Práce s hlasem u osoby s hyperkinetickou dysfonií a hlasovými uzlíky

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra Speciální pedagogiky Práce s hlasem u osoby s hyperkinetickou dysfonií a hlasovými uzlíky Bakalářská práce Brno 2011 Vedoucí práce: doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D. Vypracovala: Magdaléna Stará

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.... podpis 1

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za cenné rady, podněty a připomínky v průběhu zpracování mé bakalářské práce a především za její trpělivost, čas a ochotu. 2

4 OBSAH ÚVOD Anatomie a fyziologie lidského hlasového ústrojí Dýchací ústrojí Fonační ústrojí Tvorba hlasu Lidský hlas a jeho poruchy Základní vlastnosti hlasu Funkční vlastnosti hlasu Poruchy hlasu Dechová a hlasová cvičení Hlasová hygiena Cvičení dechu Cvičení hlasu Využití dechových a hlasových cvičení u osoby s hyperkinetickou dysfonií a hlasovými uzlíky Cíle výzkumného projektu a metodologie Výzkumný vzorek Kazuistika Závěry šetření ZÁVĚR SHRNUTÍ SUMMARY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

5 ÚVOD Hlas a hlasové projevy jsou typickým projevem mnoha živočichů. Díky nim jsou schopni spolu komunikovat. Stejně jako zvířata, je i člověk vybaven hlasovým aparátem s tím rozdílem, že jako jediný živočich je schopen řeči. Řeč používá nejen k vyjádření citových a pudových projevů, ale především ke společenskému sbližování a udržování kontaktu s blízkými lidmi. Jedna z hlavních funkcí řeči má však pro člověka zásadní a neopomenutelný význam. Je to získávání informací spojené s rozvojem lidské kultury jako takové. Přestože mnozí filosofové od dob sofistů považovali jazyk a řeč za nedokonalou formu poznávání, přesto se i v 21. století jedná o nejdokonalejší formu komunikace v lidském společenství, která dosud nebyla překonána. V práci upozorňuji na křehkost a snadnou zranitelnost lidského hlasu, o který je třeba pečovat, a to především v rámci preventivních opatření. Pokud se ovšem někdo dostane do situace, že je již jeho hlas poškozen, i tehdy existují metody a postupy, kterými lze progresi onemocnění či poruchy zmírnit nebo úplně zastavit. Cílem bakalářské práce je analyzovat teoretická východiska vztahující se k problematice hlasu, hlasových poruch a k reedukačním metodám. Výzkumný projekt je zaměřen na praktickou práci s osobou trpící hlasovou poruchou. Nachází základní postupy reedukace a rehabilitace hlasu a jejich možnost využití, aby onemocnění neprogredovalo a aby byl pro osobu s poruchou hlasu zajištěn život s co nejmenšími omezeními. Práce je rozdělena do čtyř hlavních oddílů. První tři jsou teoretické a čtvrtý vychází z výzkumného šetření. První oddíl je věnován anatomii a fyziologii lidského hlasu a hlasového ústrojí, protože pochopení základních mechanismů je kořenem pro předcházení hlasových poruch. V druhém oddílu následuje výčet základních i funkčních vlastností hlasu a vymezení poruch hlasu a v třetím, posledním, teoretickém oddílu jsou vymezeny metody cvičení dechu a hlasu, a také zásady hlasové hygieny, která by měla být vlastní minimálně všem hlasovým profesionálům. V závěrečném oddílu je uvedeno výzkumné šetření a praktické postupy při práci s osobou, která trpí poruchou hlasu. 1

6 1 Anatomie a fyziologie lidského hlasového ústrojí Anatomie lidského hlasového ústrojí se obvykle dělí do čtyř základních částí, které se podílejí na tvorbě hlasu. A to na část týkající se respiračního ústrojí, fonačního ústrojí, artikulačního ústrojí a samozřejmě nesmíme opomenout svaly obličeje a krku, které mají nemalou zásluhu na funkci těchto složitých systémů. Všechna tato ústrojí jsou vzájemně propojena a nemohou existovat ani fungovat nezávisle na sobě, jak je tomu ostatně vždy, mluvíme-li o lidském organismu. Přestože si pro naše potřeby jednotlivá ústrojí izolujeme a budeme se jim věnovat odděleně, mnohé části můžeme zařadit do více ústrojí. Jádrem této kapitoly je anatomie dýchacího a fonačního ústrojí. Další důležitou částí navazující na anatomickou stavbu hlasotvorných orgánů je způsob tvoření hlasu, kde se teoreticky seznámíme s mechanismy, které jsou nutné pro správné fungování a vyvozování hlasu. Hlasové ústrojí se skládá podle J. Soukupa (1972) z ústrojí dýchacího (plíce, průdušky, průdušnice, mezižeberní svaly a bránice), z ústrojí fonačního (hrtan a rezonátor = dutiny nadglottické a podglottické) a z ústrojí artikulačního (hltan, dutina ústní a nosní). 1.1 Dýchací ústrojí Respirační ústrojí je důležité nejen z hlediska logopedického a fonetického, ale je základním předpokladem fungování lidského organismu. Zajišťuje totiž transfer dýchacích plynů, O 2 a CO 2. Tato výměna plynů se nazývá plicní ventilace a střídají se během ní dvě fáze: nádech (inspirium) a výdech (exspirium). Tyto fáze se rytmicky střídají. Respirace ale neslouží k pouhé výměně plynů, napomáhá také k udržování ph krve, je součástí čichové funkce, podílí se na imunitních mechanismech organismu a především by bez ní nebyla možná fonace, ani artikulace. (Merkunová, A., Orel, M., 2008) Z hlediska logopedického je tedy nejdůležitější dýchání plicní a hlavně mechanismus, který využívá vzduchu k tvorbě hlásek. 2

7 Dutina nosní (cavum nasi) Dýchací cesty začínají dutinou nosní (cavum nasi). Strop dutiny tvoří kost čelní, kost čichová, částečně i nosní kůstky, boční stěny - včetně dna - ohraničují výběžky horní čelisti a kost patrová. (...) Jeho kořen je kostěný (nosní kůstky), zbytek doplňují nosní chrupavky ohraničující dva vstupní otvory, tzv. nosní chřípí (Merkunová, A., Orel, M., 2008, s. 115). Dutina nosní je vystlána sliznicí, která napomáhá čistit vzduch od prachu pomocí řasinkového epitelu. Dutina nosní je propojena s vedlejšími dutinami nosními (nosní sinusy, sinus paranasales). Jedná se o dutiny horní čelisti, kosti čelní, čichové a o párovou dutinu v kosti klínové. Choanami přechází do hltanu a následně hrtanu. Obr. 1 Cavum nasi - sagitální řez (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, a) ) Hrtan (larynx) B. Hála a M. Sovák (1955) uvádí stavbu hrtanu (Obr. 2) ze tří chrupavek nepárových a dvou párových chrupavek. Podle novější literatury je hrtan soustava devíti pohyblivě spojených chrupavek - 3 párové chrupavky a 3 nepárové chrupavky. K nepárových chrupavkám patří chrupavka štítná, vystupující střechovitě směrem vpřed, chrupavka prstencová, uložená mezi chrupavkou štítnou a první chrupavkou průdušnice, a chrupavka tvořící základ příklopky hrtanové (epiglottis), uzavírající 3

