UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V KRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOLOGICKÝCH A LÉKAŘSKÝCH VĚD

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V KRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOLOGICKÝCH A LÉKAŘSKÝCH VĚD ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM STANOVENÍ LUPUS ANTIKOAGULANS (LA) BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Ústí nad Orlicí, 2007 Radka Papayová 1

2 Souhrn Antifosfolipidový syndrom (APS) je systémové autoimunitní onemocnění, které se klinicky projevuje recidivujícími tepennými a žilními trombózami, opakovanými spontánními potraty a trombocytopenií. Příčiny onemocnění nejsou známy. Důležitým diagnostickým znakem onemocnění jsou antifosfolipidové protilátky a lupus antikoagulans. Ačkoliv tato laboratorní vyšetření provádí mnoho laboratoří, dosud nebylo dosaženo uspokojivé standardizace laboratorních metod stanovení. V praktické části jsme se zaměřili na laboratorní stanovení lupus antikoagulans pomocí hemokoagulačních metod. Bylo sledováno dvacet pacientů (jedenáct žen a devět mužů) s pozitivním lupus antikoagulans, vybraných z hematologické ambulance v Ústí nad Orlicí. Sledovali jsme jejich laboratorní výsledky současně s klinickými projevy. Byla hodnocena síla cirkulujícího inhibitoru k riziku vzniku trombóz. Klíčová slova: antifosfolipidový syndrom, antifosfolipidové protilátky, lupus antikoagulans, laboratorní výsledky, klinické projevy 2

3 Summary Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by arterial and venous thrombosis, recurrent abortions and thrombocytopenia. The causes of its origin aren, t known. An important diagnostic marker of the disease are antiphospholipid antibodies and lupus anticoagulant. Despite of widespread apply of these tests in many laboratoriem, diagnostic assays have not been adequately standardized yet. The experimental part was aimed at laboratory assessment of lupus anticoagulant using hemocoagulating methods. Twenty patients (eleven females and nine males) with positive lupus anticoagulant have been chosen at hematology ambulance in Ústí nad Orlicí. Both laboratory results and clinical manifestations have been monitored. Intensity of the circulating inhibitor with respect to risk of thrombosis occurrence have been evaluated. Key words: Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant, laboratory results, clinical manifestations 3

4 Obsah Souhrn... 2 Summary Teoretická část Úvod Antifosfolipidový syndrom Lupus antikoagulans - LA Antikardiolipinové protilátky - ACLA Antifosfolipidové protilátky - APA Dělení Historický přehled Autoprotilátky jiných syndromů Výskyt Antifosfolipidový syndrom Diagnostická kritéria APS Terapie Vymizení antifosfolipidových protilátek Prognóza Laboratorní diagnostika Laboratorní identifikace lupus antikoagulans Laboratorní identifikace ACLA Praktická část Diagnostické vyšetření v laboratoři ÚO Vyšetření pacientů Soubor pacientů Diagnostická metoda LAC Screen/Confirm ACL ACL Diskuse Závěr Zkratky Literatura Poděkování. 36 4

5 Souhrn Antifosfolipidový syndrom (APS) je systémové autoimunitní onemocnění, které se klinicky projevuje recidivujícími tepennými a žilními trombózami, opakovanými spontánními potraty a trombocytopenií. Příčiny onemocnění nejsou známy. Důležitým diagnostickým znakem onemocnění jsou antifosfolipidové protilátky a lupus antikoagulans. Ačkoliv tato laboratorní vyšetření provádí mnoho laboratoří, dosud nebylo dosaženo uspokojivé standardizace laboratorních metod stanovení. V praktické části jsme se zaměřili na laboratorní stanovení lupus antikoagulans pomocí hemokoagulačních metod. Bylo sledováno dvacet pacientů (jedenáct žen a devět mužů) s pozitivním lupus antikoagulans, vybraných z hematologické ambulance v Ústí nad Orlicí. Sledovali jsme jejich laboratorní výsledky současně s klinickými projevy. Byla hodnocena síla cirkulujícího inhibitoru k riziku vzniku trombóz. Klíčová slova: antifosfolipidový syndrom, antifosfolipidové protilátky, lupus antikoagulans, laboratorní výsledky, klinické projevy 5

6 Summary Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by arterial and venous thrombosis, recurrent abortions and thrombocytopenia. The causes of its origin aren, t known. An important diagnostic marker of the disease are antiphospholipid antibodies and lupus anticoagulant. Despite of widespread apply of these tests in many laboratoriem, diagnostic assays have not been adequately standardized yet. The experimental part was aimed at laboratory assessment of lupus anticoagulant using hemocoagulating methods. Twenty patients (eleven females and nine males) with positive lupus anticoagulant have been chosen at hematology ambulance in Ústí nad Orlicí. Both laboratory results and clinical manifestations have been monitored. Intensity of the circulating inhibitor with respect to risk of thrombosis occurrence have been evaluated. Key words: Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant, laboratory results, clinical manifestations 6

7 1 Teoretická část 1.1 Úvod - Antifosfolipidový syndrom APS Je charakterizován přítomností venózních i arteriálních trombóz v mikrocirkulaci, předčasně ukončených těhotenství a trombocytopenie v přítomnosti antifosfolipidových protilátek. Tyto látky tím, že vyřazují fosfolipidy ze hry v rámci koagulačních procesů významně a různým způsobem zasahují do procesu krevního srážení a výsledkem bývá zpravidla trombofílie. U APS se vytváří protilátky proti negativně nabitým fosfolipidovým povrchům, proteinům vázající fosfolipidy nebo proteinům (kofaktorům) v případě, že fosfolipidy nejsou přítomny (5). Tvorba protilátek může být vyvolána léky, bakteriální a virovou infekcí. Často se zjišťuje u lidí se systémovým onemocněním. Laboratorní diagnostika je založena na kombinaci koagulačních laboratorních testů a ELISA testech (5). Patří mezi získané inhibitory hemostázy, jedná se o nález patologický, nepříznivě zasahující do koagulace. Antifosfolipidové protilátky (APA) tvoří heterogenní skupinu, kam se řadí: lupus antikoagulans (LA) antikardiolipinové protilátky (ACLA) Lupus antikoagulans LA Skupina imunoglobulinů, které interferují s jedním nebo více koagulačními testy závislých na fosfolipidech. Jedná se hlavně o autoprotilátky namířené proti fosfolipidovým složkám protrombinového komplexu. Reagují s prokoagulačními fosfolipidy a soutěží o místa na nich s faktory koagulačního systému. Tím je omezují v jejich vazbě do koagulačně aktivních komplexů a způsobují abnormální nálezy koagulačních testů, zejména APTT (5). 7

