PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 U 5 9 M Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Septická stanice ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Labem Sociální péče A HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 F 7 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 6 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 66,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 4 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 12 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 8 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 12 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 55,00 8 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = (DRG) CHIRURGICKÁ HRUDNÍ SYMPATEKTOMIE TORAKOSKOPICKÝM PŘÍSTUPEM NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) BIOPSIE PLIC NEBO PLEURY PUNKČNÍ MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OPERACE KRČNÍHO DIVERTIKLU JÍCNU KRČNÍ EZOFAGOSTOMIE KOREKCE STRIKTURY KRČNÍHO JÍCNU NEBO KRČNÍCH ANASTOMÓZ MYOTOMIE JÍCNU, HRUDNÍ PŘÍSTUP EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU JÍCNU ŽALUDKEM EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU STŘEVEM, CERVIKÁLNÍ 9 EZOFAGOKOLO (JEJUNO) ANASTOMÓZA INKOMPLETNÍ NEBO KOMPLETNÍ EZOFAGOTOMIE Z TORAKOTOMIE S NÁSLEDNOU SUTUROU (HRUDNÍHO JÍCNOVÉHO DIVERTIKU, PORANĚNÉHO JÍCNU S EXTRAKCÍ CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU, INTUBACÍ TUMORU JÍCNU, JÍCNOVÉ VARIXY.) VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII Strana: CC /3

4 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY TORAKOSKOPIE KLASICKÁ DIAGNOSTICKÁ TORAKOSKOPIE KLASICKÁ LÉČEBNÁ MEDIASTINOSKOPIE REVIZE OBOU HRUDNÍCH DUTIN ZE STERNOTOMIE PLASTICKÉ VÝKONY NA PRŮDUŠNICI A VELKÝCH BRONŠÍCH RESEKCE HRUDNÍ STĚNY ODSTRANĚNÍ TUMORU MEDIASTINA - TYMEKTOMIE PODVAZ - KANYLACE D. TORACIKUS OPERAČNÍ STABILIZACE HRUDNÍKU PO ÚRAZE - JEDNA STRANA EXCIZE Z HRUDNÍ STĚNY - SKALENOVÁ BIOPSIE PLEUROSTOMIE MEDIASTINOTOMIE HRUDNÍ DRENÁŽ TORAKOTOMIE PROSTÁ NEBO S BIOPSIÍ, EVAKUACÍ HEMATOMU NEBO EMPYEMU, A 5 POD SUTURA RUPTUTY BRÁNICE TORAKOTOMICKÝM PŘÍSTUPEM UZAVŘENÍ BRONCHOPLEURÁLNÍ PÍŠTĚLE DEKORTIKACE PLÍCE HRUDNÍ PUNKCE PNEUMONEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ PNEUMONEKTOMIE, NEBO LOBEKTOMIE, NEBO BILOBEKTOMIE BEZ 7 BRONCHOPLASTIKY, NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ RESEKCE PLIC - LOBEKTOMIE ČI BILOBEKTOMIE S BROCHOPLASTIKOU KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC NEBO ENUKLEACE TUMORU PLEUREKTOMIE - ABRAZE EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE S RESEKCÍ DIVERTIKLU NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII (DRG) EVAKUACE HEMATOMU NEBO EMPYEMU PLIC THORAKOSKOPICKY (DRG) SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ THORAKOSKOPICKY (DRG) KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC THORAKOSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE TUMORU PLIC THORAKOSKOPICKY (DRG) PLEUREKTOMIE ABRAZE THORAKOSKOPICKY (DRG) ODSTRANĚNÍ TUMORU MEDIASTINA THORAKOSKOPICKY (DRG) DEKORTIKACE PLÍCE THORAKOSKOPICKY (DRG) PNEUMONEKTOMIE THORAKOSKOPICKY (DRG) LOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY (DRG) BILOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY (DRG) ENDOSOGRAFIE LAPAROSKOPICKY SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon lze vykázat na 1 RČ 3x za den = výkon lze vykázat přítomným specialistou odbornosti příslušné k péči o pacienta s tumorem, onkologem a event. dalším lékařem? a to pouze 1x na jeden individuální léčebný postup. Podmínkou vykázání výkonu je zhotovení písemného zápisu s navrženým terapeutickým postupem, který je podepsán lékaři-specialisty a opatřen datem konání semináře. Obsahem zápisu bude epikríza nynějšího onemocnění, patologicko-anatomický nález, komplementární vyšetření, nálezy specialistů, včetně případných předchozích léčebných postupů, návrh léčebného postupu, stanovení dispenzarizujícího lékaře (pracoviště). V případě předání pacienta do péče jiného poskytovatele bude přílohou zápisu překladová zpráva, event. smlouva o předání a úhradě mezi centry. Výkon není určen pro vykazování v případě konziliárních vyšetření. Tato příloha nahrazuje s účinností od přílohu ze dne Strana: CC /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 4 S2 O 4 S3 O 4 S1 O 4 L3 O 18,00 L2 O 4 S2 O 4 L2 O 15,00 S2 O 4 L3 O 8,00 S3 O 4 SBM O 4 SBM O 4 L1 O 2 SBM O 4 S1 O 4 L1 O 2 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /6