Oční protéza v životě člověka Absolventská práce Iva Kohoutová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Mgr. Daniela Říhová Datum odevzdání práce: 13.4. 2016 Datum obhajoby: Praha 2016
Poděkování Děkuji vedoucí práce Mgr. Daniele Říhové za ochotu a čas strávený nad konzultacemi práce stejně jako za poskytnutí odborných rad. Dále děkuji za nemalou pomoc MUDr. Janu Tesařovi, jehož komentáře k práci mi velmi pomohly s jejím dokončením.
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 10. dubna 2016 Podpis
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis
Abstrakt KOHOUTOVÁ, Iva. Oční protéza v životě člověka. Praha, 2016. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Daniela Říhová. Předkládaná absolventská práce se zaměřuje na téma očních protéz od jejich historie, přes moderní výrobu až po osobní zkušenosti s jejich nošením a především ztrátou zraku v jednom oku dvou konkrétních lidí. Celkově ze všech dostupných hledisek akcentuje své hlavní téma, jímž je Oční protéza v životě člověka. Na problematiku proto nenahlíží pouze formou praktických zkušeností pacientů, ale i skrz zmiňovanou historii a výrobu, aby vytvořila komplexní obraz. Věnuje se rovněž tomu, jaké to je s oční protézou žít a jaká k jejímu nošení vede cesta včetně velmi složité a náročné výroby, probíhající v přítomnosti pacienta. Nejen technika výroby a její postupné zdokonalování v průběhu let mělo vliv na zvyšování kvality života pacientů. Na tom se nezměnilo nic dodnes. Neopomenutelným tématem při psaní práce byly pro mne chirurgické zákroky včetně enukleace a eviscerace, jejichž provádění je dnes naprosto běžné, ale pro pacienty často traumatické před i po samotné operaci. Práce se věnuje všem základním oblastem spojeným se ztrátou zraku v jednom oku a nutnosti nosit protézu, jakožto náhradu tohoto oka. Klíčová slova: protetika, oko, výroba, praxe, chirurgie
Abstract KOHOUTOVÁ, Iva. Ocular prosthesis in human life. Prague, 2016. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Daniela Říhová. This graduate work focuses on the topic of ocular prosthesis from their history through modern production to the personal experiences of wearing them and loss of vision in one eye of two specific people. The thesis accentuates its main theme Ocular prosthesis in human life in all its parts and it looks into the topic not only through practical experience of patients but also through the mentioned history and production in order to develop a comprehensive picture of what it means to live with such a prosthesis and what path leads to wearing it, including very complex and challenging production taking place in the presence of a patient. Production technology and its gradual improvement over the years had an impact on improving the quality of life of patients. Nothing has changed to this day reading that. Another topic that could not be overlooked when writing this work were surgical procedures including enucleating and evisceration whose execution is now quite common, but often traumatic for the patients before and after surgery. The thesis is dedicated to all essential areas related to the looks of vision in one eye, and having to wear a prosthesis as a replacement for the eye. Key words: prosthetics, eye, production, practice, surgery
Obsah Úvod... 9 TEORETICKÁ ČÁST... 11 1 Protetika... 11 2 Historie... 11 3 Rozdělení očních protéz... 13 3.1 Protézy ochranné... 13 3.2 Protézy léčebné... 13 3.2.1 Formátory... 13 3.2.2 Oční protéza proplachovací... 14 3.3 Protézy kosmetické... 14 3.3.1 Ektoprotézy... 15 3.4 Protézy lokalizační... 15 4 Výroba očních protéz... 17 4.1 Skleněné oční protézy... 17 4.1.1 Výroba skleněných očních protéz... 17 4.1.2 Pracovní postup... 17 4.1.3 Výhody a nevýhody skleněných očních protéz... 20 4.2 Akrylátové oční protézy... 20 4.2.1 Výroba akrylátových očních protéz... 20 4.2.2 Pracovní postup... 21 4.2.3 Výhody a nevýhody akrylátových očních protéz... 22 5 Život s oční protézou... 24 5.1 Nová životní výzva... 24 5.2 Důsledky vrozených vad a jejich vliv na život... 24 5.3 Nehody a nečekané diagnózy změna života během jedné vteřiny... 25 5.4 Invalidní důchod... 26 5.5 Pořízení vyhovující protézy je složitý proces... 26 5.6 Nejčastější problémy při nošení oční protézy... 27 5.6.1 Nadměrná sekrece slz... 27 5.6.2 Svědění... 28 5.7 Nošení při sportu... 28 5.8 Prostorové vidění a řízení motorových vozidel... 28 5.9 Manipulace s oční protézou... 29 5.9.1 Manuální technika vyjímání... 29 5.9.2 Technika sání... 29 5.9.3 Postup vkládání oční protézy... 30 5.9.4 Čištění očního důlku... 30 5.9.5 Čištění oční protézy... 31
6 Chirurgické zákroky... 32 6.1 Primární chirurgické zákroky... 32 6.1.1 Indikace... 32 6.1.2 Enukleace... 33 6.1.3 Eviscerace... 34 6.1.4 Exenterace očnice... 35 6.2 Sekundární chirurgické implantace orbitálního implantátu... 38 6.2.1 Indikace... 38 6.2.2 Transplantace kožního štěpu... 38 6.2.3 Transplantace bukální sliznice... 38 PRAKTICKÁ ČÁST... 39 7 Dotazníkové šetření... 39 8 Výsledky dotazníkového šetření... 43 9 Osobní zkušenosti pacientů se ztrátou oka... 51 10 Shrnutí praktické části... 52 Závěr... 53 Zdroje... 54
Úvod Tématem absolventské práce je Oční protéza v životě člověka. Uvedená práce se zaměřuje a věnuje problematice, které je velmi důležité, i když často skryté, neboť mnoho pacientů s očním implantátem o tomto svém problému příliš nehovoří. Důvodem této skutečnosti je fakt, že zrak je zásadním smyslem pro člověka, umožňuje mu orientaci, poznávání a reagování. Bez zraku si tedy nelze představit kvalitní a efektivní život. Oční protézy mohou napomoci alespoň zmírnit kosmetické dopady, které nastávají po některých zákrocích (enukleace, eviscerace) a zlepšit kvalitu života onoho pacienta. V dnešní době je možné uvést, že kvalita života osob s implantovanou oční protézou se již příliš neliší od osob tzv. zdravých, protože, v současné době, je vývin a výroba očních protéz na takové úrovni, že nejsou rozpoznatelné od normálního oka. Neustále dochází ke zdokonalování jak očních protéz, tak i samotných implantátů a jejich funkčnosti (i když zrak nenavracejí). V případě, že je oko znehodnoceno nebo poškozeno (například úrazem nebo nádorem), tak zrak jako funkce je již nenávratně poškozena. Následně poškozená osoba zažívá velké psychické, ale i sociální trauma, neboť se nejedná pouze o zdravotní problém, ale především o výrazný problém kosmetický a estetický. Uvedený náročný psychický otřes je možné eliminovat právě užitím a implantováním vhodné a efektivní oční protézy. Práce bude standardně složena z teoretické a praktické části. V teoretické části se zaměříme spíše na technické pojmy, jako je vymezení pojmu protetika a její historie, popisu a rozdělení očních protéz (např. protézy ochranné, protézy léčebné, protézy kosmetické tzv. formátory apod.). Důležitou kapitolou práce bude ta, která se věnuje popisu výroby očních protéz a implantátů (např. skleněné oční protézy). Poslední kapitolou teoretické části absolventské práce bude kapitola, která je věnována tématu chirurgických výkonů na oku. Sem se mohou zařadit jak primární, tak i sekundární chirurgické výkony. V práci se budu zabývat vyjmutím poškozených bulbů s popisy provedení. Život s protézou nastíní teoretická část jen obecně a podrobněji se tématu bude věnovat v praktické části. Část práce také přinese životní zkušenost alespoň dvou lidí se ztrátou zraku v jednom oku. 9
