MPS myofascial pain syndromes Charakteristika Absence lékařské odbornosti a systematizovaného vzdělávání Diagnóza závisí na subjektivním vjemu terapeuta a pocitech pacienta Svalová hmota 40-50% Subjektivní hledisko Objektivní kriteria Srovnávací studie Bolest jako dominantní příznak Poruchy svalové funkce Referred pain přenesená bolest MF trigger point

6 MPS myofascial pain syndromes Historie 16 století de Baillou ( Ballonius ) první popis MPS 1816 Balfour - nodulární tumory a ztluštění palpačně bolestivá s vystřelující bolestí do okolí. 30 léta Kellgren Vzorce injekce hypertonického solného rozoku Travell 40 léta 60 léta T&S spolupráce 1983 Trigger Point Manual upper half of body, 1992 second volume lower half of body. 150 svalových referenčních vzorců.

7 MF TrP myofasciáln lní trigger point Hyperiritabilní místo ve svalu s hmatatelným hypersenzitivním uzlem ve svazku stažených vláken ( taut band ). Kontrakční uzly v návaznosti na excesivní uvolnění ACH s plotének. Aktivní TrP zdroj bolestí ( lokální a přenesené ) a symptomů ( S+M+A) M oslabení, ztuhlost, omezení ROM S lokální a přenesená bolesti, P +C senzitizace A vasokonstrikce, vasodilatace, lacrimace, piloarekce Latentní TrP - neprodukují spontánní bolesti bez stimulace. Zdroj omezení ROM Sekundární, satelitní Nejčastěji v EPZ ( endplate zone) oblast kumulace NS plotének, nejčastěji ve střední části svalu Nápadná korelace s AKU body

8 EPZ endplate zone

9 MF TrP myofasciáln lní trigger point Hypotézy ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE Mechanické, psychologické, biochemické vlivy

10 MF TrP myofasciáln lní trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE LOW LEVEL KONTRAKCE Low-level kontrakce ( Cinderella hypothéza ) Popelka první vstávala a poslední šla spát. Prolongované svalové kontrakce Hennemanův princip Malé motorické jednotky s nižším prahem dráždivosti jsou zapojovány při nízkých úrovních kontrakce, před většími a jsou aktivované do okamžiku kompletní relaxace svalu. Dlouhotrvající aktivace těchto jednotek může vést k degenerativním procesům, poškození a bolestem. Nejen mechanické, ale také kognitivní faktory a mentální stres vedou k k trvalé aktivaci nízkoprahových jednotek. Při dlouhodobé aktivaci metabolický stres, porucha Ca2+ homeostázy, strukturální poškození, energetická krize Release mediátorů - periferní senzitizace Zvýšení intramuskulárního tlaku v inzerčních oblastech alterace cirkulace

11 MF TrP myofasciáln lní trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE EXC. KONTRAKCE Excentrická kontrakce ( zejm. u svalu v dekondici ) destrukce svalových vláken, bolest, oslabení. Release zánětlivých mediátorů aktivace svalových nociceptorů -periferní a centrální senzitizace Biochemické změny snížení PH, release H+, K+, CGRP, BK, SP ( jde o změny velmi podobné prostředí ATrP )

12 MF TrP myofasciáln lní trigger point Přímá nebo nepřímá svalová poranění ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE TRAUMA Destrukce SarRet zvýšení koncentrace Ca2+ -- aktivace A+M deplece ATP alterace calciové pumpy zvýšení intracelulární koncetrace calcia. Ca pumpa vrací intracellulární Ca2+ do SR proti gradientu za nutnosti dodávky energie

13 MF TrP myofasciáln lní trigger point Release ACH - SEA - ENP EMG - ENP ( ploténkový šum ) 10-50uv/ uV) důsledek release ACH z dysf. motor. nervu do synaptické štěrbiny depolarizace uvolnění Ca2+ ze SR kontrakce sarkomer zvýšeném nároky na energii energetická krize nedostatek ATP pro funkci Ca pumpy trvalá kontrakce release neuropeptidů periferní senzitizace S+A vláken v nervověcévním svazku

