MO NÉ PROBLÉMY TERAPIE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V GERONTOLOGII

Transkript

1 MO NÉ PROBLÉMY TERAPIE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V GERONTOLOGII M. ŠIMKOVIÈ, J. MALÝ, O. ŠIROKÝ KLÍÈOVÁ SLOVA tromboembolické nemoci heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) warfarinem indukovaná kožní nekróza osteoporóza KEY WORDS thromboembolic disease heparin induced thrombocytopenia (HIT) warfarin skin necrosis osteoporosis SOUHRN Článek shrnuje informace týkající se komplikací léčby tromboembolické nemoci se zaměřením na populaci seniorů. Ve věku nad 75 let je hluboká žilní trombóza 10krát častější než v 2. dekádě života. Přesná příčina není známa, ale je jisté, že se na tomto jevu podílí celá řada fyziologických i patologických procesů. V antikoagulační léčbě tromboembolizmů používáme nejčastěji antagonisty vitaminu K a hepariny. Krvácení je hlavní komplikací antikoagulační léčby. Málo častou, ale život ohrožující komplikací je heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), při které dochází k produkci protilátek proti komplexu destičkového faktoru 4 a heparinu. Pacienti s HIT nejsou ohroženi krvácením, ale naopak závažnými trombózami. Další vážnou komplikací je warfarinem indukovaná kožní nekróza, která je pravděpodobně způsobena rychlým poklesem inhibitorů koagulačního systému proteinu C a S po zahájení léčby. Výskyt osteoporózy je také zvýšený u pacientů na dlouhodobé antikoagulační terapii. Nové poznatky o cytokinu osteoprotegerinu upřesňují představy o patofyziologických mechanizmech vzniku heparinem indukované osteoporózy. ABSTRACT Complications of the treatment of thromoboembolic disease in gerontology. There is presented current knowledge about complications of the treatment of thromboembolic disease in older people in this article. Incidence of deep vein thrombosis at persons older than 75 years is ten times more frequent than in the second decade of life. The exact etiology of this feature is unknown and the combination of various physiological and pathophysiological processes is present. Heparin and warfarin are used in the treatment of thromboembolism. Bleeding is the main complication of anticoagulation. Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) is infrequent in comparison with bleeding but it is potentially life-threatening disorder. HIT is caused by the production of antibodies against complexes of platelet factor 4 and heparin. Patients do not suffer from bleeding during thrombocytopenia but from thrombotic events. Another serious adverse reaction is warfarin skin necrosis that is caused probably by rapid decrease of anticoagulants protein C and S after the initiation of treatment. Osteoporosis is also more frequent at patients on long-term anticoagulation treatment. New research on the cytokoine osteoprotegerine elaborates the view on the pathophysiological mechanism of heparin induced osteoporosis. etiologické faktory ÚVOD Hluboká žilní trombóza a plicní embolie je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality pacientů ve věku nad 75 let. Roční incidence tromboembolické nemoci stoupá exponenciálně spolu s věkem. Zatímco v dekádě života je roční incidence tromboembolické nemoci 30 případů na obyvatel, ve věku nad 75 let je incidence přibližně 10krát vyšší [1 3]. Tento trend zachycuje graf 1. Nevíme přesně, proč tomu tak je. Pravděpodobně se jedná o kombinaci fyziologických změn spolu se zvýšenou morbiditou starších pacientů. Hlavní fyziologickou změnou je snížení svalového napětí. Zároveň dochází k četným změnám v hemostáze, ale je těžké určit, jak tyto změny ovlivňují výskyt trombózy hlubokého žilního systému dolních končetin a plicní embolie [4]. Například hladina fibrinogenu a koagulačních proteinů (faktor VIII, VII a další) je ve stáří výrazně vyšší. Můžeme také sledovat zvýšenou aktivitu trombocytů a mnohé poruchy funkce cévní stěny [5]. K dalším rizikovým faktorům 118 ÈES GER REV 2007; 5(3):