Také bych se ráda dozvěděla od nositelů očních protéz jejich názory na vyrobené oční protézy, na jejich spokojenost s užíváním těchto protéz, jaká je jejich péče o ně či jakým způsobem vlastně o oko přišli. Práce přinese ucelený a komplexní pohled na oční protetiku a prezentovat její důležitost, a to především z hlediska pacientů, kteří jsou po úrazu nuceni protézy používat a naučit se s nimi žit. Práce ukáže danou problematiku v jasnějším světle, pokusí se o zlepšení orientace v ní a poskytnout všem, tedy pacientům, zdravotníkům, ale i laikům ucelený informační blok na dané téma. 10
TEORETICKÁ ČÁST 1 Protetika Protéza je v medicíně umělé zařízení nahrazující chybějící část těla. Je součástí vědního oboru biomechatroniky. Protézy se typicky používají pro nahrazení ztracených tělních součástí, a po zranění (traumaticky), nebo chybějících od narození (vrozených), případně pro podporu chybných tělních součástí. Jako oční protetika se značí všechny druhy očních protéz nahrazující bulbus i okolní tkáně (tzv. ektoprotézy), které jsou používány k účelům kosmetickým, ale i lékařským. (1) 2 Historie Vůbec poprvé se objevují informace o očních protézách v pramenech z 5. století před naším letopočtem. Kněží ze starého Egypta a antického Říma je vyráběli z nabarveného jílu a nosili na vnější straně očního důlku. Připevněné je měli na látku. Protézy vkládané přímo do důlku se vyvíjely celá staletí a první z nich byly vyráběny ze zlata překrytého barevnou glazurou. Laické veřejnosti jsou nejznámější nepochybně protézy skleněné, s nimiž poprvé přišli benátští skláři až v 16. století. Rané verze byly dost křehké a nenosily se příliš pohodlně. Ve své době však byly jedním z nejlepších řešení, a tak se vyráběly až do konce 18. století. Následně se ještě po nějakou dobu vyráběly ve Francii, aby se výroba nakonec v 19. století přesunula do Německa. Ve zdejších podmínkách vznikaly nové technologie výroby a Němci se staly odborníky na výrobu očních protéz. Mezi významné milníky v historii očních protéz patří rok 1835, kdy zahájil Ludwig Müller v malém městě Lauscha výrobu skleněných očích pro panenky. Rozvoj unikátního řemesla postupně produkoval schopné řemeslníky a Lauscha se proměnila ve sklářské město. V průběhu dalších desetiletí 19. století došlo k šíření zdejších znalostí jak do dalších evropských zemí, tak do Ameriky. Do Českých zemí doputoval um německých sklářů později. O výrobě můžeme hovořit až po 1. světové válce a vzniku první republiky, kdy zhotovoval oční protézy jistý pan Ulman ve své dílně v Jablonci nad Nisou. Za jeho následovníka lze považovat Jindřicha Pokorného, jehož učeň Petr Adamovský se věnuje výrobě v Jablonci dodnes. 11
Akrylátové oční protézy jsou v tuzemsku vyráběny od konce roku 1959, kdy jejich produkci odsouhlasilo ministerstvo zdravotnictví. Výzkum těchto protéz vedl J. Holub v národním podniku Protetika a samotnou výrobu zahájil národní podnik Oční optika. K jejich výrobě sloužila a dodnes slouží akrylátová pryskyřice, jakožto základní složka výrobního materiálu. V současné době se v České republice oční protézy vyrábějí na několika místech. Jmenovitě v Praze ve firmě Ronalda Szarvase, v Brně, kde je produkuje Jitka Klíčníková, a v Opavě ve firmě L udovita Gruebera. Ve všech případech jde o akrylátové protézy, přičemž ty skleněné vyrábí již v předchozím textu zmiňovaný Petr Adamovský. Kromě něho dodává skleněné protézy na trh ještě Víťa Šťovíček z Ústí nad Labem. V České republice se oční protézy stále vyrábí. Akrylátové oční protézy se vyrábí v Praze, ve firme pana Ronalda Szarvase, v Opavě ve firme pana L udovita Gruebera a v Brně vyrábí akrylátové oční protézy paní Jitka Klíčíkova. Skleněné oční protézy se vyrábí v Jablonci nad Nisou a vyrábí je pan Petr Adamovsky. Dále skleněné protézy dodává na trh ještě sklářská firma Šťovíček z Ústí nad Labem. (2) 12
