Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 C 3 2 M Název IČO Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Radiodiagnostické oddělení ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. České Budějovice Boženy Němcové SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 Boženy Němcové 585, České Budějovice Úterý 07:00 15:30 Boženy Němcové 585, České Budějovice Středa 07:00 15:30 Boženy Němcové 585, České Budějovice Čtvrtek 07:00 15:30 Boženy Němcové 585, České Budějovice Pátek 07:00 15:30 Boženy Němcové 585, České Budějovice Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 11:30 15:30 Úterý 07:00 11:00 11:30 15:30 Středa 07:00 11:00 11:30 15:30 Čtvrtek 07:00 11:00 11:30 15:30 Pátek 07:00 11:00 11:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 383,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 80,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 80,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 780,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 20,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 2 0 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 400,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód České Budějovice 0311 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S4 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S4 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S4 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S4 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 J1 O ,00 S4 O ,00 L3 O ,00 J1 O ,00 L1 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 L1 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S4 O ,00 S1 O ,00 S4 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) Strana: B / 4

5 s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do (DRG) PEROPERAČNÍ ZAVEDENÍ STENTU DO CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM 0 DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI PUNKCE TENKOU JEHLOU JAKÉHOKOLIV BŘIŠNÍHO ORGÁNU DIAGNOSTICKÁ ČI 0 LÉČEBNÁ - PŘIČTI K PŘÍSLUŠNÉMU KÓDU SONOGRAFIE NEBO CT ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU RAMENNÍHO KLOUBU KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN ŽEBER A STERNA HRUDNÍKU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ CELÉ PÁTEŘE JEDNOU EXPOZICÍ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM RENTGENOVÝM SNÍMKEM BŘICHA JÍCNU ŽALUDKU A DUODENA HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ ENTEROKLÝZA VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA CHOLANGIOGRAFIE NITROŽILNÍ CHOLANGIOGRAFIE PEROPERAČNÍ NEBO T-DRÉNEM VYLUČOVACÍ UROGRAFIE RETROGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ CYSTOGRAFIE CYSTOURETROGRAFIE URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE DIAGNOSTICKÁ DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE NEBO DUKTOGRAFIE ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE BRONCHOGRAFIE (JEDNA STRANA) NEBO LARYNGOGRAFIE DAKRYOCYSTOGRAFIE DISKOGRAFIE CELÝ VÝKON FISTULOGRAFIE KRČNÍ A/NEBO HRUDNÍ MYELOGRAFIE LUMBOSAKRÁLNÍ RADIKULOGRAFIE Strana: B / 5

6 SIALOGRAFIE - JEDNA ŽLÁZA MOZKOVÁ CISTERNOGRAFIE - KONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ, CELÝ VÝKON KLASICKÁ (KONVENČNÍ) TOMOGRAFIE SKIASKOPIE SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ 9 RADIODIAGNOSTIKEM SKIASKOPIE NA OPERAČNÍM ČI ZÁKROKOVÉM SÁLE MOBILNÍM C-RAMENEM, Á 15 1 MIN INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG METODOU (SKIASKOPIE, UZ, CT) PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU ( - SKIA, UZ, CT) SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA ZAVEDENÍ FILTRU DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ TERAPEUTICKÁ EMBOLIZACE V CÉVNÍM ŘEČIŠTI PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY EV. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE REZIDUÁLNÍCH KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST KANÁLEM PO T-DRÉNU ZAVEDENÍ STENTU DO TEPENNÉHO ČI ŽILNÍHO ŘEČIŠTĚ PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EV. ZAVEDENÍ STENTU) ZAVEDENÍ LOKALIZÁTORU K NEHMATNÝM LOŽISKŮM VČETNĚ PRSU DILATACE STENÓZ JÍCNU, GASTROINTESTINÁLNÍ TRUBICE ŽLUČOVÝCH A 7 MOČOVÝCH CEST BALÓNKOVÝMI KATETRY ZA SKIASKOPICKÉ KONTROLY STEREOTAKTICKÁ BIOPSIE NEBO STEREOTAKTICKÁ LOKALIZACE NEHMATNÉ LÉZE 9 PRSU PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA - ZPEVNĚNÍ OBRATLOVÉHO TĚLA KOSTNÍM 1 CEMENTEM ZAVEDENÍ STENTGRAFTU DO NEKORONÁRNÍHO TEPENNÉHO NEBO ŽILNÍHO 9 ŘEČIŠTĚ PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 5 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (BEZ VÝMĚNY CÉVKY) PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 7 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (S VÝMĚNOU CÉVKY) PUNKČNÍ ANGIOGRAFIE MĚŘENÍ TLAKU PŘI ANGIOGRAFII PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ ANGIOPLASTIKA KATETRIZACE JATERNÍCH ŽIL ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON ŽÍLY HORNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ, CELÝ VÝKON PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ UZ PRSŮ VČETNĚ SPÁDOVÝCH UZLIN UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ CT VYŠETŘENÍ BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY DO 30 SKENŮ CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACí K.L INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM MR ZOBRAZENÍ HLAVY, KONČETIN, KLOUBU, JEDNOHO ÚSEKU PÁTEŘE (C, TH, NEBO L) MR ZOBRAZENÍ KRKU, HRUDNÍKU, BŘICHA, PÁNVE (VČETNĚ SCROTA A MAMMY) MR ZOBRAZENÍ SRDCE Strana: B / 6