8 1.1.2 Antikardiolipinové protilátky ACLA Protilátky proti kardiolipinu reagují s fosfodiesterovou skupinou kardiolipinu (5). Ten je součástí vnitřní membrány mitochondrií. Skupina imunoglobulinů IgG, IgM, IgA. 1.2 Antifosfolipidové protilátky - APA -heterogenní skupina protilátek jejichž cílovými antigeny jsou makromolekulární struktury vázané na negativně nabité, většinou fosfolipidové povrchy (kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidylethanolamin). Vazba antifosfolipidových protilátek na fosfolipidové struktury znemožní nebo omezí tvorbu koagulačně aktivních komplexů (5). Protilátky nazývané nejprve jako protilátky antifosfolipidové, později jako antifosfoproteinové, dnes snad nejsprávněji jako protilátky fosfolipid-dependentní nebo protilátky proti plazmatickým proteinům vázajícím fosfolipidy (2). Obecně je tato skupina spojena s vyšším výskytem trombóz v arteriálním nebo venózním řečišti či s opakovaně předčasně ukončeným těhotenstvím Dělení: Tyto protilátky můžeme dále dělit různým způsobem: - autoimunitní vyskytují se v séru 20-50% pacientů se systémovým lupus erythematodes, méně často ve spojitosti s jiným onemocněním pojivové tkáně. Bývají spojovány s opakovanými žilními i arteriálními trombózami, u žen s opakovanými spontánními potraty. - alloimunitní doprovázejí přechodně některá infekční a maligní onemocnění, většinou bez klinických příznaků. Nejúčelnější se zdá být dělení podle metody detekce: - lupus antikoagulans (LA) koagulační metody. Mezi LA můžeme rozlišovat dvě velké skupiny inhibitorů, a to podle antigenního cíle, proti němuž je daná protilátka namířena: 8

9 - protilátky proti β 2 -glykoproteinu I protilátky typu A - podle použité diagnostické metody lze tento typ protilátek prokázat u 60-90% LA. Epitopem může být doména I nebo doména IV molekuly β 2 -glykoproteinu I, vyskytují se jak u lidí, tak u jiných druhů (krysy, ovce) - protilátky proti protrombinu opět v závislosti na použité metodě jsou prokazatelné u 50-90% LA. Epitopem v tomto případě může být buď fragment 1 nebo pretrombin 1 a průkaz těchto protilátek je možný jen u lidí. - antikardiolipinové protilátky (ACLA) imunochemické metody ELISA. Podle použitého antigenu pak zjištěné protilátky nazýváme jako: - antikardiolipinové v detekční soustavě je použit kardiolipin - antifosfolipidové v detekční soustavě je použita směs fosfolipidů - anti β 2 glykoprotein I-ové jako antigen je použit β 2 -glykoprotein I. Citace: Historický přehled: O existenci antifosfolipidových protilátek v séru se uvažuje od roku 1906, kdy začal Wasserman se serologickou diagnostikou syfilis. Od roku 1940 se ve V.D.R.L. testu (Veneral Disease Reference Laboratory) na syfilis používá jako antigen kardiolipin, což je fosfolipidový extrakt z hovězích srdcí (odtud pochází název kardiolipin). Při realizaci V.D.R.L. testů se opakovaně objevovaly falešně pozitivní reakce u osob jednoznačně neinfikovaných lues, s negativitou konfirmačních treponemových testů, avšak s výskytem různých autoimunitních chorob, nejčastěji SLE. U těchto lidí byla falešná pozitivita V.D.R.L. obvykle trvalým laboratorním nálezem. Druhou skupinou falešných pozitivit tvořili nemocní se závažnými infekčními chorobami bakteriálního, virového nebo parazitárního původu, u ktrerých s vymizením infekce vymizela i pozitivita V.D.R.L. testu. V roce 1983 použil Harris poprvé kardiolipin v RIA testu, následně byly vyvinuty laboratorně méně náročné ELISA testy. Pokud je na polystyrenovou ELISA destičku nanesen kardiolipin, jsou takto zjišťované autoprotilátky označovány jako kardiolipinové. Tyto protilátky však křížově reagují s jinými fosfolipidy: fosfatidylserinem, fosfatidylcholinem, fosfatidylinositolem, fosfatidylethanolaminem a kyselinou fosfatidovou, proto je správnější mluvit o antifosfolipidových protilátkách (4). 9

10 Tabulka č klasifikace fosfolipidů Negativně nabité fosfolipidy Neutrální fosfolipidy VDRL antigen Citace: 4 Kardiolipin Fosfatidylserin Fosfatidylinositol Fosfatidylcholin Fosfatidylethanolamin Komplex Kardiolipin+Fosfatidylcholin+ cholesterol Fosfolipidy však nejsou primárním cílem antifosfolipidových protilátek. V roce 1990 tři pracovní skupiny (Koike a kol., Galli a kol., Krilis a kol.) zjistili, že APA asociované s klinickým průkazem trombóz potřebují k vazbě na fosfolipidy tzv. plazmatický kofaktor, který byl identifikován jako β 2 -glykoprotein I Autoprotilátky jiných syndromů Antiprotrombinové protilátky jsou prokazovány asi u 50% nemocných s APS. Obvykle není prokazována hypoprotrombinémie. Zdá se, že protilátky proti protrombinu jsou namířeny rovněž proti neoepitopům, k jejichž expresi dochází po vazbě kofaktoru protrombinu na anionický fosfolipid. Byly popsány autoprotilátky proti řadě dalších plazmatických proteinů účinkujících v hemostáze. Popsány byly protilátky proti proteinu C a jeho kofaktoru proteinu S, protilátky proti trombomodulinu, autoprotilátky interferující s inhibicí trombinu antitrombinem III nebo autoprotilátky proti komplexu fosfolipid anexinv. Důležitou charakteristikou APS je výskyt autoprotilátek proti glykoproteinům membrány trombocytů. Tyto protilátky se liší od klasických antifosfolipidových protilátek, jsou spíše podobné autoprotilátkám prokazovaných u autoimunitní trombocytopenie. K dovršení této obrovské heterogenity nelze zapomínat na možnost výskytu autoendoteliálních protilátek, z nichž část je β 2 GPI dependentní a část má charakter odlišných od APA (4). 10