3 Rozdělení očních protéz Oční protézy se dělí na základě své funkce. Patří sem nejen oční protézy, které kosmeticky nahrazují enukleované či eviscerované oko či celkové ektoprotézy pro kosmetické nahrazení ztraceného bulbu oka a okolních tkání po provedené exentraci orbity po nádorech oka a přilehlých tkání, protézy diagnostické a léčebné. (3) 3.1 Protézy ochranné Jedná se o tenké, slupkovité oční protézy vyráběné z kovu, používající se na ochranu při ozařování rentgenem nebo na ochranu proti radiovému záření, které přiléhají na přední část bulbu a zasahují až do přechodných spojivkových řas. Díky tomu zamezují jakémukoli průniku záření do oka. Nasazují se do spojivkového vaku před ozařováním, vždy až po předchozí anestézii, po skončení se opět vyjmou. (3) 3.2 Protézy léčebné Slouží k doléčování pooperačních stavů na předním segmentu oka, k úpravě spojivkového vaku či k zamezení srůstům, umožnit výplachy oka a aplikaci léků. Léčebné protézy mají za úkol především udržet spojivkový vak otevřený a dostatečně velký pro případné pozdější vložení oční protézy, umožnit výplachy oka či aplikaci léků. (3) 3.2.1 Formátory Protetická pomůcka sloužící pro místní ošetření nemocného po úrazech nebo nemoci. Mají jeden obkrouhlý otvor uprostřed. Vkládají se do oční jamky pod víčka a jejich úkolem je zabránit stažení zbylých očních tkání. Je možné je vyrobit v různých tvarech a pěti základních velikostech, v průměru od 10 mm do 30 mm, jak pro pravé, tak levé oko. Základními materiály jsou sklo, akrylát a silikon. (3) Obr. 1 Formátor (15) 13
3.2.2 Oční protéza proplachovací Oční protéza proplachovací má tvar sklerální kontaktní čočky, kde je uprostřed vyvýšena pro volnou výměnu proplachovací tekutiny, a slouží k výplachům spojivkového vaku (po poleptání, popálení) a zároveň tak zabraňuje srůstům víčkové a bulbární spojivky. Je opatřena dvěma vývody, na které se nasunou hadičky, které se po aplikaci protézy na oko, z důvodu správné fixace, přilepí k obličeji. Správně nasazená protéza je pod víčkem pacienta a na oku pěkně přiléhá. Proplachovací tekutina se přivádí standartním infuzním setem. (3) 3.3 Protézy kosmetické Pro kosmetickou náhradu vyjmutého bulbu oka či úpravu zdeformovaného bulbu existují protézy vyrobené ze skla a akrylátu, jejichž tvar předního segmentu existuje v různých tvarech a tloušťkách nebo jsou ve tvaru celého bulbu. Mohou být částečně pohyblivé, pokud jsou nasazeny na atrofický bulbus, nebo pokud je vsazen implantát z plastické hmoty, k němuž jsou přišité přímé oční svaly, které byly odstřiženy od oka při jeho enukleaci. Jejich pohyblivost však závisí na pooperačním a poúrazovém stavu orbity. Jsou vkládány pod víčko přímo do spojivkového vaku. Důvodem nošení kosmetické protézy je zachování přijatelného vzhledu tváře a zábrana stahování očních svalů zajišťujících funkci držení víčka, pomáhá zachovávat pravidelný odtok slznými cestami a současně chrání spojivkovou dutinu. (3) Obr. 2 Různé velikosti a tvary očních protéz (13) 14
3.3.1 Ektoprotézy Ke kosmetickým protézám se řadí taktéž ektoprotéza, neboli epitéza, která nahrazuje přední část bulbu, víčka, řasy a přilehlé měkké a tvrdé tkáně, které byly v důsledku zhoubného nádoru, úrazu či popálenin chirurgicky odstraněny. Je nezbytná pro ochranu odhalené orbitální, nosní tkáně a tkáně sinusů a pro udržení vlhkosti maximálních sinusů, ústní a nosní dutiny. Její součástí je oční protéza, která by se díky deformaci orbity, chybějící orbitální tkáně a obvykle i víček, nemohla udržet. Výroba je velmi náročná a zdlouhavá nejprve se musí vytvořit voskový model epitézy, podle něhož se následně vyhotoví forma pro její odlití z akrylátu nebo silikonu a dále se pak musí podle pacientova zdravého oka vyrobit oční protéza. V České republice se vyrábí pouze epitézy akrylátové, na zhotovování silikonových ektoprotéz se specializuje především Slovinsko, kde je pro pacienty k dispozici i rehabilitační středisko. Existují