KATETRIZAČNÍ RADIOFREKVENČNÍ ABLAČNÍ TERAPIE ARYTMIÍ VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

Transkript

1 Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):1-6 ORIGINÁLNÍ PRÁCE KATETRIZAČNÍ RADIOFREKVENČNÍ ABLAČNÍ TERAPIE ARYTMIÍ VLASTNÍ ZKUŠENOSTI Petr Pařízek 1, Miloslav Pleskot 1, Luděk Haman 2, Martin Hodač 1, Jiří Duda 1 Fakultní nemocnice v Hradci Králové: II. interní klinika 1 ; Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové: Katedra válečného vnitřního lékařství 2 Summary: Radiofrequency catheter ablation in arrhythmias treatment own experience. The authors present results (immediate and long-term follow-up) of arrhythmias treatment in a group of 216 patients who underwent radiofrequency catheter ablation. The indications for RFA were as follows: atrioventricular nodal reentry tachycardia (n=113), atrioventricular reentry tachycardia (n=73), I. type atrial flutter (n=25), atrial tachycardia (n=15), AV junction modification or ablation (n=12) and ventricular tachycardia (n=4). The immediate success rate was 92,6%, the complications rate being 4,2%. The recurrence rate in the long-term follow-up was 2-12% (depending on the arrhythmia type), the late complications rate was 1,2%. In 10-53% of patients the palpitations after successful RFA were observed. The symptoms being mostly caused by another type of arrhythmia. The reported results confirm a high success rate and low complications and recurrence rate of cardiac arrhythmias following the radiofrequency catheter ablation treatment, especially in the treatment of supraventricular tachycardias. Key words: Radiofrequency catheter ablation; Arrhythmias; Therapy Souhrn: Autoři prezentují bezprostřední i dlouhodobé výsledky léčby arytmií u souboru 216 nemocných, u kterých provedli 242 katetrizačních radiofrekvenčních ablací. Indikací byla atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (n=113), atrioventrikulární reentry tachykardie (n=73), flutter síní I. typu (n=25), síňová tachykardie (n=15), modifikace nebo ablace atrioventrikulární junkce (n=12), komorová tachykardie (n=4). Bezprostředního úspěchu bylo dosaženo u 92,6 % nemocných. Celkový výskyt komplikací byl 4,2 %. Ambulantní sledování nemocných prokázalo recidivu arytmie ve 2-12 % podle typu arytmie. Výskyt pozdních komplikací byl 1,2 %. Po výkonu udávalo % nemocných přítomnost palpitací, které však byly způsobeny jiným typem arytmie než před ablací. Uvedené výsledky pracoviště potvrzují, že katetrizační radiofrekvenční ablace je zejména u supraventrikulárních tachykardií léčebnou metodou s vysokou úspěšností a nízkým výskytem komplikací a recidivy arytmie. 1

2 Úvod Katetrizační radiofrekvenční (RF) ablace jsou v současné době významnou součástí léčby pacientů s arytmiemi. Zavedení a rozvoj této metody zásadně ovlivnil diagnostický a léčebný přístup k nemocným s poruchami srdečního rytmu. Vzhledem k širokému využití, vysoké úspěšnosti a nízkému riziku komplikací počty provedených výkonů v posledních letech výrazně narůstají ve světě i v České republice. Graf 1 ukazuje údaje o provedených elektrofyziologických vyšetřeních a katetrizačních RF ablacích ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové na II. interní klinice v období srpen/2000. Radiofrekvenãní ablace FN HK /2000 Graf / Elektrofyziologická vy etfiení Radiofrekvenãní ablace Všichni nemocní po úspěšné RF ablaci byli ambulantně sledováni v pravidelných tříměsíčních intervalech. Byl zjišťován výskyt recidiv arytmií, symptomů (palpitací) a pozdních komplikací. Výsledky U souboru 216 nemocných jsme provedli celkem 242 RF ablací. Průměrná délka výkonu byla 211 minut ( minut) s průměrným skiaskopickým časem 35 minut (4 156 minut). Počet jednotlivých aplikací RF energie u jednoho pacienta byl v průměru 8 (v rozmezí 1-47), s délkou aplikace sekund. Nejčastější indikací k RF ablaci (graf 2) byla supraventrikulární tachykardie u 113 nemocných atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) na podkladě duality vedení v oblasti AV uzlu, u 73 nemocných atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) na pokladě akcesorní síňokomorové spojky, u 25 nemocných flutter síní I. typu (FlS), v 15 případech síňová tachykardie (ST). U 12 nemocných byla provedena modifikace či ablace atrioventrikulární (AV) junkce. Pro komorovou tachykardii (KT) byli léčeni 4 nemocní. U 17 pacientů byla katetrizační RF ablace užita k léčbě dvou nebo tří různých typů arytmií. U osmi nemocných jsme RF ablaci provedli opakovaně pro recidivu arytmie. Bezprostředního úspěchu bylo dosaženo v 92,6 %. Úspěšnost u jednotlivých typů arytmií uvádí graf 3. Komplikace RF ablace vznikly u 9 nemocných, tj. ve 4,2 %. Ve dvou případech došlo ke vzniku kompletní AV blokády s nutností implantace kardiostimulátoru. U třech nemocných byla zjištěna arterio-venózní píštěl v třísle (úspěšně řešeno konzervativní terapií), u jednoho nemocného pseudoaneurysma arteria femoralis s následnou chirurgickou léčbou. Dva nemocní byli léčeni antikoagulační terapií pro žilní trombózu. V jednom případě byl průběh komplikován vznikem většího hematomu v třísle. Soubor a metodika V době od 11/1996 do 8/2000 byla na II. interní klinice FN HK provedena katetrizační RF ablace u souboru 216 nemocných (120 mužů, 96 žen) s průměrným věkem 48 let (7-77 let). Nemocní uváděli výskyt tachykardií v délce trvání 1-60 let (v průměru 13 let). Do výkonu byli nemocní léčeni v průměru 2 antiarytmiky (0-7). Katetrizační RF ablace bezprostředně následovala po stanovení typu arytmie pomocí standardně provedeného elektrofyziologického vyšetření srdce. Cestou vena femoralis či vena jugularis interna byly zavedeny 3-4 diagnostické elektrodové katétry do pravé síně a komory, koronárního sinu a do oblasti Hisova svazku. Pomocí stimulátoru Biotronik (SRN) byla provedena programovaná a vzestupná stimulace síní a komor. Antiarytmika byla před výkonem vysazena minimálně 5 biologických poločasů. K teplotně řízené RF ablaci byly použity řiditelné ablační katétry s termočlánkem a generátor RF energie Atakr (Medtronic, USA). Záznam a vyhodnocení intrakardiálního i povrchového elektrokardiogramu bylo provedeno na počítačovém systému Quinton (Kanada). Kritériem bezprostřední úspěšnosti RF ablace byla nevyvolatelnost klinické tachykardie s odstupem minut po RF ablaci. Graf 2 Indikace RF ablace Vysvûtlivky: AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie FlS flutter síní I. typu ST síàové tachykardie KT komorové tachykardie 2 3

3 Graf 3. Vysvětlivky viz graf 2. Bezprostfiední efekt RF ablace Déle než dva měsíce po bezprostředně úspěšné RF ablaci bylo sledováno 163 nemocných. Průměrná délka sledování byla 14 měsíců. Výsledky dlouhodobého sledování jsou uvedeny v tabulce 1. K recidivě arytmie po úspěšné RF ablaci došlo podle typu arytmie ve 2-12 %. Výskyt pozdních komplikací byl 1,2 %. Přítomnost palpitací přetrvávala u % nemocných. Prokázali jsme, že palpitace byly způsobeny jiným typem arytmie než před RF ablací sinusová tachykardie po RF ablaci pro AVNRT a paroxysmy fibrilace síní po RF ablaci pro AVRT či flutter síní. Tab. 1: Výsledky dlouhodobého sledování nemocných po RF ablaci. RF ablace (n=163) recidiva arytmie komplikace palpitace AVNRT (n=83) 2 (2,4 %) 2 (2,4 %) 10 (12 %) AVRT (n=39) 2 (5,1 %) - 5 (12,8 %) FlS (n=17) 2 (11,8 %) - 9 (53 %) AV junkce (n=10) 1 (10 %) - 1 (10 %) ST (n=10) (20 %) KT (n=4) Vysvětlivky viz graf 2. Diskuse Výsledky katetrizačních RF ablací závisí zejména na typu léčené arytmie. Největší úspěšnosti se dosahuje při katetrizačních ablacích AV junkce, akcesorních síňokomorových spojek (tj. arytmogenního substrátu pro vznik AVRT) a AVNRT. Literární data uvádějí úspěšnost u RF ablace AV junkce a u levostranných akcesorních spojek v %, u pravostranných akcesorních spojek v %. U RF ablací AVNRT při provedení ablace tzv. pomalé dráhy v oblasti AV uzlu je úspěšnost % (1,2,5,6). V našem souboru představovaly výše uvedené arytmie 82 % všech indikací. Ačkoliv námi prezentované výsledky částečně zahrnují i fázi tzv. učební křivky, dosažený bezprostřední efekt této léčby byl srovnatelný s literárními údaji u AVNRT 99 % a u AVRT 86 %. Příznivé byly výsledky i u flutteru síní I. typu (úspěšnost 88%). U čtyř nemocných s KT bylo dosaženo 100% terapeutického efektu zejména proto, že se jednalo ve třech případech o raménkovou reentry KT a u jednoho pacienta o idiopatickou KT z výtokového traktu pravé srdeční komory. Rekurence arytmií po RF ablaci se vyskytují v 0-45 %, opět v závislosti na typu arytmie (2,5,6). Častější recidivy jsou dokumentovány zejména po ablacích pro ischemickou KT (až 45 %), pro flutter síní (až 30 %) a pro septálně a pravostranně lokalizované akcesorní síňokomorové spojky (až 17 %). Naopak minimální výskyt rekurence je u AVNRT a levostranných akcesorních spojek (0-10 %). Ambulantní sledování našeho souboru nemocných prokázalo výskyt recidivy arytmie v 2-12 % podle jejího typu. Z tohoto důvodu byla RF ablace opakována u osmi nemocných. Provedení katetrizační RF ablace má určitá rizika. Cévní přístup a manipulace s elektrodovými katétry v srdci se podílí na výskytu komplikací, které jsou podobné jako u dalších invazivních kardiologických metod. Celkový výskyt komplikací se v literatuře uvádí do 10 %, vznik závažných komplikací je méně častý (do 2 %) (1,2). V jedné ze studií bylo dokumentováno, že výskyt komplikací je signifikantně vyšší u starších nemocných s prokázaným systémovým onemocněním (4). Námi zjištěný výskyt všech komplikací byl 4,2 %, přičemž u dvou nemocných byla zjištěna komplikace až s delším časovým odstupem od RF ablace. Tuto skutečnost považujeme za jeden z přínosů ambulantního sledování nemocných po RF ablaci. Nejvážnější komplikací v našem souboru byl rozvoj kompletní AV blokády s nutností implantace kardiostimulátoru ve dvou případech. Přítomnost symptomů (zejména palpitací) po RF ablaci může významně snížit celkový efekt této terapie. Při ambulantních kontrolách nemocní uváděli palpitace v % podle typu léčené arytmie. Ve shodě s literárními údaji (6) jsme prokázali, že symptomy byly způsobeny převážně jiným typem arytmie než před ablací. Největším problémem byly paroxysmy fibrilace síní, a to u skupiny nemocných po RF ablaci pro flutter síní (v 53 %), s nutností antiarytmické terapie. Naše dosavadní zkušenosti s katetrizační ablační léčbou dokumentují zásadní změnu v přístupu k léčbě většiny supraventrikulárních tachyarytmií. Literatura 1. ACC/AHA task force report. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. Circulation 1995;92: Calkins H, Yong P, Miller JM et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction. Final results of a prospective, multicenter clinical trial. Circulation 1999;99: Huang SKS, Wilber DJ. Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias. 2 nd ed. New York: Futura, 2000:

4 4. Chen SA, Chiang CE, Tai CT et al. Complications of diagnostic electrophysiologic studies and radiofrequency catheter ablation in patients with tachyarrhythmias: An eight-year survey of 3966 consucutive procedures in a tertiary referral center. Amer J Cardiol 1996,77: Lukl J et al. Srdeční arytmie, aktuální problémy. 1.vyd., Praha: Grada Publishing, 1996: Lukl J et al. Pokroky v arytmologii. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 1997: Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology, from cell to bedside. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000:1111. MUDr. Petr Pařízek, Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní klinika, Pospíšilova tř. 365, Hradec Králové. parizek@fnhk.cz Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):7-13 ORIGINÁLNÍ PRÁCE VÝZNAM VYBRANÝCH PROGNOSTICKÝCH UKAZATELŮ PRO SLEDOVÁNÍ AKTIVITY MNOHOČETNÉHO MYELOMU Vladimír Maisnar 1, Miroslava Toušková 2, Jaroslav Malý 1, Jan Krejsek 2, Miloslav Kmoníček 1 Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Oddělení klinické hematologie 1, Ústav klinické imunologie a alergologie 2 Summary: Significance of some selected prognostic factors for monitoring disease activity in multiple myeloma. Currently there are numerous studies looking for prognostic markers in multiple myeloma (MM), because some routinely used predictive factors of response to conventional treatment lost their importance after introduction of high dose treatment strategies. In our study, we have focused on the investigation of prognostic factors related to proliferative activity of neoplastic cells. Subject of this paper is to present the preliminary results obtained by observation of a group of 20 patients with multiple myeloma, half of them being treated by high dose therapy regimens. Among the investigated parameters, determination of the number of circulating monoclonal plasma cells appears to be the most promising. Cell cycle analysis of the CD38+ cells in the bone marrow may be helpful in differential diagnosis of monoclonal gammopathies. According to our investigations, the serum levels of interleukin-1beta, soluble interleukin-2 receptor and interleukin-6 are not recommendable markers for monitoring disease activity in multiple myeloma. Key words: Multiple myeloma; Disease activity; Prognostic factors; IL-1beta; sil-2r; IL-6; Circulating monoclonal plasma cells; Cell cycle analysis Souhrn: Řada studií zabývajících se v posledních letech problematikou diagnostiky mnohočetného myelomu (MM) byla věnována hledání nových prognostických faktorů. Důvodem je skutečnost, že některé dříve standardní prognostické faktory používané ve spojení s konvenční léčbou ztratily po zavedení vysokodávkových postupů chemoterapie svůj původní význam. V naší studii jsme se zaměřili na sledování vybraných prognostic- 6 7

5 kých faktorů se vztahem k proliferační aktivitě nádorového klonu v průběhu léčby. Předmětem sdělení jsou předběžné výsledky získané hodnocením skupiny 20 nemocných s MM, z nichž polovina byla léčena vysokodávkovými postupy chemoterapie. Ze sledovaných parametrů se nám jako nejpřínosnější pro monitorování aktivity onemocnění zatím jeví stanovení počtu cirkulujících myelomových buněk. Další důležitou charakteristikou, která nám může pomoci zejména v rámci diferenciální diagnostiky monoklonálních gamapatií, je podrobná analýza buněčného cyklu CD38 pozitivní buněčné populace v kostní dřeni. Vyšetřování hladin interleukinu-1beta, solubilního receptoru pro interleukin-2 a interleukinu-6 nelze na základě našich zkušeností pro sledování aktivity mnohočetného myelomu doporučit. Úvod Přestože je k diagnóze mnohočetného myelomu nutné splnění několika společných diagnostických kritérií, jedná se o velmi různorodé onemocnění. Jednotlivé případy se od sebe liší jak z hlediska klinických projevů, tak léčebné odezvy a tedy i prognózy. Náplní řady studií z poslední doby proto bylo hledání nových nezávislých prognostických faktorů (PF) s cílem optimalizace léčebného přístupu na podkladě znalosti příslušné míry rizika (4,7,9,11,15). Dalším důvodem tohoto hledání je skutečnost, že se zavedením nových vysokodávkových postupů chemoterapie ztratily některé dříve klasické prognostické faktory svůj význam (viz přehled 1). Dnes je v diagnostice mnohočetného myelomu všeobecně uznáváno jen několik nezávislých prognostických faktorů, když základními nadále zůstávají tzv. labeling index (LI), který vyjadřuje procentuální zastoupení buněk aktivně tvořících DNA (S-fáze buněčného cyklu), a beta 2 -mikroglobulin (7). Přehled 1: Klasické prognostické faktory mnohočetného myelomu 1. Věk - pacienti mladší 40 let dosahují při současných léčebných postupech mediánu přežití > 50 měsíců; některé studie jeho význam nepotvrdily; ustoupil do pozadí po zavedení labeling indexu a beta 2 -mikroglobulinu. 2. Stav klinické kondice (performance status) hodnocený dle WHO event. ECOG skóre (3). 3. Stadium onemocnění - zahrnuje řadu jednotlivých prognostických faktorů, medián přežití je při stadiu IA 5 let x 15 měsíců u stadia IIIB. 4. Beta 2 -mikroglobulin - ukazatel velikosti nádorové masy; možnost korekce při renální insuficienci, která jeho hladinu zvyšuje. 5. Labeling index - ukazatel proliferační aktivity nádorového klonu. V posledních 3 letech jsme měli díky grantu Ministerstva zdravotnictví ČR možnost vyšetřovat vybrané prognostické ukazatele proliferační aktivity mnohočetného myelomu (viz přehled 2) i na našem pracovišti. Cílem naší studie bylo zjistit, zda by některý z těchto faktorů nebylo možné využít v rámci sledování aktivity onemocnění, resp. reziduální choroby mnohočetného myelomu. Vysokodávkovou chemoterapií se totiž u % nemocných s mnohočetným myelomem podaří dosáhnout kompletní remise onemocnění (1), tj. normalizace počtu plazmatických buněk v kostní dřeni a úplného vymizení paraproteinu, což jsou dosud nejčastěji používané ukazatele aktivity tohoto onemocnění. Přehled 2: Nové prognostické faktory mnohočetného myelomu 1. Faktory se vztahem k proliferační aktivitě myelomového klonu - podíl S-fáze, Ki-67 proliferační antigen, mitotický index. 2. Cytokiny a jejich receptory - IL-6, sil-6r, IL-1beta, IL-2, sil-2r, TNF a další. 3. Cytogenetické odchylky - chromozomální, DNA-, RNA-analýzy, molekulární genetika. 4. Imunofenotypizační vyšetřovací postupy - přesná typizace myelomového klonu, stanovení počtu cirkulujících myelomových buněk, průkaz imunitních dysfunkcí. 5. Různé sérové ukazatele - LDH, CRP, ukazatele kostní resorpce, thymidinkináza, neopterin atd. Soubor nemocných a metodika Od roku 1998 jsme do sledování zařadili již více než 40 nemocných s nově diagnostikovanou monoklonální gamapatií. V tomto sdělení jsou použity výsledky předběžného zhodnocení dat prvních 20 nemocných s mnohočetným myelomem, z nichž polovina byla léčena vysokodávkovou chemoterapií s následným podáním periferních kmenových buněk (dle schématu tandemové transplantace po přípravném režimu s melfalanem v dávce 200 mg/m 2 ) a druhá polovina různými režimy konvenční chemoterapie. Přehled 3 podává základní charakteristiky tohoto souboru nemocných. Přehled 3: Základní charakteristiky sledovaného souboru nemocných. muži/ženy: 11/9 průměrný věk: 61 let typ paraproteinu: 13x IgG kappa, 4x IgG lambda a 3x IgA kappa stadium onemocnění: 11x IIA, 7x IIIA a 2x IIIB Vyšetření vzorků krve a kostní dřeně získaných od našich nemocných byla provedena ve spolupráci s Ústavem klinické imunologie a alergologie FN v Hradci Králové. Ke stanovení hladin interleukinu-1beta (IL-1beta), solubilního receptoru pro interleukin-2 (sil-2r) a interleukinu-6 (IL-6) byly použity komerční ELISA testy. Ke stanovení počtu cirkulujících myelomových buněk bylo využito metody trojbarevné průtokové cytometrie se sledováním koexprese CD19, CD38, CD45, CD54, CD56 a CD138 (11,14). K dispozici jsme měli průtokový cytometr EPICS XL (Coulter), proměřili jsme vždy minimálně buněk. K DNA analýze vzorků kostní dřeně jsme použili dvojbarevného značení pomocí propidiumjodidu a protilátky proti povrchové molekule CD38 (5,10). K následnému počítačovému zpracování výsledků zjištěných měřením na průtokovém cytometru byl použit program MultiCycle AV. 8 9

