PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 7 N Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Ambulance urologického oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Havířov Dělnická SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:00 12:30 15: Havířov - Město, Dělnická 1132/24 Úterý 07:00 12:00 12:30 15: Havířov - Město, Dělnická 1132/24 Středa 07:00 12:00 12:30 15: Havířov - Město, Dělnická 1132/24 Čtvrtek 07:00 12:00 12:30 15: Havířov - Město, Dělnická 1132/24 Pátek 07:00 12:00 12:30 15: Havířov - Město, Dělnická 1132/24 Sobota Neděle Strana: CA /1

2 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 11 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: CA /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO 7 MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU PENIS - INTRAKAVERNOZNÍ INJEKCE VAZOAKTIVNÍCH LÁTEK Strana: CA /3

4 ASPIRACE HYDROKELY BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM CYSTOURETROSKOPIE KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ 5 URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K 5 CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, 7 APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CA /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CA /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Speciální zdravotnická technika je sdílena s ostatními pracovišti primariátu Ano Ne SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo S Sonograf se sondou pro intrakavitální vyšetření Ultrazvukový přístroj Počet přístr Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Pro Fokus 22 Color Cystoskop c Olympus Cystoskop flexibilní Cystouretroskop (cena dle reg. listu ,-) cu Olympus Přístroj pro sondáž močovodu 1kanál. ( cena dle sm1 1 Medkonsul Uromic re Přístroj pro sondáž močovodu 2kanál. ( cena dle re Medkonsul Uromic Přístroj urodynamický v Přístroj Přístroj urodynamický a 1 Olympus ceně ,- urodynamický ( cena dle reg.listu Sonograf v ceně ,- UZ systém pro všeobecné Pro Fokus 22 Sonograf ( cena dle reg použití, B-mod, Color listu ,-) 2D zobrazení Uroflowmetr Medkonsul Uromic SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Dětský cystoskop (firma Olympus) 1 Optika a světelný zdroj 1 Komponenty pro cystoskopii 1 Strana: CA /6