PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 7 N Název IČO Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oddělení klinické biochemie VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Karviná - Ráj Vydmuchov SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:00 Úterý 07:00 11:30 12:00 15:00 Středa 07:00 11:30 12:00 15:00 Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:00 Pátek 07:00 11:30 12:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 24,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 160,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 53,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 80,00 360,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karviná 0803 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM Strana: B / 4

5 LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ POTNÍ TEST PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) PRŮKAZ MAKROAMYLÁZOVÉHO KOMPLEXU LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) A L T AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK Strana: B / 5

6 CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KONKREMENT MOČOVÝ KVALITATIVNĚ KETOLÁTKY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) MĚĎ MELANIN V MOČI PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY PANDYHO ZKOUŠKA PORFOBILINOGEN PORFYRINY PRŮKAZ PORFYRINY CELKOVÉ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU MIKROALBUMINURIE HEMOSIDERIN V MOČI HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) CHYLOMIKRONOVÝ TEST CYSTATIN C IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A) STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) Strana: B / 6

7 STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, LAMBDA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU FOLÁTY FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN GASTRIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN (HCG) OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ Strana: B / 7

8 ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do pro skupinu číslo přístr Analyzátor automatický Olympus Analyzátor biochemický Olympus statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v ceně , Olympus Analyzátor imunochemický D Siemens Imulite Analyzátor imunochemický v ceně D Siemens ABBOTT Analyzátor imunochemický Laboratories s.r. v ceně ,- o. Analyzátor ISE v ceně , BAYER Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list BAYER Analyzátor pro nefelo nebo Olympus turbidimetrii Rapidlab 845 Analyzátor s odpov detekčním vybavením D Siemens Chromatograf kapalinový v BIO-RAD spol.s DA4K ceně ,- r.o. Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Interlab, Italia Detektor fluorometrický HPLC v ceně ,- Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Fotometr plamenový v ceně ,- Fotometr programovatelný v ceně , ABBOTT Laboratories s.r. o Interlab, Italia Olympus Olympus Fotometr v ceně , Olympus Liquid Scintilator Counter D Siemens LKB 1219 RACKBETA v ceně ,- D Siemens Roche Luminometr zkumavkový Diagnostics GmbH Nefelometr BN II Olympus Liquid Scintilator Counter LKB 1219 RACKBETA v ceně ,- Genotec GmbH, Osmometr v ceně , Germany Reader ELISA v ceně Olympus 000, Spektrofluorometr v ceně , Olympus Strana: B / 8

9 Spektrofotometr atomový absorbční v ceně Spektrofotometr registrační v ceně ,- Spektrofotometr v ceně , Zařízení k měření odezvy v ceně ,- Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení na měření RA vzorků Olympus BAYER Olympus ABBOTT isr Laboratories s.r. o. D Siemens D Siemens Zařízení na měření RA vzorků SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9

10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 10

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Výkon 93263, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: B / 11