11 Tabulka č mechanismy působení fosfolipid-dependentních protilátek β2 glykoprotein I Antiprotrombin Antitrombin Anti-protein C Anti-protein S Anti-fosfolipaza A2 Antitrombomodulin Anti-heparansulfát cévní stěny Anti-anexin V Citace: 2 Inhibice aktivace PC, inhibice aktivace FVa a FVIII cestou APC/PS, inhibice aktivace fibrinolýzy komplexem FXII/PK, inhibice aktivace AT mediované heparan sulfátem, potenciace aktivace trombocytů, potenciace tvorby FXa na trombocytech, snížení volného PS cestou inhibice interakce β 2 GPI a C4-vázající protein Vazba na trombinem aktivované destičky, inhibice uvolnění prostacyklinu pod vlivem trombinu, inhibice aktivace PC Inhibice aktivace proteinu C, inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS Inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS Inhibice produkce prostacyklinu z endoteliálních buněk Inhibice aktivace PC Inhibice aktivace AT mediované heparan sulfátem Ovlivnění funkce placentárního antikoagulačního proteinu1 (= anexinu V) tvorbou komplexů, blokádou nebo odstraněním anexinu V z jeho přirozených míst v placentě Výskyt: Antifosfolipidové protilátky se mohou nacházet s nízkou frekvencí u zdravých osob, např. u dárců krve (0,5-5,6%). Častější je však jejich nález u celé řady jiných onemocnění. Trvalý nález inhibitoru LA je však mnohem častější jako doprovodný nález u celé řady stavů, a to buď jako klinicky němý nález, nebo je provázen klinickými projevy (2). 11

12 Tabulka č onemocnění provázená výskytem antifosfolipidových protilátek. Autoimunitní choroby Systémová onemocnění pojiva: SLE, lupus like disease, RA, MCTD, Sjögrenův sy, sklerodermie, ankylosující spondartritis, difúzní fasciitída, dermatomyozitidapolymyozitida, vaskulitidy Jiné: diabetes mellitus, Crohnova choroba, ITP, AIHA, autoimunitní thyreoiditis Citace: 2 Malignity Léky Infekční choroby Solidní tumory: fenonthiaziny, malárie, lues, thymon, karcinomy prokainamid, lepra, tuberkuló- (plíce, ledviny, ova- estrogenní za a jiné mykorium, prostata, čí- kontraceptiva, plazmové, rikepek děložní, kůže, α-interferon, tsiové infekce, trachea, močový propranolol, borelióza, měchýř, střevo, interleukin2, mykobakterium, jícen, hepatocelulá- fenytoin, salmonela, rní karcinom) chinin, chini- streptokoky, din, stafylokoky, hydralazin, E. colli, acebutol, kys. legionella, valproová, tyfus streptomycin, penicilin a deriváty Hematologické: Virové: HIV, lymfomy, leukémie, hepatitídy, Waldenstromova parvovirus B19, makroglobulinémie, EBV, CMV, myeloproliferativní adenovirus, choroby příušnice, zarděnky, spalničky, HLTV-1 Jiné stavy renální selhání, GVHD 12

13 Frekvence výskytu APA u těchto onemocnění může být velmi různá a kolísá od 10-30% (podle různých studií a různých diagnostických metod) nálezů u nemocných se SLE k zcela ojedinělým popisům např. ojedinělý výskyt lékem indukovaného LA u difenylhydantoinu. Tato tzv. sekundární pozitivita (tj. u jiného zjistitelného onemocnění, stavu) může být dočasná. S odstraněním vyvolávající příčiny či navození klinické remise doprovodné choroby dochází v některých případech k vymizení přítomných protilátek. U více než poloviny nemocných však zůstává důvod tvorby patologického imunoglobulinu neobjasněn. Hovoříme o tzv. primárním výskytu. Ten bývá mnohem častěji trvalý, nebo alespoň dlouhodobý (bylo popsáno vymizení primárního inhibitoru po více než 9 letech). Je však nutné mít na mysli, že APA mohou předcházet vznik např. systémového onemocnění i o řadu let a mnoho autorů doporučuje z tohoto pohledu dlouholeté cílené sledování pozitivních nemocných (2). 1.3 Antifosfolipidový syndrom APS Antifosfolipidový syndrom je systémové autoimunitní onemocnění, které je klinicky charakterizováno recidivující arteriální nebo žilní trombózou, u žen opakovanými poruchami těhotenství a trombocytopenií. Laboratorně jsou přítomny antifosfolipidové protilátky nebo pozitivní průkaz lupus antikoagulans. Musejí být vyloučeny sekundární stavy. Klinický a laboratorní nález musejí být přítomny zároveň (3) Diagnostická kritéria APS Vstupní kritéria definitivní diagnózy antifosfolipidového syndromu spočívá v naplnění diagnostických kritérií dle International Consensus Statement (workshop Sapporo, říjen 1998) (2). Někteří pacienti mohou mít diagnózu suspektní ne však definitivní. Ti pak vyžadují dlouhodobé sledování, neboť laboratorní nález může předcházet (měsíce až roky) výskytu příčinné nemoci. Nemocní musejí být poučeni o rizicích. Jsou systematicky sledováni s ohledem na možné mikrotrombotizační postižení orgánů. 13

14 LA nebo ostatní protilátky se mohou někdy diagnostikovat u části zdravých lidí, riziko trombotické komplikace je u nich relativně malé. Klinické vyšetření je však indikováno především k vyloučení SLE, infekce nebo jiných příčin. Je vhodné se zaměřit i na užívané léky (3). Diagnóza APS se určí, je-li přítomen alespoň jeden klinický a jeden laboratorní parametr. Klinické příznaky: 1. Trombózy jedna nebo více epizod trombóz žilních arteriálních nebo malých cév prokázány klinicky, Dopplerem (UV) nebo histopatologicky (2). Postiženy mohou být tepny i žíly jakékoliv velikosti a lokalizace. Častým prvním klinickým příznakem je hluboká žilní trombóza dolních končetin, nezřídka plicní embolie, trombózy renálních žil s následným nefrotickým syndromem, trombózou žil sítnice, věnčitých tepen s následnou ischemickou chorobou srdeční nebo chlopenními lézemi či vegetacemi. Velmi často jsou postiženy mozkové cévy, což vede k opakovaným cévním mozkovým příhodám (3) 2. Poruchy těhotenství tři a více samovolných potratů morfologicky normálního fetu před 10. týdnem gestace (zdokumentováno UV nebo přímým vyšetřením plodu) (3) - jeden či více předčasných narození morfologicky zdravého novorozence ve 34. týdnu těhotenství či dříve, z důvodu těžké preeklampsie, eklampsie nebo těžké insuficience placenty (2) - jedna či více následných, jinak nevysvětlitelných spontánních ztrát morfologicky normálního plodu před 10. týdnem gestace při vyloučení anatomických, hormonálních a chromosomálních abnormalit (3). 3. Trombocytopenie obvykle středně těžká, je nalézána především u sekundárních forem APS, zejména u nemocných se SLE, jedná se o snížení počtu krevních destiček bez závažných klinických projevů. 14