6 Výsledky Vzhledem k tomu, že u vybraných sledovaných ukazatelů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami nemocných s mnohočetným myelomem, tj. mezi nemocnými léčenými vysokodávkovými schématy chemoterapie a nemocnými léčenými konvenčními režimy, bylo provedeno jednotné statistické zhodnocení vstupních dat a dat zjištěných po léčbě v celé sledované skupině nemocných najednou (tab. 1). Tab. 1: Přehledné statistické zhodnocení dat zjištěných při sledování vybraných ukazatelů u nemocných s mnohočetným myelomem. vstupní hodnota hodnota po léčbě Normální rozmezí ± SD ± SD a jednotky IL-1β 0,47 ± 0,446 0,56 ± 0, ,996 pg/ml sil-2r 2648 ± ± pg/ml IL-6 5,12 ± 4,251 5,50 ± 2,725 0,378-10,100 pg/ml Zvýšenou hladinu IL-1beta v séru mělo v době stanovení diagnózy jen 15 % našich nemocných. Při rozmezí normálních hodnot 0 1,996 pg/ml jsme zjistili průměrnou hodnotu IL-1beta před léčbou 0,47±0,446 pg/ml, po léčbě potom 0,56±0,485 pg/ml séra. To znamená, že prakticky u všech nemocných se pohybovaly jak úvodní, tak i hladina po ukončení léčby v rozmezí normálních hodnot. Zvýšenou hladinu sil-2r v séru jsme zjistili v době stanovení diagnózy u 25 % našich nemocných. Při normálním rozmezí pg/ml byla průměrná hodnota sil-2r před léčbou 2648±2640 pg/ml, po léčbě potom 4569±2470 pg/ml séra. V námi sledované skupině nemocných s mnohočetným myelomem jsme neprokázali korelaci mezi hladinou sil-2r a aktivitou onemocnění představovanou hladinou paraproteinu v séru a procentuálním podílem myelomových plazmatických buněk ve dřeni, paradoxně docházelo v průběhu onemocnění spíše k nárůstu hladiny sil-2r bez jakékoli závislosti na léčebné odpovědi. Zvýšenou hladinu IL-6 v séru mělo v době stanovení diagnózy jen 15 % našich nemocných. Při normálním rozmezí 0,378 10,100 pg/ml byla průměrná hodnota IL-6 před léčbou 5,12±4,251 pg/ml, po léčbě potom 5,50±2,725 pg/ml séra. Vývoj hladin IL-6 koreloval s aktivitou onemocnění jen u malé části našich nemocných. Pro detekci cirkulujících myelomových buněk je nutné přesné vymezení myelomové populace, k tomu nejlépe poslouží úvodní analýza vzorku kostní dřeně nemocného. Za tímto účelem se nám nejlépe osvědčily následující kombinace znaků: CD38/CD45/CD138, CD38/CD54/CD56 a CD54/CD56/CD138. Cirkulující myelomové buňky jsme prokázali u 80 % našich nemocných v kvantitě 0,1 11,8 % před zahájením léčby a 0,0 3,2 % 1 měsíc od podání poslední kúry chemoterapie. Dále jsme u našich nemocných provedli podrobnou DNA analýzu CD38+ buněčné populace ve vzorcích kostní dřeně. U 65 % nemocných sledovaného souboru jsme prokázali hyperdiploidní myelomovou populaci. Průměrné procentuální rozložení buněčného cyklu myelomové populace v době stanovení diagnózy bylo u našich nemocných následující: G 0 /G 1 -fáze 88,0±7,3 %, S-fáze 3,8±1,4 %, G 2 /M-fáze 5,1±2,8 %. U několika nemocných refrakterních na léčbu a s relapsem onemocnění byl pozorován nárůst podílu proliferujících elementů v čase. Diskuse Ukazatelů, které mají určitý vztah k prognóze mnohočetného myelomu, je dnes celá řada. Dosud je ale pro odpovědné posouzení prognózy nemocného nutné využít různých klasifikačních systémů sdružujících několik, nejlépe nezávislých prognostických faktorů (labeling index event. % S-fáze, sil-6r, beta 2 -mikroglobulin, počet cirkulujících myelomových buněk, cytogenetické přestavby týkající se 13. chromosomu). Nové poznatky se dají očekávat od řady studií probíhajících v současné době a zabývajících se touto problematikou (sledování apoptózy, angiogeneze, neopterinu, bcl-2, scd138 atd.). Důvodem pro hledání nových prognostických faktorů je snaha o usnadnění volby nejvhodnějšího léčebného postupu u daného nemocného. Naše studie byla vedena snahou o ověření významu vybraných prognostických ukazatelů ve sledování aktivity mnohočetného myelomu. Přitom jsme použili ty ukazatele, u nichž existovaly literární předpoklady, že by mohly být k tomuto účelu vhodné. Interleukin-6 je nezbytným diferenciačním faktorem vývoje B-lymfocytů, spolu se svým solubilním receptorem (sil-6r) je potvrzeným růstovým faktorem myelomové populace (8,9,12). Nejvyšší hladiny IL-6 byly popsány u nemocných s plazmocelulární leukemií. Existují studie potvrzující korelaci jeho hladiny se stupněm infiltrace kostní dřeně, hladinou LDH, beta 2 -mikroglobulinu a Ca 2+ v séru. Jako zástupný marker pro IL-6 může posloužit sérová hladina CRP. Hlavním problémem je malá specificita tohoto vyšetření (IL-6 je totiž základním cytokinem zánětlivé reakce) omezující jeho využití v klinické praxi. Solubilní receptor pro interleukin-2 je významným indikátorem aktivity některých lymfoproliferativních onemocnění (13), se kterým máme na našem oddělení velmi dobré zkušenosti např. při sledování aktivity vlasatobuněčné leukemie. Interleukin-1beta patří spolu s IL-6 a TNF beta mezi osteoklasty aktivující faktory (OAF) u mnohočetného myelomu (8,9). V některých sděleních z poslední doby se objevilo doporučení, že vhodnější než v séru by ale asi bylo stanovování hladin OAF přímo v kostní dřeni, což odpovídá naší zkušenosti s nízkými hladinami IL-1beta ve vzorcích séra našich nemocných. Stanovení počtu cirkulujících myelomových buněk patří spolu s labeling indexem, event. % S-fáze myelomové populace, sil-6r, beta 2 -mikroglobulinem a přestavbami 13. chromosomu k již prokázaným nezávislým prognostickým faktorům mnohočetného myelomu (2,15). Kromě usnadnění diferenciální diagnostiky monoklonálních gamapatií jde o vyšetření vhodné pro sledování aktivity i určení prognózy mnohočetného myelomu. Obecně uznávanou hraniční hodnotou (cut-off) je počet 3,0 x 10 6 /l plazmatických buněk v periferní krvi (2). Stanovení počtu však není možné bez předchozí přesné typizace myelomového klonu, pro který je typická silná pozitivita CD38 a negativita event. slabá pozitivita CD45 antigenu, v posledních letech je pro identifikaci plazmatických buněk v klinické praxi široce využíván antigen CD138 (dříve B-B4) (14). Nezbytné je zde použití metod využívajících vícebarevné imunofluorescence. Další informace o myelomové populaci nám může poskytnout DNA- a RNA-analýza s vyhodnocením průtokovou cytometrií. My jsme použili metodiku se značením pomocí propidiumjodidu, 10 11

7 která poskytuje oproti klasické metodě značení pomocí bromodeoxyuridinu komplexnější informaci o buněčném cyklu včetně ploidity (5,10). Naprostá většina myelomových populací je aneuploidní, hyperdiplodie bývá spojena s lepší prognózou pro nemocné (4). Rizikovost hypodiploidie nebyla nově studiemi ECOG potvrzena (6). Hraniční (cut-off) hodnota 3 % pro podíl S-fáze byla ověřena jako nezávislý prognostický faktor u mnohočetného myelomu, představuje vhodnou alternativu ke stanovení klasického labeling indexu a je v této formě součástí některých novějších prognostických klasifikací. Provedení DNA-analýzy je však problematické při nízkém počtu myelomových buněk v kostní dřeni, hranice pro spolehlivé zhodnocení se podle našeho pozorování nachází někde mezi 2-5 %. U nemocných refrakterních na léčbu a s relabujícím onemocněním lze někdy jako výraz nádorové rezistence vysledovat nárůst podílu proliferujících elementů v nádorové populaci. Závěr Ze sledovaných parametrů se nám jako nejpřínosnější pro monitorování aktivity onemocnění zatím jeví stanovení počtu cirkulujících myelomových buněk. K jejich detekci v periferní krvi využíváme metodu trojbarevné imunofluorescence, při níž se nám jako nejvhodnější osvědčily následující kombinace znaků: CD38/CD45/CD138, CD38/CD54/CD56 a CD54/CD56/CD138. Další důležitou charakteristikou, která nám může pomoci zejména v rámci diferenciální diagnostiky monoklonálních gamapatií, je podrobná analýza buněčného cyklu CD38 pozitivní buněčné populace v kostní dřeni. Na našem pracovišti používáme metodu značení DNA pomocí propidiumjodidu, a to pro její větší výpovědní hodnotu ve srovnání s klasickým labeling indexem. Hladiny interleukinu-6 a interleukinu-1beta korelují s aktivitou onemocnění jen u malé části nemocných, proto nelze tato vyšetření pro sledování aktivity mnohočetného myelomu doporučit. Stanovení hladiny solubilního receptoru pro interleukin-2 není podle našeho pozorování v diagnostice mnohočetného myelomu přínosné. 7. Joshua D, Petersen A, Brown R, Pope B, Snowdon L, Gibson J. The labelling index of primitive plasma cells determines the clinical behaviour of patients with myelomatosis. Brit J Haematol 1996;94: Klein B. Cytokine, cytokine receptors, transduction signals, and oncogenes in human multiple myeloma. Semin Hematol 1995;32: Lust JA. Role of cytokines in the pathogenesis of monoclonal gammopathies. Mayo Clin Proc 1994;69: Orfao A, Garcia-Sainz R, Lopez-Berges MC et al. A new method for the analysis of plasma cell DNA content in multiple myeloma samples using a CD38/propidium iodide double staining technique. Cytometry 1994;17: Ruiz-Argüelles GJ, San Miguel JF. Cell surface markers in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 1994;69: Thaler J, Fechner F, Herold M, Huber H. Interleukin-6 in multiple myeloma: correlation with disease activity and Ki-67 proliferation index. Leuk Lymphoma 1994;12: Vacca A, di Stefano R, Frassanito A, Iodice G, Dammaco F. A disturbance of the IL-2/IL-2 receptor system parallels the activity of multiple myeloma. Clin Exp Immunol 1991;84: Wijdenes J, Vooijs WC, Clément C et al. A plasmocyte selective monoclonal antibody (B-B4) recognizes syndecan-1. Brit J Haematol 1996;94: Witzig TE, Gertz MA, Lust JA et al. Peripheral blood monoclonal plasma cells as a predictor of survival in patients with multiple myeloma. Blood 1996;88: MUDr. Vladimír Maisnar, Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Odd. klinické hematologie, Hradec Králové. maisnar@fnhk.cz Studie byla provedena v rámci grantového projektu IGA MZ NC/ Literatura 1. Barlogie B, Jagannath S, Vesole D et al. Autologous and allogenic transplants for multiple myeloma. Semin Oncol 1995;32: Billadeau D, van Ness B, Kimlinger T et al. Clonal circulating cells are common in plasma cell proliferative disorders: a comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance, smoldering multiple myeloma and active myeloma. Blood 1996;88: Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer 1975;36: Garcia-Sanz R, Orfao A, Gonzales M et al. Prognostic implications of DNA aneuploidy in 156 untreated multiple myeloma patients. Castelano-Leones (Spain) Cooperative Group for the Study of Monoclonal Gammopathies. Br J Haematol 1995;90: Gomez-Arbones X, Gallart MA, Macia J. Dual CD38 and DNA staining of plasma cells in monoclonal gammopathies attained by a rapid, non-wash and automated method. Clin Lab Haematol 1996;18: Greipp PR, Trendle MC, Leong T et al. Is flow cytometric DNA content hypodiploidy prognostic in multiple myeloma? Leuk Lymphoma 1999;35:

8 ŘÍZENÁ TKÁŇOVÁ REGENERACE V OKOLÍ ENDOSEÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ S POUŽITÍM RESORBOVATELNÉ A NERESORBOVATELNÉ MEMBRÁNY V poslední době byla řízená tkáňová regenerace (GBR) zavedena jako ověřená léčebná metoda. Velký počet experimentálních i klinických studií prokázal její efekt při novotvorbě kosti v okolí implantátů. Ačkoliv byly pokaždé používány jiné membrány, objevila se otázka, který membránový materiál a která struktura je nejvýhodnější. Neresorbovatelné membrány jsou polytetrafluoroethylenové (eptfe). Mají však jednu podstatnou nevýhodu - musí se chirurgicky odstranit. Resorbovatelné kolagenové membrány zajišťují hydrofilní povrch a umožní rychlou tkáňovou integraci. Chemické modifikace této membrány snižují antigenní odpovědnost a zpomalují enzymatickou degradaci membrány (prodloužení funkce membrány). Nicméně kolagenové membrány mají malou stabilitu. Resorbovatelné polymerové membrány (poly-alfa-hydroxy acidy, jako polylactic a nebo polyglycolic acid) nejsou antigenní a neobsahují alogenní nebo xerogenní složky. Poskytují různé stupně stability, které záleží na tloušťce, struktuře a chemickém složení membrány. Na druhou stranu většina těchto membrán má velmi krátkou degradační dobu (menší než 6 měsíců). Proto byla snaha zkoušet nové resorbovatelné polymerické membrány. V této studii zavedli vždy dva implantáty do připravených defektů na obou stranách mandibuly 6 dospělým psům (rasa beagl). Na jedné straně byl implantát přikryt polylaktickou acidovou membránou a na druhé straně eptfe membránou, druhý implantát na každé straně byl kontrolní. Implantáty kontrolovali za 3 a 6 měsíců a regeneraci kosti měřili pomocí fluorochromovaných značek, také sledovali výšku nově vytvořené kosti přiléhající na implantát a výšku nového alveolárního hřebene. Výsledky po 3 měsících: - výška nového vrcholu alveolu (nepřiléhající kost) byla podstatně větší pod oběma membránami ve srovnání s kontrolním implantátem, - kost v blízkostí implantátů (přiléhající kost) se nevytvořila. Výsledky po 6 měsících: - značně větší byla jen výška kosti (nepřiléhající) pod eptfe membránou, - alveolární kost pod polylaktickou acidovou membránou měla znaky superficiální resorpce. Z pozorování vyplývá, že řízená tkáňová regenerace pod membránami může zlepšovat vrstvu alveolární kosti (nepřiléhající kost), ale tento stav není spojen s vytvořením kosti v blízkostí implantátu (přiléhající kost). Použití resorbovatelné membrány může být spojené s nepříznivými biologickými efekty v době degradace membrány. Schliephacke H, Dard M, Planck H, Hierlemann H, Jakob A. Guide tissue regeneration around endoseal implants using resorbable and non-resorbable membrans. Clin Oral Impl Res 2000:11: M. Taha Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):15-21 VYŽÁDÁNO REDAKCÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE V LÉČBĚ ARYTMIÍ Petr Pařízek, Miloslav Pleskot Fakultní nemocnice v Hradci Králové: II. interní klinika Summary: Radiofrequency catheter ablation in therapy of arrhythmias. Radiofrequency catheter ablations (RFA) represent one of the greatest progress in cardiac arrhythmias treatment in the last few years. The RFA development and biophysical and anatomical aspects of the procedure are presented. The RFA is the treatment of choice for most symptomatical, farmacotherapy resistant supraventricular tachycardias and for some types of monomorphic ventricular tachycardias. The most important advantage of RFA treatment is a high success rate of the procedure and a low complications and recurrence rate. Key words: Radiofrequency catheter ablation; Arrhythmias; Therapy Souhrn: Katetrizační radiofrekvenční ablace představuje jeden z největších pokroků v léčbě arytmií v posledních letech. Autoři seznamují s jejím vývojem, biofyzikálními a anatomickými aspekty. Katetrizační ablace je indikována u většiny symptomatických, na léčbu nereagujících supraventrikulárních tachykardií, a u některých typů monomorfních komorových tachykardií. Výhodou je vysoká úspěšnost a nízký výskyt komplikací a recidiv arytmií. Úvod Katetrizační ablace nacházejí v posledních letech v léčbě srdečních arytmií narůstající uplatnění. Od roku 1990 byly ablace s aplikací stejnosměrného proudu o vysokém napětí postupně nahrazeny užitím radiofrekvenční (RF) energie. Mezi nesporné výhody RF ablace patří to, že je snadněji řiditelná, není nutná celková anestezie, nezpůsobuje barotrauma a má minimální výskyt komplikací (9,11). Katetrizační RF ablace jsou v současné době považovány za standardní nefarmakologickou metodu v léčbě většiny srdečních arytmií a u určitých forem supraventrikulárních i komorových tachykardií za metodu první volby. RF ablace je využívána k ovlivnění atrioventrikulární junkce, akcesorních síňokomorových spojek, arytmogenních ložisek nebo části reentry okruhů v síních a komorách. Poškození myocytů je u RF ablace docíleno termickým účinkem

9 Výhodou RF ablace je vysoká úspěšnost (podle typu arytmie %) a nízký výskyt závažných komplikací (1,3,7,15). Tabulka 1 uvádí v přehledu literární údaje o úspěšnosti, recidivách arytmie a výskytu komplikací podle jednotlivých typů léčených arytmií. Důležitá je skutečnost, že ve většině případů má katetrizační RF ablace úplný léčebný efekt. Významný je i ekonomický přínos ve srovnání s náročnými, dlouhodobými a opakovanými hospitalizacemi při konzervativní, často nespolehlivé terapii antiarytmiky. Tab. 1: Úspěšnost, rekurence a výskyt komplikací u jednotlivých typů arytmií. Typ arytmie/ablace Úspěšnost (%) Rekurence (%) Komplikace (%) AVNRT < 2 AVRT - celkově AP levostranná < 1 - AP pravostranná AP septální Síňová tachykardie < 2 Flutter síní I. typu KT - celkově idiopatické BBR ischemické Ablace AV junkce < 2 Vysvětlivky: AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie AP akcesorní síňokomorová spojka a její lokalizace KT komorová tachykardie BBR bundle branch reentry komorová tachykardie Historie V roce 1981 popsal Gonzales a spol. (5) náhodný vznik atrioventrikulární blokády, ke které došlo u nemocného po elektrokardioverzi v průběhu elektrofyziologického vyšetření srdce po kontaktu defibrilační elektrody s elektrodovým katétrem zavedeným do oblasti Hisova svazku. Následně Gallagher (4) a Scheinman (13) v experimentu provedli katetrizační ablaci s poškozením Hisova svazku stejnosměrným proudem (DC výbojem) ze zevního defibrilátoru. Ablace Hisova svazku se tak stala novou a slibnou metodou v léčbě supraventrikulárních tachykardií rezistentních na antiarytmika. V roce 1983 Weber a Schmitz (14) popsali první využití katetrizační ablace v léčbě nemocného s WPW (Wolff-Parkinson-White) syndromem. Na základě studií Kucka a spol. (10) a Jackmana a spol. (8) se katetrizační ablace staly metodou volby v léčbě symptomatických preexci- tačních syndromů. Vysokofrekvenční energie při katetrizační ablaci byla poprvé použita k přerušení akcesorní síňokomorové spojky i k léčbě komorové tachykardie v roce 1986 Borggrefem a spol. (2). V České republice byla provedena první katetrizační ablace Hisova svazku stejnosměrným proudem v r na pracovišti v IKEM Praha, kde byla později, v roce 1992, provedena i první selektivní RF ablace. V současné době pracuje v ČR osm elektrofyziologických center pro dospělé pacienty. K výraznému vzestupu využití katetrizační RF ablace došlo v druhé polovině 90. let (v r téměř 750 a v r výkonů v celé ČR - dle údajů z celostátního registru). Ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové na II. interní klinice byla provedena první úspěšná katetrizační RF ablace v r u nemocného s atrioventrikulární nodální reentry tachykardií. Biofyzikální aspekty, mechanismus vzniku léze Mechanismus vzniku myokardiální léze v průběhu katetrizační RF ablace spočívá v termickém poškození tkáně (při teplotě od 46 C), při němž dochází únikem vody z buněk k jejich vysušení a koagulační nekróze (9,11). Protože hustota proudu klesá v závislosti na vzdálenosti od elektrody, je přímo zahříván jen tenký lem tkáně kolem zavedené koncové elektrody a většina tepelného poškození je zprostředkována vedením a prouděním tepla do okolí. Vzniklá léze je jen lehce větší, než je průměr ablační elektrody (2 mm). V průběhu aplikace RF energie se teplota na rozhraní elektrody a tkáně zvyšuje po dobu sekund až do dosažení ustáleného stavu mezi tvorbou tepla a jeho vedením a prouděním do okolí, kdy se léze již dále nemůže zvětšovat. Vztah mezi celkovou dodanou energií a velikostí léze je časově omezen. In vivo se uplatňují i další faktory, zejména kontakt elektrody s myokardem a ztráty tepla krevním proudem (9,11). Kromě průměru elektrody má vliv na velikost poškození i délka distální elektrody. V praxi se dnes používají zdroje radiofrekvenční energie o frekvenci kolem 500 khz s volitelným výkonem, teplotou a časem, řiditelné katétry s teplotním senzorem, převážně s průměrem 7 F a distální elektrodou o délce 4 mm. Rozsah arytmogenního substrátu určuje velikost a charakter myokardiální léze, kterou je nutné vytvořit k trvalému odstranění tachyarytmie. U většiny tachyarytmií stačí jedna fokální léze nebo jejich nakupení v místě ložiskového substrátu. V jiných případech (např. u flutteru síní) je nutné většinou vytvořit lineární lézi, která přeruší vedení rozsáhlejší oblastí. Anatomická pozorování při radiofrekvenční ablaci Makroskopicky jsou vzniklé léze kulatého nebo oválného tvaru, v experimentu po několika dnech s bledým středem, ostře ohraničené od normálního myokardu hemoragickým lemem (14). Léze dosahují v průměru 4-8 mm a 1-4 mm do hloubky. Histologicky tomu odpovídá homogenně nekrotická oblast ohraničená od okolní normální tkáně asi 0,1 0,3 mm tenkým lemem granulační tkáně s proliferujícími kapilárami a příměsí hemoragie. Vzniklá homogenní jizva nemá vlastnosti arytmogenního ložiska. Byla popsána elektronmikroskopicky detekovatelná ultrastrukturální poškození 16 17

10 myokardu a mikrovaskularizace až 6 milimetrů za hranicí makroskopických změn, která vzácně mohou vést k progresi poškození v okrajové zóně (12). Metodika Katetrizační RF ablace většinou navazuje na elektrofyziologické vyšetření srdce, při kterém je identifikován typ tachyarytmie. Zpravidla jsou používány 3-4 diagnostické elektrodové katétry ke snímání intrakardiálních potenciálů (z pravé síně a komory, koronárního sinu a z oblasti Hisova svazku). Katétry jsou zaváděny za rentgenové kontroly, po provedení lokální anestezie z vena femoralis, jugularis, ev. subclavia. Ke zjištění převodních intervalů a charakteristiky tachyarytmie je používán standardní vyšetřovací protokol pomocí stimulace síní a komor. V některých případech jsou používány provokační farmakologické testy (isoprenalin, esmolol, adenosin). Podle typu arytmie se mapovacími technikami (tj. rozborem zaznamenaných intrakardiálních elektrických signálů v průběhu arytmie) stanovuje přesná lokalizace arytmogenního substrátu (např. akcesorní síňokomorové spojky, duality vedení v oblasti atrioventrikulárního uzlu, síňového či komorového fokusu, oblasti pomalého vedení při komorové tachykardii reentry typu atd.). RF energie je aplikována speciálním řiditelným 7F elektrodovým katétrem se senzorem pro teplotu, připojeným ke generátoru RF energie. Indiferentní plošná elektroda je umístěna pod levou lopatku pacienta. Volitelný výkon generátoru RF energie, dosažená teplota a délka aplikace se liší podle typu arytmie, lokalizace arytmogenního substrátu a odezvy v průběhu RF ablace. Indikace RF ablace je indikována u nemocných se symptomatickou a/nebo hemodynamicky závažnější paroxysmální supraventrikulární tachykardií (90 % představuje atrioventrikulární nodální reentry tachykardie a atrioventrikulární reentry tachykardie), při selhání či nesnášenlivosti antiarytmické terapie nebo v případě, kdy nemocný preferuje nefarmakologickou terapii. K léčbě RF ablací je indikován symptomatický, na antiarytmika rezistentní flutter síní I. typu a síňové tachykardie. Ablační terapie fibrilace síní je v současné době stále ve stadiu klinického výzkumu. V případě komorových tachykardií (KT) je RF ablace úspěšná především u symptomatických, setrvalých, monomorfních a dobře tolerovaných KT u nemocných bez strukturálního onemocnění srdce, kde jsou antiarytmika bez efektu nebo nejsou snášena. Nejpříznivější jsou výsledky RF ablací u komorové tachykardie na podkladě raménkové reentry, komorové tachykardie z výtokového traktu pravé komory a idiopatických komorových tachykardií. Ke kontrole komorové frekvence u síňových, symptomatických, na léčbu nereagujících tachyarytmií, jejichž ablační terapie není možná (tj. chronická fibrilace síní či atypický flutter síní s rychlou odpovědí komor), se užívá tzv. modifikace nebo ablace AV junkce, která vede ke zpomalení nebo k úplnému přerušení síňokomorového vedení, většinou s nutností implantace kardiostimulátoru. HDŽ SA uzel PS 3 1 DDŽ AV uzel PK LS LK 1 atrioventrikulární nodální reentry tachykardie na podkladě duality vedení v oblasti síňokomorového uzlu 2 atrioventrikulární reentry tachykardie na podkladě akcesorní síňokomorové spojky 3 flutter síní I. typu X místa aplikací RF energie s cílem přerušení reentry okruhu u jednotlivých arytmií HDŽ horní dutá žíla DDŽ dolní dutá žíla PS pravá srdeční síň LS levá srdeční síň PK pravá srdeční komora LK levá srdeční komora SA uzel sinoatriální uzel AV uzel atrioventrikulární (síňokomorový) uzel Obr. 1: Schematické znázornění nejčastějších reentry tachykardií indikovaných k RF ablační terapii. TA OS 2 HBE CS MA HBE Hisův svazek TA trikuspidální prstenec MA mitrální prstenec OS ústí koronárního sinu CS koronární sinus Obr. 2: Schematické zobrazení možné lokalizace akcesorní síňokomorové spojky na mitrálním či trikuspidálním anulu (označeno přerušovanou čarou)