8 vchod do hrtanu při polykání. (Merkunová, A., Orel, M., 2008, s. 117) Tito autoři uvádějí, že párové chrupavky jsou: chrupavky hlasivkové, chrupavky rohové a chrupavky klínové, které podpírají epiglottis a zároveň tvoří oporu hlasivkám. Od chrupavky štítné jsou k předním hrotům chrupavek hlasivkových napjaty dva páry hlasových vazů. Tyto hlasové vazy tvoří tzv. hlasivkovou štěrbinu (rima glottidis). Hrtan plní tři důležité funkce: dýchací funkce, fonační funkce a funkce ochranná. I. část přední II. část zadní 1. příklůpek 2. jazylka 3. řasa vertikální 4. chrupavka štítná 5. chrupavka prstencová 6. štěrbina hlasová 7. výchlipky Morgagniho 8. vnitřní sval hlasivkový 9. Hlasivky 10. Průdušnice (Podle P.Bonniera) Obr. 2 Svislý, příčný řez hrtanem (Soukup, J., 1972) Průdušnice (trachea) Je vazivově připojena k hrtanu na dolní okraj chrupavky prstencové. U dospělého člověka je obvykle dlouhá 10 až 12 cm a její stěna je zpevněna prstencovými chrupavkami, které mají tvar písmene C. Jejich volná část je vyplněna vazivovou tkání a vlákny hladké svaloviny. Rozvětvuje se na pravou a levou průdušku. (Merkunová, A., Orel, M., 2008) Značná pružnost této trubice jí umožňuje protáhnout se až téměř na dvojnásobek. Tato schopnost je důležitá při změnách polohy těla, ale má svoje uplatnění i při fonaci. (Soukup, J., 1972) 4

9 1. Příklůpek 2. Chrupavka štítná 3. Chrupavky hlasivkové 4. Chrupavka prstencová 5. Průdušnice 6. Rozvětvení (bifurkace) 7. Pravý stromek průdušky 8. Levý stromek průdušky 9. Sklípky plicní (Podle P.Paschena) Obr. 3 Hrtan, průdušnice, průdušky, plicní sklípky (Soukup, J., 1972) Průdušky (bronchi) Pravá průduška (bronchus dexter) i levá průduška (bronchus sinister) vystupují z průdušnice a dalším větvením na průdušky a průdušinky vytvářejí pravý a levý průduškový strom. Stěna průdušek je pokryta sliznicí a řasinkovým epitelem. Obsahuje také drobné žlázy produkující hlen. (Jelínek, J., Zicháček, V., 2000) Plíce (pulmo, pneumo) Jedná se o párový orgán uložený v hrudním koši, který je tvořen dvanácti páry žeber. Spočívají na mohutné, nahoru vyklenuté a pružné svalové stěně, bránici, jíž je dutina hrudní oddělena od dutiny břišní. (Soukup, J., 1972, s. 23) Pravou plíci od levé odděluje mezihrudní přepážka. Zde je také uložen osrdečník se srdcem vychýleným k levé plíci. To je také důvod, proč má levá plíce pouze dva laloky, narozdíl od třech laloků plíce pravé. 5

10 Povrch plic kryje tenká vazivová vrstva, tzv. poplicnice, která přechází v pohrudnici, tj. blána pokrývající vnitřní stěnu hrudníku. Mezi oběma blánami je štěrbina pohrudniční, vyplněná vazkou tekutinou, umožňující klouzání blan při dýchání. (Jelínek, J., Zicháček, V., 2000, s.265) 1. Jícen 2. Průdušnice 3. Brzlík 4. Pohrudnice 5. Poplicnice 6. Pravá plíce se 3 laloky 7. Pohrudniční štěrbina (prostor mezi pohrudnicí a poplicnicí) 8. Bránice 9. Levá plíce se 2 laloky 10. Osrdečník Obr. 4 Hrudní dutina (Jelínek, J., Zicháček, V., 2000) Dýchací svaly K mechanismu dýchání je nutná aktivita dýchacích svalů, které můžeme dělit na inspirační a exspirační. Nejdůležitější svaly v procesu dýchání jsou mezižeberní svaly a bránice. Bránice (diaphragma) se při vdechu smrští, oploští, dutina hrudní se rozšiřuje a plíce se roztahují. Takto zploštělá bránice vytlačuje břišní stěnu dopředu a do stran. Při výdechu se naopak bránice pasivně vzdouvá směrem vzhůru. K dýchání také napomáhají tzv. pomocné vdechové svaly. Sem patří např. malý prsní sval, některé svaly krku a zad. 6

11 1.2 Fonační ústrojí Fonace, neboli také jinak tvorba hlasu, úzce souvisí s dýchacím ústrojím a mechanismem dýchání. Nebylo by však možné vytvořit hlas bez přítomnosti hlasivek, jejich správného fungování a jejich dokonalé schopnosti vytvořit fonační sevření. Uložení hlasivek v hrtanu B. Hála a M. Sovák popisují (1955), jak na horním okraji chrupavky prstencové jsou vzadu symetricky uloženy vyklenuté kloubní plošky. Teprve na tyto plošky nasedají párovité chrupavky hlasivkové (ch. konévkovité, cartilagines arytaenoideae). Od hrotů hlasivkových chrupavek směrem vpřed k chrupavce štítné běží dva páry vazů hlasových krytých sliznicí. Výše umístěné jsou nepravé vazy hlasové (sytě červené), níže umístěné jsou pravé vazy hlasové neboli hlasivky (bílé). Prostor mezi horními a dolními hlasovými vazy (střední část hrtanu) se rozšiřuje bočním směrem v tzv. hrtanovou komoru. (Merkunová, A., Orel, M., 2008 s.117) Hlas je podle B. Hály (1975) sekvence hlasových vln, které vznikají periodickým přerušováním a uvolňováním vzduchového toku, který vychází z plic přes hrtan. Ono přerušování je výsledkem činnosti hlasivek, které jsou uloženy v hrtanu. 1. levé rameno kosti jazylkové 2. hrtanový příklůpek 3. vnitřní strana levé destičky chrupavky štítné 4. chrupavka prstencová - levá strana 5. levá chrupavka hlasivková 6. hlasivkový výběžek levé chrupavky hlasivkové 7. levý vaz hlasový 8. průřez přední strany chrupavky štítné 9. průřez přední části chrupavky prstencové 10. průřez týlní části chrupavky prstencové 11. štítno-jazylkový vaz 12. průdušnice Obr. 5 Vnitřní stavba hrtanu (Hála, B., 1975) 7

12 Stavba hlasivek Obr. 6 Pohled na hrtan shora (Netter, H., 2003) Hlasivky jsou tedy složitým ústrojím uloženým v hrtanu mezi chrupavkou štítnou a chrupavkou prstencovou. Průchod mezi hlasovými valy je jediný volný průchod hrtanem. Pokud nedojde k sevření hlasivek, jedná se o stav klidového dýchání a nedochází k fonaci. Je-li dech slyšitelný, pak jde buď o špatnou dýchací techniku, nebo o špatný návik při mluvení, nebo dokonce o patologickou překážku. (Sovák, M., 1989, s.82) Vazy hlasové jsou dva a jsou v hrtanu uloženy vodorovně. Vpředu jsou uchyceny těsně vedle sebe za chrupavku štítnou. Vzadu se upínají na chrupavky hlasivkové. Anatomicky jsou vazy hlasové vlastně ztluštělým horním okrajem vazivové blány, která se táhne po vnitřní stěně horní části průdušnice (Hála, B., Sovák., M., 1955, s. 38). Jak píše B. Hála (1955), tyto nepravé hlasivky mohou za jistých okolností sloužit k vybavení náhradního hlasu, pokud je vlastní vlasové ústrojí nějakým způsobem poškozeno a není schopno vykonávat svoji funkci. Hlasivky, které byly v dřívější literatuře popisovány také jako pravé vazy hlasové, jsou dvě (pravá a levé). Skládají se z vazů hlasových a ze svalové hmoty, které dominuje sval hlasivkový (musculus vocales). Délka hlasivek se liší podle věku i pohlaví. U dospělého člověka činí průměrná délka hlasivky 1,5 až 2,5 cm. 8