2 10,0 9,0 8,0 7,0 incidence trend incidence INCIDENCE OF FIRST DEEP VENOUS THROMBOSIS PER 1,000 PATIENT YEARS incidence 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, > 85 Graf 1. Incidence první hluboké žilní trombózy na pacientských let. Zpracováno z dat studie Naess et al. věk pro vznik tromboembolické nemoci ve věku nad 75 let patří mnohá závažná onemocnění. Mezi tato onemocnění patří kardiovaskulární choroby, plicní onemocnění, nádorové nemoci, nemoci ledvin atd. KRVÁCENÍ PØI ANTIKOAGULAÈNÍ LÉÈBÌ Krvácení je hlavní komplikací antikoagulační terapie při léčbě tromboembolické nemoci. Nemocní ve věku nad 75 let jsou zvláště ohroženou skupinou pacientů pro výskyt této závažné komplikace. Velmi častá jsou krvácení menšího rozsahu (epistaxe, petechie a ekchymózy). Závažná jsou ale krvácení velkého rozsahu, a ta lze obecně definovat jako krvácení, které si vyžádá hospitalizaci pacienta nebo podání krevní transfuze. V léčbě žilních tromboembolizmů používáme běžně antagonisty vitaminu K a heparin. Warfarin, antagonista vitaminu K, je syntetický derivát kumarinu původně vyvinutý jako krysí jed. Dnes je stále spolu s heparinem základním lékem pro prevenci a léčbu tromboembolické nemoci. Antagonisté vitaminu K ovlivňují karboxylaci faktorů II, VII, IX, X a proteinu C a S. Protrombinový čas vyjadřovaný INR (International Normalized Ratio) slouží k monitorování léčby [6]. Výskyt vážného krvácení u pacientů ve věku nad 75 let je podle aktuálních informací udáván 72 případů během pacientských let [7]. Silným rizikovým faktorem je INR 4. Pacient v antikoagulační terapii antagonisty vitaminu K má INR v terapeutickém rozmezí pouze 55 % času [8]. Ne všem klinickým stavům, které jsou spojené s nízkým nebo vysokým INR, lze předcházet kvalitní kontrolou léčby. Na otázku jakému podílu vážných hemoragických a tromboembolických případů lze zlepšenou kontrolou předejít, se snaží odpovědět kanadská retrospektivní kohortní studie [9]. Krvácení, které se vyskytlo při INR nad 3 bylo považováno za preventabilní. Studie zahrnovala pacientů starších 65 let v léčbě antagonisty vitaminu K a zpětně bylo sledováno pacientských let. Vysoká hodnota INR byla příčinou 25,6 % závažných krvácení a správným nastavením antikoagulační léčby by bylo možné předejít každému čtvrtému. K podobným závěrům dospěl i Veeger et al v další retrospektivní studii [10]. Hepariny jsou nepřímými inhibitory trombinu a jejich účinek je zprostředkován vazbou na antitrombin. Nefrakcionovaný heparin je starší zástupce této skupiny léků. Nověji se používají nízkomolekulární hepariny, které mají větší schopnost vazby na faktor Xa. Krvácení při 3měsíční možnosti prevence hemoragie a tromboembolie farmakoterapie warfarin heparin ÈES GER REV 2007; 5(3):