11 Komplikace Výskyt závažných komplikací v průběhu RF ablace je popisován do 3 %. Mezi komplikace patří srdeční tamponáda, poškození chlopní či chlopenního aparátu, akutní infarkt myokardu, vznik kompletní AV blokády, akutní perikarditida, pneumotorax, plicní či systémové embolizace, trombóza, hematom, tromboflebitida, poškození tepny, arterio-venózní píštěl. Ojediněle (do 0,3 %) jsou v literatuře popsána i úmrtí vzniklá v souvislosti s ablačním zákrokem. Výskyt méně závažných komplikací se pohybuje od 5 do 10 %. Dle literárních závisí údajů vznik komplikací na typu výkonu, věku nemocného, přítomnosti organického postižení srdce a v neposlední řadě i na zkušenosti pracoviště (3,7,15). 13. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzales R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. J Amer Med Assoc 1982;248: Weber H, Schmitz L. Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory pathway. N Engl J Med 1983;308: Zipes DP. Radiofrequency ablation what is left? Eur Heart J 1995;16(suppl G):24-7. MUDr. Petr Pařízek, Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní klinika, Pospíšilova tř. 365, Hradec Králové. parizek@fnhk.cz Závěr V posledních letech se katetrizační RF ablace zařadily mezi standardní metody v léčbě všech typů monomorfních tachykardií. V některých případech jsou dokonce považovány za léčbu první volby. Jejich výhodou je možnost definitivního odstranění tachyarytmie, vysoká úspěšnost a nízký výskyt komplikací. Indikace katetrizační RF ablace je vždy založena na posouzení individuálního přínosu a míry rizika vzniku komplikace. Literatura 1. ACC/AHA task force report. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. Circulation 1995;92: Borggrefe M, Budde T, Podczek A et al. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Amer Coll Cardiol 1987;10: Calkins H, Yong P, Miller JM et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction. Final results of a prospective, multicenter clinical trial. Circulation 1999;99: Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrio-ventricular conduction system: A therapeutic alternative for the treatment of refractory suoraventricular tachycardia. N Engl J Med 1982;306: Gonzales R, Scheinman MM, Margaretten W, Rubinstein M. Closed-chest electrode-catheter technique for His bundle ablation in dogs. Am J Physiol 1981;241: Huang SKS, Graham AR, Wharton K. Radiofrequency catheter ablation of the left and rihgt ventricles. Anatomic and electrophysiologic observations. PACE 1988;11: Chen SA, Chiang ChE, Tai ChT et al. Future ablation concepts of tachyarrhythmias, J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6: Jackman WM, Wang X, Friday KJ et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff- Parkinson-White Syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991;324: Kalbfleisch S, Langberg J. Catheter ablation radiofrequency energy: Biophysical aspects and clinical applications. J Cardiovasc Electrophysiol 1992;2: Kuck KH, Schlüter M, Geiger M, Siebels J, Duckeck W. Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. Lancet 1991;337: Marcus FI. Radiofrequency ablation of atrioventricular node and accessory pathways. In: Lüderitz B, Saksena S. Interventional Electrophysiology. NY: Mount Kisco, 1991: Nath S, Whayne JG, Redicj J, Haines DE. Ultrastructural injury to the myocardium and microvasculature following radiofrequency catheter ablation (Abstract). PACE 1994;17(suppl 2):

12 Hladina slinné α-amylázy a lyzozymu. Neinvazivní technika pro měření aktivity příušní a podčelistní/podjazykové žlázy Smíšená lidská slina je produkt slinné sekrece tří velkých párových a několika malých slinných žláz. Z větší části obsahuje vodu (97-99,5 %), ve které jsou rozpuštěny elektrolyty, dále proteiny a glykoproteiny (mucin). Dva hlavní enzymy, které slina obsahuje, jsou lyzozym a α-amyláza. Kanylační postupy separovaného odběru slin ukázaly, že α-amylázu obsahuje hlavně sekret příušní žlázy a lyzozym je produktem především podčelistní a podjazykové žlázy. Článek srovnává poměr těchto dvou složek sliny (lyzozym/α-amyláza) ve výsledné lidské slině po chuťových a mechanických stimulech. Autoři této studie chtěli stanovit, zda-li je možné určit aktivitu velkých slinných žláz bez invazivní kanylace, když budou určovat hladinu lyzozymu a α-amylázy v celkové sekreci po provokaci různými chuťovými a mechanickými podněty. Ke stimulaci tvorby sliny podávali stejné množství citrónové šťávy, cukru, soli a aspirinu (hořká chuť) - jako představitele čtyř základních chutí. Pro mechanické dráždění použili vosk, pro kontrolní vyšetření vodu a vařenou rýži jako indiferentní stimul. Porovnáním získaných poměrů s poměrem enzymů stanoveným bezprostředně před provokací, dále znalost jejich původu ve velkých slinných žlázách umožňuje stanovení stupně aktivity velkých slinných žláz. Tato metoda odstraní potřebu použití invazivní kanylační techniky. Výsledky dále prokázaly, že silné zkušební podněty (např. sůl) aktivují více submandibulární/sublinguální žlázu než žlázu příušní. Noble RE. Salivary α-amylase and lyzozyme levels: A non-invasive technique for measuring parotid vs submandibular/sublingual gland activity. J Oral Sci 2000;42(2):83-6. Š. Nátek Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):23-33 VYŽÁDÁNO REDAKCÍ ZHOUBNÉ MĚKKOTKÁŇOVÉ NÁDORY POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ Jaroslav Holík, Karel Karpaš Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Ortopedická klinika Summary: Soft tissue sarcomas of the locomotor systém. A literature review of the aethology, classification, dignostic methods. The diagnostic and therapeutic procedures employed at the authors departement are shortly stated. Key words: Soft tissue sarcomas; Locomotor systém; Classification; Diagnostics; Therapy Souhrn: Autoři ve svém referátu předkládají etiologii sarkomů pohybového aparátu, dále klasifikaci těchto afekcí. Uvádějí systém stanovení stadia nádorů, vyjmenovávají jednotlivé metody diagnostiky tumorů včetně jednotlivých typů bioptických vyšetření. V návaznosti na diagnostiku uvádějí jednotlivé modality terapie těchto nádorů. V závěru je uveden postup diagnostických a terapeutických postupů užívaných na pracovišti autorů. Úvod Měkkotkáňové sarkomy jsou heterogenní skupinou maligních neoplazmat, vznikajících z tkání mezenchymálního původu. Zhoubné měkkotkáňové nádory mají původ v mimokostních mezenchymálních a neuroektodermálních tkáních, včetně periferních nervů a cév, s výjimkou retikuloendoteliálního systému a podpůrných tkání parenchymatózních orgánů. Tumory pohybového aparátu dělíme na tumory benigní, maligní (sarkomy) a pseudosarkomy. V porovnání s benigními měkkotkáňovými afekcemi jsou sarkomy relativně vzácné, poměr je zhruba 100:1; podíl sarkomů z celkového počtu zhoubných nádorů je necelé jedno procento. Roční incidence sarkomů je na milion obyvatel (dle údajů z ústředního onkologického centra v Praze). S věkem tato incidence stoupá, u pacientů nad 80 let je to již 80 pacientů na milion obyvatel

13 Nejčastěji se u dospělých pacientů vyskytuje maligní fibrózní histiocytom (42 %), dále leiomyosarkom (13 %), liposarkom (10 %), synovialosarkom (7 %), maligní schwannom, fibrosarkom, rhabdomyosarkom. Dle prací Hashimota (5) je pořadí toto: maligní fibrózní histiocytom, liposarkom (oba dohromady tvoří % všech sarkomů), dále rhabdomyosarkom, leiomyosarkom, synovialosarkom, maligní schwannom a fibrosarkom. V dětském věku je nejčastější rhabdomyosarkom, neuroblastom a extraskeletární Ewingův sarkom. Etiologie Z etiologického hlediska jde o komplexní působení faktorů a kofaktorů endogenního a exogenního charakteru, které působí na různé úrovni biologických struktur: 1. RTG záření zde je jednoznačně prokázaná příčinná souvislost; nejčastěji bývá příčinou vzniku maligního fibrózního histiocytomu, osteosarkomu, fibrosarkomu, chondrosarkomu a angiosarkomu; tyto radiací podmíněné sarkomy jsou většinou vysoce maligní a jsou zjištěny v relativně vyšším stadiu. 2. Kancerogeny polyvinylchlorid, azbest, arzen, dioxiny (herbicidy, Agent Orange), alkylační činidla (chlorambucil, melfan). 3. Onkogenní viry virus HIV, cytomegaloviry. 4. Imunosupresivní stavy AIDS, sarkomy po dlouhodobé terapii imunosupresivy po transplantacích. 5. Genetické vlivy neurofibromatózy (v 7-10 % malignizace základního onemocnění), progresivní osifikující fibrodysplazie, mnohočetné lipomy. 6. Traumatické vlivy v pooperační jizvě, v popáleninových jizvách, v blízkosti kovových implantátů atd. Klasifikace Klasifikačních schémat je celá řada, často užívanou klasifikací je Klasifikace měkkotkáňových tumorů podle WHO z r Zde prezentujeme Histologickou klasifikaci nádorů měkkých tkání podle Enzingera (3). Tato klasifikace překračuje rámec měkkotkáňových tumorů pohybového aparátu, lze je však do ní beze zbytku zařadit: A. Fibrózní tumory benigní (fibromy, proliferativní fasciitis a myositis, myofibromatóza), fibromatózy (povrchové - palmární a plantární fibromatózy a hluboké - extraabdominální desmoid), maligní (fibrosarkom). B. Fibrohistiocytární tumory - benigní (fibrózní histiocytom), semimaligní (dermatofibrosarcoma protuberans, obrovskobuněčný fibroblastom), maligní (maligní fibrózní histiocytom). C. Lipomatózní tumory - benigní (lipom a jeho variety, lipoblastom, difuzní lipomatóza), maligní (liposarkom). D. Tumory z hladké svaloviny - benigní (leiomyom, angiomyom, epiteloidní leiomyom), maligní (leiomyosarkom). E. Tumory z kosterní svaloviny - benigní (rhabdomyom), maligní (rhabdomyosarkom). F. Tumory z krevních a lymfatických cév - benigní (hemangiom, hluboký hemangiom, lymfangiom, angiomyom), semimaligní (hemangioendoteliom), maligní (angiosarkom, lymfangiosarkom, Kapossiho sarkom). G. Perivaskulární tumory - benigní (glomus tumor, glomangiomyom, benigní hemangiopericytom), maligní (maligní glomus tumor, maligní hemangiopericytom). H. Synoviální tumory - benigní (obrovskobuněčný nádor šlachové pochvy, pigmentová villonodulární synovitis), maligní (synovialosarkom). I. Mezoteliální tumory - benigní (benigní mezoteliom - fibrózní, multicystický, papilární), maligní (maligní mezoteliom). J. Neurální tumory benigní (Mortonův neurom, neurofibrom, traumatický neurom, schwannom, neuromuskulární hamartom), maligní (maligní schwannom - neurofibrosarkom, primitivní neuroektodermální tumor, extraskeletární Ewingův sarkom, neuroepiteliom). K. Paragangliózní tumory benigní (paragangliom), maligní (maligní paragangliom). L. Extraskeletární chrupavčité a kostní tumory - benigní (osifikující myositida a panikulitida, fibrodysplazie, extraskeletární osteom, osteochondrom, chondrom), maligní (extraskeletární chondrosarkom a osteosarkom). M. Pluripotentní mezenchymální tumory - benigní (mezenchymom), maligní (maligní mezenchymom). N. Smíšené tumory - benigní (tumor calcinosis, myxom, angiomyxom, fibromyxoidní tumor), maligní (epiteloidní sarkom, desmoplastický malobuněčný tumor). O. Neklasifikované tumory. Diagnostika V anamnéze zjišťujeme počátek a dynamiku vývoje patologického procesu, jak pacient či jeho okolí na tumorózní afekci přišli, posuzujeme progresi či stálost procesu, akceleraci růstu či naopak regresi, proměnlivost jednotlivých projevů (velikost, bolestivost, funkční důsledky), pátráme po eventuálních příčinných souvislostech (trauma z hlediska pacienta nejčastěji uvažovaná příčina, trauma však působí spíše provokaci dosud latentního procesu). Při klinickém vyšetření vizuálně a palpačně hodnotíme změny obrysů dané lokality, velikost, tvar, povrch a konzistenci tumoru, podíl tekutinové kolekce, bolestivost palpace, vztah k okolním tkáním, posunlivost v jednotlivých vrstvách, především proti skeletu. Sledujeme neurocirkulační změny na periferii (dystrofie, poruchy prokrvení, lymfostáza, venostáza), vyšetřujeme regionální uzliny. Hodnotíme 2 základní formy lokalizace tumoru - epifasciální (podkožní) a subfasciální, který se dále člení na intramuskulární, intermuskulární a intersticiální (areolární). Čím hlouběji je tumor uložen, tím narůstá palpační vjem nádoru a je zkreslený vztah k okolním tkáním. Nesnažíme se o příliš intenzivní palpaci vzhledem k možné systémové diseminaci. Z laboratorních vyšetření vyšetřujeme sedimentaci, krevní obraz a diferenciální rozpočet, elektroforézu bílkovin, hladinu sérového vápníku a fosforu, alkalickou fosfatázu, C-reaktivní protein, vyšetření N katabolitů (ledvinné funkce), alaninaminotransferázu (zvýšená hodnota svědčí pro rozpad buněk)

14 Ze zobrazovacích metod je základem rentgenové a ultrazvukové vyšetření, které nám umožňuje definovat 2 základní skupiny nádorů pohybového aparátu primárně kostní a primárně měkkotkáňové tumory. Na RTG snímku posuzujeme možný sytý stín rozšířených měkkých tkání, lokální destrukci skeletu infiltrativním růstem nádoru, tlakovou uzuraci u benigních i maligních nádorů, lokální reaktivní periostózu, dále eventuální kalcifikace, které můžeme najít u hemangiomu (okrouhlé flebolity), extraskeletárního osteosarkomu (chomáčkovité amorfní kalcifikace mimo kost), u heterotopických osifikací (koncentrické rychleji vyzrávající osifikace), u synovialosarkomu (hrubé a objemné kalcifikace mimo rozsah kloubu), u liposarkomu a extraskeletárních metastáz. U villonodulární synovialitidy nacházíme destrukci subchondrální kosti. U vyšetření měkkotkáňové rezistence je UZ vyšetření nezbytné, neboť umožní posouzení postižení anatomického kompartmentu, velikosti nádoru a jeho tvaru, umožní nám základní definici patologického procesu a odlišení od jiných, nenádorových afekcí svalové hernie, ruptury, hematomu atd. Dále umožní posouzení intrakompartmentálních vztahů tumoru vzhledem k anatomickým bariérám a dále lokalizaci nádoru epifasciální a subfasciální. Dovolí posoudit vztah k ostatním kompartmentům. Podle echogenity patologické struktury je možno odhadovat biologickou povahu daného procesu. Při použití dopplerovského zobrazování je možné stanovit stupeň vaskularizace a její rozložení (avaskularita, hypo či hypervaskularita), dále posouzení vztahu k periostu a jeho případnou patologickou alteraci. V neposlední řadě nám UZ umožňuje provést cílené navádění jehly do patologického ložiska při perkutánní aspirační cytologii (PAC). Další zobrazovací metodou je počítačová tomografie (CT). Umožňuje zobrazení především transverzálních rozměrů tumoru, zobrazení longitudinální není příliš dokonalé, prostorové zobrazení není využitelné. Poměrně přesně určí velikost, tvar, uložení v kompartmentu, strukturu a ohraničenost tumoru, vztah tumoru ke kosti, kloubu, kůži či podkoží, eventuálně k nervově-cévnímu svazku. Umožňuje přesné ohraničení postižení dřeňové dutiny při prorůstání tumoru do kosti. Při použití kontrastního bolusu můžeme přesněji určit vztah k cévám, míru vaskularizace. Dále používanou zobrazovací metodou je angiografie (AG) - buď klasická, nebo digitálně subtrahovaná; je nutné zachytit arteriální, kapilární i venózní fázi vyšetření. AG ukáže vztah tumoru k velkým cévám, jejich dislokaci, stenózu či prorůstání nádoru do lumina cév. Míra vaskularizace a způsob žilního návratu může naznačovat biologickou povahu nádoru. Pro maligní tumor je charakteristická zvýšená míra vaskularizace s patologickým charakterem nepravidelně široké, vinuté a větvící se nádorové arterioly, zrychlený žilní návrat. Benigní tumory mají spíše nízký stupeň vaskularizace, spíše dislokační změny. Tumor může být avaskulární či s avaskulárními okrsky (nekróza tumoru nebo oblasti nádoru s nízkou aktivitou), toto místo je nevhodné pro biopsii. Typicky bohatě vaskularizované jsou maligní i benigní cévní nádory, zvýšená vaskularizace je u zánětů, osifikující myositidy a agresivní fibromatózy, není však přítomný obraz patologických cév. Angiografii můžeme využít k předoperační selektivní embolizaci, eventuálně u inoperabilních tumorů jako paliativní ošetření, dále k lokální cytostatické terapii. Magnetická rezonance (Magnetic Resonance Imaging MRI) kombinuje výhody transverzálního zobrazení CT a longitudinální projekce u AG, tzn. zhotovuje longitudi- nální a koronární řezy, pro posouzení všech charakteristik měkkotkáňového tumoru. V současnosti představuje MRI nejlepší zobrazovací metodu. V diagnostice tumorů a především metastáz je často užívanou metodou izotopová scintigrafie - buď za použití technecia Tc 99m (specificky se vychytává v kostěnném skeletu), nebo galia Ga 67, které má afinitu k měkkotkáňovým patologickým strukturám (schopnost detekovat mimoplicní metastázy). Scintigrafie umožní sledovat aktivitu procesu, vztah ke kosti a eventuální distanční metastázy. V diagnostice měkkotkáňových tumorů má své nezastupitelné místo bioptické vyšetření - buď jako tzv. zavřená biopsie, nebo otevřená biopsie, a to klasická nebo peroperační. Zásady biopsie 1. Odběr reprezentativního vzorku tkáně z místa maximální aktivity ložiska. 2. Zamezení kontaminace okolních tkání postupujeme nad nádorovým kompartmentem, přes sval, který je nahraditelný, snažíme se o minimální poranění cév. Incizi vedeme tak, aby byl možný pozdější záchovný operační výkon. 3. Měkké tkáně nepreparujeme, přistupujeme ostře k ložisku. 4. Při nutnosti zavést Redonovu drenáž vyvádíme drén skrze operační ránu. Metody bioptického vyšetření A. Punkční aspirační biopsie (PAC, jehlová biopsie) za užití tenké jehly a aspirace z ložiska, eventuálně pod kontrolou UZ či CT. Hodnotí se aspirát rozetřený na sklíčko barvením dle May-Grünwald-Giemsy nebo se používá metoda cytobloku aspirát propláchneme speciální fixační tekutinou a odcentrifugujeme, centrifugát převedeme do parafinu a dále zpracováváme klasickou histologickou technikou. Výhodou je relativně atraumatický přístup, metoda je jednoduchá, levná a lze ji provést ambulantně. Nevýhodou je odběr malého množství tkáně, které nemusí stačit k imunohistochemickému vyšetření. Na základě morfologických kritérií diagnostikujeme jednak biologickou povahu nádoru (benigní nebo maligní, nádor ano či ne), eventuálně bližší klasifikaci tumoru (karcinom, sarkom atd.). Klasifikujeme do 4 základních kategorií: maligní, suspektně maligní, benigní, nediagnostická. Nález může být natolik nejednoznačný, že nelze rozhodnout o povaze nádorové afekce. B. Jádrová biopsie (core-needle) obdoba jehlové biopsie, používáme silné jehly k odběru většího bločku solidní tumorózní tkáně, nebezpečí je ve větší invazivitě výkonu v porovnání s jehlovou biopsií, tvorbě hematomu, a tím možnosti diseminace nádorových buněk. C. Incizní biopsie (probatorní excize) obvyklá diagnostická biopsie pro většinu měkkotkáňových tumorů. Je nutné odebrat reprezentativní vzorek tumorózní tkáně, operační řez volíme tak, aby bylo možno po stanovení diagnózy provést bezpečné odstranění tumoru. Je-li nutné peroperačně zavést drén, je nutné jej vyvést operační ranou, při excizi tumoru resekujeme i drenážní a ranný kanál. Nevýhodou je traumatizace vzorku, traumatizace nádoru s možností vyplavení nádorových buněk do oběhu. Indikací k incizní biopsii jsou všechny maligní či agresivní léze, u kterých plánujeme odložený definitivní výkon

15 D. Resekční biopsie (široká excize) spočívá v odstranění nádoru vcelku, bez respektování anatomických hranic normální tkáně, obvykle u nádorů do 5 cm a povrchově uložených nádorů. E. Peroperační biopsie (zmrazovací) umožní okamžité zhodnocení histologického preparátu patologem ještě v průběhu operace, umožní rozhodnout o eventuálním dalším postupu operace, vyžaduje zkušeného patologa. Staging stanovení stadia nádoru Dalším kritériem v hodnocení nádoru měkkých tkání je stanovení stadia tumoru, tj. systém, který poskytuje informaci o stavu a rozsahu onemocnění. Součástí tohoto systému je určení gradingu tumoru, který určuje stupeň malignity se zhodnocením histologických parametrů tumoru (stupeň buněčnatosti, anaplazie či pleomorfie buněk, mitotická aktivita, stupeň nekrózy, expanze či infiltrace a invazivita růstu). Systémů ke stanovení stadia nádoru existuje několik typů, dnes nejužívanějším je tzv. GTNM (Grading, primary Tumor, lymph Nodes, Metastasis) systém dle AJCC (American Joint Committee on Cancer) z roku 1998 (4). T velikost primárního tumoru TX - primární tumor nemůže být hodnocen T0 - primární tumor není zjevný T1 - tumor menší než 5 cm T2 - tumor velikosti 5 a více cm N regionální lymfatické uzliny NX - regionální uzliny nemohou být hodnoceny N0 - bez průkazu metastáz v regionálních uzlinách N1 - metastázy v regionálních uzlinách M vzdálené metastázy MX - vzdálené metastázy nemohou být hodnoceny M0 - bez vzdálených metastáz M1 - vzdálené metastázy G stupeň malignity (grading) GX stupeň malignity nemůže být hodnocen G1 - nízký stupeň malignity G2 - střední stupeň malignity G3 - vysoký stupeň malignity G4 - nediferencovatelný tumor Na základě kombinací těchto parametrů určujeme stadium tumoru. Stadium I: Ia (G1,T1,N0,M0) dobře diferencovaný tumor, menší než 5 cm, bez postižení uzlin a metastáz. Ib (G1,T2,N0,M0) dobře diferencovaný tumor, velikosti 5 a více cm, bez postižení uzlin a metastáz. Stadium II: IIa (G2,T1,N0,M0) středně diferencovaný tumor, menší než 5cm, bez postižení uzlin a vzdálených metastáz. IIb (G2,T2,N0,M0) středně diferencovaný tumor, 5 a více cm, bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz. Stadium III: IIIa (G3-4,T1,N0,M0) špatně diferencovaný tumor, menší než 5 cm, bez postižení uzlin a vzdálených metastáz. IIIb (G3-4,T2,N0,M0) špatně diferencovaný tumor, 5 a více cm, bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz. Stadium IV: IVa (G1-4,T1-2,N1,M1) různý stupeň malignity a různá velikost nádoru, postižení regionálních uzlin, nejsou vzdálené metastázy. IVb (G1-4,T1-2,N0-1,M1) různý stupeň malignity, různá velikost tumoru, postižení regionálních uzlin, vždy vzdálené metastázy. Terapie měkkotkáňových tumorů V dnešní době je všeobecná tendence k multimodální terapii sarkomů, tzn. komplexnosti celé terapie (kombinace neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie, operační výkon, radioterapie). U benigních tumorů je řešení v kompletní lokální excizi nádoru. Primární maligní tumor je obklopen tzn. pseudokapsulou (pseudopouzdrem) utlačením okolních tkání. Pseudokapsula je tvořena jednak zónou komprese (vnitřním komprimovaným lemem normální tkáně), a jednak zónou reaktivní (zevním lemem edému a drobných novotvořených cév) Nádor může vytvářet tzv. satelitní metastázy agresivním průnikem buněk tumoru přes tuto pseudokapsulu. Při resekci nádoru je nutná resekce včetně této pseudokapsuly, resekce sarkomu bez této membrány je inadekvátní terapií a dle literatury je 90% riziko recidivy a tvorby lokálních metastáz. Dále maligní nádor vytváří tzv. skip metastázy, což jsou metastázy uvnitř kompartmentu, eventuálně ve vedlejším kompartmentu, mezi nádorem a metastázou je zdravá tkáň. Vznikají pravděpodobně rychlým růstem podél cév a nervů, aniž by vytvářely reaktivní změny v okolí. Chirurgická léčba Klasifikace chirurgických hranic podle hranice excize vychází z klasifikace měkkotkáňových nádorů dle Ennekinga (2). A. Intrakapsulární (intralezionální) excize zachovává makroskopické nádorové reziduum, riziko recidivy je 100 %. Patří sem otevřená biopsie, při které dochází k porušení přirozené bariéry nádoru (pseudokapsuly), přímou traumatizací a peroperačním hematomem dochází k nádorové kontaminaci celého anatomického kompartmentu; u vysoce maligních nádorů je vysoké riziko vzniku skip metastáz a systémovému rozsevu vzdálených metastáz. B. Marginální excize (shelling out, exstirpace) je excize tumoru v celém rozsahu s porušením reaktivní zóny pseudokapsuly, patří sem i excizní biopsie. Recidivy po těchto výkonech jsou v %. C. Široká excize je excizí celého nádoru mimo jeho reaktivní zónu, pseudokapsula není porušena, nádor při operaci nevidíme, recidiva u tohoto typu operace je 30 %

16 Enneking tento typ excize dělí na 3 podtypy v závislosti na uložení nádoru: - subkutánní pro podkožní nádory, - areolární a muskulární pro subfasciálně uložené nádory, - fasciální u intramuskulárních tumorů metodou primární myektomie kompartmentu včetně kompletní fascie a eventuálně odpovídající části periostu. D. Radikální excizí je míněno odstranění celého anatomického kompartmentu včetně hlubokých fascií a nervově-cévních svazků. E. Radikální amputace. Dolní končetina - amputace pod kolenem (u sarkomů v oblasti nohy), amputace nad kolenem (sarkomy v oblasti bérce, není dostatečně radikální pro tumory nad kolenem), exartikulace v kyčelním kloubu (pro tumory ve střední a distální části stehna), hemipelvektomie (odstranění dolní končetiny včetně poloviny pánve a desartikulací v SI kloubu a symfýze) u pacientů se sarkomy v proximální části stehna a gluteálním svalstvu. Horní končetina - amputace pod úrovní lokte (u sarkomů ruky a zápěstí), amputace nad úrovní lokte (u sarkomů předloktí), exartikulace v ramenním kloubu (u sarkomů lokte a distální paže), interthorakoskapulární amputace - k ošetření sarkomů pletence pažního a proximálního konce pažní kosti, jde o odstranění celé horní končetiny vč. lopatky a klíční kosti. F. Končetinu zachraňující výkony ( limb saving surgery ) jsou často prováděny v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií a eventuálně radioterapií s cílem zmenšit masu nádoru, což umožní lepší resekabilitu. Provádí se široká excize do zdravé tkáně s lemem 3-5 cm do intaktní tkáně, dále resekce hlavních vaskulárních kmenů s jejich náhradou vaskulárním štěpem, při postižení hlavních nervových kmenů je nutné tyto obětovat. Při resekci kosti či kloubu nahrazujeme defekty kostními transplantáty (autoštěpy, aloštěpy) nebo endoprotézami (kyčel, koleno, loket, rameno, hlezno). Nikdy nesmí být snaha o zachování končetiny na úkor onkologické radikality! Radioterapie Tato terapie využívá antimitotický efekt určitých délek elektromagnetického záření; tkáně mezenchymového původu jsou však radiačně hyposenzitivní, a rovněž tak i tumory z nich vycházející. Radiosenzitivita stoupá směrem k vyššímu stupni malignity, čím je vyšší mitotická aktivita, tím je vyšší radiosenzitivita. Buňky s dostatečnou saturací O 2 jsou 2-3x citlivější k radioterapii, efekt ionizace lze potencovat zvýšením oxygenace nádorové tkáně. Obecně se v nádoru předpokládá % hypoxických buněk, které rozhodují o léčebném efektu záření. Radiorezistentní sarkomy jsou osteosarkomy, fibrosarkomy, maligní fibrózní histiocytom, za nejvíce radiorezistentní jsou považovány chondrosarkomy. Radioterapii můžeme dělit podle aplikace: A. Předoperační radioterapie (neoadjuvantní radioterapie), jejímž cílem je deaktivace nádorových buněk v mase tumoru a především v marginálních partiích tumoru ke snížení rizika systémové diseminace v průběhu chirurgického lůžka. Obvyklá dávka je 40 a více Gy na definovaný nádorový kompartment, frakcionovaně eventuálně, jednorázově. B. Peroperační radioterapie. C. Brachyterapie je aplikace radiofarmaka (zářiče) přímo v místě nádoru (v nádorovém lůžku). Jde o implantaci aplikátorů do nádorového lůžka během chirurgického výkonu vyvedených perkutánně. V časném pooperačním období instalujeme radioaktivní zdroj (Ir 192), expozice trvá cca 7 dní, celková dávka 45 Gy, dávka odpovídá 60 Gy zevní radiace. Výhodou je přesná aplikace radiofarmaka do místa nádoru, minimalizuje sekundární poškození, především kožního krytu, umožňuje zkrácení doby hospitalizace (7-10 dnů). Je možná i kombinace brachyterapie a klasické zevní radioterapie (teleterapie). D. Pooperační radioterapie je zahájena bezprostředně po operačním výkonu, nečekáme až do zhojení operační rány, abychom eliminovali proliferaci eventuálních reziduálních nádorových buněk po operaci, a tím recidivu nádorového procesu. Svazek záření aplikujeme na příslušný nádorový kompartment, nikoliv však na celou končetinu - pro riziko postradiačního lymfedému, dále pro riziko vzniku kožních strangulačních pruhů, které mohou způsobit vznik kompartment syndromu s postižením nervověcévních struktur při zvýšeném tlaku v postižením anatomickém prostoru. Chemoterapie Využívá podobně jako radioterapie cytotoxického působení cytostatik na proliferující tkáň. Může probíhat jako monochemoterapie nebo jako polychemoterapie (obvyklejší). Cytostatika dělíme na: 1. Alkylační látky vytváří s bílkovinami buňky ireverzibilní alkylaminy, které způsobují smrt buňky (cyklofosfamid, ifosfamid, melfan, cis-platina). 2. Antimetabolity blokují metabolické a enzymatické pochody v buňce (metotrexát - MTX). 3. Antimitotika blokují metabolické procesy v buňce ve fázi mitózy (vinkristin). 4. Antibiotika ATB s cytostatickým účinkem, nejúčinnější cytostatika (adriamycin - Doxorubicin, pirubicin, mitoxantron, aktinomycin-d). 5. Cytostatika s jiným mechanismem účinku dacarbazin (DTIC alkylační látka + antimetabolit). 6. Kortikoidy. Nežádoucí účinky jsou způsobeny neselektivností těchto léků, tzn. inhibice proliferace buněk se týká jak buněk nádorových, tak buněk normálních (GIT toxicita, kardiotoxicita, hematotoxicita, urotoxicita, hepatotoxicita, teratogenní efekt, mutagenní a kancerogenní efekt). Chemoterapii dělíme z hlediska doby podání na: A. Neoadjuvantní chemoterapii - představuje aplikaci cytostatik před zamýšleným chirurgickým výkonem, jejímž cílem je redukce masy aktivního tumoru, což nám umožní provést končetinu zachraňující operační výkon, eliminuje či snižuje riziko diseminace satelitních nádorových buněk. Umožní nám zároveň posoudit účinnost cytostatik. Před operací existuje intaktní nádorové lůžko s dobrým cévním zásobením, což umožní dobrý průnik cytostatika

17 B. Adjuvantní (pooperační) chemoterapii - spočívá v aplikaci cytostatika v pooperační fázi, cílem je likvidace mikrometastáz. Podání je možné až po zhojení operační rány pro nespecifický cytotoxický efekt cytostatik (porucha hojivých procesů). C. Paliativní chemoterapii - je obvykle užívána u pacientů s inoperabilními nádory nebo metastázami, umožňuje remisi nádoru, a tím prodloužení dobu přežití, zmírňuje bolestivost a zlepšuje celkový stav. Podání cytostatika může být intravenózní (má největší vliv na mikrometastázy) a intraarteriální (velký lokální vliv, méně účinné na mikrometastázy). Aplikace cytostatika je možná jednak systémovým podáním, nebo tzv. metodou regionální neoadjuvantní chemoterapie, kdy cytostatikum aplikujeme do cévního řečiště tumoru intraarteriálně pomocí arteficiálního portu nebo speciálním katétrem - Seldingerova metoda. Postupy užívané na naší klinice Na naší ambulanci dispenzarizujeme ročně asi 10 pacientů s nově diagnostikovaným zhoubným nádorem pohybového aparátu. Z této skutečnosti vyplývá, že nejvýhodnější z hlediska diagnostiky a další terapie je soustředit tyto pacienty do center, která se touto problematikou zabývají. Na základě této skutečnosti již před lety vznikla v rámci ambulantní péče na ortopedické klinice FN HK poradna pro měkkotkáňové nádory pohybového aparátu, která má za cíl dispenzarizovat pacienty se zhoubnými afekcemi v oblasti pohybového ústrojí. V současnosti evidujeme 92 pacientů se zhoubnými nádory měkkých tkání pohybového aparátu (sledované období od r dosud). Nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorem je u našich pacientů maligní fibrózní histiocytom a liposarkom. Třetím nejčastěji se vyskytujícím sarkomem měkkých tkání pohybového aparátu je synovialosarkom, dále evidujeme extraabdominální desmoidy, maligní schwannomy, leiomyosarkomy, rhabdomyosarkom, fibrosarkomy, chondrosarkom. Výhodou takto koncipované ambulantní péče je především přímé napojení na kvalifikovaný komplement, a to především radiodiagnostiku a UZ diagnostiku, možnost speciálních zobrazovacích metod, jako např. MRI. Současně existuje těsná spolupráce s kolegy z onkologické kliniky FN HK a s radioterapeuty. Základem algoritmu vyšetřovacích metod u pacienta s podezřením na měkkotkáňový zhoubný nádor je především UZ vyšetření a dále RTG k vyloučení postižení skeletu v místě měkkotkáňového tumoru. Při měkkotkáňové rezistenci preferujeme provedení otevřené biopsie. Je-li měkkotkáňový tumor menšího rozsahu, provedeme v jedné době širokou excizi nádoru. Je-li tumor větších rozměrů, provádíme po zjištění histologické specifikace nádoru s výhodou neoadjuvantní chemoterapii s následnou excizí nádoru. Následně pokračujeme adjuvantní chemoterapií či radioterapií v závislosti na biologické charakteristice tumoru. V současné době na našem pracovišti začínáme užívat metody brachyterapie u pacientů se sarkomy měkkých tkání končetin, které není možné řešit dle zásad onkologické radikality při zachování postižené funkční končetiny. Při podezření na měkkotkáňovou tumorózní afekci je výhodné provést angiografické vyšetření k posouzení vaskularity tumoru, eventuálně CT vyšetření, které v součas- nosti ale svou kvalitou nenahrazuje MRI, která je podstatně citlivější a umožní nám posoudit nejenom měkkotkáňovou porci nádoru, ale i postižení skeletu. V neposlední řadě nemůžeme zapomenout na vyšetření laboratorní, především FW, CRP, KO včetně diferenciálního rozpočtu. Současně k vyloučení přítomnosti metastáz je nutné provést RTG vyšetření plic a v některých případech i UZ břicha. Literatura 1. Dlask J, Ryška A, Kerekes Z. Punkční aspirační cytologie měkkotkáňových nádorů pohybového ústrojí, Acta Chir Orthop Traumatol Čechoslov 1996;63: Enneking WF. Muskuloskeletal Tumor Surgery. New York: Churchill Livingstone, Enzinger FM, Weiss SW. Soft Tissue Tumors. 3rd Ed., St.Louis: Mosby Year Book, Inc., Fleming ID, Cooper JS et al. AJCC Cancer Staging Handbook. 5th Ed., Lippincott Williams and Wilkins, Hashimoto H, Daimaru Z, Takeshita S et. al. Prognostic significance of histologic parameters of soft tissue sarcomas, Cancer 1992;70: Karpaš K, Blaha J, Lutonský M. Extraabdominální desmoid sestava za dobu 12 let. Acta Chir Orthop Traumatol Čechoslov 1998;65: Kubeš R, Kofránek I. Probatorní operace v ortopedii. Acta Chir Orthop Traumatol Čechoslov 1997;64: Raaf JH. Soft Tissue Sarcomas, Diagnosis and Treatment. St.Louis, Mosby Year Book, Inc., MUDr. Jaroslav Holík, Durychova 1386, Hradec Králové holik@fnhk.cz 32 33

18 Mikrochirurgické přístroje pro retrográdní preparaci v průběhu resekce kořenového hrotu: literární přehled V průběhu resekce kořenového hrotu se obvykle preparuje kavita pro retrográdní výplň malým kuličkovým vrtáčkem nebo obráceným kuželíkem v mikronásadci. Od doby zavedení ultrazvukových koncovek (UZ), už počátek 90. let, si tato nová technologie získala standardní postavení v periapikální chirurgii. Cílem článku je z dostupných literárních údajů zhodnotit tyto dvě možnosti retrográdní preparace. K zřejmým výhodám UZ koncovek patří hlubší preparace retrográdní kavity, respektování přirozeného tvaru kořenového kanálku, neoslabování stěny kořene a snižování rizika laterální perforace. Není nutné odstraňovat tolik kostního krytu z operačního pole ani sešikmovat resekční plochu, neboť práce s různě zahnutými pracovními koncovkami nevyžaduje tolik prostoru. Také preparační plocha je čistší, ultrazvukové a sonické koncovky netvoří tak silnou vrstvu smear layer ve srovnání s klasickou preparací. Ta ale na druhou stranu lépe odstraňuje gutaperču z apikální části kanálku. Jako nevýhoda UZ koncovek je uváděn vznik mikrofraktur a prasklin v kořenovém dentinu. Jejich vliv na proces hojení není zatím jasný, pokud nějaký je. Zcela evidentní je nerovný, otřepaný okraj preparace po použití ultrazvukových a sonických přístrojů. Většina autorů zdůrazňuje řeznou plochu kolmou na podélnou osu kořene, kdy dojde k otevření nejmenšího počtu dentinových tubulů jako možné cesty infekce do kořenového systému. Takto orientovaná resekční plocha ale vyžaduje mělčí kavitu pro retrográdní výplň, abychom předešli vzniku laterální perforace. Celkové zhodnocení studií, které měli autoři k dispozici, bylo provázeno řadou problémů. Většina autorů srovnávacích studií pouze porovnala výsledky nové metody s výsledky předchozích technik. Variabilita v použité retrográdní výplni (amalgám, EBA cementy) také může ovlivnit úspěšnost ošetření. Velkou měrou se na dobrých výsledcích periapikální chirurgie jistě podílelo používání endoskopických mikroskopů. Žádná dosažitelná studie se, na rozdíl od parodontologických studií, nezabývala tvorbou infekčního aerosolu při práci s ultrazvukovými koncovkami a rizikem pro pacienta a ošetřující personál. Zatím chybí řízená prospektivní studie na porovnání popsaných metod in vivo. Arx T, Walker WA. Microsurgical instruments for root-end cavity preparation following apicectomy: a literature review. Endod Dent Traumatol 2000;16: P. Bednář Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):35-44 KLINICKO-PATOLOGICKÁ KONFERENCE ZE DNE 24. KVĚTNA 2000 CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE S HYPERKALCEMICKÝMI PROJEVY Zdeněk Nožička 1, Miloslav Kmoníček 2, Dimitar Hadži Nikolov 1, Pavel Eliáš 3, Aleš Kohout 1, Miriam Lánská 2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Fingerlandův ústav patologie 1 ; Oddělení klinické hematologie 2 ; Radiologická klinika 3 Souhrn klinického průběhu Muž 22 r. Anamnestická data: RA: rodiče - zdrávi, 2 bratři zdrávi, 1 sestra léčena pro alergické astma FA: bez trvalé medikace SA: zedník OA: běžná dětská onemocnění, alkohol a kouření příležitostně. V únoru 99 se objevuje pocení, nechutenství, pocit plnosti, bolesti v oblasti beder, bolesti levého ramenního kloubu. Bez zjevného přetížení nebo úrazu se objevuje bolest levého kolene a teploty, zároveň i porucha vizu pravého oka. Léčen Augmentinem. Pro přetrvávání teplot přijat k hospitalizaci na ortopedickou kliniku. Zde zjištěna extrémní leukocytóza, trombocytopenie a lehká anémie (leuko 149 x 10 9 /l, trombo 68 x 10 9 /l, Hb 127 g/l). Pro podezření na hematologickou etiologii obtíží přeložen na OKH FN v Hradci Králové. 1. hospitalizace ( ) Přijat k dovyšetření a k eventuálnímu zahájení léčby. Objektivní nález: orientován, normostenický, břicho obtížně vyšetřitelné pro extrémní splenomegalii (slezina hluboko do malé pánve), palpační citlivost levého kolenního kloubu. Ostatní vyšetření v normě. Laboratorní a pomocná vyšetření: Leuko x 10 9 /l, Hb g/l, Trombo x 10 9 /l. Diferenciál: Tyč 0.14, Segment 0.29, Eosinofily 0.01, Basofily 0.04, Monocyty 0.02, Lymfocyty 0.03, Metamyelocyty 0.16, Myelocyty 0.25, Promyelocyty 0.01, blasty Na 141, K 5.1, Cl 109, Ca 1.94, P 1.24, glukóza 5.23, urea 5.9, kreatinin 100, kys. močová 523, ALT 0.21, AST 0.37, bilirubin 8, TP 63.0, ALP 5.95, LDH ALP v leuko RTG S+P: normální nález na nitrohrudních orgánech. RTG levého ramenního kloubu: bez prokazatelných organických změn na skeletu. UZ břicha: játra v MCL 18 cm, homogenní, slezina homogenní, zasahuje do pravého hy