13 Štěrbina hlasivková (glottis) B. Hála říká (1955), že glottis je v prvních dvou třetinách tvořena hlasivkami a zbývající třetinu tvoří vnitřní okraj chrupavek hlasivkových. Na konci bychom našli tzv. zadní komisuru, která je do jisté míry proměnlivá a může měnit svoji šířku, čehož není schopna komisura přední, která je statická. S hlediska funkčního dělíme hlasovou štěrbinu na dvě části: přední, blanitou (pars ligamentosa), a zadní, chrupavčitou (pars cartilaginea). Úkolem části blanité je tvoření hlasu a úplného závěru, kdežto část chrupavčitá uvolňuje svým rozšířením průchod pro vzduch při dýchání. (Hála, B., Sovák., M., 1955, s. 41) 1. příklůpek hrtanový 2. hlasivka 3. blanitá část glottis 4. zadní úpon hlasivky 5. chrupavčitá část glottis 6. řasa výchlipková Obr. 7 Glottis (Hála, B., Sovák., M., 1955) 1.3 Tvorba hlasu Jak uvádějí M. Kučera spolu s M. Fričem a M. Halířem (2010) poznatky o tvorbě hlasu se stále zdokonalují. Od doby kdy Claude Perralt v 17. století přirovnal hrtan k flétně urazila věda značný kus cesty. Zatímco před několika desítkami let se vědci domnívali, že za vznik hlasu jsou čistě zodpovědné hlasivky, dnes už víme, že tvorba hlasu je podstatně složitějším mechanismem, než si vědci v minulých stoletích jen stěží mohli představit. Dnešní poznatky o tvorbě hlasu vycházejí z histologické studie hlasivky doktora Hirana. Jako nezbytnou podmínku, kterou je nutné splnit pro vytvoření čistého hrtanového tónu. M. Kučera, M. Frič a M. Halíř (2010) uvádějí stejné napětí obou hlasivek, identický objem, schopnost kmitu povrchového epitelu po ligamentum 9

14 vocale, dobrá hybnost hlasivek a schopnost uzavřít hrtanovou štěrbinu v plném rozsahu jak v úrovni horizontální, tak v úrovni vertikální. Jak již tedy bylo řečeno, základním prvkem celé fonace je činnost hlasivek. Tuto funkci shodně popisují jak B. Hála a M. Sovák (1955), tak i M. Lejska (2003) v publikaci téměř o 50 let později. To jen dokazuje, jak pokrokovými vědci byli Bohuslav Hála i Miloš Sovák. Samotnou činnost popisují jako proud vzduchu, který vychází z plic průdušnicí a dosahuje úrovně hrtanu (potažmo úrovně hlasivek). Hlasivky mění svoje postavení z široce rozevřeného ventilačního na sevřené fonační postavení. Obě hlasivky se vzájemně dotýkají slizničními okraji, kdy lem sliznice je volný a umožňuje tak kmitání hlasivek. Když sloupec vzduchu vycházející z plic dosáhne úrovně hlasivek, narazí na překážku (sevřené fonační postavení hlasivek). Zvyšuje se tlak vzduchu pod hlasivkami až do té míry, kdy jsou hlasivky schopny tento tlak udržet (tlak je vyšší než elastické sevření hlasivek). Část vzduchu prochází sevřenou hlasivkovou štěrbinou a tím rozvlní slizniční lem hlasových vazů. Tlak vzduchu pod hlasivkami klesá, hlasivky jsou opět v sevřeném fonačním postavení. Aby mohla fonace pokračovat, tlak pod hlasivkami musí opět stoupnout. Obr. 8 Fáze kmitání hlasivek při stroboskopii (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010) Tento děj je popisován jako kontinuální a velmi rychlý. Jeho výsledkem je nejenom rozvlnění a rozkmitání sliznice hlasivek, ale především přerušovaný vibrující sloupec vzduchu nad úrovní roviny hlasivek. Tímto procesem vzniká tzv. hrtanový hlas, 10

15 který musí urazit ještě dlouhou cestu k tomu, aby zněl tak, jak ho slyšíme vycházet z úst člověka. Tento zvuk se dále modifikuje a kultivuje v rezonančních dutinách, kde získává svoje charakteristické rysy. A při tvorbě hlasu B při klidovém dýchání a při šepotu C při středně intenzivním dýchání D při usilovném dýchání podle pohledu laryngoskopickým zrcátkem, zadní strana je na vyobrazení dole Obr. 9 Postavení hlasivek za různých okolností (Čihák, R., 2002) Hlasové ústrojí se skládá ze tří základních částí, které jsou vzájemně propojeny a jsou na sobě závislé. Některé části jsou součástí dvou i více ústrojí, což jen dokazuje úzkou spolupráci mezi nimi. Hlasové ústrojí se tedy skládá z ústrojí dýchacího, ústrojí fonačního a ústrojí artikulačního. Tvorba hlasu je složitý proces, který však ve svém výsledku často trvá jen zlomek sekundy. Jedná se o vibrující sloupec vzduchu, který rozkmitává hlasivky v sevřeném fonačním postavení. Kolísání tlaku pod hranicí hlasivek umožňuje fonaci. Vzniklý hrtanový hlas se nadále upravuje v rezonančních dutinách, kde získává svoji charakteristickou barvu. 11

16 2 Lidský hlas a jeho poruchy 2.1 Základní vlastnosti hlasu Hlas má celou řadu vlastností a charakteristik, které umožňují okolí ho identifikovat a přiřadit k určité osobě. Tyto vlastnosti dělíme na základní a funkční. Základní vlastnosti jsou člověku dány stavbou jeho hlasového orgánu. Mezi základní vlastnosti hlasu patří: síla, výška, barva a rozsah. Síla (intenzita) hlasu Je podmíněna silou výdechového proudu, na rozkmitu hlasivek a na utváření rezonančních dutin pod i nad hrtanem. (Hála, B., Sovák., M., 1955) Síla hlasu se fyzikálně vyjadřuje v decibelech (db) nebo je subjektivně vnímána jako hlasitost (ve fonech). Sílu hlasu nejvíce ovlivňuje expirační proud vzduchu, který rozkmitává hlasivky. (Lejska, M., 2003) Stupeň hlasové síly je podmíněn nejen dobrým hlasovým orgánem, nýbrž i dobrým dechem a zvýšenou činností artikulačních orgánů, zkrátka zvýšeným pracovním úsilím veškerých mluvidel. (Hála, B., 1958, s. 26) Obr. 10 Intenzitní rozsah hlasu (Lejska, M., 2003) 12