3 PATHOPHYSIO LOGY OF HEPARIN INDU CED THROMBO CYTOPENIA endotel heparan sulfát α granula s PF4 trombocyt vychytávání trombocytů s navázanou protilátkou v RES systému imunokomplex IgG, heparin a PF 4 uvolnění PF4 Fc receptor tvorba imunokomplexů a vazba na trombocyty heparin plazmatická buňka produkce protilátek Schéma 1. Patofyziologie heparinem indukované trombocytopenie (HIT). Schéma popisuje jednotlivé kroky při rozvoji HIT. V úvodu dochází k uvolňování velkého množství destičkového faktoru 4 (PF4) z aktivovaných trombocytů. Po podání heparinu se vytváří komplexy heparinu a PF4 s následnou imunitní odpovědí. Imunokomplexy (IGg-PF4-heparin) vedou k lokální aktivaci endotelu a makrofágů. heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) léčbě nízkomolekulárním heparinem nemocných s žilním tromboembolizmem se vyskytuje u 2,2 % pacientů a to je přibližně 3krát nižší výskyt než během warfarinizace [11]. Linkins et al popisuje ve své práci výskyt krvácivých příhod při léčbě tromboembolické nemoci konvečním režimem, při němž začínáme antikoagulační terapii nízkomolekulárním heparinem a postupně zahajujeme warfarinizaci. V této metaanalýze bylo sledováno krvácení velkého rozsahu u více než pacientů. Souhrnná délka antikoagulační terapie byla pacientských let. Za toto období došlo k 276 případům vážného krvácení (z toho 11,5 % intrakraniálních a 13,4 % smrtelných krvácení). Závažná hemoragie se tedy ročně vyskytla u 1 ze 14 pacientů. Každý 8. případ skončil smrtí [12]. Věk je jediným nezávislým rizikovým faktorem pro výskyt vážného krvácení při léčbě antikoagulancii pacientů starších 75 let [13]. HEPARINEM INDUKOVANÁ TROMBOCYPENIE Dnes rozlišujeme neimunitní trombocytopenii spojenou s léčbou heparinem tzv. non-immune heparin associated thrombocytopenia (dříve HIT I. typu) a vlastní heparinem indukovanou trombocytopenii (dříve HIT II. typu). Trombocytopenie spojená s léčbou heparinem je klinický stav, který je plně reverzibilní a nedochází při něm k vyššímu výskytu tromboembolických příhod. Počet trombocytů většinou neklesá pod /mm 3. Vyskytuje se dříve (2. 3. den) po zahájení léčby než při heparinem indukované trombocytopenii. Heparinem indukovaná trombocypenie (HIT) je život ohrožující komplikace léčby heparinem, při které dochází k poklesu hladiny trombocytů o 50 % nebo pod /mm 3. Není vyšší výskyt krvácení, ale naopak se vyskytují závažné trombotické komplikace, které se projeví u 20 až 50 % pacientů [14,15]. Incidence je závislá na typu heparinu a klinické situaci. Podle různých prací se pohybuje od 1 do 5 % [16]. Riziko vzniku HIT je vyšší u ortopedických a ostatních chirurgických pacientů [17]. Léčba hepariny je u gerontologických pacientů častá, a proto nepřekvapí vyšší incidence HIT u této skupiny nemocných [18]. U pacientů s HIT dochází k produkci IgG-protilátek proti komplexu heparin s destičkovým faktorem 4 (PF4). Vzniká tak imunokomplex, který aktivuje trombocyty, endotelové buňky a makrofágy. Mechanizmus vzniku HIT je znázorněn na schématu 1. Destičkový faktor 4 (PF4) je malý cytokin, který je uvolňován z alfa-granul aktivovaných trombocytů a má vysokou afinitu k heparinu. Do koagulačního systému zasahuje vazbou 120 ÈES GER REV 2007; 5(3):

4 TAB. 1. ALTERNATIVY HEPARINU PØI LÉÈBÌ HEPARINEM INDUKOVANÉ TROMBOCYTOPENIE. lék základní informace clearance nežádoucí účinky lepirudin rekombinantní forma renální krvácení, antilepirudinové hirudinu, přímý protilátky u 30 % pacientů, inhibitor trombinu vážné alergické reakce argatroban syntetický přímý jaterní krvácení trombinový inhibitor bivalirudin další syntetický přímý enzymatická krvácení trombinový inhibitor a renální danaparoid selektivní inhibitor f. Xa renální krvácení, zkřížená reaktivita s protilátkami pro komplexu PF4-heparin fondaparinux syntetický nepřímý renální krvácení inhibitor f. Xa přes antitrombin na heparin-like molekuly, které jsou na povrchu endotelových buněk. Nízkomolekulární heparin byl považován za bezpečnější, ale