dvě možnosti uchycení ektoprotézy na obličeji. Prvním způsobem je upevnění pomocí magnetů, které jsou implantovány pod kůží orbity. Druhým, však u nás nepoužívaným způsobem je připevnění za pomoci brýlové obruby a lepidla. Přibližná cena ektoprotézy se pohybuje okolo 20 000 30 000 Kč, přičemž její průměrná životnost je 2 3 roky. (3) Obr. 3 Ektoprotéza na pravém oku (16) 3.4 Protézy lokalizační Pro určování polohy cizího nitroočního kovového tělíska se používaly lokalizátory, mezi které řadíme Combergovy a Batlinovy protézy. Nyní jsou nahrazeny kontaktní čočkou. Combergovy protézy byly podobné svým tvarem sklérokorneální čočce. Tyto lokalizátory se vyráběly ze skla nebo z průhledné umělé hmoty, přičemž v lumbální části byly opatřeny čtyřmi systematicky uloženými olověnými body, které udávaly při ozařování polohu limbu, od něhož se na snímcích měřilo přesné umístění cizího nitroočního tělesa. 15
Baltinovy protézy (lokalizátory) byly vyráběny z tenkého kovu (zpravidla hliníku) a jejich tvar připomínal kulový vrchlík. Se stejným zakřivením jako skléra, tzn. 12,5 mm, v jejichž centru se nachází kulový otvor, od něhož jsou ve vzdálenosti 0,5 mm umístěny čtyři olověné body. Je to podobné jako u Combergových protéz. Vyráběly se v sadě, kde byly vždy tři Baltinovy protézy se stejným poloměrem zakřivené, ale různě velkým centrálním otvorem. Velikost otvoru byla označená číslicemi 1 3, které znamenaly: 1 průměr otvoru 12,5 mm 2 průměr otvoru 11,0 mm 3 průměr otvoru 9,0 mm Nasazení protézy probíhalo obvykle vleže po odtažení horního víčka při pohledu pacienta směrem dolů před každým rentgenologickým vyšetřením a tupou kanylou či pinzetou opět vytaženy po skončení vyšetření. Vždy se prováděly dva rentgenové snímky, a to jeden předozadní, kdy centrální paprsek procházel osou bulbu, a druhý boční, při kterém paprsek procházel limbem. Pro lepší orientaci na snímcích a určení polohy tělíska se používaly lokalizační šablony, které byly zhotoveny na filmovém materiálu, který musel být průhledný. Podle nastavené ohniskové vzdálenosti rentgenové lampy od nasazeného lokalizátoru (60, 100, 150 cm) a jejího zvětšení se volil příslušný rozměr šablony. Pomocí Combergovy metody se prováděl výpočet. U Baltinových lokalizátorů byla nulová linie dána zadními okraji značek, zatímco u Combergových se nulová linie nacházela na spojnici předních okrajů značek. Pokud se nedbá tohoto pravidla, vznikne chyba kolem 1 mm. Jinak je postup výpočtu stejný jako při Combergově metodě. (3) 16
4 Výroba očních protéz Již v předchozím textu bylo řečeno, že se v České republice vyrábějí oční protézy ze skla nebo akrylátu. Produkce ektoprotéz je ovšem nižší. Dodáváno je 5 velikostí a 36 odlišných tvarů protéz, u nichž je lze volit ze 7 odstínů bělimy a 47 odstínů duhovek a 3 základních tvarů. Nejběžnějším tvarem je ten ledvinovitý. Zbylé dva jsou: oválný a trojúhelníkový. Co se týče barev, nejčastější jsou šedá, hnědá, šedomodrá, šedozelená, šedohnědá a olivová. Nejnižší produkce je barvy šedočerné. (3) 4.1 Skleněné oční protézy Oční protéza skleněného typu se používá jako náhrada enukleovaného očního bulbu a vkládá se do jamky oka pod víčka. Mezi jejich důležité vlastnosti patří zabránění stahování zbylých očních tkání a zajištění přijatelného vzhledu tváře. (3) 4.1.1 Výroba skleněných očních protéz Skleněné oční protézy jsou vyráběny z dováženého homogenního opálového skla, které nesmí obsahovat žádné těžké kovy, ani kadmium, musí být zdravotně nezávadné. Důvodem je fakt, že přichází do styku s oční spojivkou. Při výrobě se používají hořáky s plynem a vzduchem, hladítka, kleště na držení produktu a pinzety. Než se začne samotnou výrobou, je potřeba změřit pacientovu orbitu a určit nejvhodnější tvar budoucí protézy ten závisí na množství faktorů, jako jsou