15 Laboratorní nálezy: 1. ACLA IgG nebo IgM izotop v krvi přítomny ve středním nebo vysokém titru, prokázané alespoň 2x nebo vícekrát v odstupu nejméně šesti týdnů (standardizovaný ELISA test k průkazu β 2 GPI dependentních ACLA protilátek) (2). 2. LA průkaz nejméně 2x nebo vícekrát v posledních 6 týdnech. LA je proveden následně: - prodloužení screeningového testu závislého na fosfolipidech: APTT, kaolínový test, ředěný test s jedem Russelovy zmije (RVVT), textarinový čas - průkaz inhibitoru tzv. směsnými testy: nedochází ke korekci normální plazmou chudou na destičky - potvrzení původu inhibitoru závislého na fosfolipidech: korekce testu po přidání fosfolipidů - vyloučení jiných příčin prodloužených testů: např. inhibitor FVIII nebo FV, přítomnost heparinu, atd. Citace: Terapie Primární prevence Není-li v anamnéze trombotická příhoda a nejsou přítomny rizikové faktory nebývá antitrombotická léčba obvykle indikována. V přítomnosti rizikových faktorů se nejprve odstraní dané faktory. U neodstranitelných rizikových faktorů je postup individuální, někdy je terapie zahájena, provádí se spíše profylaxe v rizikových stavech (3). Není jasně dáno doporučení jak zabránit vzniku trombózy u APS, kde dosud nemanifestovala. Jednoznačně indikovaná je antitrombotická prevence v rizikových situacích, tak jak je to i u jiných trombofilií operace, úrazy, imobilizace. Zde se pak podává LMWH (nízkomolekulární heparin) v preventivních dávkách nebo se přechází na warfarin s cílovým INR 2,5. Individuálně dle míry rizika klinické manifestace lze v prevenci užít Anopyrin mg nebo nízkodávkovaný warfarin s cílovým INR 1,5 (2). 15

16 Léčba žilní trombózy První klinická manifestace trombózy je řešena standardním postupem, podle závažnosti situace se podává UFH (nefrakciovaný heparin) nebo LMWH (nízkomolekulární heparin). Tato léčba naráží na obtíže sledování APTT, které je již primárně u nemocných s LA prodlouženo. Stejný je i přechod na warfarin s optimálním INR 2,5. Doba léčby je individuální, nejméně však 6 měsíců (2). Je nutné vyloučit podávání kombinované antikoncepce i jiné hormonální léky. U recidivujících trombóz se používá vyšší intenzita antikoagulační léčby s cílovým INR 3,5. Vedle orálních antikoagulačních léků je nutná dlouhodobá aplikace LMWH (3). Léčba arteriální trombózy Po obvyklé akutní terapii, vzhledem k možnosti recidivy s pravděpodobně fatálními následky (např. po infarktu v CNS) se po více let podává warfarin. INR se udržuje na 2,5-3,5, obvykle však nad 3,0. U rozsáhlé ileofemorální trombózy zasahující do v. cava interior, embolie plicnice, AIM nebo u akutní ischemické CMP se zvažuje trombolytická terapie (3). Léčba trombocytopenie Nebývá většinou u APS indikována, neboť je často lehká nebo středně těžká. V některých případech může dojít k navýšení trombocytů po zavedení Anopyrinu (stabilizací trombocytů se ztíží vazba fosfolipidově závislých kofaktorů a tím i protilátek na destičky a omezí se jejich odstranění MMS). Pokud je léčba indikována z důvodu závažné trombocytopenie nebo krvácivých projevů, používají se postupy jako u Idiopatické trombocytopenické purpury ITP (kortikoidy, vysokodávkované imunoglobulíny, cyklosporin A, splenectomie). Navýšení trombocytů je někdy přechodně aplikováno u významných trombocytopenií k zabezpečení operačního výkonu (2). Léčba u poruch těhotenství U žen s anamnézou selhání těhotenství bylo zkoušeno velké množství léčebných postupů, včetně kortikosteroidů, které neměly efekt a většinou nebývají doporučovány (i když potlačují aktivitu sdružených autoimunitních onemocnění) (1). Jedním z účinných možných postupů je kombinace nízkých dávek ASA (kyselina acetylsalicylová) a heparinu. Aplikace ASA by měla být zahájena hned po stanovení 16

17 těhotenství. Nízké dávky UFH nebo LMWH (v profylaktických dávkách) se začínají aplikovat až při diagnostice srdeční aktivity plodu ultrazvukem až do 34. týdne těhotenství, kdy se aplikace ukončí. Je nutné monitorování trombocytů a pečlivé gynekologické kontroly (3).Po porodu se přechází na warfarin s cílovým INR 2,5 (2). Na aplikaci ASA není jednotný názor. Jsou možné teratogenní účinky na plod a může vést ke krvácivým stavům matky i plodu. Profylaxe LMWH u žen s APA a opakovanými těhotenskými ztrátami, intrauteriním odumřením plodu z nejasných příčin, těžkou růstovou retardací plodu a pozdními těhotenskými komplikacemi je v současnosti předmětem mnoha klinických studií (1). Alternativní terapie Imunoterapie, tam kde se předpokládá jiný nežli trombembolický mechanismus klinických projevů, resp. tam kde je využívání k léčbě základního vyvolávajícího onemocnění. V některých případech je tato léčba indikována i tam, kdy selhává antitrombotická léčba (katastrofický antifosfolipidový syndrom). Používají se kortikoidy, vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny, cyklosporin A, azathioprim, cyklofosfamid. V kritických situacích se používá terapeutická výměnná plazmaferéra (2) Vymizení antifosfolipidových protilátek Je pravděpodobnější u sekundárních stavů. U insektů lze počítat s eliminací za měsíce až 2 roky, stejně tak po vysazení léků indukujících tvorbu APA. I u primární pozitivity bylo dokumentováno vymizení protilátky po řadě let. U SLE a u nádorů v řadě případů pozitivita koreluje a aktivitou procesu, relapsy jsou možné i po letech. Z tohoto pohledu je doporučováno delší sledování a léčba, nežli definitivní vyřazení z péče (2) Prognóza Je nejistá a heterogenní, závislá na identifikaci základního vyvolávajícího onemocnění a možnostech jeho ovlivnění. Po pozitivním ovlivnění infekčního procesu je eliminace protilátky příznivá. K jejímu vymizení dochází i po přerušení léčby medikamenty, které ovlivňují pozitivitu APA. U chlorpromazinového typu je manifestace trombózy raritní, u 17