17 Sílu hlasu může každý mluvčí úmyslně regulovat zvýšením nebo snížením tlaku expiračního vzduchu, ale možnosti intenzity hlasu jsou omezeny množstvím použitelného vzduchu, tedy kapacitou plic. (Lejska, M., 2003) Proto existují mnohá cvičení pro zesílení hlasu na základě zvyšování plicní kapacity. Výška hlasu Výška hlasu je dána počtem kmitů hlasivek za vteřinu a také jejich délkou i tvarem. (Hála, B., 1958, s.26) Výška hlasu se udává buď v jednotce hertz (Hz) nebo častěji s použitím hudební stupnice, tedy udáváním oktáv a tónů. Změnou výšky hlasu dochází k tzv. modulaci hlasu, která se běžně používá při mluvním projevu. Ženy mluví přibližně o oktávu výše než muži, proto bývají jejich hlasy lépe slyšitelnější. Hlasitější mluvení vede současně ke zvyšování hlasu. Příčinou je zesilování výdechu, což vede k rychlejšímu kmitání hlasivkových vazů. Jenže zbytečné zvyšování hlasu znamená zvýšené fonační úsilí a vyšší činnost hrtanového svalstva. To vede k rychlejší únavě hlasivek a mnohdy i k hlasovým poruchám (viz. kap. 2.3 Poruchy hlasu) Obr. 11 Průměrný frekvenční rozsah lidského hlasu (Lejska, M., 2003) 13

18 Hlasový rozsah Rozsah hlasu je rozmezí od nejnižšího tónu k nejvyššímu a od nejslabšího k nejsilnějšímu. (Lejska, M., 2003, s.125) Rozsah hlasu je rozmanitý podle věku, pohlaví, ale i tělesné stavby, která je jedním z hlavních kritérií rozsahu hlasu u dospělých. Významným faktorem hlasového rozsahu je také správné užívání hlasového aparátu. (Hála, B., Sovák., M., 1955) A) Nejčastější základní mluvní polohy hlasu. B) Tónové rozsahy zpěvního hlasu užívané v operní terminologii. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.8) Obr. 12 Tónové rozsahy hlasů dle kategorizace SATB. Barva hlasu (timbre) Barva hlasu je zjednodušeně to, co jako posluchači subjektivně vnímáme. Vzniká vzájemným působením všech jednotlivých frekvenčních složek lidského hlasu. Jsou to: 1) frekvence základního hrtanového tónu 2) frekvence vyšších harmonických tónů 3) a frekvenční ladění rezonančních dutin (Lejska, M., 2003, s.125) Nejvýznamnější pro barvu hlasu je velikost a tvar rezonančních dutin a postavení hrtanu. A protože rozmanitost těchto jednotlivých složek je prakticky nekonečná, tak i barva hlasu je vysoce individuální. Tato vlastnost je pevně dána a jen 14

19 velmi těžce a velmi málo ji můžeme pozměňovat. Pomocí modulace hlasu můžeme vyjádřit různé pocity a aktuální rozpoložení. 2.2 Funkční vlastnosti hlasu Funkční vlastnosti hlasu, jsou takové vlastnosti, které můžeme do jisté míry ovlivnit, ale i zde má hlasový aparát svoje limity. Mezi funkční vlastnosti hlasu řadíme: hlasové rejstříky, hlasové začátky a fonační dobu. Hlasové začátky Hlasovým začátkem nazýváme právě ten okamžik, kdy se vazy hlasové na počátku fonace poprvé přiloží k sobě, kdy začíná první uzávěr hlasivkové štěrbiny a začínají kmitat. (Lejska, M., 2003, s.128) Hlasivky jsou v první fázi ve ventilačním postavení, tedy vzdáleny od sebe, aby mohl proudit výdechový proud. Vzduch proudí hrtanem nahoru a v této chvíli začíná tvorba hlasu (viz kap. 1.3 Tvorba hlasu). Hlasový začátek je motoricky i energicky velice náročný. Opakuje se při každém nadechnutí. Čím je pohyb mírnější, tím méně se hlasivky namáhají a nedochází k riziku vzniku poruchy hlasu. Rozlišujeme tři základní hlasové začátky, a to tvrdý, měkký a dyšný. Tvrdý hlasový začátek vzniká prudkým rozražením sevřených hlasových vazů. Je užíván při křiku. Zvukový ráz ostrého začátku je nápadně odlišný od obou ostatních. (Hála, B., Sovák., M., 1955, s.62) Při tvrdém začátku se hlasivky silně přitlačí k sobě, a proto když se má vytvořit hlas, je třeba vytlačit vzduch z plic velkou silou. Když je síla dostatečně velká, prorazí vzduch překážku - sevřené hlasivky - nastane hlasový výbuch a teprve potom se začne hlas vytvářet plynule. (...) Je to nesprávný způsob vytváření hlasu. (Mašura, S., s ) Měkký hlasový začátek vzniká tak, že výdechový proud pozvolna rozevírá sevřené postavení hlasových vazů. Je nejšetrnějším způsobem tvoření hlasu. 15

20 Při měkkém začátku je hlas jemný, hluboký a postupně se zesiluje. Vzdušný proud vychází z plic plynule a přitom lehce rozkmitává hlasivky. Měkký hlasový začátek je nepřirozenější a nejvíc šetří hlasivky. (Mašura, S., s. 13) Při dyšném hlasovém začátku sevření hlasových vazů není perfektní. Mezi hlasivkami zůstává štěrbina, kterou uniká vzduch. Je důsledkem organického poškození hlasivek. Při dyšném začátku vychází vzduch z plic přes hlasovou štěrbinu jako při hlásce h a hlasivky se sevřou jen na okamžik. Dál už zní has jako při měkkém hlasovém začátku, ale spotřeba vzduchu při tomto hlasovém začátku je větší. (Mašura, S., s. 13) B. Hála a M. Sovák (1955, s.62) míní, že Pro šetření dechem jsou hlasové začátky velmi důležité. Spotřeba vzduchu je při užívání tvrdého hlasového začátku proti měkkému dvojnásobná, rovněž dyšný začátek je velmi neúsporný. 1) tvrdý hlasový začátek 2) měkký hlasový začátek 3) dyšný hlasový začátek Obr. 13 Spotřeba vzduchu při různých hlasových začátcích (Lejska, M., 2003) Fonační doba M. Lejska (2003) píše o fonační době: Je to v sekundách vyjádřený čas, během kterého dokáže vyšetřovaná osoba po jednom nadechnutí udržet nepřetržitě fonovaný tón. Délka fonace při jediném výdechu je závislá především na síle tónu. Délka fonace, jak uvádí B. Hála s M. Sovákem (1955), tj. fonace při jediném výdechu je tedy přímo závislá na síle tónu, na vitální kapacitě, na ekonomii dechu a neopomenutelný význam zde má i stavba těla. Dalším faktorem, který může ovlivnit objektivnost fonační doby je druh samohlásky, kterou využíváme k vyšetření. Různé samohlásky, totiž mají různý průchod vzduchu. Proto je nutné při opakovaném vyšetřování fonační doby používat vždy stejnou samohlásku. 16

21 Hlasové rejstříky B. Hála a M. Sovák (1955) píší, že hlasové rejstříky jsou uměle vymezené řady tónů lidského hlasu, jejichž středy se vyznačují určitými charakteristickými odstupňovanými vlastnostmi. Jsou to vlastnosti fyziologické (utváření resonančních dutin, tvar hlasové štěrbiny, způsob kmitání hlasivek etc.) a akustické (změny v zabarvení hlasu). Okrajové tóny sousedních řad v sebe plynule přecházejí. Řada hlubokých tónů se nazývá prsní rejstřík (hluboký). Dále existuje řada vysokých tónů, která se označuje jako rejstřík hlavový (vysoký). A v neposlední řadě je zde skupina tónů mezi oběma předešlými, a ta je známá jako rejstřík střední. Hlasové rejstříky jsou řady tónů, které jsou tvořeny stejnou technikou. Jejich dělení se autor od autora liší. Původně se jednalo o terminologii hlasových pedagogů a dle různých škol existovala a existuje celá řada dělení hlasových rejstříků. Obecně však platí dělení na dva základní rejstříky: hrudní a hlavový. Oba tyto rejstříky většinou (u neškoleného hlasu) netvoří dohromady plynulou řadu po sobě jdoucích tónů. Přechod z jednoho rejstříku do druhého je ve většině případů poměrně nápadný. Výjimkou je hlas školený, u kterého jsou přechody mezi rejstříky mnohem plynulejší a méně znatelné. Hrudní rejstřík (modál, základní, chest, M1, heavy mechanism, thick, low speaking, #2, lower) - tóny jsou střední až nízké. Vznikají kmitáním celé hlasivky. Hlavový rejstřík (falzet, okrajový, falsetto, head, fistula, loft, upper, M2, light mechanism, thin, #3, high) - odpovídá vyšším tónům. Pozorujeme napjaté hlasivky, kmitá jen mediální okraj vazu. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010) 2.3 Poruchy hlasu Definice hlasových poruch je poměrně jednoznačná. Nejlépe a nejkomplexněji definuje poruchy hlasu M. Sovák (1978). Hlasovou poruchu vymezuje jako patologickou změnu v individuálních struktuře hlasu, změnu v jeho akustických kvalitách, způsobu tvoření a používání, přičemž se v hlasu mohou vyskytnout i různé vedlejší zvuky. 17

22 Poruchy hlasu se mohou v klinickém obrazu pacienta vyskytovat izolovaně nebo v kombinaci s jinou formou NKS. Nezřídka se stává, že poruchy hlasu jsou doprovodným znakem somatických 1 či psychických 2 chorob. Klasifikace hlasových poruch už u jednotlivých autorů není tak jednotná jako vlastní definice. Můžeme se setkat s různým rozdělením. B. Hála a M. Sovák (1955) rozdělují hlasové poruchy podle příčin na tři druhy: organické 3, reflekční 4 a funkcionální 5. Poruchy hlasu se nejčastěji rozdělují na orgánové a funkční. Tak je dělí Sedláčková (1967) i Novák (1989). Tyto klasifikace jsou podobné, ale ne identické (...) (Lechta, V., 2003, s. 143) Organické poruchy hlasu jsou podmíněny patologií hlasového orgánu. Pokud tedy chceme mluvit o organické poruše hlasu, musíme mít doložený patologický nález na hlasovém orgánu. B. Hála píše (1955), že nejčastější se jako příčiny orgánových poruch hlasu objevují záněty, nádory, úrazy, poruchy inervace hrtanu a endokrinní poruchy. Jedná se o chorobné změny na hlasovém ústrojí, které mohou mít přechodný, ale i trvalý charakter. Záněty HCD, nachlazení, kašel a rýma jsou nejčastější příčinou organických poruch hlasu. Mohou být akutní, ale při častých opakovaných akutních zánětech se mohou přeměnit v chronickou formu. Záněty vyžadují zvýšené fonační úsilí, což může vést k počátku hlasové poruchy. Dech je zatížen kašlem, rezonanční dutiny vyplněné hlenem a rýmou a hlavně hlasivky jsou zánětlivě prosáklé, zduřelé, nafouklé a tuhé. Mění se tím jejich tvar a zvětšuje se jejich hmota, snižuje se elasticita. (Lejska, M., 2003, s.137) U akutního zánětu hrtanu je z hlediska hlasového je důležité dodržení hlasového klidu po dobu trvání potíží. Nadměrné použití hlasu v průběhu zánětu může být příčinou fixování vadného hlasového stereotypu nebo může vyústit ve vznik organických změn trvalého rázu. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.36) A. Novák (1996) přidává ke klasickým zánětlivým onemocněním ještě edém hlasivek, chronickou suchou atrofickou faryngitidu, amyloidózu a chorobu Urbach- 1 např. nádorová onemocnění hrtanu, astma, plicní choroby, endokrinní poruchy 2 např. hysterie 3 vznikají při chorobných změnách hlasového ústrojí 4 vznikají když organické změny jiných orgánů než orgánu hlasového ruší tvorbu hlasu (např. zánět mandlí) 5 vznikají jako důsledek nesprávné hlasové funkce, nefyziologického tvoření hlasu 18

23 Wiete. Stejně jako M. Lejska (2003) uvádí, že léčba probíhá standardně, avšak hlasová zátěž by měla být povolena až v okamžiku, kdy laryngoskopický a stroboskopický nález jsou zcela v normě. Nádory jsou dalším častým původcem orgánových hlasových poruch. Stejně jako u ostatních typů nádorových onemocnění se i zde, v hlasovém ústrojí, můžeme setkat s nádory benigními nebo maligními. Jejich průvodním znakem je neustávající chrapot v horizontu delším než několik týdnů. (Lechta, V. a kol., 2003) Proto by se ani poruchy hlasu neměly podceňovat. Při maligním nádoru hrtanu je častou formou léčby částečné nebo celkové odstranění hrtanu. Za nejčastější příčinu těchto onemocnění považuje M. Lejska (2003) kouření, které výrazně negativně ovlivňuje vznik rakoviny v oblasti HCD. Úrazy mohou být další příčinou poruchy hlasu. Zde však velmi záleží na typu 6 a míře poranění hrtanu a hlasivkového ústrojí. Obrna hlasivky vzniká od postižení nervu, který inervuje oblast hrtanu. 7 K postižení nervu může dojít mnoha způsoby: operace v oblastech nervů inervujících hrtan, období po infekci, po úrazu, nebo v souvislosti s nádorovým onemocněním. Pro vhodně zvolený terapeutický přístup je nutné nejprve zjistit primární příčinu, kterou je třeba odstranit nebo napravit, pokud je to možné. Postižení může být jednostranné nebo oboustranné. U jednostranných postižení hlasivkového vazu se zaměřujeme především na poruchy hlasu. U poruch oboustranných se pozornost foniatra obrací nejprve k problému s dušností. Hlasová porucha zde není hlavní. Dalším rizikovým faktorem jsou pooperační, především postintubační stavy. Může dojít k obrně jedné nebo obou hlasivek, srůstům etc. A. Novák (1996) popisuje možné komplikace pooperačních stavů. Hovoří zde především o tvorbě jizev, synechie nebo granulomu v přední komisuře. Upozorňuje také na to, že dnešní laserové popřípadě revizní operace mohou tyto problémy poměrně snadno a s malým rizikem vyřešit. A v neposlední řadě je příčinou orgánových poruch hlasu hormonální instabilita v organismu. Mezi nejčastější spouštěče patří štítná žláza či nedostatek nebo přebytek pohlavních hormonů. (Lechta, V. a kol., 2003) 6 vnější poranění - tupé poranění (kontuze, komoce, komprese), ostré poranění (střelné, bodné, řezné); vnitřní poranění - poleptání, opaření, postintubační stenózy, poranění crycoarytenoidního kloubu (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, b) ) 7 n. vagus a n. laryngeus super. a n.recurrens 19

