PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1

2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Atripla 600 mg/200 mg/245 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje efavirenzum 600 mg, emtricitabinum 200 mg a tenofovirum disoproxilum 245 mg (ve formě tenofoviri disoproxili fumaras). Pomocná látka se známým účinkem Jedna tableta obsahuje 1 mmol (23,6 mg) sodíku. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta. Růžová potahovaná tableta ve tvaru tobolky o rozměrech 20 mm x 10,4 mm, na jedné straně je vytlačeno 123, na druhé straně je bez potisku. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Přípravek Atripla je kombinací pevně stanovených dávek efavirenzu, emtricitabinu a tenofovirdisoproxil-fumarátu. Je indikován k léčbě infekce virem lidské imunodeficience 1 (HIV-1) u dospělých ve věku od 18 let s virovou supresí do stupně RNA HIV-1 < 50 kopií/ml trvající při současné kombinované antiretrovirové terapii více než tři měsíce. Pacienti nesmí mít v anamnéze virologické selhání předchozí antiretrovirové terapie a musí být o nich známo, že se u nich nevyskytly kmeny viru s mutací prokazující významnou rezistenci na kteroukoli ze tří složek obsažených v přípravku Atripla před zahájením jejich prvního antiretrovirového režimu léčby (viz body 4.4 a 5.1). Důkaz přínosu přípravku Atripla je založen zejména na údajích z 48týdenní klinické studie, ve které pacienti se stabilizovanou virovou supresí přešli z kombinované antiretrovirové terapie na přípravek Atripla (viz bod 5.1). V současnosti nejsou k dispozici údaje z klinických studií s přípravkem Atripla u dosud neléčených pacientů, ani u pacientů intenzivně předléčených. Nejsou k dispozici žádné údaje podporující kombinaci přípravku Atripla a jiných antiretrovirových látek. 4.2 Dávkování a způsob podání Terapii má zahájit lékař, který má zkušenosti s léčbou HIV infekce. Dávkování Dospělí Doporučená dávka přípravku Atripla je jedna tableta užívaná perorálně jednou denně. Pokud pacient zmešká dávku přípravku Atripla do 12 hodin od doby, kdy je obvykle užita, měl by užít přípravek Atripla co nejdříve a pokračovat v normálním dávkovacím schématu. Pokud pacient zmešká dávku přípravku Atripla o více než 12 hodin a je téměř čas na další dávku, neměl by užít zmeškanou dávku a měl by pokračovat v obvyklém plánu dávek. 2

3 Pokud pacient zvrací během jedné hodiny po užití přípravku Atripla, měla by být užita další tableta. Pokud pacient zvrací více než jednu hodinu po užití přípravku Atripla, nemusí užívat další dávku. Doporučuje se, aby se přípravek Atripla užíval nalačno, protože jídlo může zvýšit expozici efavirenzu a může vést ke zvýšení výskytu nežádoucích účinků (viz body 4.4 a 4.8). Ke zlepšení snášenlivosti efavirenzu s ohledem na nežádoucí účinky na nervový systém se doporučuje podávání před spaním (viz bod 4.8). Předpokládá se, že expozice tenofoviru (AUC) bude přibližně o 30 % nižší po podání přípravku Atripla nalačno ve srovnání s užitím jednotlivé složky tenofovir-disoproxil-fumarátu s jídlem (viz bod 5.2). Údaje o klinickém významu snížení farmakokinetické expozice nejsou dostupné. U virologicky suprimovaných pacientů se předpokládá omezený klinický význam tohoto snížení (viz bod 5.1). Tam, kde je indikováno přerušení léčby jednou složkou přípravku Atripla nebo kde je nezbytná úprava dávkování, jsou k dispozici samostatné přípravky s efavirenzem, emtricitabinem a tenofovirdisoproxil-fumarátem. Prosím podívejte se do Souhrnu údajů o přípravku těchto léčivých přípravků. Jestliže se léčba přípravkem Atripla vysadí, musí se vzít v úvahu dlouhý poločas efavirenzu (viz bod 5.2) a dlouhé intracelulární poločasy tenofoviru a emtricitabinu. Kvůli variabilitě těchto parametrů mezi pacienty a obavám z rozvoje rezistence se má postupovat podle pravidel léčby HIV a je třeba také vzít v úvahu důvod přerušení léčby. Úprava dávky: Jestliže je pacientům vážícím 50 kg nebo více podávána Atripla současně s rifampicinem, je možné zvážit přidání 200 mg/den (800 mg celkem) efavirenzu (viz bod 4.5). Speciální populace Starší pacienti Při podávání přípravku Atripla starším pacientům je zapotřebí opatrnosti (viz bod 4.4). Porucha funkce ledvin Atripla se nedoporučuje podávat pacientům se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu (CrCl) < 50 ml/min). Pacienti se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin vyžadují úpravu intervalu dávkování emtricitabinu a tenofovir-disoproxil-fumarátu, kterého nelze dosáhnout kombinovanou tabletou (viz body 4.4 a 5.2). Porucha funkce jater Farmakokinetika přípravku Atripla nebyla studována u pacientů s poruchou funkce jater. Pacienti s mírným onemocněním jater (Child-Pugh-Turcotte (CPT), třída A) mohou být léčeni běžně doporučenou dávkou přípravku Atripla (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). U pacientů by se měly pozorně sledovat nežádoucí účinky, zejména neurologické symptomy související s efavirenzem (viz body 4.3 a 4.4). Jestliže se přeruší léčba přípravkem Atripla u pacientů infikovaných současně HIV a HBV, mají se u těchto pacientů pozorně sledovat příznaky exacerbace hepatitidy (viz bod 4.4). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost přípravku Atripla u dětí do 18 let věku nebyla ještě stanovena (viz bod 5.2). Způsob podání Doporučuje se spolknout celou tabletu Atripla a zapít ji vodou, jednou denně. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1. Pacienti se závažnou poruchou funkce jater (CPT, třída C) (viz bod 5.2). 3