18 prokainamidového typu je manifestace trombózy ve většině případů. U pozitivních APA dochází k první manifestaci trombózy v 0,9% případů ročně. K recidivě již proběhlé trombotické příhody 5,4% případů ročně (2). 1.4 Laboratorní diagnostika Laboratorní identifikace lupus antikoagulans K laboratorní diagnostice LA se využívá schopnosti antifosfolipidových protilátek in vitro prodlužovat koagulační testy závislé na fosfolipidech (2). Diagnostika je však velmi problematická. LA není jeden specificky přímo detekovatelný analyt, ale spíše laboratorní fenomén, podmíněný interferencí směsi protilátek nejrůznějších izotopů, antigenní specifity, avidity a titrů s různými složkami koagulační kaskády (4). Naráží na celou řadu úskalí od fáze preanalytické (odběr a náležité zpracování bezdestičkové plazmy), přes vlastní provedení až po stadium náležité interpretace získaných dat, které nakonec vedou k rozhodnutí, zda ve sledovaném vzorku je či není přítomen fosfolipidově závislý inhibitor. Přestože již od r.1988 probíhá diagnostika LA pod dozorem standardizačního výboru ISTH pro diagnostiku lupus antikoagulans/antikardiolipinových protilátek (5) a jeho doporučení podléhá opakovaným revizím, studie porovnávající výsledky vyšetření týchž vzorků v různých laboratořích prokazují, že zejména průkaz slabého inhibitoru a diferenciální diagnostika specifických inhibitorů FVIII a F IX není ani v erudovaných laboratořích jednoduchou záležitostí. Pro záchyt LA je nutné použít vždy více screeningových testů (optimálně tři), protože neexistuje 100% citlivý screeningový test. A v případě jeho prodloužení je nutné vyloučit jiné možné příčiny (2). Z těchto důvodů byla vypracována minimální kritéria k identifikaci LA: Screeningové testy průkaz patologie testů závislých na fosfolipidech. - APTT nejpoužívanější screeningový test, může být použit i jako konfirmační test, důležitou podmínkou je dostatečná citlivost reagencie k LA, citlivost reagencií k LA je buď na podkladě sníženého množství fosfolipidu nebo na jejich změněném poměru, kdy je známá nepřímá závislost na fosfatidylserinu a citlivostí LA. 18

19 - kaolínový čas je obzvláště citlivý na množství krevních destiček v plazmě a vhodný k použití zejména u těhotných žen. - drvvt (dilute Russel viper venom time) může být použit jako screeningový ale i jako konfirmační test, jed Russelovy zmije stypven aktivuje přímo FX v přítomnosti vápenatých iontů a fosfolipidů. - textarinový čas - taipanový čas Citace: 2 Směsné testy průkaz inhibitoru (vyloučení defektu faktoru, ovlivnění heparinem, apod.), používají se v případě pozitivity screeningových testů, je nutné prokázat přítomnost inhibitoru, sleduje se korekce prodloužených časů normální plazmou (PPP - platelet neutralisation plasma počet destiček má být nižší než 5000/µl, nedoporučuje se její zamrazování), LA je typickým bezprostředně působícím inhibitorem a většinou není nutné použít inkubaci při 37 C, jak je tomu u specifického inhibitoru, směsný test se provádí se směsí pacientovy a normální plazmy v poměru 1:1 a provádí se u těch screeningových testů, u kterých byl prodloužen jejich čas. Citace: 2 Konfirmační testy průkaz specifity tohoto inhibitoru (proti fosfolipidům nebo fosfolipidproteinovým komplexům), provádí se pokud nedojde ke korekci času u směsných testů, dělí se na dvě skupiny: - testy se sníženou koncentrací fosfolipidů diluční testy sníženým množstvím fosfolipidů v testovacím systému dochází v přítomnosti LA k výraznému prodloužení časů, sem patří např. TTIT modifikace PT s různě ředěným tromboplastinem, drvvt, dilute fosfolipid APTT ředěné APTT. - testy se zvýšenou koncentrací fosfolipidů neutralizační testy zvýšením koncentrace fosfolipidů dojde v přítomnosti LA k jeho neutralizaci a tím ke zkrácení koagulačních časů, těchto testů je celá řada, nejpoužívanější je PNP destičkový neutralizační test je to modifikované APTT, a test hexagonal phospholipid neutralisation využívá schopnosti fosfolipidů v hexagonální fázi vázat LA, pozitivita těchto testů je nezbytná pro diagnostiku LA. Citace: 2 19

20 1.4.2 Laboratorní identifikace ACLA Probíhá diagnostika antifosfolipidových protilátek podle doporučení International Anticardiolipin Standardisation Workshops. Používají se komerční ELISA testy pro ACLA ke stanovení hladin IgG, IgA, IgM. Stanovení antigenu ELISA metoda: - vyšetření antikardiolipinových protilátek IgG, IgM, IgA - stanovení protilátek proti některým fosfolipidům (fosfatidylethanolamin, fosfatidylcholin, fosfatidylserin, fosfatidylglycerol, fosfatidylinozitol, kys. fosfatidylová) Citace: 5 2 Praktická část 2.1 Diagnostické vyšetření v laboratoři ÚO Vyšetření pacientů Pacienti s prodlouženými koagulačními testy, krvácivými projevy, rizikem vzniku trombózy nebo těhotné jsou objednáni od svého praktického lékaře ke konzultaci této patologie a zhodnocení jejich stavu a následných rizik do hematologické ambulance. Hematolog se zaměří na osobní a rodinou anamnézu, dále klinické projevy (krvácení, křečové žíly, trombózy, apod.) a ordinuje určitá laboratorní vyšetření pro potvrzení či vyvrácení pozitivity lupus antikoagulans. Laboratorní vyšetření: - základní KO, PT, APTT - směsné testy korekce prodlouženého APTT nebo PT - konfirmační testy LAC Screen/ Confirm (pokud nedojde ke korekci času u směsných testů) - doplňující testy FIB, AT, TT, F VIII - ACLA, β 2 GP I, RiCo (pouze u starších pacientů, při podezření na souvislost s trombózou, při pozitivitě LAC S/C) 20