19 pogastria, přibližně 23x11x11 cm. Vlevo zdvojená ledvina, hypotonie dutého systému, vpravo ledvina chybí. Oční vyšetření: Krvácivé projevy na sítnici, více vpravo. Trepanobiopsie: (1) cytologie + histologie: Naprostou většinu tvoří elementy bílé řady, která je zastoupena všemi vývojovými stadii s posunem doleva, megakaryocyty ojediněle, červená řada prakticky chybí. (2) cytogenetika: Ve všech mitózách zastižen Ph chromozom, oj. jádra se susp. dvěma Ph chromozomy. (3) imunofenotypizační vyšetření: nález odpovídá klinické diagnóze CML. Souhrn hospitalizace: Pacient s anamnézou bolestí levého kolenního a ramenního kloubu byl přijat k dovyšetření. Provedená vyšetření potvrzují diagnózu chronické myeloidní leukemie. Zahájena terapie hydroxyureou (Litalir). Při léčbě pokles hodnoty leukocytů, zmenšování sleziny, ústup subjektivních obtíží. Zároveň zahájena HLA typizace sourozenců. 2. hospitalizace ( ) Přijat pro asi 2 týdny trvající slabost, nechutenství, subfebrilie, stěhovavé bolesti celého těla. Objektivní nález: slezina zasahuje do malé pánve, jinak nález bez zřejmé patologie. Laboratorní a pomocná vyšetření: Leuko 17.3, Hb 78, Trombo 49. Diferenciál: Blasty Na 141, K 4.6, Cl 108, Ca , P 2.4, LDH Sternální punkce: (1) cytologie: blasty 60.8 %( ) blasty nezastiženy ( ). (2) cytochemie: pozitivita PAS s negat. peroxidázou a lipidy svědčí pro lymfoblastický typ zvratu CML (3) imunofenotypizace: jedná se v.s. o myeloidní typ zvratu. Souhrn: pacient přijat pro blastický zvrat CML. Podána chemoterapie na bázi intermediárních dávek ARA-C. Léčbou dosaženo 2. chronické fáze onemocnění v kostní dřeni. Po přechodné regresi však dochází k opětovnému nárůstu velikosti sleziny svědčící pro přetrvávající aktivitu. ustupuje při kortikoterapii. V tomto období dochází k postupnému zmenšování velikosti sleziny (UZ břicha z cm), sternální punkce ( ) svědčí pro kompletní remisi onemocnění v kostní dřeni (norm. nález cytologie, imunofenotypizace, cytogenetika). Ostatní hematologické a biochemické parametry (Leuko, Hb, Trombo, Na, K, Cl, Ca, AST, ALT, bil.) bez závažnějších patologických odchylek. Léčebně dlouhodobě podáváno: Consupren, Medrol, Diflucan, Valtrex, Ranital, Biseptol. 10. hospitalizace ( ) Pacient přijat pro asi týden trvající progredující celkovou slabost, opakované zvracení, nechutenství, váhový úbytek (5 kg za týden), intermitentní febrilie, intenzivní bolesti v zádech, pravém rameni a holeni. Objektivní nález při přijetí: schvácený, opakovaně zvrací. Tmavý kolorit kůže, břicho měkké, slezina 1 cm pod oblouk žeberní, játra nepřesahují oblouk, jazyk žlutobíle povleklý. Akce pravidelná 140/min, TK = 130/75, TT = 38.8 C, sat. O2 90%, CVT = -7cm. Laboratorní a pomocná vyšetření: FW 50/hod., Leuko 6.5, Hb 131, Trombo 96. Diferenciál: Tyč 0.08, Segment 0.59, Eosinofily 0.01, Basofily 0.01, Monocyty 0.11, Lymfocyty 0.17, Metamyelocyt 0.01, Myelocyt Glukóza 8.05, Na 140, K 4.0, Cl 99, Ca 4.3, Mg 0.78, P 1.94, urea 8.8, kreatinin 104, kys. močová 549, bilirubin 32, ALT 3. hospitalizace ( ) Přijat k provedení alogenní transplantace periferních kmenových buněk od HLAidentického bratra. Objektivní nález: Slezina zasahuje 2 cm pod pupek, jinak bez zřejmé patologie. Laboratorní a pomocná vyšetření: Ca , Na, K, Cl, P, urea, kreatinin vše v normě. LDH RTG S+P: přiměřený nález (3.7.99) výrazně zhrubělá akcentovaná kresba (3.8.99). UZ břicha: slezina 21 cm ( )..25cm ( ). V přípravě na transplantaci kmenových buněk ozářena slezina (4 G) a ordinována cytostatika v myeloablativní dávce (Myleran 16 mg/kg a Cyclofosfamid 120 mg/kg celkem). Souhrn: provedena alogenní transplantace periferních kmenových buněk. Průběh fáze cytopenie bez závažnějších komplikací. Po přechodné regresi velikosti sleziny dochází ke konci hospitalizace k jejímu opětovnému nárůstu hospitalizace ( ) Pacient opakovaně hospitalizován za účelem podávání vysokých dávek imunoglobulinů (profylaxe CMV infekce). Od do sledován a léčen ambulantně. V rámci GVHD (graft versus host disease) dochází k postupnému kožnímu zarudnutí až zhnědnutí, rovněž v rámci GVHD se objevuje v říjnu 99 hemoragická cystitida, která Obr. 1: a) RTG pravého ramenního kloubu: permeativní osteolýza proximálního konce humeru s patrnou periostální reakcí v metadiafyzárním úseku; jednotlivá osteolytická ložiska jsou přítomna rovněž v oblasti acromia; b) RTG levého kolenního kloubu: vícečetná drobná neostře ohraničená osteolytická ložiska v tibii a femuru

20 0.45, AST 0.24, GMT 4.34, ALP 3.2, LDH 11.78, TP 67.2, albumin 46.9, CRP 142. Výtěr z krku, nosu, kultivace sputa, moče, stolice negativní. EKG: sin. tachykardie 121/min., jinak v normě. RTG S+P: několik slabě sytých ložisek zastínění v obou plicních křídlech, vlevo výrazně zmnožená pruhovitá kresba. RTG P ramenního kloubu: v oblasti P klíčku, akromionu lopatky, hlavice a krčku pravého humeru obraz centrální osteolýzy, ztenčení kortikalis (obr. 1). Sternální punkce: zmnožení blastů (23 %). Léčebně: intensivně hydratován (cca 17 l/den), intensivní diuretická léčba (Furosemid), intravenózně podáván kalcitonin a bisfosfonáty, na úvod podány pulsy kortikoidů (methylprednisolon 125 mg i.v.). Při léčbě dochází k pozvolnému poklesu hodnot kalcia: 4.2 (28.12) (29.12)..3.72(30.12)..3.89(31.12)..3.3(1.1.)..2.55(2.1.)..2.02(3.1.). Vzhledem k nálezu v kostní dřeni podána od do cytostatická léčba. Při terapii dochází k postupné úpravě hodnot kalcia ( : 1.72), zmírnění subjektivních obtíží. Od dochází přes léčbu (i.v. bisfosfonáty, Kalcitonin) k opětovnému vzestupu hodnot kalcia 2.93 (31.1.) (2.2.)..2.57(4.2.) (12.2.). Od 4.2. do podána další cytostatická léčba, podána infuze dárcovských lymfocytů. Bolesti skeletu tlumeny opiáty, pro recidivující teploty opakovaně obměna ATB a antimykotické terapie. Vyšetření provedená v tomto období ukazují mnohočetné osteolytické postižení dlouhých kostí dle RTG, celotělová scintigrafie skeletu s TC-99m- MDP ukazuje difuzní drobná ložiska zvýšené metabolické aktivity a jedno ložisko nulové metabol. aktivity s lemem zvýšené metabolické aktivity v proximální třetině pravého humeru ( ). Dle RTG S+P (17.2.) difuzně hrubší kresba se objevuje opět hyperkalcemie (3.95), neklid, zmatenost, obluzené vědomí. Během dne stav postupně progreduje a pacient umírá ném pozadí kondenzované plicní tkáně se zřetelně odrážela četná světle šedá ložiska průměru až 15 mm, považovaná v průběhu pitvy za ložiska mykotické pneumonie. Sliznice bronchů byla zarudlá a v jejich lumen hojný hlenohnis; trachea však zánětem postižena nebyla. Nápadně byla zvětšena játra (2840 g) i slezina (1600 g), ve slezině byly četné nekrózy, jaterní parenchym byl však obvyklého vzhledu. V obou orgánech byla výrazná hemosideróza, ale leukemická infiltrace nebyla zastižena. Z pravé ledviny byla nalezena jen pánvička o průměru asi 25 mm (nikoliv tedy výrazně hydronefrotická), parenchym vlastní ledviny chybí. Dřeň obratlová v žebrech a kyčelních kostech je představována bělavou tkání, zřetelně odlišnou od obvyklé krvetvorné dřeně kostní. V krčku pravého humeru byla zřetelná makroskopicky patrná osteolytická ložiska (obr. 2) vyplněná podobnou bělavou tkání. Histologické vyšetření přineslo dvojí důležité zjištění pozměňující původní pitevní hodnocení. Za prvé: šedá plicní ložiska jsou podmíněna kalcifikací plicních sept - nejde tedy o mykotickou pneumonii, ale o tzv. pemzovou plíci (obr. 6). Za druhé: postižení kostní dřeně je jen zdánlivě jednotné, jak tomu u myeloidní leukemie bývá, neboť kromě standardního dřeňového nálezu typického pro tuto leukemii jsou přítomny jednak nevelké zbytky zcela normálně vyhlížející krvetvorby (obr. 4), jednak ložiska (kvantitativně značně převažující) představovaná velice uniformními oválnými buňkami (obr. 5) vzhledem odpovídajícími klonu nízce diferencovaných elementů (kmenové buňky? my- Klinická diagnóza Chronická myeloidní leukemie (dg. 2/99), t. č. 2. blastický zvrat) - blastický zvrat v červnu 1999, - stp. alogenní transplantaci kostní dřeně v červenci 1999, - opakované hyperkalcemie při základním onemocnění. Osteolytické postižení skeletu s max. destrukcí v obl. krčku pr. humeru a v obl. epikondylu levé tibie. Stálý febrilní stav, v.s. kombinované etiologie. - při základním onemocnění, - bronchitida. Afunkční malá ledvina pravé strany zničená v.s. při kongenitálním refluxu, dilatace pánvičky a ureteru vpravo. Patologicko-anatomický nález Pitva byla provedena za 9 hodin po smrti. Zevním ohledáním a pitvou hlavy nebyly zjištěny žádné významné chorobné změny. V dutině pleurální byly oboustranně jemné vazivové srůsty a nenápadné fibrinózní nálety na pleuře parietální i viscerální. Parenchym obou plic byl nevzdušný, překrvený (pravá plíce 700 g, levá 640 g). Na tem- Obr. 2: Histotopogram z místa patologické fraktury humeru. Okrsky novotvořené kosti (svalek) oddělené pruhy nádorové tkáně (šedé homogenní okrsky) (H.Eos; zvětš. 5x)

21 Obr. 3: Rozhraní mezi kostními trámci svalku a nádorovou dřeňovou masou. Uzurace kosti bez účasti osteoklastů (detail z předchozího histotopogramu) (H.Eos; orig. zvětš. 60x). Obr. 5: a) nádorová masa ( sarkomatoidní paramyeloblasty ) v kostní dřeni s výraznou fibroprodukcí (H.Eos; orig. zvětš 120x); b) novotvořená retikulinová vlákna v nádorové kostní dřeni (retikulin dle Gömöri; orig. zvětš 120x). Obr. 4: Zbytky morfologicky normální krvetvorby (všech tří řad, včetně ojedinělých normoblastů) v pitevním materiálu (H.Eos; orig. zvětš. 120x). Obr. 6: Pemzová plíce (kalcifikace alveolárních sept) (H.Eos; orig. zvětš. 60x). Ve výřezu charakteristické rozmístění začínajících projevů kalcifikace ve stěně krevních kapilár alveolárních sept (stříbření dle Kossa; orig. zvětš 120x)

22 Diskuse Obr. 7: Obraz chronické myeloidní leukemie v dřeňové biopsii (11 měsíců před smrtí). Na povrchu kostního trámce (k) je osteoidní lem (o) s řadou přiléhajících osteoblastů (b); (toluidinová modř; orig. zvětš. 120x). elosarkom?) přítomnými na různých místech kostní dřeně, nejzřetelněji však v oblasti patologické fraktury krčku pravého humeru. Tato tkáň naléhá bezprostředně na uzurované okraje kostních trámců (obr. 3), takže mezi kost lemující osteolytickou lakunu a dediferencované dřeňové elementy (lakunu vyplňující) nejsou interponovány žádné osteoklasty. Patologická dřeň se jeví v histologickém preparátu jako činitel schopný sám o sobě působit destrukci kosti bez účasti osteoklastů. Patologicko-anatomická diagnóza I. Chronická myeloidní leukemie s projevy akutního zvratu. Stav po transplantaci kmenových buněk 7 měsíců před smrtí. II. Hepatosplenomegalie. Blastická infiltrace kostní dřeně obratlových těl, žeber a kyčelních kostí. Osteolytický proces v krčku pravého humeru a metafýze tibie. Metastatická kalcifikace plic, tzv. pemzové plíce. Oboustranná hlenohnisavá bronchitida. Počínající bronchopneumonie. Fibrinózní pleuritida. III. Respirační selhání. IV. Atrofie parenchymu pravé ledviny (v.s. kongenitální). Odhlédneme-li od ložiskově se projevující (negeneralizované) blastické transformace základního onemocnění citované i ve standardních učebnicích (2), má referovaný případ dvojí svébytnou problematiku. Jeden okruh problémů se týká přeměny obvyklé formy chronické myeloidní leukemie po chemoterapii a transplantaci kmenových buněk v dediferencovaný nádorový proces schopný osteolytického působení a navození jednak patologických fraktur, jednak hyperkalcemie. Druhý okruh problémů řešeného případu s předchozím děním úzce souvisí; jde o projevy metastatického (na hyperkalcemii závislého) zvápenatění v plicích - tzv. pemzové plíce. Pokud jde o prvý okruh problémů, je nutno konstatovat, že analýza hematologické stránky případu je velmi znesnadněna okolností, že pitevní materiál ovlivněný autolýzou, formolovou fixací, odvápňováním a zaléváním není způsobilý k jemnější imunohistologické nebo imunocytochemické analýze a nedovoluje přesně identifikovat povrchové markery vyšetřované buněčné populace v kostní dřeni. Jeví se nám však pravděpodobné, že vedle zbytků normální krvetvorné dřeně (z transplantátu?) a dále reziduí chronické myeloidní leukemie jsou v preparátech patrny buněčné formace odpovídající pokročile dediferencovaným elementům, chovajícím se alespoň zčásti jako lokalizovaný nádorový místně destruktivní proces bez zřetelného vyplavování nádorových elementů do periferní krve. Určité rozpaky působí nalezení vhodného terminologického označení, protože jinak přímo se vnucující název myelosarkom je ve standardních učebnicích vyhrazován pro ložiska mimodřeňových projevů chronické nebo akutní myeloidní leukemie (anglicky granulocytic sarcoma, po staru chlorom). Snad by jako provizorní pracovní označení byl použitelný termín sarkomatoidní paramyeloblasty. Pro úplnost je však nutno poznamenat, že bez podrobné (již výše postrádané) imunocytochemické analýzy nelze vyloučit možnost, že popisovaná trojí struktura ve dřeni představuje jen následná stadia přeměny původně klidové chronické myeloidní leukemie. Ani problematika hyperkalcemie není prosta některých nejasností. Při pitvě totiž nedopatřením nebylo cíleně pátráno po příštítných tělíscích, takže bez prozíravého klinického vyšetření hladiny parathormonu by nešlo vyloučit působení adenomu příštítného tělíska. Avšak hladina parathormonu v době nejvyšší hyperkalcemie (3,4 mmol/l) činila jen 4,85 pg/l (norma pg/l), a byla tedy zřetelně podnormální, což ukazuje na dobře fungující příštítná tělíska automaticky omezující svou sekreční aktivitu v situaci charakterizované nadbytkem vápníku v krvi. Po stlačení hyperkalcemie (2,32 mmol/l) léčbou bisfosfonáty, kalcitoninem a kortikoidy došlo naopak k normalizaci aktivity příštítných tělísek s hladinou parathormonu 1,5 pmol/l (norma 1,2-7,5 pmol/l). Protože pro první vyšetření bylo využito jiné metodiky než pro vyšetření druhé, jsou uváděny i odlišně vyjádřené normální hodnoty. Jelikož výsledek hormonálního vyšetření došel až po smrti, nebyl v hlavním klinickém výtahu uváděn. Případ i přes uvedené nedostatky užitečně připomíná skutečnost, že i mimo plazmocytární myelom mohou nádorová hematologická onemocnění kostní dřeně vést ke zvýšení osteolýzy a k hyperkalcemii, což není častý úkaz (1,3). Detailní rozbor případu vede k ještě dalšímu důležitému zjištění, a sice že vznik hyperkalcemie zdánlivě vázaný až na terminální fázi onemocnění byl možná 42 43

23 pouze konečným projevem procesu nastartovaného již dříve, protože v biopsii kostní dřeně provedené téměř 11 měsíců před smrtí již byl patrný neobvyklý fenomén spočívající v přítomnosti velmi početných osteoblastů, vytvářejících kolem některých kostních trámečků ve dřeni téměř souvislé buněčné lemy (obr. 7). Jde o fenomén ve dřeňových biopsiích nevídaný a naznačující, že pravděpodobně od počátku byly přítomny náznaky ovlivnění kostního metabolismu základním hematologickým onemocněním. Bylo by pravděpodobně užitečné prověřit, nakolik tento úkaz (osteoblastické lemy) má předpovědní schopnost signalizovat časné fáze procesu, který by v dalším vývoji mohl vést ke klinicky manifestním hyperkalcemickým projevům. Literatura 1. Kubota K, Yanagisawa T, Kurabayashi H et al. Hypercalcemia associated with osteolytic lesions in the extramedullary blastic crisis of chronic myelogenous leukemia: report of a case. Blut 1989; 59: Lee GR, Bithell TS, Foerster J, et al. Wintrobe(s clinical hematology. 9 th ed. Philadelphia: Lea ( Febiger, 1993: Tricot G, Boogaerts MA, Broetskaer-Van Orshoven A et al. Hypercalcemia and diffuse osteolytic lesions in the acute phase of chronic myelogenous leukemia. A possible relation between lymphoid transformation and hypercalcemia. Cancer 1983; 52: Schneider T, Seydlitz F, Zimmermann U et al.: Lebensbedrohliche Hyperkalzämie bei einem jungen Mann mit ALL. Dtsch Med Wschr 2001;126:7-11 Prof. MUDr. Zdeněk Nožička, DrSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fingerlandův ústav patologie, Hradec Králové. Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):45-63 ZE ŽIVOTA FAKULTY 4. GASTROENTEROLOGICKÝ SEMINÁŘ VÝCHODOČESKÉHO REGIONU Milovy, června 2000 Ve dnech června 2000 se uskutečnil čtvrtý gastroenterologický seminář, na již tradičním místě a ve stejnou dobu. Pořadateli byly stejně jako v předchozích letech II. katedra interních oborů LF UK, II. interní klinika FN Hradec Králové a Subkatedra gastroenterologie IPVZ Praha. Akce se zúčastnilo 69 osob. Struktura semináře byla pro tento rok poněkud změněna. Program byl rozdělen do postgraduálního bloku, sekce kasuistik a bloku původních sdělení. Na závěr semináře byla zařazena opět panelová diskuse, tentokrát na vysoce aktuální téma gastritidy. Účastníci obdrželi certifikát IPVZ Praha o absolvování semináře a celkem 5 kreditních bodů postgraduálního vzdělávání. Seminář sponzorovala společnost Janssen-Cilag ČR. Čtenáři Lékařských zpráv se nyní s programem mohou seznámit ve formě abstraktů jednotlivých sdělení. doc. MUDr. Jan Bureš, CSc. koordinátor odborného programu Lokalizovaná vaskulitida tračníku dobře reagující na terapii kortikosteroidy M. Báčová, E. Šimáková, T. Douda, M. Kopáčová, J. Bureš KCVL II. interní klinika, Fingerlandův ústav patologie FN, Hradec Králové Vaskulitidy jsou heterogenní skupinou nemocí, která je charakterizována zánětlivou infiltrací a nekrózou cévní stěny vedoucí k poruše krevního zásobení postiženého orgánu. Vaskulitida gastrointestinálního traktu se vyskytuje především v rámci systémového orgánového postižení např. u polyarteritis nodosa, Henochovy Schönleinovy purpury, revmatoidní artritidy a systémového lupus erythematosus. Lokalizovaná vaskulitida postihující gastrointestinální trakt bez systémových projevů byla již opakovaně popsána, a to často při histologickém vyšetření střevních resekátů operovaných pacientů. Měli jsme možnost pozorovat izolovanou vaskulitidu diagnostikovanou z biopsie tračníku, která se projevila krvácením z trávicího traktu a kterou se podařilo vyléčit kortikosteroidy

24 U 75letého pacienta, dosud léčeného pro arteriální hypertenzi, chronickou fibrilaci síní, nekuřáka, se objevily bolesti v podbřišku, melena a později i čerstvá krev ve stolici. Při koloskopii byla nalezena nekróza sliznice v lienálním ohbí tračníku. Diferenciálně diagnosticky bylo pomýšleno především na střevní malignitu nebo ischemickou kolitidu. Spirální CT břicha s bolusem k.l. intravenózně neprokázalo makroskopické postižení cév. Překvapivým se stal výsledek histologie, kde byla zachycena arteriola s fibrinoidní nekrózou a zánětlivým infiltrátem ve stěně a mnohojaderná buňka. Pro podezření na systémové onemocnění pojiva byla provedena s negativním nálezem následující vyšetření: CT mozku, oční pozadí, spirometrie, revmatoidní faktory, ANCA, anti ds-dna, anti DNP a ANA protilátky, koncentrace C4 komplementu a cirkulujících imunokomplexů, negativní HBsAg. Byla zastižena středně zrychlená sedimentace (32/72), leukocytóza (16, /l). Sedimentace se postupně normalizovala, leukocytóza přetrvávala. V biochemickém vyšetření byla vstupně hypokalemie (3,3 mmol/l), normální hodnoty dusíkatých katabolitů, kyseliny močové, aminotransferas a cholestatických enzymů. Byla zjištěna zvýšená hodnota myoglobinu (115,6), antikardiolipinových protilátek ve třídě IgM, antinukleárního faktoru a C3 složky komplementu. Pacient byl léčen Prednisonem 40 mg/den, který byl po 14 dnech snížen na 20 mg/den. Koloskopie po léčbě ukázala výraznou regresi nálezu, histologicky již nebyly zachyceny známky vaskulitidy. Pacient je nadále sledován naší klinikou, po 6 měsících se neprokázalo systémové onemocnění pojiva ani recidiva vaskulitidy v tračníku (opakovaně zcela normální koloskopický nález), proto byl Prednison po 1 měsíci nahrazen Medrolem v dávce 8 mg/den a po dalším měsíci snížen na 4 mg/den.v dalším průběhu pacient prodělal femoropopliteální trombózu se sukcesivní plicní embolizací, proto byla zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem. Nutriční podpora u akutní pankreatitidy J. Bártová, T. Douda, M. Kopáčová, S. Rejchrt, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Akutní pankreatitida (APA) patří mezi nejzávažnější akutní stavy v gastroenterologii. Letalita edematózní APA se pohybuje kolem 2 %, avšak hemoragicko nekrotizující APA s infikovanými nekrózami má letalitu až 60 %. Včasná intenzivní léčba může zásadně ovlivnit prognózu pacienta. Nedílnou součástí komplexní terapie je i nutriční podpora. Iniciální fáze léčby zahrnuje kontrolu bolesti, intenzivní parenterální hydrataci, úpravu případných poruch vnitřního prostředí (hypokalemie, metabolická alkalóza, hypokalcemie aj.), supresi žaludeční a pankreatické exokrinní sekrece. Individuálně je zvažováno podání antibiotik a urgentní ERCP. APA patří mezi hyperkatabolické stavy, které zvyšují nejvíce klidový energetický výdej (nekrotizující APA o %!). Proto je nutriční podpora důležitou součástí léčby těžké APA. Je možno ji rozdělit na intervenci v časném období APA a nutriční podporu v druhé fázi APA, pokud je spojena s místními nebo systémovými komplikacemi. V iniciální fázi těžké APA zahajujeme úplnou parenterální výživu po úpravě hypovole- mie (zpravidla druhý nebo třetí den). Úplná parenterální výživa obsahuje i tukové emulze (za předpokladu normálních sérových hodnot TAG). Enterální výživa není v iniciální fázi vhodná (subileus až ileus na počátku APA u většiny nemocných). Pokud je podávána plazma, pak jako substituce (z hlediska nutrice je její podání irelevantní). Ve druhé fázi, zejména pokud je APA spojena s komplikacemi, je po obnovení pasáže vhodná enterální výživa cestou nazojejunální sondy zavedenou do prvé kličky jejuna (tlumivý efekt na exokrinní pankreatickou sekreci). Možná je i kombinace parenterální a enterální výživy. Po obnovení pasáže, vymizení bolestí břicha a dosažení normálních sérových amylas (a při klesající tendenci CRP) je možno obnovit perorální příjem potravy (u nekomplikovaných APA již za 3 7 dní). Volbu nutriční podpory, její rozsah a složení a způsob podání je třeba vždy přísně individualizovat. Zácpa klasifikace, diagnostika, léčba J. Bureš, M. Široký, M. Kopáčová, S. Rejchrt KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Zácpa je obtížné a/nebo málo frekventní vyprazdňování (evakuace) tuhé stolice. Postiženy jsou častěji děti, ženy mladého a středního věku a staré osoby. Je třeba rozlišovat zácpu jako příznak a zácpu jako nemoc. Zácpa jako příznak zahrnuje: zácpu organickou (podmíněna strukturální překážkou nebo poruchou), zácpu druhotnou (reflexně při uro- či cholelitiáze, dále při hypotyreóze, mentální anorexii, hyperkalcemii, hypokalemii, porfyrii, systémových onemocněních pojiva, myopatiích, neurologických afekcích, intoxikacích aj.) a zácpu funkční (z psychogenních příčin). Zácpu může vyvolat řada léků, jako jsou analgetika (zejména obsahující kodein), anticholinergika (spasmolytika), antidepresiva, antipsychotika, antiparkinsonika, kationty obsahující léky (preparáty železa, hliník obsahující antacida, kalcium), těžké kovy (arsen, olovo, měď), opiáty, antihypertensiva, blokátory kalciového kanálu, vinca alkaloidy. Zácpa jako nemoc (zácpa návyková, habituální) je rozdělována do níže uvedených čtyř skupin. Prostá zácpa (dyschezie) se vyznačuje útlumem pocitu potřeby na stolici, obtížným vyprazdňováním a pocitem neúplného vyprázdnění po defekaci. Pacienti jsou většinou bez potíží, pokud se neobjeví řitní komplikace (fissura ani, hemoroidy, slizniční eroze). Spastická zácpa má pestrou symptomatologii, včetně bolestí břicha a střevní dyspepsie. Stolice může být stužkovitá nebo nehomogenní (nepravý průjem). Spastická zácpa se od dráždivého tračníku liší tím, že chybí nutkavé defekace a debakly. Hypokinetická zácpa (Laneův syndrom) je charakterizována sníženou propulzní peristaltikou celého tlustého střeva. Onemocnění postihuje převážně ženy mladého a středního věku. Podle některých teorií je způsobeno degenerativnímu změnami Auerbachovy nervové pleteně střeva. Zácpa je provázena bolestmi břicha, nadýmáním a meteorismem

25 Domnělá zácpa je spojena s nepřiměřenou pozorností, věnovanou defekaci, a neodůvodněnou starostí o frekvenci a objem stolic. Utkvělá domněnka zácpy vede k nadužívání projímadel. Léčba zácpy. Základním předpokladem úspěšné terapie je správná diagnóza. Především je třeba odlišit organickou a druhotnou zácpu (léčit základní příčinu). Terapie habituální zácpy je komplexní, zahrnuje režimová opatření (reedukace defekačního rytmu), dietní opatření (zbytková strava s dostatečným množstvím vlákniny, dostatečný příjem tekutin per os). Důležitá je psychoterapie. Z farmakologické léčby přicházejí v úvahu prokinetika (cisaprid). Při selhání výše uvedených opatření jsou lékem druhé volby projímadla. Nejvhodnější jsou objemová laxativa, jsou nevstřebatelná a svým mechanismem účinku jsou totožná s efektem vlákniny přijímané potravou. Při jejich podávání je třeba zajistit dostatečný příjem tekutin. Tyto látky jsou buď přirozeně se vyskytující (v semenech jitrocele vejčitého), nebo semisynteticky připravené polysacharidy (methylcelulosa, ethulosa). U nás bohužel nejsou rozšířené. Druhou vhodnou skupinou jsou osmoticky působící laxativa; buď pro rektální aplikaci (glycerin), nebo pro perorální podání (laktulóza). Laktulóza je vhodná i z toho důvodu, že je metabolizována na mastné kyseliny s krátkým řetězcem a snižuje ph stolice. Kontaktní laxativa, ať přírodní (senosidy, aloe) nebo syntetická (bicasodylum, picosulfas), jsou nejméně vhodná (pro svůj toxický účinek na submukózní a myenterické nervové pleteně). Patří však mezi nejoblíbenější mezi pacienty a nejčastěji užívané. Opioidní antagonisté (naloxon) jsou používány výjimečně. Léčebná úspěšnost je celkově malá, u více než poloviny nemocných dochází k recidivě obtíží, část pacientů trvale nebo intermitentně nadužívá projímadla. Na chirurgickou léčbu extrémně těžké zácpy (subtotální kolektomie) není jednotný názor, provádí se zcela výjimečně. V poslední době se rozšiřuje behaviorální léčba k nácviku volní kontrakce a relaxace s využitím mechanické stimulace (rektálně zavedené nafukovací balony) nebo elektrostimulace ( biofeedback methods v anglosaské literatuře). Některá centra uvádějí až 80% úspěšnost této léčby. Elektrogastrografie u osob s Roux-en-Y rekonstrukcí po dřívější resekci žaludku dle Billrotha J. Bureš, K. Kabeláč, M. Široký, T. Douda, M. Kopáčová, S. Rejchrt KCVL II. interní klinika, Chirurgická klinika FN, Hradec Králové Normální myoelektrická aktivita žaludku může být ovlivněna řadou faktorů, mimo jiné i předchozími operacemi žaludku či infekcí Helicobacter pylori. Cílem této studie bylo získat elektrogastrografické záznamy (EGG) u osob s Rouxen-Y rekonstrukcí po dřívější operaci žaludku a korelovat tyto nálezy s dyspeptickými obtížemi nemocných a přítomností infekce Helicobacter pylori. Metodika. Bylo vyšetřeno 13 osob (6 mužů, 7 žen; ve věku let; průměr 46, medián 47). Roux-en-Y rekonstrukce byla provedena za 1 11 let (průměr 6 let) po předchozí resekci žaludku. EGG byla prováděna pomocí přístroje Polygraph Synectics nalačno (30 min.) a po jídle (30 min.). Helicobacter pylori byl vyšetřován jednak z bioptických vzorků (RUT, histologie, kultivace), a dále byly vyšetřeny protihelikobakterové protilátky ve třídě IgG metodou ELISA. Dyspeptické a další potíže nemocných byly zjišťovány dotazníkem. Výsledky byly statisticky zpracovány programem SigmaStat (Jandel Corporation). Výsledky. Helicobacter pylori byl ve všech testech pozitivní u 10/13 osob (77 %), u 2 nemocných byly všechny testy negativní a u jednoho vyšetřeného byly protilátky pozitivní a ostatní vyšetření negativní. EGG záznamy nebyly normální ani u jednoho pacienta. Bradygastrie byla zjištěna u 5 záznamů nalačno a u 6 postprandiálních EGG, tachygastrie u 1, resp. 2, a gastrická arytmie v 7 případech nalačno a v 5 postprandiálních záznamech. Hodnoty spektrální analýzy (running spectrum percent activity) byly (medián záznamu nalačno a po jídle): bradygastrie 23 a 17 %, normální rytmus (TCPM) 38,5 a 41 %, tachygastrie 33 a 25 %. Duodenální aktivita byla zjištěna u 3 osob nalačno a při jednom postprandiálním záznamu (od 4 do 48 %). Byla zjištěna signifikantní negativní korelace mezi dyspeptickými symptomy a zastoupením normálního rytmu nalačno (r = - 0,717; p = 0,004). Závěrem je možno konstatovat, že EGG záznamy byly abnormální u všech vyšetřených osob. Dyspeptické obtíže pacientů negativně korelovaly se zastoupením normálního rytmu nalačno. Diagnostika a léčba karcinoidu T. Douda, S. Rejchrt, M. Kopáčová, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Karcinoid je tumor z enterochromafinních buněk, nejčastěji se vyskytující v gastrointestinálním traktu. Tento neuroendokrinní tumor je charakteristický nejen svou indolencí, ale také heterogenitou jak v histologických a endokrinních rysech, tak i ve svém klinickém chováním. Cílem našeho sdělení je prezentovat současnou klasifikaci, místně specifickou prezentaci karcinoidu, jeho chování, diagnostiku a taktiku vedení léčby jak pro primární, tak i pro pokročilý karcinoid s karcinoidovým syndromem. Současná klasifikace karcinoidu je založena na místě původu tumoru, jeho velikosti, prorůstání do okolní tkáně, angioinvazi, biologickém chování, histologické diferenciaci, funkčním potenciálu tumoru a prezentaci neuroendokrinních markerů. Diagnostika se opírá o histologické vyšetření s imunohistochemickým vyšetřením a určením ultrastruktury, o biochemické vyšetření se stanovením hormonální aktivity tumoru (hladiny 5-hydroxyindoloctové kyseliny v moči, hladiny serotoninu v plazmě, event. v moči a v trombocytech), o provokační test s pentagastrinem, případně imunofluorescentní stanovení plazmatické hladiny substance P, neurotensinu, neurokininu A, neuropeptidu K, chromograninu A. V diagnostice lokalizace tumoru a rozsahu jeho šíření se uplatňuje kontrastní RTG vyšetření, angiografie, ale zejména ultrazvukové vyšetření, endoskopie a endosonografické vyšetření získávající potřebné informacemi o velikosti, tvaru, ohraničení, hloubce invaze a šíření a o přítomnosti postižení spádových uzlin. CT vyšetření je vhodné pro posouzení metastáz v játrech a velikosti postižení střevní stěny a mesenteria. Magnetická rezonance je vhodná nejen k detekci lézí, ale 48 49

26 i metabolickým a biochemickým změnám v průběhu léčení. Scintigrafie somatostatinových receptorů má až 90% senzitivitu ve vymezení lokalizace tumoru, její výhoda je v současném zobrazení celého těla, a tak i v detekci nezjištěných ložisek. Po vymezení přibližné lokalizace v tenkém střevě napomáhá přesnému určení primárního ložiska perioperační enteroskopie. Léčebné výsledky karcinoidového tumoru závisejí na lokalizaci primárního ložiska, velikosti místního a metastatického postižení, funkčního stavu nádoru a proveditelnosti kompletního chirurgického odstranění. Zatímco příznivý poměr přežití je typicky zaznamenáván u apendikálních a rektálních primárních forem, méně příznivý poměr je u nádorů v tlustém střevě a ileu. Doporučuje se pátrat po přidružených tumorech, protože je běžný mnohočetný výskyt karcinoidu nebo jiné neoplazie v gastrointestinálním traktu. Vývoj maligního karcinoidového syndromu ukazuje na přítomnost funkčně aktivního karcinoidu a je předzvěstí špatné prognózy. Strategie léčby musí být individuální. Obecně je nutná chirurgická resekce, je-li možná, případně redukce tumorózní hmoty chirurgickým zmenšením nebo embolizací hepatické arterie. Při kontrole symptomů onemocnění se nejvíce uplatňuje podávání somatostatinových analogů, stejně jako při kontrole růstu tumoru v kombinaci s interferonem alfa. Agresivní chemoterapie, se zřetelem na kvalitu života pacientů, se ukazuje jako efektivní pouze pro pacienty nereagující na somatostatinové analogy, u málo diferencovaných neuroendokrinních karcinomů. Gastrointestinální karcinoidy, ačkoli maligní, se chovají odlišně od ostatních zhoubných nádorů. Výsledky léčby jsou rozdílné a musí být individualizovány dle umístění primárního nádoru, míry rozšíření a celkového stavu pacienta. Prodloužení života a zlepšení jeho kvality vede jen přes dokonalou diagnostiku a moderní chirurgickou a medikamentózní terapii. Portosystémová encefalopatie u nemocných po TIPS J. Dufincová, V. Šafka, T. Fejfar, I. Hrubá, P. Hůlek, I. Dresslerová, J. Štefánek I. interní klinika FN, Hradec Králové Úvod: Portosystémová encefalopatie (PSE) je hlavní neuropsychiatrickou komplikací u jaterní cirhózy. Vyvíjí se pomalu, začíná alterací spánku, dále progreduje přes flapping tremor ke stuporu, kómatu. Ze známých faktorů její vznik podporuje věk, zvýšený příjem bílkovin v potravě, krvácení do GIT a užívání sedativ. Je známé, že PSE se ve vyšším počtu vyskytuje u nemocných po TIPS. Cíl: Má na vznik PSE vliv portosystémový gradient a/nebo přítomnost i jiných nemocí, jako je diabetes mellitus a chronická renální insuficience? Soubor a metodika: Soubor tvořilo 256 nemocných s jaterní cirhózou po TIPS. Z toho 59 diabetiků a 197 nediabetiků, 7 nemocných mělo chronickou renální insuficienci a bylo zařazeno do pravidelného dialyzačního programu. Přítomnost PSE jsme hodnotili klinicky. Výsledky: Ze skupiny nediabetiků ze 71 nemocných Child A mělo PSE 22 nemocných (31 %), 29 z 82 (35 %) nemocných bylo Child B a 11 z 32 (34 %) nemocných Child C. U 28 pacientů ze 109 (26 %) s etylickou jaterní cirhózou, versus 30 z 88 (34 %) s jinou etiologií, se rozvinula PSE (NS). Nebyla zjištěna statisticky významná závislost PSE na portosystémovém gradientu po TIPS ani na jeho změně. Nebyl rozdíl ani u nemocných s chronickou renální insuficiencí (ze 7 nemocných se u 4 rozvinula PSE, u 3 ne). U diabetiků se v 45,8 % (27 z 59) rozvinula PSE versus u nemocných bez diabetu (p=0,02). Závěr: Vznik PSE není ovlivněn stadiem, etiologií jaterní cirhózy, rozdílem portosystémového gradientu před a po TIPS, ani samotným gradientem po TIPS. Chronická renální insuficience není rizikovým faktorem pro vnik PSE. Vyšší výskyt PSE byl zaznamenán u nemocných s diabetem, což lze vysvětlit vyšším zastoupením starších pacientů v této skupině; přičemž vyšší věk je prokázaným známým faktorem podporujícím vnik PSE. Tudíž závěrem lze říci, že ani diabetes mellitus pravděpodobně nepřináší vyšší riziko rozvoje PSE u pacientů po TIPS. Kolagenní kolitida kasuistické sdělení L. Gabalec, V. Šimon, J. Nožička Interní oddělení nemocnice Ústí nad Orlicí, Fingerlandův ústav patologie FN, Hradec Králové Od roku 1976, kdy byla kolagenní kolitida poprvé popsána Lindströmem, bylo publikováno přes 500 případů kolagenní kolitidy. V naší literatuře byla poprvé zmíněna v roce 1988 Mandysem a Šetkou. Onemocnění způsobuje vodnaté průjmy, zvláště u žen vyššího věku. Kultivační vyšetření stolice je negativní. Laboratorní nález v normě. Kolonoskopický nález na celém tlustém střevě je normální. Diagnóza je patologicko-anatomická. Typickou odchylkou je rozšíření subepiteliální kolagenní vrstvy na 10 µm (normální výše je 3,0-7,0 µm). Změny bývají častěji diskontinuální a nemusí být přítomny v rektu. Pouze rektální biopsie tedy nemusí vést k diagnóze. V léčbě se používá loperamid, sulfasalazin, 5ASA, kortikoidy. Efekt léčby nemusí být trvalý. Uveden případ vlastního pozorování. Krvácející aneurysma jaterní tepny I. Hrubá, T. Vaňásek, I. Niangová, P. Hůlek, A. Krajina I. interní klinika, Radiodiagnostická klinika FN, Hradec Králové Aneurysma jaterní tepny patří mezi poměrně vzácná onemocnění. K vyklenutí tepenné stěny dochází nejčastěji při jejím postižení při ateroskleróze, infekcích, traumatu, či při vzácnějších chorobách jako je SLE, Marfanův syndrom... Bez adekvátní léčby dochází více než u poloviny pacientů k jeho ruptuře s následným krvácením do peritoneální dutiny či přilehlých orgánů, s vysokou úmrtností. Rozpoznání krvácejícího aneurysmatu může být zpočátku poněkud obtížné, příznaky jsou často nespecifické

27 Diagnostika je vedle UZ a CT založena zejména na angiografickém zobrazení. Léčebně lze využít možnost transarteriální embolizace aneurysmatu směsí histoakrylu s lipiodolem a/nebo platinovými spirálami. Chirurgická léčba je indikována při selhání endovaskulárního zákroku nebo při rozvoji šokového stavu. Sledovali jsme 68letou ženu, u které došlo v průběhu plicního infektu k rozvoji obrazu akutní hepatopatie. Sonograficky byla zpočátku opakovaně prokázána volná tekutina v dutině břišní, později došlo k rozvoji nejasného ložiska v levém jaterním laloku, které bylo hodnoceno jako suspektní tumor. Bylo provedeno spirální CT vyšetření s kontrastem, které prokázalo aneurysma a. hepatica s prokrvácením okolního jaterního parenchymu. Tato diagnóza byla následně potvrzena angiograficky. Aneurysma bylo endovaskulárně embolizováno směsí histoakrylu s lipiodolem a spirálami, s dobrým efektem. Postupně došlo k normalizaci klinického stavu a laboratorních hodnot. Kostní změny u Crohnovy choroby P. Janata, P. Řehořková, V. Palička, P. Živný, S. Rejchrt, J. Bureš KCVL II. interní klinika, Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN, Hradec Králové Metabolická kostní nemoc provází choroby gastrointestinálního traktu často, mnohdy není včas rozpoznána, zpravidla má multifaktoriální genezi a mnohdy je obtížně léčebně ovlivnitelná. U Crohnovy choroby dosahuje prevalence osteopenie podle různých autorů 51 až 77 %, osteoporóza 19 až 35 %, osteomalacie je méně častá. Mechanismus úbytku kostní hmoty není kompletně objasněn a na jeho vzniku se podílí více faktorů. Patří sem: resekce tenkého střeva, malnutrice a malabsorpce (kalcia, vitaminu D, magnesia, zinku a dalších látek), důsledky intestinální malabsorpce na parathormon, nízký dietní přívod kalcia, kalciurie, systémová terapie kortikoidy a imunosupresivy, úplná parenterální výživa, cytokiny uvolněné ze zánětlivě postiženého střeva, hypogonadismus, snížená fyzická aktivita a nedostatečné slunění, kouření a případné komplikace Crohnovy choroby (primární sklerozující cholangitida). V závislosti na délce resekovaného tenkého střeva dochází k menšímu či většímu stupni malabsorpce vitaminu D a vápníku. Nedostatek vápníku dále umocňuje laktózová intolerance, zjišťovaná téměř u poloviny pacientů s Crohnovou chorobou. Sekundárně navozená hyperparathyreóza následně vede ke zvýšení kostní resorpce aktivací osteoklastů. Systémová terapie kortikoidy významně zasahuje do novotvorby i resorpce kosti řadou mechanismů. Postihuje proliferaci, diferenciaci a maturaci osteoblastů, přímo aktivuje osteoklasty, zvyšuje kalciurii a citlivost k parathormonu. Navíc kortikoidy snižují přeměnu vitaminu D na 25-hydroxy-cholekalciferol a mají přímý efekt na gonády. Denní dávka související s rizikem úbytku kostní hmoty byla stanovena na 7,5 mg prednisolonu. Léčba budesonidem nevedla ke zvýšení kostního obratu. Cytokiny, především interleukin-1, interleukin-6 a tumor necrosis factor alfa, uvolněné ze zánětlivě postiženého střeva zvyšují kostní resorpci aktivací osteoklastů. Potvrzení vyšším počtem studií však chybí. Vztah mezi hypogonadismem a vznikem osteoporózy je známý. Při nedostatku estrogenů a androgenů se vlivem zvýšené tvorby interleukinu-6 zvyšuje počet a funkce osteoklastů. Negativní vliv na gonády má dlouhodobá kortikoterapie. Kouření svými toxickými látkami snižuje kostní novotvorbu postižením osteoblastů a zvýšenou sekrecí katecholaminů vede ke zvýšení kostní resorpce. U žen se v játrech mění 17-hydroxyestradiol na neúčinný 2-hydroxyestradiol. Kouření u Crohnovy choroby s sebou přináší riziko častějších relapsů, dřívější potřeby chirurgického zákroku, vyšší počet reoperací. Ve střevní mukóze byly prokázány nižší hodnoty interleukinu-8 oproti nekuřákům. Z dlouhodobého průběhu mají kuřáci vyšší potřebu imunosupresiv a kortikoidů k navození remise. Kostní změny diagnostikujeme zobrazovacími metodami, především osteodenzitometricky (DEXA dual-energy x-ray absorptiometry), a dále metodami laboratorními. Z markerů kostní novotvorby využíváme kostní izoenzym alkalické fosfatázy, osteokalcin, prekurzory kolagenu I. Osteoresorpci sledujeme pomocí tartarát rezistentní kyselé fosfatázy a stanovením degradačních produktů kolagenních struktur (např. deoxypyridinoliny v moči). Léčebně se snažíme vyloučit všechny vlivy negativně působící na kost. Platí to zejména o používání systémových kortikoidů na co možná nejkratší dobu. Důležitá je úprava výživy a korekce malnutrice. Obecně řečeno, úkolem farmakologické léčby je zabránit úbytku kostní hmoty (inhibitory kostní resorpce nebo stimulátory novotvorby). Vystupňovanou osteoresorpci tlumíme podáváním vápníku, vitaminu D nebo kalcitoninem. Perspektivní se zdají být bisfosfonáty. Kostní novotvorbu podporujeme u postmenopauzálních žen hormonální substitucí, dále preparáty fluoru, eventuálně růstovými faktory. Velmi významnou roli hraje zatěžování kostí cvičením. Gastropatie z nesteroidních antiflogistik M. Kopáčová, S. Rejchrt, M. Široký, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Nesteroidní antiflogistika (NSAID) jsou nejčastěji předepisovanými a užívanými medikamenty prakticky ve všech věkových skupinách nemocných a v řadě medicínských oborů. Jsou to léky s častými vedlejšími účinky na gastrointestinální trakt, výskyt těchto nežádoucích efektů se může projevit i při podávání nízkých dávek a i při aplikaci jinou než perorální cestou. Podle některých údajů více než 30 milionů lidí na světě denně užívá NSAID, z toho více než 30 % osob je starších 60 let. Klíčovým mezníkem v této oblasti byl objev prostaglandin-syntetasy (cyklo-oxygenasy) v roce 1971 a objev dvou izoforem tohoto enzymu na počátku devadesátých let. Za hlavní mechanismus účinku NSAID je považována právě inhibice syntézy prozánětlivých mediátorů prostaglandinů. Cyklo-oxygenasa I (COX-I) - tzv. konstitutivní - se tvoří na podkladě fyziologického podnětu v endotelu žaludku a střeva, ledvinách a trombocytech. Dochází k syntéze prostaglandinů (I2, E2 a tromboxanu A2), které mají funkce důležité pro zachování integrity organismu (cytoprotektivní a antitrombogenní efekt). Cyklo-oxygenasa II (COX-II) - tzv. inducibilní - se tvoří na podkladě zánět