4 Současné podávání s terfenadinem, astemizolem, cisapridem, midazolamem, triazolamem, pimozidem, bepridilem nebo námelovými alkaloidy (například ergotaminem, dihydroergotaminem, ergonovinem a methylergonovinem). Kompetice o cytochrom P450 (CYP) 3A4 s efavirenzem by mohla vést k inhibici metabolismu a případným závažným a/nebo život ohrožujícím nežádoucím účinkům (například srdeční arytmie, prodloužená sedace nebo respirační deprese) (viz bod 4.5). Současné podávání s vorikonazolem. Efavirenz významně snižuje plazmatickou koncentraci vorikonazolu, zatímco vorikonazol významně zvyšuje plazmatickou koncentraci efavirenzu. Protože Atripla je přípravek s fixní kombinací dávek, dávka efavirenzu nemůže být změněna (viz bod 4.5). Současné podávání s rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) kvůli riziku snížených plazmatických koncentrací a snížení klinických účinků efavirenzu (viz bod 4.5). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Současné podání s jinými léčivými přípravky Jako fixní kombinace se Atripla nemá podávat současně s jinými léčivými přípravky obsahujícími stejné účinné složky, emtricitabin nebo tenofovir-disoproxil-fumarát. Atripla se nemá podávat současně s přípravky obsahujícími efavirenz, pokud to není zapotřebí pro úpravu nastavení dávky, např. s rifampicinem (viz bod 4.2). Vzhledem k podobnosti s emtricitabinem se Atripla nemá podávat současně s jinými cytidinovými analogy, jako je lamivudin (viz bod 4.5). Atripla se nemá podávat současně s adefovir dipivoxilem nebo s léčivými přípravky obsahujícími tenofovir alafenamid. Současné podávání přípravku Atripla a didanosinu se nedoporučuje, protože expozice didanosinu se po současném podávání s tenofovir-disoproxil-fumarátem významně zvýšila, což může zvýšit riziko nežádoucích reakcí spojených s didanosinem (viz bod 4.5). Vzácně byla hlášena pankreatitida a laktátová acidóza, někdy fatální. Současné podávání přípravku Atripla a sofosbuviru/velpatasviru se nedoporučuje, protože se očekává, že plazmatická koncentrace velpatasviru po současném podávání s efanvirenzem klesne, což povede ke snížení terapeutického účinku sofosbuviru/velpatasviru (viz bod 4.5). Nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti přípravku Atripla v kombinaci s jinými antiretrovirovými léky. Současné užívání výtažků z Ginkgo biloba se nedoporučuje (viz bod 4.5). Převedení z léčby inhibitory proteáz Nyní dostupné údaje naznačují trend, že u pacientů léčených inhibitory proteáz může vést převedení na přípravek Atripla ke snížení odpovědi na léčbu (viz bod 5.1). Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli vzestupu virové zátěže, a také kvůli nežádoucím účinkům, jelikož bezpečnostní profil efavirenzu se liší od bezpečnostního profilu inhibitorů proteáz. Oportunní infekce U pacientů užívajících přípravek Atripla nebo kteroukoli jinou antiretrovirovou léčbu se mohou dále rozvíjet oportunní infekce a jiné komplikace infekce HIV, a proto musí zůstat pod pečlivým klinickým dozorem lékařů, kteří mají zkušenosti s léčbou pacientů s onemocněními spojenými s HIV. Přenos HIV Přestože se prokázalo, že efektivní virová suprese antiretrovirovou léčbou významně snižuje riziko sexuálního přenosu, nelze vyloučit reziduální riziko. Je nutno dodržet opatření k zabránění přenosu v souladu s národními doporučeními. Vliv jídla 4

5 Podávání přípravku Atripla spolu s jídlem může zvyšovat expozici efavirenzu (viz bod 5.2) a může vést ke zvýšení výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.8). Doporučuje se užívat přípravek Atripla nalačno, nejlépe před spaním. Onemocnění jater Farmakokinetika, bezpečnost a účinnost přípravku Atripla nebyly stanoveny u pacientů s významnými doprovodnými poruchami jater (viz bod 5.2). Atripla je kontraindikována u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3) a nedoporučuje se u pacientů se středně závažnou poruchou jater. Protože efavirenz je metabolizován hlavně systémem CYP, je třeba dbát opatrnosti při podávání přípravku Atripla pacientům s mírnou poruchou jater. U těchto pacientů musí být pozorně sledován výskyt nežádoucích účinků efavirenzu, zejména neurologických příznaků. Pravidelně se mají provádět laboratorní testy k vyhodnocení onemocnění jater (viz bod 4.2). U pacientů s předchozí dysfunkcí jater včetně chronické aktivní hepatitidy se objevuje během kombinované antiretrovirové léčby (CART) zvýšená frekvence abnormalit jaterních funkcí a měli by být monitorováni podle standardní praxe. Jestliže se objeví zhoršení jaterního onemocnění nebo trvalé zvýšení sérových transamináz na více než pětinásobek horní hranice normálního rozsahu, je třeba zvážit přínos pokračující léčby přípravkem Atripla proti možným rizikům významné jaterní toxicity. U takových pacientů se musí zvážit přerušení nebo vysazení léčby (viz bod 4.8). U pacientů léčených jinými léčivými přípravky spojovanými s jaterní toxicitou se také doporučuje monitorování jaterních enzymů. Hepatální příhody Selhání funkce jater bylo po uvedení přípravku na trh hlášeno u pacientů bez předchozího jaterního onemocnění či jiných známých rizikových faktorů (viz bod 4.8). Monitorování jaterních enzymů nutno uvážit u všech pacientů, a to nezávisle na předchozí jaterní dysfunkci nebo jiných rizikových faktorech. Pacienti se souběžnou infekcí HIV a hepatitidou B (HBV) nebo C (HCV) Pacienti s chronickou hepatitidou B nebo C a léčení CART jsou vystaveni zvýšenému riziku závažných a potencionálně fatálních hepatických nežádoucích účinků. Pro optimální léčbu infekce HIV u pacientů souběžně nakažených HBV by se měli lékaři řídit současnými pokyny pro léčbu HIV. V případě souběžné antivirové terapie pro hepatitidu B nebo C věnujte, prosím, také pozornost příslušným Souhrnům údajů o přípravku pro tyto léčivé přípravky. Bezpečnost a účinnost přípravku Atripla nebyla stanovena pro léčbu chronické infekce HBV. Emtricitabin a tenofovir samostatně i v kombinaci prokázaly ve farmakodynamických studiích účinnost proti HBV (viz bod 5.1). Omezené klinické zkušenosti naznačují, že emtricitabin a tenofovirdisoproxyl-fumarát působí proti HBV, když jsou používány v kombinované antiretrovirové léčbě infekce HIV. Po přerušení léčby přípravkem Atripla může u pacientů infikovaných HIV a současně HBV dojít k závažné akutní exacerbaci hepatitidy. Pacienti s infekcí HIV a souběžně infikovaní HBV, kteří přestanou užívat přípravek Atripla, by měli být pečlivě sledováni klinickými i laboratorními kontrolami nejméně po dobu čtyř měsíců po přerušení léčby přípravkem Atripla. Je-li to vhodné, může být indikováno obnovení terapie hepatitidy B. U pacientů se závažnějším onemocněním jater nebo cirhózou není přerušení léčby doporučeno, protože by následná exacerbace hepatitidy mohla vést k jaterní dekompenzaci. Psychiatrické symptomy U pacientů léčených efavirenzem byly popsány nežádoucí psychiatrické účinky. Pacienti s psychiatrickými poruchami v předchozí anamnéze jsou zřejmě vystaveni většímu riziku závažných nežádoucích psychiatrických účinků. Zejména těžká deprese byla častější u pacientů s depresí v anamnéze. Po uvedení přípravku na trh se objevila i hlášení závažné deprese, smrti sebevraždou, bludů a chování podobného psychóze. Pacienti mají být poučeni, aby v případě, že se u nich objeví 5