dnes víme, že výskyt HIT je při jeho použití stejný jako při terapii nefrakciovaným heparinem. Výjimku tvoři skupina ortopedických pacientů, pro kterou je nízkomolekulární heparin bezpečnější [19]. Diagnostika je nesnadná především u pacientů ve vážném stavu. Vždy musíme vyloučit jiné příčiny trombocytopenie: při infekčních onemocněních, trombocytopenie po jiných lécích, při onemocněních postihující kostní dřeň a mnohá další. Laboratorně máme k dispozici imunohematologické a funkční testy pro diagnostiku HIT [20]. Imunohematologické testy, které jsou široce dostupné, prokazují sérové protilátky IgG, IgA nebo IgM proti komplexu heparin-pf4. Senzitivita testu je vysoká, ale specificita je nižší. Protilátky lze prokázat i u pacientů bez HIT. Vyšetření má význam v tom, že pokud protilátky neprokážeme, tak se s vysokou pravděpodobností nejedná o HIT (negativní prediktivní hodnota vyšetření je > 95 %) [21]. Druhou možností jsou funkční testy, které jsou méně dostupné. Mezi tato laboratorní vyšetření patří stanovení uvolňování 14 C-serotoninu z destiček a měření agregace trombocytů v přítomnosti heparinu. Specificita a senzitivita těchto testů je vysoká [22]. Nejen diagnostika, ale i léčba heparinem indukované trombocytopenie je často obtížná. Základem je vysazení heparinu a zahájení antikoagulační terapie alternativním lékem (tab. 1). Monoterapie antagonisty vitaminu K je kontraindikována, protože je při ní zvýšený výskyt warfarinem indukované kožní nekrózy a venózní gangrény končetin [23]. Z alternativního antikoagulačního léku se přechází na warfarin až při vzestupu hladiny trombocytů nad /mm 3. Léčba kyselinou acetylsalicylovou a zavedení kaválního filtru nejsou považovány za dostatečné. Délka léčby by měla být 4týdenní, protože riziko trombózy přetrvává delší období. KO NÍ NEKRÓZA PØI LÉÈBÌ WARFARINEM Vzácnou komplikací při léčbě warfarinem je kožní nekróza, při níž dochází k tvorbě fibrinových depozit v postkapilárních venulách podkoží. Vyskytuje se v úvodu léčby (3. 8. den) u 0,01 až 0,1 % pacientů [24]. Nejdříve se projevuje pálením a mravenčením v místě budoucí nekrózy. Postiženy jsou části těla s větším množství podkožní tukové tkáně. Příčinou této velmi závažné komplikace je pravděpodobně rychlý pokles aktivity proteinu C a S. Protein C má krátký poločas (8 hod), a proto jeho plazmatická aktivita klesá velmi rychle. Z koagulačních proteinů má kratší poločas pouze faktor VII (7 hod). Další koagulační faktory mají poločasy delší (protrombin až 60 hod). Výsledkem je výskyt hyperkoagulačního stavu v úvodu léčby warfarinem. Významnou rizikovou skupinou jsou pacienti s vrozeným deficitem proteinu C nebo S. V prevenci tohoto stavu je doporučováno zahajovat léčbu tromboembolické nemoci heparinem a až poté přejít na warfarin. Někteří autoři doporučují v úvodu léčby nižší dávky warfarinu (5 mg) [25]. Výhodou vyšší dávky (10 mg warfarinu) je rychlejší dosažení terapeutického INR [26]. V klinické praxi je nutné pamatovat na možnost nonkompliance starších pacientů, která je u této věkové skupiny častá. diagnostika HIT kožní nekróza imunohematologické testy funkční testy ÈES GER REV 2007; 5(3):

