Sekundární trombocytopénie v intenzivní péči Jiří Valenta, Petr Salaj*

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Sekundární trombocytopénie v intenzivní péči Jiří Valenta, Petr Salaj*"

Stanislava Šmídová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Sekundární trombocytopénie v intenzivní péči Jiří Valenta, Petr Salaj* KAR VFN 1. LF UK Praha, ÚHKT Praha* 1

2 Fyziologická funkce destiček Nejpotentnější aktivátor trombin, další? Adherence na poškozenou intimu Tvorba primární hemostatické zátky Exprese negativně nabitých fosfolipidů Tvorba aktivačních komplexů pro PKS Produkce látek potencujících koagulaci Fyziologicky je funkce destiček lokalizována na místo poranění. Generalizace destičkové aktivace je patologická. 2

3 Patologická aktivace destiček Generalizací trombinové aktivity DIC FF PKS, komplementem, leukocyty Aktivací kontaktního systému hemokoagulace? Vlastním kontaktem s cizorodým povrchem Stykem s bakteriemi a mycelii Heparinem Dalšími terapeutiky? Cytokiny a aktivními formami kyslíku při SIRS? Imunitními reakcemi? Nefyziologicky aktivované destičky jsou konzumovány, degradovány nebo dysfunkčně agregovány v periferii. 3

4 Aktivace destiček v zánětu ENDOTEL KREVNÍ DESTIČKY PLAZMATICKÝ KOAGULAČNÍ SYSTÉM LEUKOCYTY KOMPLEMENT 4

5 Produkce destiček Maturované destičky jsou štěpeny z megakaryocytů kostní dřeně. Fyziologická stimulace tvorby:? Patologická stimulace produkcí: IL 6? - trombocytóza i při probíhající konzumpci - trombofilie se stimulací PKS a hyperfibrinogenémií Další vlivy na produkci? 5

6 Ovlivnění funkce (aktivity?)krevních destiček Antiagregancia Heparin Mimotělní oběh eliminační metody VIIa Koncentráty FF - Prothromplex? Další? 6

7 Sekundární trombocytopénie Zvýšená konzumpce a degradace Akutní generalizovaná konzumpce preeklampsie, HELLP sy., eklampsie, DIC, Heparin induced trombocytopenia HIT TTP (tvorba bílých trombů chudých na fibrin PLT + vwf) ITP, autoimunní onem. Iatrogenní ztráty Postcytostatická trombocytopenie kombinace se snížením produkce Diluční koagulopatie Degradace PLT na cizorodém povrchu Poruchy tvorby a maturace Snížená produkce megakaryocytů vyčerpání dřeně Zpomalení maturace Lehké trombopénie při jiném onemocnění Subakutní konzumpce a degradace chron. DIC (SIRS, sepse) Důvody trombocytopénie u pacientů v intenzivní péči se často sumují. Cave: Pseudo trombopénie arteficielní laboratorní trombocytopenie při přístrojovém počítání trombocytárních shluků v důsledku přítomnosti EDTA. 7

8 Diluční koagulopatie Charakteristika: Diluce PLT a PKS náhradou objemu při krvácení. Dg.: PLT, FBG, norm. FDP a D dim., PT, APTT, TT, norm. RT. Terapie: Zástava krvácení, náhrada FF (plasma, koncentráty FF), stimulace PLT a PKS (rf VIIa), substituce PLT/μl. 8

9 Akutní generalizovaná konzumpce DIC Charakteristika: Konzumpce FF a PLT na základě generalizované aktivace trombinu a PLT cestou tkáňového faktoru s možnou potenciací kontaktní aktivací. Dg.: Příčina, PLT, FBG, AT, FDP a D dim., prodloužení PT, APTT, TT (RT). Terapie: Odstranění příčiny (zdroje TF), tlumení trombinové aktivity (AT, plasma, heparin), substituce PLT > /μl. 9

10 Hodnoty hemokoagulačního vyšetření a PLT u DIC a non DIC akutního krvácení 2500, ,00 Hct 1500, ,00 PLT INR APTT TT 500,00 FBG 0,00 AT D dim 1 2 Hct PLT INR APTT TT FBG AT D dim 1 - non DIC, 2 - DIC 10

11 Preeklampsie a HEELP sy. 6% těhotných preeklampsie, 50% preeklampsií trombocytopéni Charakteristika: Konzumpce a degradace PLT aktivovaných poškozeným endotelem a PKS, zvýšená clearence IgG coated PLT, konzumpční koagulopatie. Dg.: 3. trimestr gravidity, hypertenze, proteinurie, resp. hemolýza, el. jaterní enzymy, resp. PLT, AT, norm. PT, APTT, TT, FBG, D dim (FDP?). Při rozvoji DIC prodloužení časů. Terapie: Indikace ukončení těhotenství záleží na tíži postižení a zralosti plodu. Před S.C. PLT > /μl, léčba koagulopatie typu DIC. Při přetrvávání symptomů po 4-5 dnech plasmaferéza a kortikoidy. 11

12 Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT HIT - asymptomatická, HIT/T - s trombózou Charakteristika: Formace anti - PF4 / heparin protilátek na povrchu PLT, endotelu a makrofágů. Imunologická aktivace PLT s jejich destrukcí, produkce TF se vznikem protrombotického stavu. Dg.: Heparin (UFH) 5-10 dnů, PLT < /μl nebo pokles > 40%, arter. trombóza bez predispozice, ven. trombóza při heparinové terapii. Potvrzení dg. nárůstem PLT po vysazení UHF a poklesem při reexpozici. Terapie: Změna UFH na LMWH, heparin EX. R-hirudin (lepirudin Refludan) 0.4 mg/kg bolus mg/kg kontinuálně k x APTT. Danaparoid (Orgaran), argatraban, bivalirudin (Angiomax). 12