6 symptomy jako těžká deprese, psychóza nebo sebevražedné sklony, okamžitě vyhledali svého lékaře, který posoudí možnost, zda mohou tyto symptomy souviset s užíváním efavirenzu, a v kladném případě rozhodne, zda rizika pokračující terapie převáží nad přínosy (viz bod 4.8). Neurologické symptomy U pacientů v klinických studiích, užívajících efavirenz 600 mg denně, jsou často hlášenými nežádoucími účinky kromě jiných neurologické symptomy včetně závrati, insomnie, somnolence, poruch koncentrace a abnormálního snění. Závrať byla také pozorována v klinických studiích s emtricitabinem a tenofovir-disoproxil-fumarátem. V klinických studiích s emtricitabinem byla hlášena bolest hlavy (viz bod 4.8). Neurologické symptomy spojované s efavirenzem obvykle začínají během prvního nebo druhého dne léčby a obvykle ustupují po prvních dvou až čtyřech týdnech. Pacienty je nutno informovat o tom, že pokud se tyto časté symptomy vyskytnou, nejspíše se v dalším průběhu terapie zmírní, a neznamená to, že následně dojde k rozvoji některého z méně častých psychiatrických symptomů. Záchvaty U pacientů užívajících efavirenz byly pozorovány křeče, obvykle v případě známé anamnézy záchvatů. Pacienti, kteří užívají souběžně antikonvulzivní léčivé přípravky primárně metabolizované játry, jako je fenytoin, karbamazepin a fenobarbital, mohou vyžadovat periodické monitorování jejich plazmatické hladiny. Ve studii lékových interakcí se koncentrace karbamazepinu v plazmě snížily, když byl karbamazepin podáván společně s efavirenzem (viz bod 4.5). Opatrnosti je třeba u pacientů se záchvaty v anamnéze. Poruchy funkce ledvin Atripla se nedoporučuje pacientům se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 50 ml/min). Pacienti se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin vyžadují úpravu dávky emtricitabinu a tenofovir-disoproxil-fumarátu, které nelze dosáhnout kombinovanou tabletou (viz body 4.2 a 5.2). Přípravek Atripla by se neměl užívat současně nebo bezprostředně po užívání nefrotoxických léčivých přípravků. Pokud je současné užívání přípravku Atripla a nefrotoxických látek (např. aminoglykosidů, amfotericinu B, foskarnetu, gancikloviru, pentamidinu, vankomycinu, cidofoviru, interleukinu 2) nevyhnutelné, je nutné sledovat funkci ledvin každý týden (viz bod 4.5). U pacientů s rizikovým faktorem pro renální dysfunkci užívajících tenofovir-disoproxyl-fumarát byly po zahájení léčby vysokými dávkami nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID) nebo kombinací více NSAID pozorovány případy akutního renálního selhání. Pokud je přípravek Atripla podáván současně s NSAID, je nutné odpovídajícím způsobem sledovat funkci ledvin. V klinické praxi bylo při užívání tenofovir-disoproxil-fumarátu hlášeno renální selhání, renální nedostatečnost, zvýšený kreatinin, hypofosfatémie a proximální tubulopatie (včetně Fanconiho syndromu) (viz bod 4.8). Před začátkem léčby přípravkem Atripla se doporučuje provést výpočet clearance kreatininu u všech pacientů a rovněž sledovat funkci ledvin (clearance kreatininu a sérových fosfátů) po dvou až čtyřech týdnech léčby, po třech měsících léčby a každé tři až šest měsíců poté u pacientů bez renálních rizikových faktorů. U pacientů s renální dysfunkcí v anamnéze nebo u pacientů s rizikem renální dysfunkce je nutné častější sledování funkce ledvin. Jsou-li u pacientů užívajících přípravek Atripla sérové fosfáty < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) nebo je-li clearance kreatininu snížena na < 50 ml/min, měla by se do jednoho týdne znovu vyhodnotit funkce ledvin, včetně stanovení koncentrace glukózy a draslíku v krvi a koncentrace glukózy v moči (viz bod 4.8, proximální tubulopatie). Protože Atripla je kombinovaný přípravek a interval dávkování jednotlivých složek nelze změnit, léčba přípravkem Atripla se musí přerušit u pacientů s potvrzenou clearance kreatininu < 50 ml/min nebo snížením sérového fosfátu na < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). Přerušení léčby přípravkem Atripla by se má také zvážit v případě progresivního poklesu funkce ledvin, když nebyla identifikována žádná jiná příčina. Tam, kde je indikováno přerušení léčby jednou 6

7 ze složek přípravku Atripla nebo kde je nezbytná úprava dávky, jsou k dispozici samostatné přípravky efavirenz, emtricitabin a tenofovir-disoproxil-fumarát. Působení na kosti Ve 144týdenní kontrolované klinické studii, která srovnávala tenofovir-disoproxyl-fumarát se stavudinem v kombinaci s lamivudinem a efavirenzem u pacientů bez zkušenosti s antiretrovirovou léčbou, bylo pozorováno malé snížení kostní denzity kyčle a páteře v obou léčebných skupinách. Snížení kostní denzity páteře a změny kostních biomarkerů oproti výchozí hodnotě byly po 144 týdnech významně větší v léčebné skupině s tenofovir-disoproxil-fumarátem. Snížení kostní denzity kyčle bylo v této skupině významně vyšší do 96. týdne. Avšak po celých 144 týdnů se nezvýšilo riziko fraktur ani se neobjevily známky klinicky relevantních abnormalit kostí. V jiných studiích (prospektivní a průřezové) bylo nejvýraznější snížení BMD pozorováno u pacientů léčených tenofovir-disoproxyl-fumarátem v rámci léčebného režimu obsahujícího posílený inhibitor proteázy. U pacientů s osteoporózou, kteří mají vyšší riziko zlomenin, mají být zváženy alternativní dávkovací režimy. Abnormality kostí (nepříliš často přispívající k frakturám) mohou být spojovány s proximální renální tubulopatií (viz bod 4.8). Pokud je podezření na abnormality kostí, měla by být provedena příslušná konzultace. Kožní reakce U jednotlivých složek přípravku Atripla byly hlášeny mírné až středně těžké vyrážky. Vyrážka spojená se složkou efavirenz obvykle ustoupí s pokračující léčbou. Snášenlivost mohou zlepšit a zhojení vyrážky urychlit vhodná antihistaminika a/nebo kortikosteroidy. Závažná vyrážka s tvorbou puchýřů, s vlhkou deskvamací nebo ulcerací byla hlášena u méně než 1 % pacientů léčených efavirenzem. Incidence erythema multiforme nebo Stevens-Johnsonova syndromu byla přibližně 0,1 %. Léčba přípravkem Atripla musí být přerušena u pacientů s rozvojem závažné vyrážky spojené s tvorbou puchýřů, deskvamací, postižením sliznice nebo horečkou. Zkušenosti s efavirenzem u pacientů, kteří přerušili léčbu jinými antiretrovirovými přípravky skupiny NNRTI, jsou omezené. Atripla se nedoporučuje u pacientů, kteří měli během léčby NNRTI život ohrožující kožní reakci (např. Stevens- Johnsonův syndrom). Tělesná hmotnost a metabolické parametry V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem. U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby. Mitochondriální dysfunkce po expozici in utero Nukleosidová a nukleotidová analoga mohou různým způsobem ovlivnit mitochondriální funkci, což je nejvýraznější u stavudinu, didanosinu a zidovudinu. Existují zprávy o mitochondriální dysfunkci u HIV negativních dětí, které byly vystaveny in utero a/nebo postnatálně působení analog nukleosidů; ty se hlavně týkaly léčby s režimy zahrnujícími zidovudin. Nejdůležitějšími hlášenými nežádoucími účinky jsou hematologické poruchy (anemie, neutropenie) a metabolické poruchy (hyperlaktátemie, hyperlipázemie). Tyto účinky byly často přechodné. Vzácně byly hlášeny i neurologické poruchy s pozdním nástupem (hypertonie, křeče, neobvyklé chování). V současné době není známo, zda jsou takové neurologické poruchy přechodné nebo stálé. Tato zjištění mají být zvážena u každého dítěte, které bylo in utero vystaveno působení analog nukleosidů nebo nukleotidů a které má závažné klinické nálezy neznámé etiologie, zvláště neurologické. Tyto nálezy nemají vliv na současná národní doporučení užívat antiretrovirovou léčbu u těhotných žen, aby se zamezilo vertikálnímu přenosu HIV. Syndrom imunitní reaktivace Při zahájení CART se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během 7