24 A. Novák (1996) uvádí nejen hypotyreózu, hypertyreózu a hormonální instabilitu pohlavních hormonů, ale popisuje i poruchy hlasu při onemocnění hypofýzy, příštítných tělísek nebo při poruše funkce nadledvinek. M. Lejska (2003) píše, že funkčí poruchy hlasu jsou častým problémem, se kterým se setkáváme především u tzv. hlasových profesionálů. Přestože hlasivky nejsou prosáklé zánětem, ani zde nenajdeme nádorové bujení, nepracují hlasivky správně a hlas je tudíž poškozen. Etiologie funkčních poruch hlasu je velmi rozmanitá a jednotlivé faktory se často kombinují. To je důvod, proč jsou tyto poruchy tak rozličné a proč je potřeba přistupovat k pacientovi striktně individuálně. Nejjednodušeji se dá říci, že se prakticky jedná o stav, kdy je hrtanové svalstvo přetěžováno. Stejně jako ostatní svaly v těle, i hrtanové svalstvo má svoje fyziologická maxima, která pokud překročíme, musíme počítat s určitou patologií. Hlas zeslábne, je chraptivý, hrubý a často přeskakuje. Pokud nedodržujeme zásady hlasové hygieny (viz kapitola 3.1 Hlasová hygiena), hlas může natrvalo změnit svoje vlastnosti a hlasová porucha může z akutního stavu přejít do chronického. (Lejska, M., 2003) Mezi funkční poruchy hlasu řadíme především dětskou hyperkinetickou dysfonii, hyperkinetickou dysfonii, hypokinetickou dysfonii, hlasové uzlíky (popřípadě zpěvácké nebo kantorské) a akutní fonoraumata. Narušená funkce hlasového orgánu je příčinou vzniku poruch z přemáhání hlasového orgánu. (Lechta, V. a kol., 2003, s. 146) K tomu dochází z příčin zevních, jako je profesní zatížení hlasu u učitelů, prodavačů, herců apod., nebo z důvodů dlouhodobého výskytu v hlučném prostředí, kdy je člověk nucen k dorozumění zesilovat hlas. Vnitřní příčiny jsou zejména vlivy temperamentu nebo možné poruchy sluchu. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.23) Dětská hyperkinetická dysfonie, dříve označovaná jako dětská chraptivost, nejčastěji vzniká tak, že dítě tvoří hlas nadměrnou silou a v nepřiměřeném hlasovém rozsahu (obzvláště do výšky). Často vzniká v časovém horizontu nástupu dítěte do školského zařízení, kde se děti překřikují, nebo při sborovém zpěvu. Na vině však nemusí být vždy dětský kolektiv. K dětské hyperkinetické dysfonii přispívají velmi významnou měrou také vnější vlivy okolí např. příliš hlučná rodina, nedoslýchavý člen rodiny, bydliště v blízkosti významného zdroje hluku etc.) 20

25 Dětská hyperkinetická dysfonie, stejně jako hyperkinetická dysfonie dospělých, může přejít do chronického stádia, kdy dochází ke zhuštění slizniční tkáně a v těžších případech může vést až ke vzniku hlasových uzlíků. (Hála, B., Sovák., M., 1955) Hyperkinetická dysfonie, dříve označováno jako fonastenie nebo hlasová únavnost. V této skupině bychom hledali hlasové poruchy mnohých profesionálních mluvčích a řečníků. Jedná se totiž (stejně jako u dětské hyperkinetické dysfonie) o poruchu z přemáhání hlasu, kdy je hlas tvořen nadměrnou silnou, v nezvyklém zabarvení a trvání. Základní příčinou, jak již jsem zmiňovala, je tedy nesprávná hlasová činnost, přepínání hlasu, hlasové výšky a síly. Pokud se k tomu ještě přidá tvrdý hlasový začátek a odkašlávání (často jako zlozvyk) má hyperkinetická dysfonie ideální podmínky. (Hála, B., Sovák., M., 1955) Při vyšetření dominuje chrapot, dyšný šelest v hlase, tvrdé hlasové začátky, jedinec při fonaci používá techniku blížící se technice křiku. V pokročilých případech při fonaci můžeme pozorovat zvýšené napětí krčního svalstva, zvýšenou náplň krčních žil. U většiny pacientů současně pozorujeme rychlé tempo řeči. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.24) Hypokinetická dysfonie vzniká na základě atrofie m. vocalis. Může vzniknout druhotně z hyperkinetické dysfonie jako její další stádium, ale může být i primárním onemocněním, které bývá vrozené. Tuto poruchu je nutné odlišit od klinicky podobných poruch, které ale jsou prvotně organické. Hlas postižený hypokinetickou dysfonií je chraptivý, dyšný a má značně omezené své možnosti. V některých případech nalézáme spastickou tvorbu hlasu, která může být z důvodů snahy kompenzovat insuficienci hlasivkového uzávěru nebo může být primární příčinou následně vzniklé atrofie m. vocalis. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.24) Terapeutický postup je téměř shodný s postupem u hyperkinetické dysfonie, tedy dodržování zásad hlasové hygieny, hlasový klid, omezení výskytu v hlučném a prašném prostředí. Současně je též nutná reedukace hlasu. Hlasové uzlíky jsou velmi závažným onemocnění hlasivek, které má vždy etiologický podklad v přepínání hlasového aparátu, tvrdé hlasové začátky, přepínání hlasu při nachlazení a zánětech HCD nebo při tělesné indispozici (např. menstruace, kdy je sliznice zduřelá a prosáklá). Fonotrauma, nadměrná hlasová zátěž jak ze strany nadužívání hlasu, tak ze strany vadné hlasové techniky. Nejčastější pozorovanou technickou vadou jsou tvrdé hlasové začátky, rychlé tempo řeči, vyšší intenzita a vyšší 21

26 poloha hlasu. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.27) Dalším negativním faktorem je i zde odkašlávání naprázdno. Hlas bývá zastřelý, chraptivý a často dyšný. Hlasové uzlíky nebo také tzv. kantorské uzlíky se obvykle tvoří v přední třetině hlasivkového vazu. Pro léčbu tohoto stavu je ideální po nějakou dobu absolutní hlasový klid. Pokud to však není možné (např. z důvodu zaměstnání), přistupujeme k hlasové reedukaci, která je při léčebných postupech tohoto onemocnění stěžejním bodem. Pokud však nepomůže ani reedukace hlasu, pacient nespolupracuje nebo předepsaná medikace lékařem nezabírá, je možné uzlíky odstranit chirurgicky. Ale bez řádné změny hlasových návyků toto onemocnění recidivuje. A. Novák (1996) popisuje velmi bizardní způsob léčby hlasových uzlíků, který byl testován na Foniatrické klinice 1.LF UK. Kromě standardních postupů jako jsou lokální léky popř. podávány injekčně udává jeden z možných léčebných postupů monitorované podávání insulinu. Uvádí, že bylo vždy podáváno do 10 jednotek denně, celkem 10x. Dávky probíhaly vždy striktně po snídani a pacienti si museli nosit cukr nebo čokoládu, aby nedošlo k případnému hypoglykemickému exkurzu. Udává, že u žádného z pacientů nebylo nutné podávat glukózu intravenózně. Současně také přiznává, že nebyly bezpečně doloženy výsledky této léčby a nebyl vysvětlen příznivý vliv insulinu na pacienty s hlasovými uzlíky. Akutní fonotrauma je Krátkodobé velice intenzivní přetížení hlasivek fonací při vysoké intenzitě ve vyšší poloze hlasu. Nejčastěji se jedná o intenzivní křik, urputný kašel. Podkladem potíží je krevní výron pod sliznici hlasivky. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.24) Nejnápadněji se projevuje intenzivním chrapotem až afonií, hlas je dyšný. Fonace může být bolestivá. Jako terapeutický postup se využívá především hlasový klid, antiedematická léčba, inhalace a popř. lokální antibiotika. Další skupinou hlasových poruch jsou psychogenně podmíněné poruchy hlasu a hlasové neurózy. Do psychogenně podmíněných poruch hlasu můžeme zařadit takové poruchy hlasu, kde nebyl nalezen žádný patologický nález na hlasivkách, ale přesto hlas nefunguje správně. Řadíme sem psychogenní dysfonii, spastickou dysfonii, fistulový hlas a prodlouženou mutaci. Psychogenní dysfonie (popř. afonie = bezhlasí) je konversní porucha, která je způsobena psychickým, nebo emočním traumatem (konversní porucha je onemocnění napodobující jiné somatické onemocnění, kdy pacient příznaky nepředstírá úmyslně, ani nesimuluje, ale pevně věří, že je nemocen ). (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, c) ) Pokud problémy sami nevymizí po vyšetření, je potřeba pacientovi důsledně 22

27 vysvětlit, že má hlas v pořádku. V závažnějších problémech je nejvhodnější metodou psychoterapie. Spastická dysfonie se projevuje tlačeným, sevřeným hlasem, který má v mluvním projevu charakter staccato a připomíná koktání. Projevuje se při čteném mluvním projevu, mizí při zpěvu a výrazně emočně laděných projevech (smích). Mohou se objevit přidružené spasmy obličejového svalstva nebo nekontrolované pohyby dolní čelisti. (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, c) ) Fistulový hlas (vox fistulosa persistent) je takový hlas, který přetrvává v tzv. chlapecké poloze hlasu (není prohloubený). Terapie je založena na nácviku správné polohy hlasu a případné psychoterapie. (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, c) ) V průběhu trvání může docházet na hlasivkách ke změnám z přetížení. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.25) Prodloužená mutace (mutatio prolongata) znamená přetrvávání chlapeckého hlasu a přeskakování ještě po 18. roce života. Často je základním problémem nadměrná fixace syna na matku. Navazuje na růstovou akceleraci a jedinec nezvládne psychicky svou somatickou proměnu. (Šlapák, I., Janeček, D., Lavička, L., 2009, c) ) Technicky se u mutačních poruch 8 jedná o tvorbu hlasu ve falzetu, hlas se tvoří při zvýšeném napětí hlasivek, kdy jsou hlasivky výrazně prodlouženy a ztenčeny. Normální konverzační hlas je tvořen v modálním rejstříku, pro který je naopak charakteristická kratší délka hlasivek a především větší tloušťka hlasivek. Větší tloušťka hlasivek je způsobena větší mírou addukce hlasivek. (Kučera, M., Frič, M., Halíř, M., 2010, s.26) Lidský hlas má základní a funkční vlastnosti. Mezi základní vlastnosti řadíme sílu, výšku, hlasový rozsah a barvu, zatímco mezi funkční vlastnosti patří především hlasové začátky, fonační doba a hlasové rejstříky. Lidský hlas však podléhá i chorobám, které mohou mít rozličnou etiologii. Podle toho tyto poruchy dělíme na organické, funkční a psychogenní. U organických poruch je charakteristický patologický nález na hlasovém aparátu a patří sem např. úrazy, záněty, poruchy inervace, nádory či endokrinní poruchy. U funkčních poruch jsou příčiny ve zneužívání či nesprávném 8 pozn. autorky - fistulový hlas a prodloužená mutace 23

28 používání hlasu. K funkčním poruchám řadíme dětskou hyperkinetickou dysfonii, hyperkinetickou dysfonii, hlasové uzlíky, hypokinetickou dysfonii a akutní fonotrauma. Psychogenně podmíněné poruchy mají vazbu na špatný psychický stav jedince. Setkat se můžeme např. s psychogenní dysfonií, spastickou dysfonií, fistulovým hlasem nebo prodlouženou mutací. 24

29 3 Dechová a hlasová cvičení 3.1 Hlasová hygiena Hlasová hygiena je souhrn zásad a principů, které je nutné dodržovat, abychom udrželi náš hlas zdravý a silný. Je to jakýsi preventivní program na ochranu hlasového ústrojí. M. Lejska (2003) rozděluje péči o hlas na dvě základní části: preventivní a léčebnou. Preventivní oblast péče hlasu zahrnuje preventivní vstupní prohlídky hlasového aparátu, periodické prohlídky hlasového aparátu, hlasová školení a cvičení, ochrana před negativními vnějšími i vnitřními vlivy, hlasový klid, celkově zdravý způsob života. Léčebná oblast naopak zahrnuje nutnost přeléčení všech onemocnění HCD nebo hlasového ústrojí. S. Mašura (1964) píše, že hlasová hygiena se odvíjí od celkové hygieny těla a že základem je celkové otužování organismu, upevňování odolnosti nervového systému a správná životospráva. (...) je třeba podotknout, že správně prováděná hlasová hygiena má své oprávnění nejen v pedagogice, ve zdravotnictví, v pracovní ekonomii a ve společenských vztazích, ale i v národní kultuře vůbec. Proto zaslouží, aby byla náležitě pěstována ve školním zdravotnictví, na pedagogických učilištích, a zvláště v pěveckých a hudebních školách a akademiích. (Hála, B., 1955, s. 90) Protože každý dospělý člověk denně používá hlas a řeč nejen při svém zaměstnání, ale i v osobním životě, je žádoucí, aby se povědomí o hlasové hygieně rozšířilo i mezi širokou neodbornou veřejnost. Zejména je nutné, aby především pracovníci v určitých profesích, které jsou čistě vázány na hlas, byli v průběhu studia proškoleni, jak mají s hlasem pracovat a jak se o něj starat. Hlasová hygiena je součástí terapie většiny poruch hlasu. Tuto metodu můžeme použít samostatně, příp. jako hlavní metodu celého terapeutického programu či jednu z užitých metod. V prvním případě bude součástí prevence poruch hlasu; v případě korekce poruch hlasu vznikajících kvůli zneužívání anebo nesprávnému používání hlasu ji lze označit za jednu z rutinně užívaných metod. (Kerekrétiová, A., 2005, s. 152) Hlasová hygiena se podle Kerekrétiové (2005) zaměřuje především na snížení intenzity hlasu, redukci mluvních výkonů, změnu prostředí a chování, popř. dočasné 25