7 MR ANGIOGRAFIE OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 0 >=3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 1 <=2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ >=3 2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <=2 3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) (DRG) EXTRAKCE TROMBU NEBO EMBOLU ENDOVASKULÁRNÍ CESTOU (DRG) VÍCESEGMENTÁLNÍ ANGIOPLASTIKA ENDOVASKULÁRNÍ CESTOU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu počítačový A B B Zařízení zobrazovací magneticko-rezonanční v ceně Zařízení zobrazovací magneticko-rezonanční v ceně C Angiografická jednotka C F F F F F F K K jednotka angiografická/ koronarografická v ceně přístroj skiagrafický (cena dle reg. listu 5 0 přístroj skiaskopický + skiagrafický v ceně 10 přístroj skiaskopický v ceně ,- přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen tomograf v ceně ,- Skiaskopický pojízdný rtg přístroj mamograf+vyvol. automat v ceně ,- mamograf. se stereota. +vyv. automat Sonograf B scan tomograf počítačový CT v ceně ,- tomograf (CT) Magnetickorezonanční zobrazovací přístroj (MRI) Magnetickorezonanční zobrazovací přístroj (MRI) angiografické kardiologické jednoprojekční angiografické kardiologické jednoprojekční Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SCT 7800 TX T21038TW PHILIPS HEALTHCARE Achieva 1,5 T HOLANDSKO PHILIPS HEALTHCARE Gyroscan Intera Power HOLANDSKO Siemens Axiom Artis Zee dt Siemens Axiom Artis Zee dt skiagrafické M03 stacionární 1 VMX Plus MULTIX TOPskiaskopické P ACSS stacionární skiaskopické SN Digital Diagnost stacionární skiaskopické SN Digital Diagnost stacionární skiagrafické HCA stacionární 1 TSX-101A/HC C rameno mobilní základní, P Practix do 2 kw mamografické mamografické UZ zobrazovací systém oční RMI Gammex Middleton - USA OCS Strana: B / 7

8 Sonograf II. typu v ceně ,- Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky Sonograf s průtok. barev. Dopplerem Sonograf v ceně ,- UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení 02XRK7 1 lu22 Vision XRK7 1 lu22 Vision Multi Dop T U9F279S 1 CUSA Excel SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8

9 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9

10 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů 15250, došlo k dohodě Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Výkon OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR - bude vykazován pouze v kombinaci s provedením výkonů 89713, 89715, a Tento výkon nelze vykázat v kombinaci s výkony 89711, 89719, Podíl počtu výkonů nesmí přesáhnout 33 % celkového počtu vykázaných výkonů MR na daném pracovišti za rok. Výkon bude vykazován v maximální frekvenci 1 výkon/1 den/1 RČ. Pojišťovna je oprávněna neuznat výkony provedené nad tento poměr. Nasmlouvání výkonu se prodlužuje na období od do za podmínky, že výkon nebude prováděn v ambulantním režimu, respektive bude prováděn při hospitalizaci. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Výkon s účinností od nahrazuje výkon Příloha verze č. 8 s účinností od nahrazuje přílohu verze č. 7, která byla účinná od Strana: B / 10