21 2.1.2 Soubor pacientů K hodnocení bylo vybráno 20 pacientů s pozitivním lupus antikoagulans registrovaných v hematologické ambulanci ÚO. Zajímal nás důvod jejich vyšetření v hematologické ambulanci a jejich klinické projevy. Tabulka č.4. soubor pacientů, důvod vyšetření, klinické projevy pacient ročník narození pohlaví důvod vyšetření v HP klinické projevy 1 VA 19 žena zvýš. APTT akutní infarkt myokardu-žilní tromboza 2 NM 22 žena zvýš. APTT ICMP - tepenné trombozy 3 DD 28 žena zvýš. APTT ICMP, ICHDK - tepenné trombozy 4 RD 34 žena zvýš. APTT ICMP - tepenné trombozy 5 JJ 41 muž zvýš. APTT peritonzilární abces - záněty 6 DJ 42 žena zvýš. APTT peritonitída - záněty 7 BJ 48 muž zvýš. APTT ICMP, ICHDK - tepenné trombozy 8 KL 49 žena zvýš. APTT chron. Ledvin. Insuficience při polycystoze ledvin 9 SL 53 muž tromboza ICHDK - tepenné trombozy 10 JM 64 muž časté záněty chronická glomerulonefritída 11 OM 78 žena těhotenství tromboza DK 12 PZ 79 muž zvýš. APTT CHRI-chron. Renální isuficience 13 HA 88 žena zvýš. APTT peritonzilární abces - záněty 14 DB 20 žena zvýš. APTT karcinom tlustého střeva 15 ČS 27 muž zvýš. APTT karcinom tlustého střeva 16 KA 29 žena zvýš. APTT uzlinový syndrom 17 PV 29 muž zvýš. APTT trombocytopenie 18 MI 71 žena těhotenství systémový lupus erythematodes 19 HM 74 muž zvýš. APTT bez kliniky 20 JT 85 muž zvýš. APTT bez kliniky 21

22 Tabulka č. 5. rozdělení podle klinických projevů počet klinické projevy pacientů tromboza,zánět 13 hem., karcinom 5 bez kliniky 2 Graf č.1 klinické projevy tromboza,zánět hem., karcinom bez kliniky 22

23 Provedli jsme základní koagulační laboratorní testy, směsný test a konfirmační test. Tabulka č.6. výsledky základních a směsných testů kor. INR pacient APTT APTT 1 VA 1,42 2,29 1,95 2 DB 1,13 1,58 1,49 3 NM 0,85 2,4 4 ČS 1 2,39 1,88 5 DD 1,12 1,38 6 KA 1,14 2,49 2,11 7 PV 1,06 2,01 1,26 8 RD 1,02 3,19 3,51 9 JJ 1,43 1,16 10 DJ 1,07 1,5 1,34 11 BJ 0,86 1,22 12 KL 0,99 1,38 1,12 13 SL 2,15 1,13 14 JM 1,51 1,04 15 MI 0,99 1,05 16 HM 1,15 1,51 1,03 17 OM 1,31 1,24 18 PZ 0,98 1,64 1,21 19 JT 1,28 1,11 20 HA 1,54 1,31 Referenční hodnoty: INR 0,8 1,2 APTT 0,8 1,2 23

24 2.1.3 Diagnostická metoda LAC Screen/Confirm ACL 9000 Příprava a použité reagencie LAC Screen Reagent Kit screeningová reagencie šarže H51005Aa IL test (Instrumentation Laboratory Milano, zástupce firma Comesa, Praha) - lyofilizovaná forma, rozpuštění ve 2ml redestilované vody. LAC Confirm Reagent Kit konfirmační reagencie šarže H51034Aa IL test (Instrumentation Laboratory Milano, zástupce firma Comesa, Praha) - lyofilizovaná forma, rozpuštění ve 2ml redestilované vody. IL testy LAC Screen a Confirm obsahují: jed Russelovy zmije, fosfolipidy, antiheparinové agens (polybren), kalcium, pufr, stabilizátory, azid sodný, ochranné prostředky, barviva. Kalibrační plazma šarže E IL test (Instrumentation Laboratory Milano, zástupce firma Comesa, Praha) - lyofilizovaná forma, rozpuštění v 1ml redestilované vody. Inkubace reagencií 30 minut při pokojové teplotě za intenzivního míchání. Po rozpuštění jsou reagencie stabilní po dobu 24 hodin při pokojové teplotě, nebo jeden měsíc při -20 C. Reagencie mohou být zamrazeny pouze jednou. Zpracování vzorku Krev se odebírá do zkumavek Vacuette uzavřený systém. K vyšetření se používá citrátová plazma získaná centrifugací ze směsi devíti dílů čerstvě odebrané žilní krve a jednoho dílu citrátu trojsodného. Je velice důležité, aby byl při odběru tento poměr dodržen. Pokud není dodržen, vzorek by neměl být vyšetřen, protože vzniká chyba ve výsledku a takový výsledek by neměl laborant uvolnit. Dalším důležitým kritériem je pořadí zkumavky pro hemokoagulační vyšetření při odběru do uzavřeného systému nebo odběru z kanyly. Měla by být použita druhá zkumavka, nikdy ne první(z kanyly je možné naředění) a taky ne další(nesprávný poměr koagulačních faktorů a trombocytů). Při monitorování léčby kdy se odebírá jen jedna zkumavka (další už není potřeba), by se měly odebrat zkumavky dvě a ta 24

25 první se znehodnotí. Je tedy důležité proškolení zdravotních sester na oddělení. V naší laboratoři se s tímto problémem setkáváme často. Centrifugace se provádí 2x, při otáčkách 2500 po dobu 15 minut tím se získá plazma chudá na trombocyty hodnota PLT se měří na analyzátoru Sysmex KX-21. Tolerance PLT je do /l. Po té musí být vzorek změřen nebo zpracován. Pokud se analýza neprovádí do dvou hodin po odběru je nutné šokové zamrazení vzorku. Zamrazuje se pouze oddělená plazma a to v šokovém zmrazovači při teplotě 75 C po dobu 3Omin. Po té se zamrazené vzorky skladují v mrazicím boxu při teplotě -18 C. Před analýzou zmrazené vzorky rozmrazujeme ve vodní lázni po dobu 15 minut při 37 C. Takto připravené vzorky se již nedají opětovně zamrazit. Příprava analyzátoru ACL 9000 Analyzátor měří odděleně základní a speciální koagulační metody. LACS a LACC jsou metody speciální analyzátor se uvede do určitého měřícího modu vybráním metody. Do reagenčních pozic se vloží připravené reagencie (LACS, LACC, kalibrační plazma) a zadá se jejich skutečné množství (ml). Do vzorkového rotoru se vloží připravené vzorky a očíslují se jejich pozice. Tím je analyzátor připraven k měření. Princip Test LAC screen a LAC confirm využívají drvvt reagencii (využívá jed Russelovy zmije) a jsou určeny pro jednoduché a standardní detekování LA pro klinická hodnocení. Jed Russelovy zmije v přítomnosti kalciových iontů, specificky aktivuje faktor X (v testovaném vzorku). LAC screen a LAC konfirm nejsou ovlivněny abnormalitami kontaktního faktoru ani deficitem FVII nebo inhibitory. Interference heparinu je odstraněna pomocí polybrenu. Díky tomu jsou specifičtějšími testy na LA než APTT. Přídavné množství fosfolipidů v LAC konfirm neutralizuje LA pro získání kratších koagulačních časů. Výsledky LAC Screen Screen poměr výsledek Screen testu pacientské plazmy (v sekundách) / výsledek Screen testu kalibrační plazmy (v sekundách) 25

26 LAC Confirm Confirm poměr výsledek Confirm testu pacientské plazmy (v sekundách) / výsledek Confirm testu kalibrační plazmy (v sekundách) Normalizovaný výsledný poměr I Screen poměr / Confirm poměr Interpretace Konečný výsledek je třeba vyjádřit jako normalizovaný poměr LAC: Poměr je větší než 2,0 LA přítomno ve velkém množství Poměr je mezi 1,5-2,0 LA je přítomno v mírném množství Poměr je mezi 1,2-1,5 LA přítomno v malém množství Je-li poměr menší než 1,2 a koagulační časy LAC Screen a LAC Confirm jsou delší, je třeba provést směsné testy pro zjištění inhibitorů nebo decifitů faktoru II, V a X. Je-li směsný test stále prodloužený, indikuje to, že v testované plazmě může být přítomen antikoagulant jiný než LA (např. anti-faktor V) Doporučené hodnoty normální rozmezí poměru 0,8 1,2 Falešné výsledky Ikterické, lipemické a hemolyzované vzorky mohou poskytovat falešné výsledky. Zamražení plazmy se zbytkovým množstvím trombocytů může způsobit zkrácení LAC screen koagulačních testů. Doporučuje se dvojitá centrifugace před zamrazením plazmy nebo filtrace přes 0,2 mikronový filtr. Kontrola kvality Každá laboratoř má stanovenou vlastní střední hodnotu a směrodatnou odchylku. Také má vytvořený vlastní program kontroly kvality pro monitorování laboratorních metod. Kontrola by se měla provádět nejméně jednou za osmihodinovou směnu v souladu se 26

27 správnou laboratorní praxí. Používá se normální a abnormální kontrolní plazma (jsou součástí reagenčního setu). A také pozitivní a negativní plazma od pacientů. Přesnost byla stanovena s normálními a abnormálními vzorky. Koeficient variace je méně než 3,5% pro vzorky v normálním rozmezí a méně než 5% pro abnormální vzorky. 27

28 Tabulka č.7. výsledky konfirmačního testu pacient LACC LACS LAC C/S 1 VA 1,32 1,67 1,27 2 DB 1,04 1,63 1,57 3 NM 1,22 1,56 1,28 4 ČS 1,01 1,85 1,83 5 DD 0,99 1,42 1,43 6 KA 1,21 2,48 2,05 7 PV 1,18 1,95 1,65 8 RD 0,99 2,19 2,21 9 JJ 1,04 1,97 1,89 10 DJ 1,05 1,52 1,45 11 BJ 1,07 1,25 1,17 12 KL 1,27 1,61 1,27 13 SL 1,71 2,34 1,37 14 JM 1,17 1,42 1,21 15 MI 0,88 1,17 1,33 16 HM 0,96 1,2 1,25 17 OM 1,1 1,54 1,4 18 PZ 0,9 1,03 1,14 19 JT 1,26 1,78 1,41 20 HA 1,08 1,22 1,13 28

29 Graf č. 2. výsledky konfirmačního testu 2,5 2 1,5 LAC S/C 1 0, pacienti 29

30 Tabulka č. 8. seřazení výsledků konfirmačního testu podle pohlaví pacientů pacient pohlaví LAC S/C 1 VA ž 1,27 2 NM ž 1,28 3 DD ž 1,43 4 RD ž 2,21 5 DJ ž 1,45 6 KL ž 1,27 7 OM ž 1,4 8 HA ž 1,13 9 DB ž 1,57 10 KA ž 2,05 11 MI ž 1,33 12 JJ m 1,89 13 BJ m 1,17 14 SL m 1,37 15 JM m 1,21 16 PZ m 1,14 17 ČS m 1,83 18 PV m 1,65 19 HM m 1,25 20 JT m 1,41 30

31 Graf č. 3. rozlišení výsledků konfirmačního testu - ženy x muži 2,5 2 1,5 LAC S/C 1 0, pacienti 31

32 2.1.4 ACL 9000 ACL je plně automatizovaný, vysoce výkonný analyzátor zkonstruhovaný speciálně pro klinické použití v hemokoagulační laboratoři, pro testování srážení krve a fibrinolýzy. Systém poskytuje jak výsledky koagulačních měření, tak i vypočtené parametry. ACL je počítačem řízený mikrocentrifugační analyzátor. Skládá se z jednotky s LCD displejem, na kterém se zobrazuje stav přístroje. Umožňuje uživateli vybrat požadované procedury a pomocí menu a voleb vede obsluhu těmito procedurami. Informace a instrukce se do systému zadávají buď přes dotykovou obrazovku nebo přes standardní klávesnici osobního počítače nebo myší. Při zahájení testování vzorků se vzorky a reagencie postupně pipetují do 20-ti kyvetového polystyrenového rotoru (plnící proces). Centrifugačním procesem se smíchají vzorky a reagencie. Míchání se provádí kombinací akcí prudkého zrychlování a brzdění, díky nimž se kapaliny důkladně promíchají. Během otáčení rotoru se získávají naměřené hodnoty reakce (pořizování dat) pomocí fotometru. ACL měří parametry při teplotě 37 C. Výsledky se zobrazují na LCD a tisknou se buď externí tiskárnou nebo se posílají na sběrný počítač laboratorních výsledků. ACL provádí automatickou kalibraci, poskytuje uživateli řadu obslužných programů a spravuje celý program kontroly jakosti. Optický měřící systém Analyzátor používá optický systém ve dvou kanálech: nefelometrickém a chromogenním. Nefelometrický kanál zdrojem světla je světelná dioda (LED), světlo (vlnová délka 660 nm) je systémem z optických vláken směrováno k reakčním kyvetám v rotoru. Rozptýlené světlo je snímáno pod úhlem 90 vzhledem k dopadajícímu paprsku pomocí polovodičového detektoru umístěného pod podavačem rotorů. Např. stanovení D-dimeru, volného proteinu S, von Willebrandova faktoru (6). Chromogenní kanál zdrojem světla je halogenová lampa, jejíž záření je přes křemenné optické vlákno a zaostřovací systém směrováno na reakční kyvety v rotoru. Výběr vlnové délky pro analýzu se provádí úzkopásmovým interferenčním filtrem se střední vlnovou délkou (vlnová délka 450 nm). Např. stanovení antithrombinu, plasminogenu, fibrinogenu (6). 32