13 Imunitní trombocytopenická purpura - ITP Charakteristika: Imunologická destrukce PLT, přítomnost protilátek proti destičkovým glykoproteinům. Persistence infektu (HIV, hepatitis C, Helicobacter pylori) má vyšší incidenci ITP. Dg.: PLT < /μl, PKS bez ovlivnění, přítomnost infektu, imunologické abnormity (hypogamaglobulinémie, deficit IgA, IgG2, C4, C2?). Těhotenství 1. trimestru (5% těhotenských trombopénií, 0.5% těhotných). Terapie: Asymptomatická ITP s PLT > /μl bez terapie. Kortikoidy ( mg prednisonu/d) k udržení PLT /μl, IVIG 2g/kg/d. Před výkonem PLT > /μl. 13

14 Trombotická trombocytopenická purpura - TTP Charakteristika: Tvorba (mikro)trombů chudých na fibrin vazbou PLT vwf při vrozeném nebo získaném defektu štěpné proteázy vwf. Dg.: PLT, mikroangiopatická hemolytická anémie, teplota, neurol. abnormity a renální dysfunkce v méně než 40%. 10% TTP v těhotenství, na rozdíl od HELLP sy. v 2. trimestru a AT norm. Terapie: Profylakticky snad aspirin, terapeuticky transfúze plazmy, plazmaferéza účinná ve > 75%. Substituce PLT pouze z vitální indikace. 14

15 Postcytostatická trombocytopenie Charakteristika: Většinou těžká trombocytopenie přetrvávající po chemoterapii, často s projevy zvýšené krvácivosti z kombinovaných příčin. Agravace snížením tvorby před nástupem trombopoezy. Dg.: Chemoterapie, těžké sn. PLT, PKS bez ovlivnění, TEG porucha prim. hemostázy prodloužením CT (K), CFT (R), sn. MCF (MA) Terapie: Opakovaná substituce PLT, kortikoidy?, růstová faktory leuko. nejsou účinné, rekombinantní trombopoetin? 15

16 Iatrogenní degradace, destrukce? Charakteristika: Trombocytopénie při aktivaci PLT a PKS kontaktem (mimotělní eliminační metody) a aktivací trombinu, vychytání aktivovaných PLT na povrch nebo adherující fibrinovou síť. Dg.: Akutní snížení PLT, mimotělní (eliminační) metody, většinou při aktivaci PKS (zánět) při použití bezheparinových technik. Nejde-li o vadu kombinovanou PKS nemusí být ovlivněn. Terapie: Uvážlivá indikace nebo zkrácení eliminačních metod, není-li KI (krvácení) zvýšení inhibiční potence AT-heparin. 16

17 Snížení produkce Charakteristika: Nevýrazný prohlubující se pokles PLT po vyčerpání megakaryocytů nebo zpomalení maturace PLT po dlouhotrvající zátěži dřeně. Dg.: Dlouhodobá aktivace degradace, sn. PLT při normálním vyšetření PKS. Přítomnost časných forem PLT - retikulovaných trombocytů. Dg. počtem megakaryocyty není jistá Terapie: Snad kortikoidy, ochrana proti pokračující konzumpci a degradaci 17

18 Subakutní konzumpce a degradace při SIRS chron. DIC? Charakteristika: Konzumpce PLT a FBG na základě dlouhodobé generalizované aktivace PKS (trombinu) a PLT v systémovém zánětu. Dg.: Nevýrazný (trendový) pokles PLT a FBG ze zvýšených hodnot, zv. FDP a D dim., sn. AT., PT, APTT, TT se prodlužují při exhausci. Terapie: Kontroly a udržení inhibiční potence PKS (AT heparin, APC?). 18

19 Dif. dg. vybraných trombocytopenií < PLT PKS AT FDP poznámka HIT/T / akt. + - / + - / D dim. Heparin TTP +++ NS NS NS T, MAHA, neuro, ren., grav. 2. trim. ITP +++ NS NS NS Imun. abnorm., grav. 1. trim. preekl hypert., proteinurie, grav. 3. trim. HELLP sy. +++ aktivace D dim. MAHA, jat. enz. subak. konsumpce + - / + aktivace D dim. SIRS 19

20 Substituce krevních destiček K zajištění hemostázy stačí množství PLT / μl. Substituce dle rychlosti předpokládaného úbytku a klinických projevů při poklesu na / μl. Při pokračujícím krvácení a před chirurgickou intervencí substituce nad /μl. U stab. pacientů bez projevů hemoragie s pozitivní anamnézou trombopénie bez krvácení, substituce nebo terapie k / μl, pod / μl u chronických, refrakterních ITP. KI: TTP krom život ohrož. krvácení, ITP? relativní KI: HIT pro účinky imunologické antiplt protilátky. 20

21 Transfúzní formy trombocytů Buffy-coat PLT 1 dárce z 500 ml krve, množství ze 4 6 dárců. Separátor 1 dárce, množství PLT - ca 6 x Buffy-coat. Množství PLT ca 4 6 x zvýší počet o / μl,? nepokračuje-li příčina trombocytopénie. Uchování destiček při pokojové teplotě a stálem mírném pohybu, v krajní nouzi obracení sáčků. 21

Podobné dokumenty

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství