Název IČO Inst. reprodukční med. a genetiky s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 8 K 4 2 G Název IČO Inst. reprodukční med. a genetiky s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Inst. reprodukční med. a genetiky s.r.o. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Karlovy Vary Bělehradská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 16:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Úterý 08:00 16:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Středa 08:00 16:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Čtvrtek 08:00 16:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Pátek 08:00 16:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Sobota 00:00 00:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Neděle 00:00 00:00 Bělehradská 1042/14, Karlovy Vary Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 16:00 Úterý Středa Čtvrtek 08:00 11:00 Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 1 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 8 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 S2 O L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 S2 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKCE I. M., S. C., I. D KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) NATIVNÍ SPERMIOGRAM KOMPLETNÍ SPERMIOGRAM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU VYPRACOVÁNÍ OPTIMÁLNÍHO STIMULAČNÍHO PROTOKOLU V ASISTOVANÉ 1 REPRODUKCI (IVF) PORADA S PARTNERSKÝM PÁREM SPOJENÁ S PODROBNÝM VYSVĚTLENÍM MEDICINSKÝCH, PSYCHICKÝCH A SOCIÁLNÍCH ASPEKTŮ STERILITY A UMĚLÉHO OPLODNĚNÍ KRYOPREZERVACE EJAKULÁTU PREPARACE EJAKULÁTU PRO INSEMINACI VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA ZÍSKÁNÍ OOCYTU K IN VITRO FERTILIZACI PUNKCÍ OVARIÁLNÍHO FOLIKULU ZA KONTROLY ULTRAZVUKEM POSTKOITÁLNÍ TEST PENETRAČNÍ TEST UMĚLÁ INSEMINACE CERVIKO-VAGINÁLNÍ UMĚLÁ INSEMINACE INTRAKAVITÁLNÍ NEBO INTRATUBÁRNÍ TRANSFER EMBRYA ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU SELEKTIVNÍ FETOCIDA TĚŽCE DEFEKTNÍHO PLODU U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V TÝDNU TĚHOTENSTVÍ Strana: B / 4

5 SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ V PRŮBĚHU PRENATÁLNÍ PÉČE ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ PERTUBACE TERAPEUTICKÁ TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr Kolposkop 28IM Kryokontejner +kryokonzervační přístroj Kryokontejner +kryokonzervační přístroj Mikroskop inverzní (cena dle reg. listu ,-) Mikroskop inverzní (cena dle reg. listu ,-) 27IM IM IM IM IM PH - metr Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Leica Microsystems, CH Planer plc, Middlesex TW16 7HD, UK Planer plc, Middlesex TW16 7HD, UK 1 Olympus Japonsko 1 Olympus Japonsko WHW- Weilheim Germany Přístroj kymoinsuflační 12 1 Technik Ezheriel Přístroj podtlakový (cena dle reg. listu ,-) Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky Sonograf s abdominální a vaginální sondou Ultrasonograf I. typu s vaginální sondou v ceně 1 UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém porodnickogynekologický 28IM IM IM IM LABOTECT GmbH Göttingen, DE Medison Co. LTD Seoul, Korea Medison Co. LTD Seoul, Korea Medison Co. LTD Seoul, Korea Kolposkop Leica MZ6 Kryokonzervační programové zařízení Planer Kryo 360v. přístroj Planer Kryo 360 +MVE XC 47/11-10 Kontejner na zmrazený materiál MVE XC 47/11-10 Mikroskop inversní Olympus CKX41 Mikroskop inverzní Olympus IX 71 PH - metr inolab ph 730 Přístroj kymoinsuflační HSG+ultrazvuk Odsávačka Aspirator 3 Sonoce X4-Dopplerovský přístroj s konvexní a intrakavitální sondou Sonoce X4-Dopplerovský přístroj s konvexní a intrakavitální sondou Sonoce X4-Dopplerovský přístroj s konvexní a intrakavitální sondou SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: B / 5

6 Automatický měřič krevního tlaku OMRON M6 Comfort, v.č.11dm00007, výr. Omron, Japan 1 Automatický měřič krevního tlaku OMRON M6, v.č lf, výr. Omron, DE 1 Elektrokoagulátor SMT BM Mu150, v.č.10im00002, výr. Spec.med.Technika s.r.o. ČR 1 Gynekologický stůl Golem 6E ESP, v.č. 27IMPIz003, výr. RQL s.r.o., Havířov, ČR 1 Hysteroskop vč. videořetezce plus přísl., v.č.15im00001, výr. Olympus ystems corp., Japan 1 Lednice BEKO v.č a Gorenje v.č Vyšetřovací lampa Soloflex, v.č. 27IM , výr. Dr.Mach GmbH+Co., DE 4 Operační stůl Schmitz OPX mobilis RC 40, v.č. 27IMPIz012, výr. Schmitz u. Söhne, DE 1 Stolní autokláv Starclave 160, v.č. 28IM00010, výr. Mediline Italia 1 Svářečka sterilizačních obalů DEA, v.č.ve , výr. Liarre S.r.I., It 1 Teploměr meximo-minimální (elektronický) , v.č a , EXATHERM, ČR 2 Vyšetřovací křeslo Schmitz Medi-matic 115.7, v.č.27im , výr. Schmitz u. Söhne, DE 2 Mycí a dezinfekční automat Miele, v.č. 27DMPIz024, výr. Miele, DE 1 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6

7 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Strana: B / 8