28 livého podnětu v makrofázích, buňkách synovie, chondrocytech, fibroblastech, endoteliích. Syntetizují se prostaglandiny a další mediátory zánětu. Tradiční silná antirevmatika mají oba účinky, blokují jak COX-I, tak i COX-II. Inhibice COX-I vede k depleci prostaglandinů (vlivem NSAID) a k rozvoji gastropatie z nesteroidních antirevmatik. Moderní NSAID blokují především COX-II, a snižují tak frekvenci nežádoucích vedlejších účinků na gastrointestinální trakt. Poškození sliznice žaludku a duodena NSAID (často označováno jako gastropatie z nesteroidních antirevmatik) může mít řadu podob od erozí přes peptické ulcerace až k jejich komplikacím (krvácení, perforace). Etiopatogeneze gastropatie z NSAID je multifaktoriální. Akutní slizniční eroze jsou způsobeny především místním efektem NSAID, chronické vředy vznikají v důsledku systémového efektu NSAID. Z osob chronicky užívajících NSAID se až u 30 % vyvine žaludeční vřed a u 5 % vřed duodenální. Postižení GIT vlivem NSAID může být po dlouhou dobu asymptomatické. Jediným projevem gastropatie po NSAID může být sideropenická anémie z chronických krevních ztrát. Riziko krvácení je vyšší u žen a stoupá s věkem (nad 60 let). Gastrointestinální komplikace léčby NSAID si např. v USA vyžádají hospitalizací a úmrtí ročně. Roční náklady na léčbu komplikací NSAID jsou v USA odhadovány na 3,9 miliardy US $. Subjektivní vnímání gastropatie z NSAID je individuální od pocitů dyskomfortu až po bolest v epigastriu. Jako první projev gastropatie se může objevit až krvácení do zažívacího traktu či náhlá příhoda břišní při perforaci (perforační příhody jsou u peptických vředů více než dvakrát častější u nemocných s medikací NSAID než bez ní). Jediným projevem gastropatie může být rovněž sideropenická anémie z chronických krevních ztrát. U osob s gastropatií z NSAID je důležité tyto léky vysadit (je-li to možné) nebo je nahradit selektivnějšími NSAID (ovlivňujícími preferenčně COX-II). Farmakologická léčba a prevence spočívá jednak v potlačení žaludeční sekrece, a jednak v podpoře obranných slizničních mechanismů. V léčbě vředů z NSAID většina autorů doporučuje inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol v dávce mg denně). Ty jsou účinné i v prevenci nežádoucích účinků NSAID. Některá pracoviště v léčbě a prevenci považují za dostatečné podávání moderních H 2 -blokátorů (např. famotidinu). K podpoře gastrických defenzních mechanismů je nejčastěji volen analog prostaglandinu E 1 misoprostol (obvyklá dávka je 200 µg čtyřikrát denně), a to jak v léčbě, tak i v prevenci gastropatie z NSAID. U části nemocných je podávání limitováno vedlejšími účinky léčby, především průjmy. Pro riziko abortu je kontraindikován v těhotenství a některými autory není doporučován u žen ve fertilním věku. Nověji byl do léčby zaveden rebamipid. Tato látka stimuluje lokální tvorbu prostaglandinů a inhibuje vznik volných kyslíkových radikálů. Doporučená dávka je 100 mg třikrát denně, hlavní indikací je léčba a prevence žaludečních vředů z NSAID. S tímto lékem nejsou dosud zkušenosti, v České republice není registrován. Sukralfát je další látka s cytoprotektivním účinkem. Stimuluje lokální produkci prostaglandinů v žaludeční sliznici. Nevstřebává se, působí místně (obvyklá dávka je 1 g čtyřikrát denně). Na eradikaci Helicobacter pylori (HP) u gastropatie z NSAID není v současné době jednotný názor. Případy je třeba posuzovat přísně individuálně. U HP-pozitivních ne- mocných s peptických vředem eradikaci zpravidla indikujeme. Podle některých literárních údajů je preventivní podání inhibitorů protonové pumpy v prevenci gastropatie z NSAID účinnější u osob HP-pozitivních ve srovnání s HP-negativními pacienty. Podání prokinetik zvažujeme individuálně, u žaludečních vředů z NSAID s opožděnou gastrickou evakuací je takovéto podání (např. cisapridu) vhodné. Při dlouhodobé léčbě je třeba zvažovat možné lékové interakce. Inhibitory protonové pumpy mohou interferovat s dalšími látkami metabolizovanými v cytochromu P-450 (warfarin, teofylin, phenytoin, nifedipin, diazepam). H 2 -blokátory mohou zpomalovat metabolismus etanolu a interferovat například s renálním vylučování některých kationických látek (lidokain, prokainamid). Chirurgická léčba je v dnešní době vyhrazena především pro léčbu komplikací (perforace). Léčba NSAID je spojena s rizikem vedlejších účinků na gastrointestinální trakt. Tento fakt je třeba mít na mysli jak při volbě nesteroidního antirevmatika, tak i v preventivním zajištění před nežádoucími účinky zejména u osob s vyšším rizikem. Diagnostika Helicobacter pylori dechovým testem s urou značenou přirozeným izotopem uhlíku 13 C. Reprodukovatelnost testu při různé metodice vyšetření M. Kopáčová, J. Bureš, V. Voříšek, T. Douda, S. Rejchrt, M. Široký, P. Živný, V. Palička KCVL II. interní klinika, ÚKBD FN, Hradec Králové Východiska. Dechový test s ureou značenou přirozeným izotopem uhlíku 13 C( 13 C- UBT) je široce používaný neinvazivní globální test k diagnostice infekce Helicobacter pylori (HP). Přesto některé metodické otázky nejsou dosud dořešeny. Cílem této práce bylo porovnat různé protokoly 13 C-UBT a stanovit klinickou reprodukovatelnost testu. Metodika. Bylo vyšetřeno 27 zdravých dobrovolníků (12 mužů, 15 žen, ve věku let, medián 29). 13 C-UBT (100 mg 13 C-urey) byl proveden v třídenních intervalech po celonočním lačnění u každé osoby celkem čtyřikrát. První a druhý test použily jako testační nápoj kyselinu citrónovou, test 3 vodu a test čtyři pomerančový džus. Vzorky vydechnutého vzduchu byly sbírány zdvojeně v pětiminutových intervalech v čase 0 60 minut. Celkem bylo analyzováno 2808 vzorků vydechnutého vzduchu dvakrát. K analýze byla použita hmotnostní spektrometrie (AP2003 Analytical Precision, UK). Výsledky byly vyjádřeny jako rozdíl poměrů δ 13 CO 2 / 12 CO 2. Data byla statisticky zpracována statistickým programem SigmaStat (Jandel Corporation, USA). Výsledky. Šest osob (22 %) mělo pozitivní výsledek ve všech testech, 21 vyšetřených bylo negativních (při cut-off 3,5). Reproducibilita pozitivního nebo negativního výsledku byla 100 %. Variabilita stanovení (Test 1 a Test 2) byla 14,4 %. U testu 3 jsme zaznamenali dva hraniční výsledky ( grey zone results 3,263, resp. 3,190) ve 30. minutě testu. Závěry. 13 C-UBT je přesný neinvazivní test k diagnostice HP. Kyselina citrónová jako testační nápoj a intervaly 20 a 25 minut byly při 13 C-UBT testu u zdravých dobrovolníků optimální

29 Diagnostické minimum u nemocného s dyspepsií S. Rejchrt, M. Široký, M. Kopáčová, T. Douda, R. Repák, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Dyspepsie je komplex nepříjemných a/nebo bolestivých subjektivních vjemů pacienta spojovaných s trávením v žaludku (dyspepsie žaludeční, dyspepsie horního typu) nebo ve střevech (střevní dyspepsie, dyspepsie dolního typu). Pro dyspepsie je charakteristická závislost na činnosti trávicích orgánů (na jídle, lačnění, defekaci aj.), bývá provázena zjevnými příznaky trávicí poruchy (zvracení, průjem, zácpa, bolest, říhání aj.) a většinou je závislá na druhu požité potravy. Dyspepsie se dělí na funkční dyspepsii (funkční dyspeptický syndrom), dyspepsii organickou a dyspepsii sekundární. V diferenciální diagnostice funkční dyspepsie je třeba odlišit hypochondrii, hysterii, neurózy, psychózy, funkční nadstavbu (regulační porucha k organickému onemocnění), agravaci a simulaci. Diagnostické minimum pro funkční dyspeptický syndrom není přesně definováno. Pokud nejsou přítomny alarmující příznaky (viz níže), pak minimem je podrobná anamnéza, pečlivé fyzikální vyšetření. Na toto vstupní vyšetření zpravidla navazuje terapeutický test. Pokud potíže nemocného trvají, provede se většinou základní laboratorní vyšetření a podle klinického obrazu některé z vyšetření pomocných. V některých případech je třeba provést podrobné vyšetření. Je třeba si uvědomit, že v naprosté většině případů je diagnóza funkčního dyspeptického syndromu diagnózou per exclusionem. Varovnými (alarmujícími) příznaky, které nasvědčují organickému podkladu, jsou zhubnutí, vznik ve věku nad 40 let bez zjevné příčiny (jako jsou psychická zátěž, klimax apod.), anémie (zjevné nebo okultní krvácení), jiné závažné patologické laboratorní výsledky a patologický nález při fyzikálním vyšetření. U funkčního dyspeptického syndromu je třeba vyvarovat se obou extrémů: bagatelizovat potíže bez pečlivého vyšetření na straně jedné a provádět opakovaně zbytečná vyšetřování s opakovaně normálními nálezy jako ústupek nátlaku pacienta. Vždy se jedná o jakési vyjednávání o vyšetřování a léčbě mezi lékařem a pacientem. Lékař i pacient musí akceptovat určitý stupeň nejistoty. Na význam infekce Helicobacter pylori u funkčního dyspeptického syndromu není jednotný názor. Podle současných znalostí není funkční dyspeptický syndrom indikací k eradikaci Helicobacter pylori. Závěrem je možno shrnout problematiku do tří základních bodů: Nezbytné je vždy odlišit funkční dyspeptický syndrom od organické a druhotné dyspepsie. Obecné (univerzální) diagnostické minimum neexistuje. Vyšetřovací algoritmus je třeba vždy individualizovat. Zobrazovací diagnostika endokrinně aktivních tumorů gastro-intestinálního traktu S. Rejchrt, P. Eliáš, J. Vižďa, J. Čáp, J. Bureš KCVL II. interní klinika, Radiodiagnostická klinika, Oddělení nukleární medicíny FN, Hradec Králové Nádory vycházející z neuroendokrinních buněk gastrointestinálního traktu se na rozdíl od ostatních tumorů liší produkcí a nekontrolovaným uvolňováním specifických hormonů a neurotransmiterů. Klinicky významné jsou především gastrinom, insulinom a karcinoid. Jedná se o nádory malé (zpravidla do 20 mm), proto je jejich zobrazovací (topografická) diagnostika často obtížná. Karcinoid (z této skupiny nejčastější) může být lokalizován kdekoliv v průběhu trávicího ústrojí (nejčastěji v apendixu, terminálním ileu nebo céku), postižení mimo gastrointestinální trakt je méně časté (bronchy, tyreoidea, ovaria aj.). Gastrinom je mnohdy vícečetný, nejčastěji lokalizován v pankreatu nebo ve stěně duodena. Insulinom je zpravidla solitární, přímo v parenchymu pankreatu. Abdominální ultrasonografie je zpravidla vstupním vyšetřením, senzitivita je však nízká (20 30 %). Pokud se nádor podaří zobrazit, jedná se o hypoechogenní ložiska. Ultrazvukové vyšetření je vhodné především pro detekci metastáz karcinoidu do jater. Endoskopická a intraoperační endosonografie překonávají limitace transabdominálního ultrazvuku. Senzitivita endoskopické ultrasonografie (EUS) je %, je vhodná pro detekci ložisek ve slinivce i ve stěně duodena. Intraoperační ultrasonografie je vhodná pro identifikaci tumorů v pankreatu (senzitivita %), omezená je schopnost detekce intramurálních ložisek. Výpočetní tomografie s podáním kontrastní látky (DI- CECT dynamic incremental contrast enhanced CT) má senzitivitu udávanou v širokém rozmezí %, zlepšení senzitivity je možno dosáhnout spirálním CT. Velmi důležitým vyšetřením je scintigrafie. Využívá skutečnosti, že endokrinně aktivní nádory mají vysokou frekvenci somatostatinových receptorů (SRS somatostatin receptor scintigraphy Octreoscan). Senzitivita je vysoká pro karcinoid (80 98 %) i gastrinom ( %) a variabilní pro insulinom (35 66 %). Ke zlepšení topografické diagnostiky je při SRS využívána emisní tomografie s počítačovým zpracování obrazu (SPECT single photon emission computer tomography). Zobrazovací diagnostika endokrinně aktivních nádorů představuje obtížnou kapitolu, je však nezbytná pro předoperační lokalizaci tumoru. Díky rozvoji moderních zobrazovacích technik se tato diagnostika zásadním způsobem zlepšila. Pro Zollingerův Ellisonův syndrom (gastrinom) jsou vhodné SRS, EUS a spirální CT; pro insulinom EUS a spirální CT; pro karcinoid SRS

30 Lokální slizniční produkce cytokinů u Helicobacter pylori pozitivních a negativních osob S. Rejchrt, J. Bureš, L. Plíšková, P. Živný, M. Široký, M. Kopáčová, V. Palička KCVL II. interní klinika, ÚKBD FN, Hradec Králové Východiska. Přítomnost Helicobacter pylori (HP) v žaludečním antru je vždy spojena se slizniční zánětlivou reakcí za účasti neutrofilů, monocytů a lymfocytů, lokální a systémovou produkcí protilátek, a produkcí cytokinů, především interleukinu-6, interleukinu-8 a tumory nekrotizujícího faktoru-α. Avšak vzhledem k tomu, že při infekci HP nedochází k invazi mikroba do sliznice, řada otázek spojených s detailním pochopením etiopatogeneze infekce HP zůstává nejasná. Cílem práce bylo vypracovat a zavést metodiku ex vivo kultivace bioptických vzorků sliznice žaludku a duodena a sledovat slizniční produkci vybraných cytokinů u HP negativních a pozitivních osob. Metodika. Bylo vyšetřeno celkem 85 bioptických vzorků žaludeční a duodenální sliznice (odebraných při rutinní gastroskopii u 17 osob) vlastní technikou ex vivo in vitro kultivace. V supernatantu homogenizátů byly stanoveny pomocí sandwichové enzymoimunoanalýzy koncentrace interleukinu-1β, interleukinu-6, interleukinu-8, tumory nekrotizujícího faktoru α a solubilního receptoru pro interleukin-2. Výsledky. V biopsiích z bulbu duodena hodnoty interleukinu-1 negativně korelovaly se solubilním receptorem pro interleukin-2 (r=- 0,587; p=0,035). Ve skupině biopsií z prepylorické části žaludečního antra korelovaly interleukin-1 a interleukin-6 (r=0,922; p < 0,0001), interleukin-1 a TNFα (r=0,921; p=0,0001), interleukin-6 a TNF-α (r = 0,785; p = 0,0025). V biopsiích ze střední části žaludečního antra korelovaly solubilní receptor pro interleukin-2 a interleukin-1 (r=0,760; p=0,0026), interleukin-1 a interleukin-6 (r=0,631; p=0,0208), interleukin-1 a TNF-α (r=0,671; p=0,0170), interleukin-6 a interleukin-8 (r=0,7010; p=0,0076), interleukin-6 a TNF-α (r=0,7850; p=0,0025). Ve skupině biopsií ze střední části žaludečního těla významně korelovaly interleukin-1 a TNF-α (r=0,710; p=0,0097). V biopsiích ze sliznice žaludečního fundu korelovaly interleukin-6 a interleukin-8 (r=0,829; p=0,0009). Interleukin-6 byl ve vzorcích z žaludečního fundu významně vyšší u Helicobacter pylori pozitivních ve srovnání s Helicobacter pylori negativními (p=0,015), obdobný rozdíl vzorků střední části žaludečního antra byl na hranici statistické významnosti (p=0,057). Hodnoty interleukinu-8 ve střední části žaludečního antra byly vyšší u Helicobacter pylori pozitivních ve srovnání s negativními, avšak rozdíl nebyl signifikantní (p=0,101). TNF-α v bioptických vzorcích ze středního antra byl významně vyšší u Helicobacter pylori pozitivních ve srovnání s HP negativními nemocnými (p=0,008). Závěry. Široká variace slizničních hodnot cytokinů (jak individuální, tak topická) nasvědčuje tomu, že lokální zánětlivou reakci ovlivňuje řada faktorů, včetně infekce Helicobacter pylori. Chronická pankreatitida možnosti diagnostiky a terapie R. Repák, S. Rejchrt, J. Bártová, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Chronická pankreatitida je trvale progredující onemocnění, u kterého dochází k náhradě funkčního parenchymu žlázy fibrózní tkání a k postupné ztrátě exokrinní a následně i endokrinní funkce. Incidence je geograficky rozdílná a stoupá, v Evropě postihuje v 80 % muže a hlavním etiologickým faktorem je alkohol (75 90 %). Hlavními klinickými příznaky jsou bolest a hubnutí (více než 80 % případů), proti očekávaní méně často je přítomna steatorhea (3 10 % ) a diabetes mellitus (5 15 % ) oboje až při závažné devastaci žlázy. Základem diagnostiky jsou morfologické metody doplněné funkční diagnostikou (elastasa 1 ve stolici, funkční testy exokrinní funkce pankreatu, dechové testy s izotopem uhlíku 13 C). Zlatým standardem v zobrazovací diagnostice chronické pankreatitidy je ERCP s možností posoudit změny pankreatického vývodu a případných komplikací (pseudocysty, wirsungolithiasa, obstrukce vývodu, diagnostika vývojových anomálií např. pancreas divisum). Na druhé straně je ERCP i významnou metodou terapeutickou (papilosfinkterotomie vývodu s možností drenáže, dilatace stenóz, řešení lithiasy a pseudocyst). V našich podmínkách je standardním úvodním vyšetřením abdominální ultrasonografie. Nejen při její limitaci je vhodné doplnění CT vyšetření s kontrastem obě metody samotné však zpravidla nestačí pro stanovení diagnózy. Cenné informace může poskytnout endoskopická ultrasonografie. Zlatým standardem funkční diagnostiky je sekretin-pankreozyminový test (diagnostika pro jeho provedení nejsou v současné době v České republice dostupná). Terapie chronické pankreatitidy je konzervativní, endoskopická a chirurgická. Všemi oblastmi prolíná terapie bolesti. Samotná abstinence zlepšuje přežití, zpomaluje rozvoj funkční nedostatečnosti a snižuje intenzitu bolesti nemocných. Základním principem substituce pankreatickými enzymy je synchronizace potrava enzymy, důležité je dostatečné dávkování (hlavně obsah jednotek lipasy). Chirurgickou terapii indikujeme u medikamentózně nezvladatelné bolesti a pokud endoskopická terapie není úspěšná nebo možná. Scintigrafická perfuze jater při jaterní cirhóze a po transjugulárním intrahepatálním porto-systémovém zkratu (TIPS) V. Šafka, P. Hůlek, J. Vižďa, E. Urbanová, J. Dufincová, T. Fejfar, I. Hrubá Ústav fyziologie LF UK, I. interní klinika a Oddělení nukleární medicíny FN, Hradec Králové Úvod: Jaterní cirhóza, jež je typickým konečným stadiem chronického jaterního onemocnění nejrůznější etiologie, je provázena zásadními změnami jaterní mikrocirkulace. Jejich typickým projevem je vzestup intrahepatální portosystémové cévní rezistence a následná portální hypertenze. Tyto změny pravděpodobně také souvisí s funkční kapacitou postižené jaterní tkáně. Dramatická změna mikrocirkulačních poměrů, jež provází vytvo