33 Optický detektor je namontován v krytu v prostoru plnění, snímání se tedy provádí v úhlu 180 vzhledem k světelnému paprsku. Obrázek č.1. - hemokoagulační analyzátor ACL

34 3 Diskuse Pro tyto autoprotilátky je typická výrazná heterogenita, většinou se jedná o soubor protilátek reagujících s různými fosfolipidy, tím je dána jejich nespecifita u různých pacientů. V naší analýze jsme porovnávali malý soubor 20-ti pacientů z toho 11 žen a 9 mužů. Z tohoto důvodu nejsou naše výsledky porovnávání zcela objektivní. Další nevýhodou bylo, že jsme vycházeli pouze z jednoho výsledku konfirmačního testu. A u některých pacientů nebyly lékařem naordinovány oba námi používané základní testy, u některých směsné testy. Podle klinických projevů jsme pacienty rozdělili do tří skupin. První skupinu tvořily záněty a trombózy, druhou karcinomy a hematologická onemocnění a třetí skupina byla bez klinických příznaků. Největší podíl pacientů s pozitivním lupus antikoagulans tvořila první skupina, tedy záněty a trombózy (tab. č.5, graf č.1). Z toho vyplývá že největším rizikem u lidí s lupus antikoagulans jsou trombózy. Podle výsledků konfirmačního testu (tab. č.7, graf č.2 ) jsme posuzovali sílu pozitivity LA. Negativní pacienti byly tři. Pacientů s LA slabě přítomnými jedenáct. Pacientů s LA průměrně přítomnými čtyři a pacienti s LA silně přítomnými byly dva. V našem souboru tedy převažují pacienti se slabě pozitivními LA. V posledním porovnání jsme sledovali souvislost výskytu LA s pohlavím pacientů. Výsledky konfirmačního testu jsme seřadili do tabulky (tab.č. 8) podle pohlaví pacientů a hodnoty vynesli do grafu (graf č.3 ). Tady jsme žádné souvislosti neobjevili. 34

35 4 Závěr V naší analýze jsme sledovali 20 pacientů z hematologické ambulance, u kterých byly naměřeny prodloužené koagulační testy závislé na fosfolipidech nejasné etiologie. Pro potvrzení podezření na pozitivitu cirkulujících LA byl dále proveden konfirmační test. Podle klinických projevů jsme je rozdělili do tří skupin a zjišťovali souvislost s pozitivitou lupus antikoagulans. Největším rizikem pacientů s pozitivním lupus antikoagulans jsou podle našeho pozorování trombózy. Tato skupina tvořila největší podíl. Další porovnání mezi výsledky mužů a žen poukázala na jejich nespecifitu. Tyto autoprotilátky jsou heterogenní povahy, jejich působení se projevuje velmi neklasifikovaně a musí být splněna určitá kritéria pro jejich diagnostiku. 35

36 5 Zkratky ACLA antikardiolipinové protilátky AIHA autoimunitní hemolytická anémie AIM akutní infarkt myokardu APA antifosfolipidové protilátky APC aktivovaný protein C APS antifosfolipidový syndrom APTT aktivovaný parciální tromboplastinový test ASA kyselina acetylsalicylová AT antitrombin β 2 -GPI beta 2- glykoprotein 1 CMP cévní mozková příhoda CMV cytomegalovirus CNS centrální nervový systém drvvt dilute Russel viper venom time EBV virus Ebstein-Barrové ELISA enzymimunoanalýza F V, VIII, IX, X koagulační faktory FIB fibrinogen GVHD reakce štěpu proti hostiteli HIV virus získaného lidského imunodecifitu HLTV virus lidské T leukémie IL Instrumentation Laboratory INR poměr protrombinového testu ITP idiopatická trombocytopenická purpura KO krevní obraz LA lupus antikoagulans LED světelná dioda LMWH nízkomolekulární heparin MCTD smíšené onemocnění pojiva MMS monocytomakrofágový systém PC protein C PK prekalikrein 36

37 PLT trombocyty PNP platelet neutralization procedure PPP platelet neutralization plasma PS protein S PT protrombinový test RA revmatoidní artritída RIA Radio immuno assay RiCo ristocetin kofaktor SLE systémový lupus erythematodes TT trombinový test TTIT tissue thromboplastin inhibition test UV ultrazvuk UFH nefrakciovaný heparin ÚO Ústí nad Orlicí V.D.R.L. Veneral Disease Reference Laboratory 37

38 6 Literatura 1. Binder T., Salaj P., Vavříková B.: Hematologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii, 2004, Triton Praha, 222 s. 2. Buliková A., Matýšková M., Penka M., Zavřelová J.: Hematologie I Neonkologická hematologie, 2001, Grada Publishing Praha, 204 s. 3. Cetkovský P., et al.: Intenzivní péče v hematologii, 2004, Galén Praha, 572 s. 4. Fučíková T., Janatková I., Malíčková K.: Alergie elektronický časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii Antifosfolipidový syndrom, 2001, č. 4, ročník 3, 5. Pecka M.,: Laboratorní hematologie v přehledu III Fyziologie a patofyziologie hemostazy, 2004, FINIDR, Český Těšín, 237 s. 6. Návod k použití hemokoagulačního analyzátoru ACL 9000, Instrumentation Laboratory 38

39 7 Poděkování Chtěla bych poděkovat zaměstnancům Hematologicko-transfúzního oddělení v nemocnici Ústí nad Orlicí za jejich vstřícný přístup a ochotu spolupráce. Poděkování patří hlavně MUDr. Lukáši Stejskalovi, který byl mým konzultantem, v mnohém mi poradil a pomohl mi s porovnáváním výsledků. Také bych chtěla poděkovat katedře biologických a lékařských věd za záštitu mé práce a Doc. RNDr. Vladimíru Semeckému, CSc. za jeho pomoc s konečnou úpravou. Poděkování patří především mé rodině za jejich pochopení a trpělivost. 39