30 omezení plnění určitých úkolů, identifikaci, redukci a eliminaci zneužívání hlasu, redukci příjmu kofeinu a dodržování správného pitného režimu, eliminaci chronického odkašlávání a samozřejmě v neposlední řadě řádná edukace pacienta. Redukce mluvení je často prvním doporučením odborníka pacientovi s poruchou hlasu. Terapeut-logoped může omezení mluvního výkonu doporučit trvale nebo jen na určitou dobu. Jedná se zejména o časové úseky počátku terapie, kdy je potřeba zklidnit hlasové vazy. Často se mluvení omezuje jen na nezbytně nutnou míru, což je u některých osob s poruchami hlasu poměrně problematické, protože většinou mluví rádi a hodně nebo se jedná o hlasové profesionály, kteří nechtějí (nebo nemohou) ani na dočasnou dobu opustit svoje zaměstnání. (Kerekrétiová, A., 2005) Spolu s omezováním mluvení jde ruku v ruce také snižování hlasitosti mluveného projevu. Sem patří omezení všech aktivit spojených s nutností používání silnějšího hlasu než je běžné při normálním projevu. Jedná se především o výskyt v hlučných prostředích, účast na aktivitách, které vyžadují nepřiměřeně zvýšené hlasové úsilí (povzbuzování, disco, zápasy, hry...) (Kerekrétiová, A., 2005) Snižováni hlasitosti běžného mluveného projevu se velmi významně podílí na úspěšné reedukaci hlasu jedince. Avšak podobně jako s kvantitou mluvení je i dosažení snižování hlasitosti velmi náročné, ne však nemožné. Zneužívaní hlasu je velmi vážným prohřeškem, který velmi významně ovlivňuje terapii hlasu a jeho reedukace. Většinou se jedná o špatné návyky či celkově nezdravý životní styl. Do tohoto odvětví patří především kouření, drogy, léky ovlivňující činnost hrtanu nebo alkohol. Často je těžké přesvědčit pacienty, aby změnili svůj životní styl a proto je nutné velmi důrazně vysvětlit dopady zneužívání návykových látek nejen na hlas, ale na celý organismus. Ve vážných případech je možné doporučit odbornou péči psychoterapeuta. (Kerekrétiová, A., 2005) I když pomineme velice nepříznivý účinek kouření na oběhový systém (srdce, cévy) a zažívací systém, je třeba zdůraznit velice škodlivé působení kouře na dýchací cesty. Každý kuřák po letech kouření trpí chronickým zánětem průdušek a ráno vydatně kašle. Kouř není nic jiného než velice jemně rozptýlené částečky dráždidel a jedů. Ty se usazují na sliznici, znehodnocují její jemný krycí povlak a bezprostředním kontaktem dráždí slizniční tkáň. (Frostová, J., Vaniaková, M., 2000, s. 31) Velmi nepříznivě působí alkohol a nikotin, obzvlášť ve zvýšených dávkách. Obě látky působí na organismus jako jedy, a to místně i celkově. (Mašura, S., 1964, s. 35) 26

31 Dalším důležitým prvkem ve snaze pomoci pacientovi s poruchou hlasu je změna prostředí. Terapeut pacientovi vysvětlí, jak si může upravit prostředí, ve kterém nejvíce mluví, aby bylo akusticky vhodnější, jak uzpůsobit rozsazení žáků ve třídě, aby bylo co nejefektivnější, jak odstranit z prostoru přirozené šumy a hluk... Protože se však jedná o požadavek, který přímo zasahuje do každodenní rutiny člověka, musíme počítat s tím, že můžeme narazit na nevoli nebo odpor. Stejně jako ve výše uvedených bodech je i zde nutné pacienta seznámit s výhodami takového uspořádání a proč je nutné, aby k němu došlo. (Kerekrétiová, A., 2005) Změna prostředí úzce souvisí i se změnou chování při mluvním projevu. Terapeut pomůže pacientovi nalézt správně posazený hlasový projev, aby byl co nejšetrnější. Je možné využívat i různé akustické pomůcky či neverbální komunikaci (např. píšťalky, řehtačky, zvonečky etc.) (Kerekrétiová, A., 2005) Dodržování správného pitného režimu nám zajistí, že sliznice nebudou vysychat a bude zajištěna dostatečná hydratace sliznice hlasivek. B.Hála píše (1958), že vysychání sliznic může být způsobeno nevhodným zvykem pít při projevu. Jako vhodnější řešení pro hydrataci sliznice při mluvním projevu uvádí častější polykání slin a především správné a klidné dýchání. Upozorňuje také na odkašlávání, které bývá často psychicky podmíněné, avšak jeho přínos pro sliznici hlasivek je spíše negativní než pozitivní. Je všeobecně známo, že některé léky, alkohol, káva a drogy vysušují hlasivky, a proto je třeba organismu dodávat minimálně 2-3 litry tekutin denně. V opačném případě budou hlasivky suché, lepkavé, později zhrublé. (Kerekrétiová, A., 2005, s. 153) J. Frostová a M. Vaniaková (2000) píší, že pitný režim není založen jen na množství vypitých tekutin, ale také na typu nápojů, které pijeme. Proto je nutné se zamyslet nad tím, jaký vliv může mít daný nápoj na okolí našeho hlasového aparátu. Obecně však platí, že nepijeme horké ani ledové nápoje, vyhýbáme se nápojům s obsahem kofeinu a CO 2. Nežádoucím jevem, který velmi negativním způsobem ovlivňuje postižení pacienta, je, jak již bylo řečeno, chronické odkašlávání. Pacient má potřebu odstranit lechtání v krku. Nejčastějším způsobem bývá odkašlání, které však sliznici nijak nepomůže, naopak ji znovu dráždí a celý proces se opakuje. (Hála, B., 1958) Pacient se točí v začarovaném kruhu. Zde je nutné pacientovi vysvětlit, že se jedná o nežádoucí jev, který hlasivkám nijak neprospívá, naopak je traumatizuje. Nabídnout alternativní řešení (silné polknutí), které má stejný efekt bez traumatizace sliznice hlasivek. Často se 27

32 do terapie zapojuje i blízké okolí, aby pacienta na tento zlozvyk upozornilo. Pacient jen totiž ve většině případů provádí nevědomě. (Kerekrétiová, A., 2005) Stejně jako v dalších odvětvích nejen medicíny je většina břemena reedukace hlasu nesena na bedrech pacienta. Pacient sám si určuje, zda se bude řídit podle doporučení foniatra nebo logopeda, zda si vezme jejich doporučení k srdci a bude se jimi řídit. Proto je nutné pacienta intenzivně zapojit do terapie a neudělat z něj jen pasivní figurku. Vysvětlit mu jeho zodpovědnost za vlastní zdraví a poskytnout mu cestu k odborné literatuře apod. Teprve pacient, který si je vědom všech rizik a negativních dopadů své choroby na jeho běžný život, je připraven na terapii. Proto musí být součástí léčby i rozhovor s pacientem. M. Vaniaková a J. Frostová (2000) píší ve shodě s S. Mašurou (1964), že strava by měla být pestrá, ale střídmá. Autorky ještě dodávají, že by člověk měl přijímat dostatek potřebných vitamínů a minerálů, a to především prostřednictvím ovoce a zeleniny. Upozorňují také na nebezpečí ostrých a pálivých jídel, které způsobují překrvování, dráždění a vysychání nebo stahování sliznice hrtanu, což není pro osobu s poruchou hlasu žádoucí. Strava má dostatečným množstvím a svojí kalorickou a biologickou hodnotou odpovídat potřebám těla. Nadměrné množství stravy - zejména přecpávání se kořeněnými jídly - je velmi škodlivé. Škodlivé jsou i příliš horká a studená jídla a nápoje. Herci a zpěváci by neměli hodně jíst krátce před vystoupením na veřejnosti. Přestávka mezi jídlem a vystoupením by měla být dvou až tříhodinová.. (Mašura, S., 1964, s. 35) J. Frostová a M. Vaniaková (2000) ještě dodávají, že dráždění v krku může být způsobeno také různými oříšky, suchými plody nebo výrobky z kokosové moučky. Přestože autorky kladou poměrně velký důraz na stavbu jídelníčku, dodávají, že co se týče zdravého životního stylu je nutné dodržovat střídání aktivity a odpočinku. Hlavním předpokladem pro regeneraci sil a samozřejmě i regeneraci hlasového ústrojí je dostatek spánku. Průměrný dospělý člověk vyžaduje asi 8 hodin spánku denně. Tělesná aktivita je prospěšná jak pro oběhový systém těla, tak pro respirační a fonační ústrojí. Klíčové jsou aktivity, které posilují svalstvo hrudníku, břicha a zad, zvyšují plicní kapacitu a ideálně se provádějí na čerstvém vzduchu. (Frostová, J., Vaniaková, M., 2000) 28