8 několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu by měly být vyhodnoceny a v případě potřeby by měla být zahájena příslušná léčba. Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění (jako je Gravesova choroba), avšak hlášená doba do jejich nástupu byla velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby. Osteonekróza Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální (zahrnující používání kortikosteroidů, konzumaci alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnosti), byly případy osteonekrózy hlášeny především u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici CART. Pacienti mají být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud mají pohybové potíže. Pacienti s mutacemi HIV-1 Podávání přípravku Atripla je třeba se vyhnout u pacientů s HIV-1 mutacemi K65R, M184V/I nebo K103N (viz body 4.1 a 5.1). Starší pacienti Přípravek Atripla nebyl hodnocen u lidí starších 65 let. U starších pacientů je větší pravděpodobnost, že u nich dojde ke snížení funkce jater nebo ledvin, proto je třeba dbát opatrnosti při léčbě starších pacientů přípravkem Atripla (viz bod 4.2). Pomocné látky Tento léčivý přípravek obsahuje 1 mmol (23,6 mg) sodíku v jedné dávce, se kterým se by se mělo počítat u pacientů na řízené sodíkové dietě. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Protože přípravek Atripla obsahuje efavirenz, emtricitabin a tenofovir-disoproxil-fumarát, mohou se u přípravku Atripla objevit jakékoli interakce, které byly zjištěny u jednotlivých látek jednotlivě. Studie interakcí s těmito látkami byly provedeny pouze u dospělých. Jako fixní kombinace se přípravek Atripla nemá podávat současně s jinými léčivými přípravky obsahujícími složky emtricitabin nebo tenofovir-disoproxil ve formě fumarátu. Atripla se nemá podávat současně s přípravky obsahujícími efavirenz, pokud to není zapotřebí pro úpravu nastavení dávky, např. s rifampicinem (viz bod 4.2). Kvůli podobnosti s emtricitabinem se přípravek Atripla nemá podávat současně s jinými analogy cytidinu, jako je lamivudin. Atripla se nemá podávat současně s adefovir dipivoxilem nebo s léčivými přípravky obsahujícími tenofovir alafenamid. Efavirenz je in vivo induktorem CYP3A4, CYP2B6 a UGT1A1. Sloučeniny, jež jsou substráty těchto enzymů, mohou mít snížené plazmatické koncentrace při podání spolu s efavirenzem. Efavirenz může být induktorem CYP2C19 a CYP2C9, přesto lze inhbici také sledovat in vitro a výsledný účinek společného podávání se substráty těchto enzymů není jasný (viz bod 5.2). Expozici efavirenzu lze zvýšit, pokud se podá spolu s léčivými přípravky (např. ritonavir) nebo potravinami (například grapefruitový džus), které inhibují aktivitu CYP3A4 nebo CYP2B6. Sloučeniny nebo rostlinné přípravky (například výtažky z Ginkgo biloba a třezalky tečkované), které indukují tyto enzymy, mohou vést ke snížení plazmatické koncentrace efavirenzu. Současné užívání třezalky tečkované je kontraindikováno (viz bod 4.3). Současné užívání výtažků z Ginkgo biloba se nedoporučuje (viz bod 4.4). Studie in vitro a klinické farmakokinetické studie ukázaly, že interakce emtricitabinu a tenofovirdisoproxil-fumarátu s jinými léčivými přípravky zprostředkované CYP jsou málo pravděpodobné. Interakce s testem na kanabinoidy 8