14 SENZITIZACE Aferentní bombardování bolestí PERIFERNÍ SENZITIZACE snížení prahové dráždivosti a zvýšení reaktivity nervových zakončení nociceptorů ( allodynie, hyperalgesie) působením neuropeptidů. Generování ektopických impulzů v aferentech --- bombardování bolestí CENTRÁLNÍ SENZITIZACE - zvýšení excitability neuronů CNS, zadních rohů. Zřejmě působení glutamátu a SP uvolňované z C vláken. Anatomická synaptická reorganizace (A beta nově zakončují v lamina II ( III,IV) nebolestivé podněty bolest.. Rozšíření receptorových polí neuronů ZR na další oblasti a segmenty. Aference informací z nových oblastí. Zvýšení výbojů v ZR

15 Svalové vlákno

16 Contraction disks in an area of the muscle where end plates were blocked as evidenced by a lack of cholinesterase stain [injection of M diisopropylfluorophosphate (DFP), electrical stimulation for 60 min]. Mense S et al. J Appl Physiol 2003;94: by American Physiological Society

17 Integrovaná Trp hypotéza Etiopat. faktory BoTox blokuje release ACH z presynaptické membrány

18 UDRŽUJ UJÍCÍ FAKTORY Nutriční deficience ( B1,B6,B12, k.list, vit. C,D, železo ) Ferritin pod 50ng/ml ( stále norma )!! 90% pac. S MPS má deficit vit D. Hodnoty pod 34ng/ml ( stále norma )!! Hypothyreosa, kandidové infekce Psych. Přetížení Spánkové poruchy

19 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP Taut band Tuhý citlivý snopec svalových vláken hmatný v průběhu svalových vláken Při přebrnknutí LTR

20 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP LTR LOCAL TWITCH RESPONSE Mimovolní míšní reflex s obrazem svalové kontrakce vláken v taut band následkem přebrnknutí nebo jehly Zpětně vazebné kriterium přesnosti a efektivity terapie Briskní kontrakce vnímaná, viditelná, hmatatelná, zobrazitelná UZV Často LTR kontralaterálně ( ATrP)

21 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP Reprodukce známé bolesti Podráždění TrP kompresí ( latence ) nebo needlingem vyvolá bolest velmi dobře pacientovi známou ( ATrP). Může sloužit i jako diferenciálně diagnostické kriterium

22 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP LTR LOCAL TWITCH RESPONSE

23 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP REFERRED PAIN přenesená bolest Hluboká, tupá, neostře ohraničená Mimo hranice dermatomů a segmentálních projekci Interindividuálně stabilní Důsledek rozšíření receptivních polí neuronů zadních rohů míšních Vznik satelitních TrP Diferenciálně diagniostický potenciál Imitace radikulárních a viscerálních lézí

24 Referenční vzorce

25 Referenční vzorce

26 Referenční vzorce

27 Referenční vzorce

28 Referenční vzorce

29 Vyšet etřovací metody Manuální vyšetření ( palpační zdatnost, zkušenost, spolupráce pacienta ) Znalost vzorců přenesných bolestí Znalost anatomie ( cross section ) Časová náročnost UZV diagnostika, elastografie, termografie SUBJEKTIVITA

30 PALPACE Plošná technika palpace Proti kostěnému povrchu ( glutei, infraspintaus ) Sval v lehkém protažení!!!

31 PALPACE 1) Lokalizace Taut Band 2) Lokalizace TrP Klešťová tecnika Bříško mezi prsty ( trapezius, deltoid, pectoralis..) Sval v lehkém zkrácení!!!

32 PALPACE Local Twitch Response klešťový hmat

33 PALPACE Local Twitch Response - Plošný hmat palpační nálezy Zatuhlý svalový pruh ( taut band ) Hypersenzitivní okrsek trigger point LTR při přebrnknutí Lokální bolest Přenesná bolest ( pacientovi známá )

34 Zobrazovací metody SONOGRAFIE

35 Trigger point in the rectus abdominis muscle. Niraj G et al. Br. J. Anaesth. 2011;107: The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

36 Zobrazovací metody TERMOGRAFIE Zóna TrP v levator scapulae vlevo

37 Zobrazovací metody MRI ELASTOGRAFIE