5 percentuální míra nonkompliance vliv antikoagulační terapie na vznik osteoporózy Špatná kompliance se vyskytuje u 40 až 75 % starších pacientů [27]. Prosté doporučení, aby užívali od teď warfarin pravidelně, může vést k výskytu této závažné komplikace. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit další onemocnění spojené s kožní nekrózou. Mezi tato onemocnění patří akutní nekrotizující fasciitida, diseminovaná intravaskulární koagulace s purpurou fulminans, ecthyma gangrenosum a Fournierova gangréna. Léčba kožní nekrózy je založena na ukončení podávání warfarinu a nasazení heparinu. Vhodné je také podat vitamin K a provést screeningové vyšetření pro deficienci proteinu C nebo S. Nekróza podkoží a kůže si často vyžádá chirurgický zákrok. U pacientů s vrozeným deficitem proteinu C je možné podat koncentrát tohoto proteinu [28]. Důležitá je i lokální léčba antimikrobiálními látkami. OSTEOPORÓZA A ANTIKOAGULAÈNÍ TERAPIE Další komplikací dlouhodobé antikoagulační léčby je zvýšený výskyt osteoporózy [29]. Gage et al sledovali výskyt osteoporózy a patologických zlomenin u starších pacientů, kteří užívali warfarin dlouhodobě pro fibrilaci síní. Výskyt byl vyšší pouze u mužů (odds ratio 1,63) s warfarinizací delší než 1 rok [30]. Léčba hepariny delší než 3 měsíce je také spojena s vyšším výskytem osteoporózy. Osteoporóza při léčbě hepariny je závažná zvláště v těhotenství, a proto není překvapující, že většinu informací o výskytu této komplikace máme právě u těhotných [31]. Prevalence heparinem indukované osteoporózy u pacientů nad 75 let není známa. Mechanizmus, kterým heparin zasahuje do metabolizmu kostní tkáně, nebyl po dlouhou dobu znám. Podle současných poznatků nedochází k přímé vazbě heparinu na osteoklasty, a tím k jejich aktivaci, jak bylo dříve předpokládáno. Heparin inhibuje osteoprotegerin a tím znemožňuje základní funkci tohoto cytokinu, kterou je přeměna makrofágů v osteoklasty. Při léčbě heparinem je tedy tato přeměna urychlena [32]. ZÁVÌR Starší nemocní jsou náchylní k vedlejším účinkům antikoagulačních léků. V souhrnném článku byly popsány časté i vzácnější komplikace během farmakologické léčby tromboembolické nemoci. Nebyly zmíněny komplikace endovaskulárního ošetření hluboké žilní trombózy a plicní embolie. V budoucnosti lze očekávat příchod nových antikoagulačních léků. Měly by nahradit kumarinové deriváty, které jsou často z mnoha důvodů pro seniory nevýhodné. Dále lze očekávat nová doporučení pro léčbu heparinem indukované trombocytopenie. LITERATURA 1. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107(23,Suppl 1): Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Inter Med 1991; 151(5): Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost 2007; 5(4): Kubešová H, Penka M. Specifické rysy krvetvorby a hemostázy ve vyšším věku. Vnitř Lék 2003; 49(3): Franchini M, Hemostasis and aging, Crit Rev Oncol Hematol 2006; 60(2): Gumulec J, P Kessler, M Penka et al. Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem. Vnitř Lék 2006; 52(Suppl 1): Hylek EM, Evans Molina C, Shea C et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115(21): Van Walraven C, Jennings A, Oake N et al. Effect of Study Setting on Anticoagulation Control. System Rev Metaregres 2006; 129(5): Van Walraven C, Oake N, Wells PS et al. Burden of Potentially Avoidable Anticoagulant-Associated Hemorrhagic and Thromobembolic Events in the Elderly. Chest 2007; 131(5): Veeger NJGM, Piersma Wichers M, Tijssen JGP et al. Individual time within target range in patients treated with vitamin K antagonists: main determinant of quality of anticoagulation and predictor of clinical outcome. a retrospective study of 2300 consecutive patients with venous thromboembolism. Br J Haematol 2005; 128(4): Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2003; 1(9): Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical Impact of Bleeding in Patients Taking Oral Anticoagulant Therapy for Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 2003; 139(11): Pengo V, Legnani C, Noventa F et al. Oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and risk of bleeding. A Multicenter Inception Cohort Study. Thromb Haemost 2001; 85(3): Greinacher A, Farner B, Kroll H et al. Clinical features of heparin-induced thrombocytopenia including 122 ÈES GER REV 2007; 5(3):