9 Efavirenz se neváže na receptory pro kanabinoidy. U subjektů neinfikovaných i infikovaných HIV, kteří dostali efavirenz, byly u některých testů hlášeny falešně pozitivní výsledky testů na kanabinoidní látky v moči. V takových případech se doporučuje provést potvrzující vyšetření pomocí přesnější metody, jako je např. chromatografie / hmotnostní spektrometrie. Kontraindikace při souběžném užívání Přípravek Atripla se nesmí podávat současně s terfenadinem, astemizolem, cisapridem, midazolamem, triazolamem, pimozidem, bepridilem nebo námelovými alkaloidy (např. ergotaminem, dihydroergotaminem, ergometrinem a methylergometrinem), protože inhibice jejich metabolizmu může vést k závažným, život ohrožujícím příhodám (viz bod 4.3). Vorikonazol: Současné podávání standardních dávek efavirenzu a vorikonazolu je kontraindikováno. Atripla je přípravek s fixní kombinací dávek, dávku efavirenzu nelze změnit; proto se vorikonazol a Atripla nesmí podávat současně (viz bod 4.3 a Tabulka 3). Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum): Společné podávání přípravku Atripla a třezalky nebo rostlinných přípravků obsahujících třezalku je kontraindikováno. Plazmatické hladiny přípravku efavirenz mohou být sníženy při současném použití třezalky v důsledku indukce enzymů lékového metabolismu a/nebo transportních proteinů působením třezalky. Pokud již pacient užívá třezalku, ukončete toto podávání, zkontrolujte virové hladiny a pokud možno hladiny efavirenzu. Hladiny efavirenzu se mohou zvyšovat při zastavení podávání třezalky tečkované. Indukční vliv třezalky může přetrvávat minimálně 2 týdny po ukončení léčby (viz bod 4.3). Nedoporučuje se souběžné užívání Atazanavir/ritonavir: Nejsou k dispozici dostatečné údaje pro doporučení dávkování atazanaviru/ritonaviru v kombinaci s přípravkem Atripla. Proto se společné podávání atazanaviru/ritonaviru a přípravku Atripla nedoporučuje (viz Tabulka 1). Didanosin: Společné podávání přípravku Atripla a didanosinu se nedoporučuje (viz bod 4.4 a Tabulka 1). Sofosbuvir/velpatasvir: Současné podávání přípravku Atripla a sofosbuviru/velpatasviru se nedoporučuje (viz bod 4.4 a tabulka 1). Léčivé přípravky vylučované ledvinami: Protože emtricitabin a tenofovir jsou primárně vylučovány ledvinami, společné podávání přípravku Atripla s léčivými přípravky, které snižují činnost ledvin nebo jsou kompetitory aktivní tubulární sekrece (např. cidofovir), může zvýšit sérové koncentrace emtricitabinu, tenofoviru a/nebo společně podávaných léčivých přípravků. Je třeba se vyhnout užívání přípravku Atripla s užíváním nefrotoxického léčivého přípravku současně nebo v nedávné době. Mezi ně kromě jiných patří aminoglykosidy, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin, vankomycin, cidofovir nebo interleukin 2 (viz bod 4.4). Další interakce Interakce mezi přípravkem Atripla nebo jeho jednotlivými složkami a jinými léčivými přípravky jsou uvedeny v Tabulce 1 níže (nárůst je označen, snížení, beze změny, dvakrát denně b.i.d., jednou denně q.d. a jednou každých 8 hodin q8h ). Jsou-li k dispozici, jsou v závorkách uvedeny 90 % intervaly spolehlivosti. 9

10 Tabulka 1: Interakce mezi přípravkem Atripla nebo jeho jednotlivými složkami a jinými léčivými přípravky Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti ANTIINFEKTIVA HIV antivirotika Inhibitory proteáz Atazanavir/ritonavir/Ten ofovir-disoproxilfumarát (300 mg q.d./100 mg q.d./300 mg q.d.) Atazanavir/ritonavir/Efa virenz (400 mg q.d./100 mg q.d./600 mg q.d., s jídlem) Atazanavir/ritonavir/Efa virenz (400 mg q.d./200 mg q.d./600 mg q.d., s jídlem) Atazanavir/ritonavir/Emt ricitabin Darunavir/ritonavir/Efav irenz (300 mg b.i.d.*/100 mg b.i.d./600 mg q.d.) *nižší než doporučené dávky, s doporučenými dávkami se očekávají podobné nálezy Darunavir/ritonavir/Ten ofovir disoproxil fumarát (300 mg b.i.d.*/100 mg b.i.d./300 mg q.d.) *nižší než doporučená dávka Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Atazanavir: AUC: 25 % ( 42 to 3) C max : 28 % ( 50 to 5) C min : 26 % ( 46 to 10) Společné podávání atazanaviru/ritonaviru s tenofovirem mělo za následek zvýšenou expozici tenofoviru. Vyšší koncentrace tenofoviru by mohly potencovat nežádoucí účinky spojené s tenofovirem, včetně poruch ledvin. Atazanavir (večer): * ( 9 % až 10 %) C max : 17 %* ( 8 až 27) C min : 42 %* ( 31 až 51) Atazanavir (večer): */** ( 10 % až 26 %) */** ( 5 % až 26 %) C min : 12 %*/** ( 16 až 49) (indukce CYP3A4). * Při srovnání s atazanavirem 300 mg/ritonavirem 100 mg q.d. podaných večer bez efavirenzu. Tento pokles v C min atazanaviru by mohl negativně ovlivnit účinnost atazanaviru. ** založeno na historickém srovnání. Současné podávání efavirenzu s atazanavirem/ritonavirem se nedoporučuje. Darunavir: AUC: 13 % C min : 31 % C max : 15 % (indukce CYP3A4) Efavirenz: AUC: 21 % C min : 17 % C max : 15 % (indukce CYP3A4) Darunavir: C min : Tenofovir: AUC: 22 % C min : 37 % Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Společné podávání atazanaviru/ritonaviru a přípravku Atripla se nedoporučuje. Atripla v kombinaci s darunavirem/ritonavirem v dávce 800/100 mg jednou denně může vést k suboptimální koncentraci darunaviru C min. Pokud se Atripla používá v kombinaci s darunavirem/ritonavirem, musí se darunavir/ritonavir užívat v režimu 600/100 mg dvakrát denně. Darunavir/ritonavir by se měly používat s opatrností v kombinaci s přípravkem Atripla. Viz řádek ritonaviru níže. Monitorování renální funkce může být indikováno, zejména u pacientů s jiným 10

11 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Darunavir/ritonavir/Emtr icitabin Fosamprenavir/ritonavir/ Efavirenz (700 mg b.i.d./100 mg b. i.d./600 mg q.d.) Fosamprenavir/ritonavir/ Emtricitabin Fosamprenavir/ritonavir/ Tenofovir disoproxil fumarát Indinavir/Efavirenz (800 mg q8h/200 mg q.d.) Indinavir/Emtricitabin (800 mg q8h/200 mg q.d.) Indinavir/Tenofovirdisoproxil-fumarát (800 mg q8h/300 mg q.d.) Lopinavir/ritonavir/Teno fovir-disoproxil-fumarát (400 mg b.i.d./100 mg b.i.d./300 mg q.d.) Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Na základě různých cest eliminace se neočekávají žádné interakce. Žádné klinicky významné farmakokinetické interakce. Efavirenz: C min : Indinavir: AUC: 31 % ( 8 až 47) C min : 40 % Podobné snížení expozic indinaviru bylo pozorováno v případě, kdy byl indinavir 1000 mg q8h podáván spolu s efavirenzem 600 mg q.d. (indukce CYP3A4) Společné podávání efavirenzu s nízkými dávkami ritonaviru v kombinaci s inhibitorem proteázy, viz bod o ritonaviru níže. Indinavir: Emtricitabin: Indinavir: Tenofovir: Lopinavir/Ritonavir: C min : Tenofovir: AUC: 32 % ( 25 to 38) C min : 51 % ( 37 to 66) Vyšší koncentrace tenofoviru by mohly potencovat nepříznivé účinky spojené s tenofovirem, včetně poruch ledvin. Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) základním systémovým onemocněním nebo onemocněním ledvin nebo u pacientů, kteří užívají nefrotoxické léky. Atripla a fosamprenavir/ritonavir mohou být podávány současně bez úpravy dávky. Viz řádek ritonavir níže. K dispozici nejsou dostatečné údaje pro určení doporučeného dávkování indinaviru, pokud se podává s přípravkem Atripla. I když klinická významnost snížených koncentrací indinaviru nebyla stanovena, je třeba vzít v úvahu velikost pozorované farmakokinetické interakce při volbě léčebného režimu obsahujícího jak efavirenz, tak indinavir. K dispozici nejsou dostatečné údaje k určení doporučeného dávkování pro lopinavir/ritonavir podávaný s přípravkem Atripla. Současné podávání lopinaviru/ritonaviru a přípravku Atripla se nedoporučuje. 11

12 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Lopinavir/ritonavir měkké kapsle nebo perorální roztok/efavirenz Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Podstatný pokles expozice lopinaviru, což si vynutilo úpravu dávkování lopinaviru/ritonaviru. Při použití v kombinaci s efavirenzem a dvěma NRTI, 533/133 mg lopinaviru/ritonaviru (měkké tobolky) dvakrát denně přineslo podobné plazmatické koncentrace lopinaviru ve srovnání s lopinavirem/ritonavirem (měkké kapsle) 400/100 mg dvakrát denně bez efavirenzu (historická data). Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Lopinavir/ritonavir tablety/efavirenz (400/100 mg b.i.d./600 mg q.d.) (500/125 mg b.i.d./600 mg q.d.) Lopinavir/ritonavir/Emtr icitabin Ritonavir/Efavirenz (500 mg b.i.d./600 mg q.d.) Ritonavir/Emtricitabin Ritonavir/Tenofovirdisoproxil-fumarát Sachinavir/ritonavir/Efa virenz Sachinavir/ritonavir/Ten ofovir disoproxil fumarát Koncentrace lopinaviru: % Koncentrace lopinaviru: podobné kombinaci lopinaviru/ritonaviru 400/100 mg dvakrát denně bez efavirenzu. Úprava dávky lopinaviru/ritonaviru je nezbytná při podávání s efavirenzem. Společné podávání efavirenzu s nízkou dávkou ritonaviru v kombinaci s inhibitorem proteázy, viz bod o ritonaviru níže. Ritonavir: Ráno AUC: 18 % ( 6 to 33) Večer Ráno C max : 24 % ( 12 to 38) Večer Ráno C min : 42 % ( 9 to 86) Večer C min : 24 % ( 3 to 50) Efavirenz: AUC: 21 % ( 10 to 34) C max : 14 % ( 4 to 26) C min : 25 % ( 7 to 46) (inhibice oxidačního metabolismu zprostředkovaného CYP) Když byl efavirenz podáván s ritonavirem 500 mg nebo 600 mg dvakrát denně, nebyla tato kombinace dobře snášena (objevily se například závrať, nevolnost, parestézie a zvýšené jaterní enzymy). Nejsou k dispozici dostatečné údaje o snášenlivosti efavirenzu s nízkou dávkou ritonaviru (100 mg, jednou nebo dvakrát denně). Společné podávání efavirenzu s nízkou dávkou ritonaviru v kombinaci s inhibitorem proteázy viz bod o ritonaviru výše. Nevyskytly se žádné klinicky významné farmakokinetické interakce, pokud byl tenofovir disoproxil fumarát podáván současně s sachinavirem podpořeným ritonavirem. Společné podávání ritonaviru v dávkách 600 mg a přípravku Atripla se nedoporučuje. Pokud je přípravek Atripla užíván s ritonavirem v nízkých dávkách, měla by se v důsledku farmakokinetických interakcí zvážit možnost zvýšení výskytu nežádoucích účinků souvisejících s efavirenzem. Nejsou k dispozici dostatečné údaje k doporučení dávkování sachinaviru/ritonaviru, pokud je podáván s přípravkem Atripla. Společné podávání sachinaviru/ritonaviru s přípravkem Atripla se nedoporučuje. Použití 12

13 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Sachinavir/ritonavir/Emt ricitabin CCR5 antagonista Maravirok/Efavirenz (100 mg b.i.d./600 mg q. d.) Maravirok/Tenofovir disoproxil fumarát (300 mg b.i.d./300 mg q. d.) Maravirok/Emtricitabin Inhibitor přenosu řetězce integrázou Raltegravir/Efavirenz (400 mg jedna dávka/-) Raltegravir/Tenofovir disoproxil fumarát (400 mg b.i.d./-) Raltegravir/Emtricitabin NRTI a NNRTI NRTI/Efavirenz Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Maravirok: AUC 12h : 45 % ( 38 až 51) C max : 51 % ( 37 až 62) Koncentrace efavirenzu nebyly měřeny, neočekává se žádný účinek Maravirok: AUC 12h : Koncentrace tenofoviru nebyly změřeny, neočekává se žádný účinek. Raltegravir: AUC: 36 % C 12h : 21 % C max : 36 % (indukce UGT1A1) Raltegravir: AUC: 49 % C 12h : 3 % C max : 64 % (mechanismus interakce není znám) Tenofovir: AUC: 10 % C 12h : 13 % C max : 23 % Nebyly provedeny specifické studie interakce s efavirenzem a NRTI jinými než lamivudin, zidovudin a tenofovir-disoproxil-fumarát. Klinicky významné interakce nebyly nalezeny a neočekávají se, protože NRTI jsou metabolizovány jinou cestou než efavirenz a je nepravděpodobné, že by soupeřily o stejné metabolické enzymy a cesty eliminace. Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) přípravku Atripla v kombinaci se sachinavirem jako jediného proteázového inhibitoru se nedoporučuje. Viz Souhrn údajů o přípravku týkající se léčivého přípravku obsahujícího maravirok. Atripla a raltegravir mohou být podávány současně bez úpravy dávky. Vzhledem k podobnosti mezi lamivudinem a emtricitabinem, složkou přípravku Atripla, by se přípravek Atripla neměl podávat současně s lamivudinem (viz bod 4.4). NNRTI/Efavirenz Protože použití dvou NNRTI neprokázalo prospěch, pokud jde o účinnost a bezpečnost, současné podávání přípravku Atripla a jiných NNRTI se nedoporučuje. 13

14 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Didanosin/Tenofovirdisoproxil-fumarát Didanosine/Efavirenz Didanosine/Emtricitabin e Antivirotika proti hepatitidě C Boceprevir/Efavirenz (800 mg q8h/600 mg q.d) Ledipasvir/sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + efavirenz/emtricitabin/te nofovir-disoproxylfumarát (600 mg/200 mg/300 mg q.d.) Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Společné podávání tenofovir-disoproxil-fumarátu a didanosinu má za následek % nárůst systémové expozice didanosinu, který může zvýšit riziko nežádoucích reakcí spojených s didanosinem. Vzácně byla hlášena pankreatitida a laktátová acidóza, někdy fatální. Společné podávání tenofovir-disoproxil-fumarátu a didanosinu v dávce 400 mg denně bylo spojováno s významným snížením počtu CD4 buněk, zřejmě kvůli intracelulární interakci zvyšující fosforylovaný (tj. aktivní) didanosin. Snížená dávka 250 mg didanosinu podávaného s tenofovir-disoproxil-fumarátem byla spojovaná s vysokým počtem hlášení virologických selhání v rámci několika testovaných kombinací. Interakce nebyly studovány Interakce nebyly studovány Boceprevir: 19 %* 8 % C min : 44 % Efavirenz: 20 % 11 % (indukce CYP3A účinek na boceprevir) *0-8 hodin Bez účinku ( ) rovná se snížení odhadovaného středního poměru o 20 % nebo zvýšení odhadovaného středního poměru o 25 % Ledipasvir: AUC: 34 % ( 41 až 25) C max : 34 % ( 41 až 25) C min : 34 % ( 43 až 24) Sofosbuvir: GS : C min : Efavirenz: C min : Emtricitabin: C min : Tenofovir: AUC: 98 % ( 77 až 123) C max : 79 % ( 56 až 104) C min : 163 % ( 137 až 197) Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Společné podávání přípravku Atripla a didanosinu se nedoporučuje (viz bod 4.4). Minimální plasmatické koncentrace bocepreviru byly sníženy při současném podávání s efavirenzem, obsaženém v přípravku Atripla. Klinický výsledek tohoto pozorovaného snížení minimální plasmatické koncentrace bocepreviru nebyl přímo hodnocen. Není doporučena žádná úprava dávkování. Zvýšená expozice tenofoviru může umocnit nežádoucí účinky spojené s tenofovirem, včetně poruch funkce ledvin. Je třeba pozorně sledovat funkci ledvin (viz bod 4.4). 14

15 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Sofosbuvir/velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + efavirenz/emtricitabin/ tenofovir-disoproxilfumarát (600 mg/200 mg/300 mg q.d.) Sofosbuvir (400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabin/T enofovir-disoproxylfumarát (600 mg/200 mg/300 mg q.d.) Telaprevir/Efavirenz (1,125 mg q8h/600 mg q.d.) Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Sofosbuvir: C max : 38 % ( 14 až 67) GS : C min : Velpatasvir: AUC: 53 % ( 61 až 43) C max : 47 % ( 57 až 36) C min : 57 % ( 64 až 48) Efavirenz: C min : Emtricitabin: C min : Tenofovir: AUC: 81 % ( 68 až 94) C max : 77 % ( 53 až 104) C min : 121 % ( 100 až 143) Sofosbuvir: C max : 19 % ( 40 až 10) GS : C max : 23 % ( 30 až 16) Efavirenz: C min : Emtricitabin: C min : Tenofovir: C max : 25 % ( 8 až 45) C min : Telaprevir (vzhledem k 750 mg q8h): AUC: 18 % ( 8 až 27) C max : 14 % ( 3 až 24) C min : 25 % ( 14 až 34) Efavirenz: AUC: 18 % ( 10 až 26) C max : 24 % ( 15 až 32) C min : 10 % ( 1 až 19) (indukce CYP3A způsebená efavirenzem) Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Očekává se, že současné podávání přípravku Atripla a sofosbuviru/velpatasviru sníží plazmatickou koncentraci velpatasiru. Současné podávání přípravku Atripla se sofosbuvirem/velpatasvirem se nedoporučuje (bod 4.4). Přípravek Atripla a sofosbuvir mohou být podávány současně bez úpravy dávky. Jestliže jsou přípravek Atripla a telaprevir podávány současně, má být telaprevir užíván v dávce 1,125 mg q8h. 15

16 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Simeprevir/Efavirenz (150 mg q.d./600 mg q.d.) Simeprevir/Emtricitabin Simeprevir/Tenofovirdisoproxyl-fumarát (150 mg q.d. /300 mg q.d.) Antibiotika Klarithromycin/Efaviren z (500 mg b.i.d./400 mg q.d.) Klarithromycin/Emtricit abin Klarithromycin/Tenofov ir-disoproxil-fumarát Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Simeprevir: AUC: 71 % ( 67 až 74) C max : 51 % ( 46 až 56) C min : 91 % ( 88 až 92) Efavirenz: C min : Žádný účinek ( ) se rovná poklesu průměrné hodnoty odhadu o 20 % nebo zvýšení průměrné hodnoty odhadu o 25 %. (Indukce CYP3A4) Neočekávají se klinicky významné interakce, protože simeprevir a emtricitabin jsou vylučovány různými cestami. Simeprevir: C min : Tenofovir: C min : Žádný účinek ( ) se rovná poklesu průměrné hodnoty odhadu o 20 % nebo zvýšení průměrné hodnoty odhadu o 25 %. Klarithromycin: AUC: 39 % ( 30 to 46) C max: 26 % ( 15 to 35) Klarithromycin 14-hydroxymetabolit: AUC: 34 % ( 18 to 53) C max : 49 % ( 32 to 69) Efavirenz: C max : 11 % ( 3 to 19) (indukce CYP3A4) Vyrážka se rozvinula u 46 % neinfikovaných dobrovolníků užívajících efavirenz a klarithomycin. Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Současné podávání simepreviru s efavirenzem, obsaženém v přípravku Atripla, vedlo, vzhledem k indukci CYP3A4 efavirenzem, k významnému poklesu plazmatických koncentrací simepreviru, který může mít za následek ztrátu terapeutické účinnosti simepreviru. Současné podávání simepreviru s Atripla se nedoporučuje. Klinická významnost těchto změn plazmatické hladiny klarithromycinu není známa. Mohou se zvážit alternativy ke klarithromycinu (např. azithromycin). Jiná makrolidová antibiotika, jako je erythromycin, nebyla studována v kombinaci s přírpavkem Atripla. 16

17 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Antimykobakteriální léčiva Rifabutin/Efavirenz Rifabutin: (300 mg q.d./600 mg AUC: 38 % ( 28 to 47) q.d.) C max : 32 % ( 15 to 46) C min : 45 % ( 31 to 56) Efavirenz: C min : 12 % ( 24 to 1) (indukce CYP3A4) Rifampicin/Efavirenz (600 mg q.d./600 mg q.d.) Rifabutin/Emtricitabin Rifabutin/Tenofovirdisoproxil-fumarát Rifampicin/Tenofovirdisoproxil-fumarát (600 mg q.d./300 mg q.d.) Rifampicin/Emtricitabin Antimykotika Itrakonazol/Efavirenz (200 mg b.i.d./600 mg q.d.) Itrakonazol/Emtricitabin Efavirenz: AUC: 26 % ( 15 to 36) C max : 20 % ( 11 to 28) C min : 32 % ( 15 to 46) (indukce CYP3A4 a CYP2B6) Rifampicin: Tenofovir: Itrakonazol: AUC: 39 % ( 21 to 53) C max : 37 % ( 20 to 51) C min : 44 % ( 27 to 58) (snížení koncentrací itrakonazolu: indukce CYP3A4) Hydroxyitrakonazol: AUC: 37 % ( 14 to 55) C max : 35 % ( 12 to 52) C min : 43 % ( 18 to 60) Efavirenz: C min : Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Denní dávka rifabutinu by se měla zvýšit o 50 %, jestliže se podává s přípravkem Atripla. Zvažte zdvojení dávky rifabutinu v léčebných režimech, kdy se rifabutin podává dvakrát nebo třikrát týdně v kombinaci s přípravkem Atripla. Klinický účinek této úpravy dávky nebyl adekvátně hodnocen. Při úpravě dávky je nutno zvážit individuální toleranci a virologickou odpověď (viz bod 5.2). Pokud je přípravek Atripla užíván pacienty vážícími 50 kg nebo více s rifampicinem, může dalších 200 mg/den (800 mg celkem) efavirenzu poskytnout podobnou expozici efavirenzu, jaká je po denní dávce 600 mg při užívání bez rifampicinu. Klinický účinek této úpravy dávky nebyl adekvátně hodnocen. Při úpravě dávky by se měla zvážit individuální tolerance a virologická odpověď.(viz bod 5.2). Vzhledem k tomu, že nelze doporučit dávkování pro itrakonazol podávaný spolu s přípravkem Atripla, je třeba zvážit alternativní antimykotickou léčbu. Itrakonazol/Tenofovirdisoproxil-fumarát Posakonazol/Efavirenz (-/400 mg q.d.) Posakonazol/Emtricitabi n Posakonazol: AUC: 50 % C max : 45 % (indukce UDP-G) Je třeba se vyhýbat současnému podávání posakonazolu a přípravku Atripla, pokud přínos nepřevyšuje potenciální riziko pro pacienta. 17

18 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Posakonazol/Tenofovir disoproxil fumarát Vorikonazol/Efavirenz (200 mg b.i.d./400 mg q.d.) Vorikonazol/Emtricitabi n Vorikonazol/Tenofovirdisoproxil-fumarát Antimalarika Artemether/lumefantrin/ efavirenz není důvod k psaní velkých písmen - jde o léčivé látky, které se píší s malým písmenem, pouze na začátku příslušného bodu (Artemether) lze vysvětlit psaní velkého písmena. (20/120mg tableta, 6 dávek po 4 tabletách každá po dobu 3 dnů/600 mg q.d.) Artemether/lumefantrin/ emtricitabin Artemether/lumefantrin/t enofovir disoproxil fumarát Atovachon a proguanilhydrochlorid/efavirenz (250/100 mg jednotlivá dávka/600 mg každý den) Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Vorikonazol: AUC: 77 % C max : 61 % Efavirenz: AUC: 44 % C max : 38 % (kompetitivní inhibice oxidačního metabolismu) Společné podávání standardních dávek efavirenzu a vorikonazolu je kontraindikováno (viz bod 4.3). Artemether: AUC: 51 % C max : 21 % Dihydroartemisinin (aktivní metabolit): AUC: 46 % C max : 38 % Lumefantrin: AUC: 21 % Efavirenz: AUC: 17% (indukce CYP3A4) Atovachon: AUC: 75 % ( 62 až 84) C max : 44 % ( 20 až 61) Proguanil: AUC: 43 % ( 7 až 65) Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Jelikož je Atripla přípravek s fixní kombinací dávek, dávku efavirenzu nelze změnit; proto vorikonazol a Atripla nemohou být podávány současně. Protože snížené koncentrace artemetheru, dihydroartemisininu či lumefantrinu mohou vést ke snížení antimalarického účinku, doporučuje se při souběžném podávání tablet přípravku Atripla a artemetheru/lumefantrinu obezřetnost. Kdykoli je to možné, mělo by se zabránit souběžnému podávání atovachonu/proguanilu s přípravkem Atripla. 18

19 Léčivý přípravek podle terapeutické oblasti Karbamazepin/Emtricita bin Karbamazepin/Tenofovi r-disoproxil-fumarát Fenytoin, fenobarbital a jiná antikonvulziva než substráty izozymů CYP Valproová kyselina/efavirenz (250 mg b.i.d./600 mg q. d.) Valproová kyselina/emtricitabin Valproová kyselina/tenofovir disoproxil fumarát Vigabatrin/Efavirenz Gabapentin/Efavirenz Atovachon a proguanilhydrochlorid /Emtricitabin Atovachon a proguanilhydrochlorid /Tenofovirdisoproxyl-fumarát ANTIKONVULZIVA Karbamazepin/Efavirenz (400 mg q.d./600 mg q.d.) Vigabatrin/Emtricitabin Gabapentin/Emtricitabin Vigabatrin/Tenofovirdisoproxil-fumarát Gabapentin/Tenofovirdisoproxil-fumarát Účinky na lékové hladiny Střední procentuální změna AUC, C max, C min s 90 % intervalem spolehlivosti, jestliže je k dispozici (mechanismus) Karbamazepin: AUC: 27 % ( 20 to 33) C max : 20 % ( 15 to 24) C min : 35 % ( 24 to 44) Efavirenz: AUC: 36 % ( 32 to 40) C max : 21 % ( 15 to 26) C min : 47 % ( 41 to 53) (snížení koncentrací karbamazepinu: indukce CYP3A4; snížení koncentrací efavirenzu: indukce CYP3A4 a CYP2B6) Společné podávání vyšších dávek efavirenzu ani karbamazepinu nebylo studováno. Nebyly studovány interakce s efavirenzem, emtricitabinem nebo tenofovir-disoproxil-fumarátem. Nejsou k dispozici žádné údaje o potenciální interakci efavirenzu s fenytoinem, fenobarbitálem nebo jinými antikonvulzivy, které jsou substráty izozymů CYP. Žádné klinicky významné účinky na farmakokinetiku přípravku efavirenz. Omezené údaje naznačují, že neexistuje žádný klinicky významný účinek na farmakokinetiku valproové kyseliny. Klinicky významné interakce se neočekávají, protože vigabatrin a gabapentin jsou vylučovány výlučně nezměněny močí a je nepravděpodobné, že by soutěžily o stejné metabolické enzymy a cesty eliminace jako efavirenz. Doporučení zahrnující současné podávání s přípravkem Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabin 200 mg, tenofovir-disoproxyl-fumarát 300 mg) Nejsou k dispozici dostatečné údaje k doporučení dávkování přípravku Atripla s karbamazepinem. Je třeba zvážit alternativní antikonvulzant. Plazmatické hodnoty karbamazepinu by se měly periodicky sledovat. Pokud se přípravek Atripla podává současně s antikonvulzivem, které je substrátem izozymů CYP, mělo by se provádět pravidelné sledování. Atripla a kyselina valproová se mohou podávat současně bez úpravy dávky. Pacienty je třeba sledovat s ohledem na kontrolu vzniku záchvatů. Přípravek Atripla a vigabatrin nebo gabapentin se mohou podávat současně bez úpravy dávky. 19