31 ření iatrogenního portosystémového zkratu, tedy i TIPS, má rovněž určitý dopad na jaterní funkce. Jedním z konečných cílů této práce by mělo být zhodnocení významu změn jaterní mikrocirkulace pro další upřesnění indikačních kritérií zákroku, jejichž adekvátnost nejvíce ovlivňuje negativní dopad zákroku vyjádřený 30denní mortalitou. Metodika: S využitím publikované metody scintigrafického vyšetření perfuze jater, resp. její arteriální a portální složky, jsme u pilotní skupiny nemocných elektivně indikovaných k TIPS vyšetřili jaterní perfuzi před, jeden den po a jeden týden po zavedení TIPS. Metoda využívá bolusovou aplikace techneciem značeného radiofarmaka s následným záznamem průběhu aktivity nad břišní dutinou, a to simultánně v přední a zadní projekci. Výsledky: Získané křivky bolusové jaterní perfuze u nemocných s jaterní cirhózou odkrývají významnou a individuálně proměnlivou poruchu jaterní cirkulace. Rovněž lze zaznamenat dramatickou změnu především arteriální složky prokrvení v souvislosti se zavedením zkratu, která se dále během prvního týdne vyvíjí. Naší otázkou k dalšímu řešení zůstává metodika kvantitativního hodnocení těchto změn, kde se ve vzorové práci navržený postup nezdá být bezproblémový. Závěr: Kvantitativní vyšetření postižení jaterní perfuze při cirhóze a po zavedení portokaválního zkratu, a to pomocí perfuzní scintigrafie, slibuje nový přístup k hodnocení pokročilosti a prognózy fibrotizujícího jaterního onemocnění i další prognózy po zavedení portokaválního zkratu. Dopracování metodiky hodnocení získaných dat bude klíčovým momentem pro možnost vyhodnocení významu studovaných změn jaterní mikrocirkulace a případného klinického využití tohoto přístupu Morbus Rendu-Osler-Weber kasuistika V. Šimon, L. Gabalec Interní oddělení nemocnice v Ústí nad Orlicí Hereditární hemoragická teleangiektasie je poměrně dobře známé onemocnění, popsané ve většině standardních učebnic. Jde o autosomálně dominantně dědičné postižení drobných cév, které vede k opakovaným krvácením, nejčastěji v oblasti nosu a úst, asi v 50 % do GIT, méně často do plic a mozku. Rozsah postižení stoupá s věkem. Náš pacient je tedy dosti typickým příkladem. Zajímavá je nepřítomnost onemocnění u žádného z rodičů. V úvahu připadá nízká exprese genu, nová mutace nebo jiný otec. V literatuře udávaná incidence se nám zdá dosti vysoká. Strategie léčby achalázie jícnu M. Široký, S. Rejchrt, M. Kopáčová, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Achalázie jícnu, primární porucha motility, s incidencí 1: , je charakterizována neschopností relaxace dolního jícnového svěrače po polknutí a chybějící peristal- tikou těla jícnu s jeho postupnou dilatací. Toto onemocnění je indikované ke specializované péči v gastroenterologické ambulanci. Možnosti této léčby jsou obsaženy v našem sdělení. Farmakoterapie je vyhrazena nemocným kontraindikovaným k jiným způsobům léčby nebo při jejím selhání. Pneumatická dilatace patří stále mezi nejčastěji používané metody u dekompenzovaného onemocnění, ale s rizikem četných komplikací. Nově používaná intrasfinkterická aplikace botulotoxinu je preferována u nemocných odmítajících jiné způsoby léčby, případně pro vysoké operační riziko. Chirurgickou léčbu doporučujeme pacientům mladším 40 let a nemocným s vysokým rizikem perforačních komplikací. Zcela výjimečně je nutné indikovat resekční výkon postiženého úseku s náhradou interponovaným jejunem, případně náhradu celého jícnu pomocí tračníku. Možnosti léčby hemoroidální nemoci M. Široký, S. Rejchrt, M. Kopáčová, J. Bureš KCVL II. interní klinika FN, Hradec Králové Hemoroidální nemoc, komplikace hemoroidálních městků, je historicky nejčastěji citované onemocnění a je problémem nejenom medicínským, ale i společenským. Přehled metodiky její léčby je předmětem tohoto sdělení. Varices haemorrhoidales (nodi, noduli) dělíme na zevní, vnitřní a smíšené a rozsah ligamentózní degenerace společně s klinickými projevy určují stupeň těchto žilních městků. V přehledu uvádíme konzervativní a endoskopické možnosti léčby používané v proktologii, doplněné chirurgickými výkony, jejich přednostmi a případnými komplikacemi. Tetanie při nízké hladině K, Mg a Ca jako hlavní příznak glutenové enteropatie - kasuistika J. Štefánek Interní oddělení ON, Havlíčkův Brod Autor referoval o případu 42leté pacientky, která byla pro 14 dní trvající tetanie, parestézie a celkovou slabost s poruchou chůze přijata na neurologické oddělení ON. V anamnéze je roční výskyt zhoršujících se bolestí v tříslech a kyčlích při námaze s negativním opakovaným revmatologickým vyšetřením. Příznaky střevní jsou v anamnéze negativní. Fyzikální vyšetření krom spasmofilie je negativní. Laboratorní vyšetření vykazují nízkou hladinu K, Ca, Mg, a P, nulovou hodnotu IgA, v elfu zvýšené gama G a vyšší alfa 2 G, mírné zvýšení ALT, AST a AF. Ostatní vyšetření - jako močovina, kreatinin, celková bílkovina, albumin, prealbumin, glykemie - byla normální. Stejně tak ekg, rtg plic. UZ břicha prokazuje zvýšený obsah tekutiny ve střevních kličkách, enteroklýza potvrzuje dilatované kličky tenkého střeva s urychleným transportem. Podezření na glutenovou enteropatii pak bylo potvrzeno výsledkem histologie z D3 při jinak nenápadném 60 61

32 endoskopickém obrazu horní části zažívacího traktu. Později došel nález zvýšené hodnoty antigliadinových protilátek IgG. Při bezlepkové dietě dochází během 2 měsíců k úplné laboratorní i klinické úpravě stavu a tento trvá i při vyšetření po roce. Dále je diskutována úloha sérových markerů (protilátek) a histologie sliznice tenkého střeva ve vztahu k diagnóze. Byly probrány choroby se zvýšeným výskytem glutenové enteropatie a možnosti screeningu u rizikových skupin s cílem včasného rozpoznání sprue a zabránění vzniku komplikací (především neoplazie a osteopatie). Závěrem byla podtržena skutečnost, že glutenová enteropatie se častěji projevuje oligosymptomaticky s extraintestinálními příznaky a byl zdůrazněn klinický význam asymptomatických a latentních forem, jež mají stejná rizika komplikací. Urgentní X elektivní TIPS T. Vaňásek, T. Fejfar, P. Hůlek, A. Krajina, M. Lojík, V. Šafka, J. Žižka, M. Volfová, J. Erben, M. Fendrichová, I. Hrubá I. interní klinika, Radiodiagnostická klinika FN, Hradec Králové Krvácení z jícnových varixů či portální gastropatie jako nejzávažnější komplikace portální hypertenze má stále vysokou mortalitu (30-50 %) i při stále efektivnější endoskopické a farmakologické terapii. Své místo mezi terapeutickými metodami - jako další stupeň v případě selhání předchozích metod, jako urgentní výkon či léčbě recidivujícího krvácení v souvislosti s portální hypertenzí - si získala i transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS). Cílem naší práce bylo analyzovat osud nemocných indikovaných k urgentnímu TIPS po selhání standardní nechirurgické léčby akutního krvácení do horní části zažívacího traktu v porovnání se skupinou pacientů indikovaných k výkonu elektivně. Skupina nemocných indikovaných urgentně (N=30) se proti skupině nemocných indikovaných ve stejném 4letém období ( ) k TIPS pro recidivující krvácení do horní části zažívacího traktu při portální hypertenzi (N=80) nelišila významně co do etiologie hepatopatie, stupně portální hypertenze, výskytu technických komplikací při vlastním TIPS a 30denní mortalitě výkonu. Významně se (p<0,01) obě skupiny lišily v tíži jaterního onemocnění podle Childovy-Pughovy klasifikace, kdy vyšší skóre bylo v urgentní skupině. Při jednoletém pozorování se výskyt recidiv krvácení a výskyt portosystémové encefalopatie, stejně jako mortalita, významně nelišily. Při porovnání přežití nemocných v obou skupinách při dlouhodobém sledování (40-80 měsíců) je mírná tendence k lepšímu přežívání nemocných ve skupině elektivních TIPS, avšak statisticky nesignifikantní (p>0,05). Závěr: V naší sestavě nemocných nebyla urgentní indikace TIPS spojena s horší prognózou ani v dlouhodobém sledování. Mikrodialýza kosterního svalu při sledování nemocných s hyperkatabolismem P. Živný, J. Bureš, J. Bártová, S. Rejchrt, V. Černý, H. Živná, J. Vávrová, V. Palička Ústav klinické biochemie a diagnostiky, II. interní klinika, Klinika anesteziologie a resuscitace FN, Hradec Králové, Ústav fyziologie LF UK, Hradec Králové Cílem studie bylo porovnat koncentrace aminokyselin, glukózy, laktátu a močoviny v krvi kriticky nemocných, získané venepunkcí a v intersticiální tekutině získané mikrodialýzou svalu u kriticky nemocných pacientů s hyperkatabolismem. Pacienti a metody: Protokol studie byl schválen Etickou komisí Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Šesti kriticky nemocným pacientům, hospitalizovaným na lůžkovém oddělení Kliniky anesteziologie a resuscitace a jednotce intenzivní péče Komplementárního centra vnitřního lékařství II. interní kliniky (věk 49.5±20.6, rozmezí let, APACHE II score při přijetí 16.2±3.3), vyžadujícím umělou výživu, byla zavedena mikrodialyzační sonda CMA 60 (CMA Microdialysis, Švédsko) pomocí speciálního zavaděče do svalu ventrální plochy stehna tak, aby konec sondy směřoval proximálním směrem. Perfuze sondy byla prováděna Ringerovým roztokem rychlostí 35 µl/hodinu pomocí lineárního dávkovače LD 20. Při této rychlosti lze dle literárních údajů předpokládat shodnou koncentraci sledovaných látek v mikrodialyzátu a v intersticiu (100% recovery sondy). Mikrodialyzáty byly jímány do speciálně upravených zkumavek v šedesátiminutových intervalech po dobu 72 hodin. Každou čtvrtou hodinu v průběhu mikrodialýzy byl proveden odběr venózní krve. Koncentrace vybraných aminokyselin (nmol/l) byly stanoveny technikou HPLC s fluorescenční detekcí na analyzátoru Hewlett Packard, koncentrace laktátu, glukózy a močoviny (mmol/l) byly stanoveny na analyzátoru Modular Roche. Statistická analýza výsledků byla provedena pomocí software SigmaStat (Jandel Scientific Corporation). Pro lepší přehlednost nejsou uváděna absolutní čísla, ale pouze sumární procento koncentrace stanovovaného analytu v intersticiu ve srovnání s koncentrací analytu ve venózní krvi (=100 %). Výsledky: Koncentrace glutaminu v mikrodialyzátu (a tedy v intersticiu svalu) byla 25,9 % koncentrace ve venózní krvi, dále kyseliny glutamové 45,5 %, glycinu 60,7 %, alaninu 68,0 %, fenylalaninu 62,8 %, tyrosinu 61,4 %, valinu 47,9 %, leucinu 61,5 %, izoleucinu 61,5 %, lysinu 47,0 %, serinu 37,5 %, močoviny 66,3 %, glukózy 46,0 % a laktátu 68,5 %. U sledovaných pacientů nebyly v dialyzátech ani ve venózní krvi zaznamenány žádné diurnální změny v koncentracích jednotlivých aminokyselin ani trend ke vzestupu nebo poklesu koncentrací v čase. Závěr: Nižší koncentrace všech sledovaných analytů v intersticiu svalové tkáně mohou být mimo jiné též způsobeny nižší než 100% recovery mikrodialyzační sondy. Větší rozdíly mezi koncentrací analytů ve venózní krvi a v intersticiu svalové tkáně (glutamin, kyselina glutamová, serin) mohou znamenat rozdílnou utilizaci jednotlivých aminokyselin na úrovni svalových buněk. Studie byla podpořena výzkumným záměrem CEZ: J13/98:

33 Klinické užití deproteinizovaného bovinního kostního minerálu při kostní regeneraci ve spojení s imediátním zavedením implantátu Autoři provedli u patnácti pacientů po extrakci a po pečlivé exkochleaci okamžité implantace Branemarkovými implantáty. Pokud přesahovala inkongruence mezi extrakční ranou a krčkovou částí implantátu 3 mm, vyplnili ji preparátem Bio Oss o velikostech částic 0,25-1 mm. Tímto způsobem postupovali čtrnáctkrát v horní čelisti a sedmkrát v čelisti dolní. Průměrná hloubka vyplňovaného defektu byla 7 mm vestibulárně a 10 mm meziálně. Při chirurgické revizi za šest měsíců zjistili, že deset defektů bylo vyplněno kostí beze zbytku a devět z větší části (perzistovala štěrbina hluboká 0,6-3,0 mm, průměrně 1,6 mm). Ve dvou případech přetrvával defekt hluboký 2,4 a 4,8 mm. Všechny implantáty byly vhojeny. Výsledky ukazují, že deproteinizovaná bovinní kost je augmentační materiál dobře využitelný pro okamžité implantace. van Steenberghe D, Callens A, Geers L, Reinhilde J. The clinical use of deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration in conjunction with immediate implant installation Clin Oral Impl Res 2000;11(3): Biologické komplikace dentálních implantátů: jejich prevence, diagnóza a léčba D. Kopecká Autoři se zabývají biologickými komplikacemi provázejícími funkci dentálních implantátů, především periimplantátovou mukositidou a periimplantitidou. Diskutují o etiologii, patogenezi, profylaxi a o terapii těchto stavů. V oblasti léčebné strategie podporují schéma nazvané Cumulative interceptive supportive therapy neboli Souhrnná zadržující podpůrná léčba. Podstatou tohoto postupu je použití pěti kurativních metod indikovaných podle závažnosti biologické komplikace. Nález plaku spojený s krvácením při sondáži vyžaduje odstranění zubního kamene, mechanické očištění implantátu gumovým kalíškem a lešticí pastou a úpravou ústní hygieny ( mechanical debridement ). Nacházíme-li chobot 4-5 mm, je léčba doplněna výplachy antiseptiky, zejména chlorhexidinem, po dobu 3-4 týdnů. Pokud se defekt marginální kosti prohlubuje, je terapie rozšířena o systémové a lokální podávání antibiotik nebo chemoterapeutik, zejména metronidazolu. Při dále postupujících kostních defektech je po zvládnutí zánětu předchozími metodami indikována řízená regenerace kosti. Při zjištění pohyblivosti implantátu nebo nálezu periimplantátových kostních defektů nad 8 mm je na řadě pátá léčebná metoda explantace. Toto schéma bylo navrženo v roce 1998 Mombellim a Langem a je považováno za vysoce efektivní. Lang NP, Wilson TG, Cobert EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Impl Res 2000;11(Suppl. 1): Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):65 ZE ŽIVOTA FAKULTY Prof. MUDr. VLADIMÍR PŮŽA, DrSc. PĚTASEDMDESÁTNÍKEM Nedávno oslavil ve výborné duševní i fyzické kondici své 75. narozeniny profesor Vladimír Půža, dlouholetý vedoucí ústavu biologie na lékařské fakultě v Hradci Králové. Stručný přehled životních aktivit a úspěchů prof. Půži byl zveřejněn na stránkách Lékařských zpráv při příležitosti jeho sedmdesátin (Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 1996;41(1-2): 63-4). Připomenu, že jubilant se narodil 28. února 1926 v Praze, studium všeobecného lékařství úspěšně dokončil na lékařské fakultě UK v Plzni v roce 1951 a v roce 1953 přešel do Hradce Králové na Vojenskou lékařskou akademii. V roce 1965 převzal po doc. Hluchovském vedení ústavu biologie a za 25 let, po které ústav úspěšně vedl, mu vtiskl charakter, který v modernizované podobě přetrvává do dnešní doby. I ve svých 75 letech je prof. Půža aktivně zapojen do života fakulty, pravidelně navštěvuje náš ústav a zajímá se o náš obor, ve kterém není nouze o převratné novinky. Velmi významná je jeho činnost ve funkci předsedy Komise pro práci se zvířaty. Tato komise projednává veškeré (ve výuce i ve výzkumu) použití laboratorních zvířat na lékařské fakultě, ve fakultní nemocnici i ve Vojenské lékařské akademii. Také jeho přičiněním fakulta získala akreditaci pro práci s laboratorními zvířaty a může rozvíjet tento směr výzkumu. Práce prof. Půži byla mnohokrát oceněna, je nositelem Zlaté medaile lékařské fakulty v Hradci Králové, Stříbrné medaile lékařské fakulty v Brně, Bronzové medaile lékařské fakulty v Plzni a pamětní medaile Univerzity Karlovy. Desítky let je prof. Půža předsedou hradecké pobočky Československé biologické společnosti a členem Hlavního výboru této společnosti. Jeho práce pro biologickou společnost byla oceněna udělením čestného členství v této společnosti a pamětní medailí. Vážený pane profesore, ještě jednou Vám chci poděkovat za celoživotní práci pro náš ústav a do dalších let Vám přeji hodně zdraví a spokojenosti. Miroslav Červinka D. Kopecká 64 65

34 Extraradikulární infekce: metodologická studie Autoři v této práci hodnotí mikrobiální nálezy periapikálních ložisek jednokořenových zubů po jejich chirurgickém odstranění. V literatuře se často uvádí, že příčinou apikální chronické periodontitidy je infikování nekrotické tkáně v kořenovém kanálku, zatímco periapikální tkáně jsou bez bakterií. S pokrokem v klinicko-mikrobiologické diagnostice anaerobních mikroorganismů souvisí i jejich nález v periapikálních tkáních. Tyto kultivační nálezy jsou podpořeny vyšetřením nehojících se periapikálních lézí v elektronovém mikroskopu. Autoři ve studii sledují právě přítomnost mikroorganismů v přetrvávajících periapikálních lézích a jejich snahou je zjistit, kdy ke kolonizaci dojde. Ve studii vyšetřili 30 pacientů indikovaných k chirurgickému odstranění nehojící se chronické periodontitidy jednokořenových zubů. Rentgenologicky zjištěná velikost lézí se pohybovala mezi 4 15 mm. Každému pacientovi byl ošetřen pouze 1 zub. Chirurgické zásahy spočívaly v resekci kořenového hrotu a odstranění periapikální léze, všechny zákroky prováděl jeden operatér. Pacienty rozdělili do dvou skupin po 15, kritériem byla operační technika. V první skupině provedli marginální řez s vertikálním uvolněním mukoperiostálního laloku, na začátku vertikálního řezu s pokusem zabránit kontaminaci obnažené alveolární kosti mikroorganismy z gingiválního žlábku. Ve druhé skupině použili techniku submarginálního řezu s vertikálním uvolněním mukoperiostálního laloku. V tomto případě bez zásahu do oblasti gingiválního žlábku. V obou skupinách ošetřili před započetím zákroku gingivu i sliznici 0,2% roztokem chlorhexidinu. U všech pacientů odclonili rty i jazyk, aby nedošlo ke kontaminaci operačního pole mikroorganismy. Odběr biologického materiálu prováděli pomocí sterilních vatových tamponů, které byly uloženy do přenosných nádob (90% N 2, 5% CO 2, 5% H 2 ) při pokojové teplotě. Mikrobiální materiál odebrali ihned po aplikaci chlorhexidinu na sliznici, bezprostředně před prvním řezem, odběr periapikálního ložiska provedli sterilní exkochleační lžičkou. Materiály poté nanesli na kultivační média a transportovali na oddělení orální biologie Univerzity v Oslu, kde byly inkubovány po dobu 14 dnů při teplotě 37 C. Pro určení mikroorganismů použili komerční soupravu pro identifikaci velkého množství mikroorganismů (API, France), výsledky reakcí a numerické kódy zpracovali databázovým systémem pro identifikaci (API Plus, biomérieux). Výsledky v jednotlivých skupinách pacientů: v první skupině autoři prokázali v 80 % přítomnost bakterií na sliznici před řezem, ve 100 % v alveolární kosti. Odběr z periapikálních lézí byl pozitivní v 75 % případů, z toho v 64 % shledali nález polymikrobiální, pouze ve 4 případech byl nalezen jeden bakteriální druh. Bakteriím izolovaným ze sliznice dominovaly fakultativně anaerobní (67 %). V případě alvolární kosti byl poměr fakultativně anaerobních i anaerobních mikrobů přibližně shodný, zatímco v periapikálních lézích dominovaly anaerobní mikroorganismy (67 %). Ve druhé skupině nalezli 73 % mikroorganismů na sliznici před chirurgickým zásahem, jen 20 % v alveolární kosti. Bakterie byly kultivovány v 67 % periapikálních lézí, z toho v 80 % polymikrobiální nález. Anaerobní mikroorganismy dominovaly jak ve stěrech ze sliznice (57 %), z kosti (75 %) i v periapikálních lézích (61 %). V diskusi se autoři snaží objasnit mikrobiologické nálezy v obou skupinách. Zcela evidentní je kontaminace mikroorganismy z gingiválního žlábku během chirurgického zásahu u pacientů první skupiny. Práci doplňují podrobné přehledy vykultivovaných bakteriálních druhů v obou skupinách. Sunde PT, Olsen I, Lind PO, Tronstad L. Extraradicular infection: a methodological study. Endod Dent Traumatol 2000;16: S. Ságlová Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(1-2):67-69 ZE ŽIVOTA FAKULTY EMERITNÍ PROFESOR VLADIMÍR SRB SEDMDESÁTNÍKEM Rok s rokem se sešel a prof. RNDr. Vladimír Srb, DrSc. se potkává se svou sedmdesátkou. A nechce se ani věřit, že tento člověk čisté duše a hluboce lidsky pevného charakteru, významný pedagog a vědec, který stále pracuje mezi námi, ušel už tak dlouhou cestu životem. Jeho nesmírná invence, spojená s obrovskou pracovitostí, hlubokými znalostmi a schopností rychle nalézat cestu k jiným lidem je vskutku imponující. Těmito vlastnostmi se nikdy nesnažil oslňovat, zato uměl vždy citlivě vést, nevtíravě poradit, povzbuzovat i chválit. V posledních měsících se musel vyrovnat s nečekaným zdravotním problémem. Bojuje statečně, ze všech sil, i když nemoc zatím významně ovlivňuje jeho život a pracovní výkonnost. Všichni, kdo ho dobře známe, věříme, že se dočká postupného návratu svého zdraví. Čas neúprosně spěchá, i když by se zdálo, že pětašedesátiny byly před nedávnem. Nicméně je to již 45 let, kdy nastoupil na katedru biologie k docentu Hluchovskému. Rozsah odborné a vědecké práce jubilanta je vskutku mimořádný. Velice brzy jeho zájem vzbudila cytogenetika a té už zůstal po celý život věrný, ačkoliv musel překonat mnohá úskalí a mnohá protivenství, aby svůj zájem obhájil. Nezlomila ho ani zlá vůle okupantů a jejich věrných v době normalizace, kdy musel trpělivě hledat, až našel důstojné uplatnění v terénní praxi. A tak se také stalo, že habilitace obhájená v roce 1969, došla svého naplnění - jmenování docentem až když země opět nabyla svobody. Profesor Srb se touto nepřízní nenechal zlomit. Krátce pracoval ve Tkáňové ústředně Fakultní nemocnice v Hradci Králové, později na mikrobiologickém oddělení Okresní hygienické stanice v Pardubicích. Po návratu do Hradce Králové našel uplatnění na Krajské hygienické stanici, z počátku na virologickém oddělení, později na oddělení pomocných provozů, kde se mohl částečně vrátit ke své milované cytogenetice. V roce 1987 stál u zrodu oddělení genetické toxikologie v rámci odboru hygieny práce a pracovního lékařství. Po sametové revoluci v listopadu 1989 se vrátil jako rehabilitovaný zpět na lékařskou fakultu, kde byl konečně jmenován docentem a stal se vedoucím katedry hygieny. Nelze nechat bez povšimnutí, že se tak stalo na základě řádného konkurzního řízení. Nepřišel s prázdnou. Přinesl si hotový rukopis doktorské disertace, zakončený úspěšnou obhajobou doktorátu věd v roce Dalšího významného a zaslouženého ocenění se mu dostalo hned v následujícím roce; po profesorském řízení byl jmenován profesorem hygieny na Univerzitě Karlově