6 risk factors for thrombosis. A retrospective analysis of 408 patients. Thromb Haemost 2005; 94(1): Kralova S, D Klodova, J Gumulec et al. Heparienm indukovaná trombocytopenie. Vnitř Lék 2006; 52(Suppl 1): Arepally GM, Ortel TL. Clinical practice. Heparininduced thrombocytopenia. N Engl J Med 2006; 355(8): Warkentin TE, Sheppard JI, Horsewood P et al. Impact of the patient population on the risk for heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2000; 96(5): Tardy-Poncet B, Tardy B. Heparin-Induced thrombocytopenia: minimising the risks in the elderly patient. Drugs Aging 2000; 16(5): Prandoni P, Siragusa S, Girolami B et al. The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin: a prospective cohort study. Blood 2005; 106(9): Franchini M. Heparin-induced thrombocytopenia: an update. Thromb J 2005; 3: Verma A, Levine M, Shalansky S et al. Frequency of heparin-induced thrombocytopenia in critical care patients. Pharmacotherapy 2003; 23(6): Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-Induced Thrombocytopenia: Recognition, Treatment, and Prevention: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(Suppl): Warkentin TE, Elavathil LJ, Hayward CPM et al. The Pathogenesis of Venous Limb Gangrene Associated with Heparin-Induced Thrombocytopenia. Ann Intern Med 1997; 127(9): Chan YC, Valenti D, Mansfield AO et al. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg 2000; 87(3): Crowther MA, Ginsberg JB, Kearon C et al. A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses. Arch Intern Med 1999; 159(1): Kovacs MJ, Rodger M, Anderson DR et al. Comparison of 10-mg and 5-mg warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138(9): Salzman C. Medication compliance in the elderly. J Clin Psychiatry 1995; 56(Suppl 1): Gatti L, Carnelli V, Rusconi R et al. Heparin-induced thrombocytopenia and warfarin-induced skin necrosis in a child with severe protein C deficiency: successful treatment with dermatan sulfate and protein C concentrate. J Thromb Haemost 2003; 1(2): Matýšková M, Buliková A. Komplikace podávání heparinu. Komplikace podávání heparinu. Vnitř Lék 2006; 52(Suppl 1): Gage BF, Birman-Deych E, Radford MJ et al. Risk of Osteoporotic Fracture in Elderly Patients Taking Warfarin: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation 2. Arch Intern Med 2006; 166(2): Casele HL. The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(4): Irie A, M Takami, H Kubo et al. Heparin enhances osteoclastic bone resorption by inhibiting osteoprotegerin activity. Bone 2007; 41(2): doručeno do redakce přijato k publikaci MUDR. MARTIN ŠIMKOVIÈ PROF. MUDR. JAROSLAV MALÝ, CSC. MUDR. OLDØICH ŠIROKÝ ODDÌLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE II. INTERNÍ KLINIKY LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ SIMKOVICM@GMAIL.COM MUDR. MARTIN ŠIMKOVIÈ (1982) Promoval na LF UK v Hradci Králové (2006). Je studentem postgraduálního studia na LF UK v Hradci Králové obor vnitřní lékařství (od 2006). Působí jako lékař na oddělení klinické hematologie 2. interní kliniky FN v Hradci Králové. Je členem České hematologické společnosti. Absolvoval 1měsíční stáž v nemocnici Hospital Marques de Valdecilla (Santander, Španělsko). ÈES GER REV 2007; 5(3):