hloubka očnice, funkce víčkových svalů, tvar víček a provedené enukleaci. (3) 4.1.2 Pracovní postup Odtažek o délce 2 až 3 cm odtavený z opálové trubice se zpracuje, a vyfoukne se z něho koule o určitém průměru podle požadované velikosti výsledné protézy. Na vrchlíku vzniklé koule nataví výrobce základní barvu, již rozfouká do půlkuličky. Z roztavených skleněných tyčinek vytvoří na této polokouli jemné barvy, jimiž napodobí duhovku. Základním parametrem přitom je, aby se barvy oční protézy nelišila od vidoucího oka, čehož lze dosáhnout nanesením vlákna bílého, modrého a šedého skla. Tepelnou úpravou ho roztavíme a kontinuální rotací válečku docílíme po smíšení barev vzhledu, který je vhodný pro individuální výrobu jednotlivých protéz. Zornici imituje černá skvrna uprostřed duhovky. Přední komoru naznačí výrobce 17
speciálním čirým krystalem. Aby bylo dosaženo ještě věrnějšího vzhledu, vytvoří se na protézy i krevní cévky, a to zatavením červeného rubínu. Posléze se vše opět zataví, protože je potřeba protézu vyhladit. Tvar protézy je kontrolován měrkou a v případě potřeby je opraven foukáním. Zadní část protézy nakonec výrobce odtaví. V žádném případě nesmí být na protézy jakékoliv nerovnosti nebo ostré okraje. V úplném závěru výroby je protéza vyhřáta a umístěna do předehřátého grafitového kelímku s pískem, aby zchladla. Tento proces trvá zhruba 40 minut. Po vyjmutí se omyje vodou, zkontroluje, zda je dokonale hladká a bez jakýchkoliv vad. Pokud je vše v pořádku, může být vložena do očního důlku, a její vzhled diskutován s pacientem. Ve většině případů musí být pro každého pacienta vyrobeno více očních protéz, aby bylo dosaženo jak korektního tvaru, tak barevného provedení. Již vyrobenou protézu nelze upravovat, takže je celý proces opakovat od začátku. Za vadnou oční protézu považujeme tu, ve které je pnutí (může způsobit až její prasknutí), má ostré okraje (pacienta škrábou v očnici) nebo nerovnoměrně tlusté okraje. Mezi další vady patří šlíry, výštipky, špína ve sklovině nebo bublinky. Vyrobit novou protézu je nutné, pokud pacientovi zcela nevyhovuje, například kvůli svému tvaru nebo barevnému provedení, kdy nekoresponduje barva duhovky protézy s duhovkou vidoucího oka. Důvodem může být i špatně natavená zornice nebo nepřirozené žilkování. Z předchozího popisu je zjevné, že jde v případě výroby očních protéz o velmi jemnou a náročnou práci. Protetici musejí proto mít velmi dobrý cit pro barvy, ale nejen ten. Musejí být také dobrými psychology, když jednají s klienty, pro které je ztráta oka traumatickým zážitkem, a s novou životní situací nemusejí být ještě smířeni. V průměru se vyrobí 6 kusů protéz pro 3 klienty. Výroba jedné protézy trvá minimálně hodinu a pacient je celému procesu osobně přítomen. Výroba probíhá na lékařský předpis a hradí ji všechny zdravotní pojišťovny. Nárok má pacient na dva kusy očních protéz ročně, a pokud je rozbije, musí si další zaplatit sám. (2,3,4) 18
Obr. 4 Nástroje pro výrobu skleněných očních protéz (13) Obr. 5 Odtavení odtažku z opálové trubice (13) Obr. 6 Dokončování tvaru protézy (13) 19
4.1.3 Výhody a nevýhody skleněných očních protéz Výhody: - živý lesk jejich povrchu - přirozené zabarvení - hloubkový dojem uložené duhovky - dokonalá čirost přední oční komory Nevýhody: - křehkost (tenkostěnné, vnitřní pnutí) - nebezpečí poranění očního důlku a víček střepinami při rozbití - snadná poškrábatelnost (nebezpečí poranění očního důlku drážděním spojivkového vaku) - podléhá chemickému vlivu slz (ph slz narušuje hladký povrch protézy a ta potom škrábe) - rušivě působí předsazení černé skvrny zornice před duhovkou (zřetelnější při pohledu zblízka) - v zimě studí (3) 4.2 Akrylátové oční protézy Tyto oční protézy slouží stejně jako skleněné varianty coby náhrada enukleovaného očního bulbu. Taktéž jsou vkládány do oční jamky pod víčka. (3) 4.2.1 Výroba akrylátových očních protéz Proces výroby akrylátových očních protéz je na začátku stejný jako u těch skleněných. Před aplikací protézy musí být pacient vyšetřen konkrétně jeho oční důlek a spojivkový vak. Ze zdravého oka se zjistí velikost a barva duhovky i bělimy a množství cévek. Při výrobě akrylátových očních protéz slouží materiály superpont, superakryl, různé polymery, sádry a izodent. Superpont tvoří základ pro protézu a je možné ho použít v různých barvách, které lze kombinovat. Tímto způsobem je dosaženo požadovaných odstínů. K překrytí slouží superakryl. Výrobce používá rozličné pomůcky a nářadí, jako jsou brusky, kyvety, kotoučové leštičky, třmeny, porcelánové kelímky, modelovací nože a pastové nebo pevné brusné materiály. (3) 20
4.2.2 Pracovní postup Jako základ přípravy výroby slouží voskový model, který se používá k modelaci samotné protézy. Vzhledem k materiálu se model snadno opracovává a snadno a velmi přesně zkouší. Forma je zhotovena v kyvetě se sádrou, model zasádruje a po zpevnění sádry kyveta otevře. Doporučeno je použít pro formu sádru kamennou, alabastrovou nebo modelovací. Sádra se zpracuje v gumovém kelímku, a to tak, že vznikne polotekutá směs, jíž výrobce vlévá do kyvet. Samotné kyvety, vyrobené z mosazi, mají soudkovitý tvar a skládají se ze dvou částí. Slouží k tomu, aby ochránili celistvost sádrového odlitku. Na kotouč namaluje výrobce duhovku podle vzoru vidoucího oka. Po oschnutí je natřena forma izodentem, aby se pryskyřice nespojila se sádrou. Poté už následuje proces polymerace trvající zhruba 20 minut. Polymer se pak vtěsná do této formy a nechá vařit ve vodě jednu hodinu. Kyveta musí následně vychladnout, aby bylo možné vyjmout základní odlitek, do něhož vloží výrobce připravenou duhovku. Samozřejmě ještě nanese cévky a opět vloží výrobek do formy. Znovu ho zalije čirou pryskyřicí, jíž musí nechat za tepla polymerizovat. Znovu nechá model vychladnout a vyjme ho, aby na něj přidal zorničku (terčík) a znovu ho zalije pryskyřicí. Proces polymerace opakuje. Teprve poté může model vyčistit a vyleštit. Po této fázi ho lze vložit do očního důlku. Velmi složitým úkolem při výrobě duhovky je napodobení jejího vzhledu, barvy a povrchu. V protéze ji představuje kotouček o průměru 10,5 až 12,5 mm, ve kterém se uprostřed nachází otvor pro zorničku o velikosti 3 až 5 mm. Zmiňovaný kotouček je ohebným diskem vyrobeným z průhledné destičky. Většinou se jedná o díl z acetátu celulózy o tloušťce 0,25 mm. Ve středu disku vytvoří výrobce otvor pro zornici. Ještě před nanášením barev musí být odstraněny z disku všechny nerovnosti. K malbě duhovky jsou nejvhodnější akvarelové barvy, přičemž se začíná tou nejtmavší, která je u okraje. Tím vznikne základní barva. Podstatné je určitě říci, že pro každou barvu tkáně máme různé způsoby jejich tvorby. Zelené a modré oči vyžadují menší množství bílé barvy, která je zesvětlí. Hnědá duhovka oční protézy vzniká přidáním malého množství červené a žluté barvy. Určitou nevýhodou takových postupů je ovšem to, že duhovka nepůsobí plasticky stejně jako u zdravého oka. Existuje řešení v podobě nakreslení duhovky na průhlednou acetonovou fólii, kdy na její spodní stranu nanese výrobci tmavší základní barvu. Na svrchní straně potom vytvoří jemné žilkování. Výsledkem je hloubka a přirozený vzhled duhovky. Neméně důležitou částí výroby je odlévání bělimy. Zde je možné použít superpont v různých barvách a jejich kombinacích, aby bylo dosaženo odpovídajících odstínů podle zdravého oka. 21
Superpont je nutné míchat v porcelánovém kelímku skleněnou tyčinkou tak dlouho, až přestane být celá hmota lepkavá a nejsou v ní žádné bubliny. Následně se vloží do formy, forma uzavře a sešroubováním slisuje. Poté musí zůstat po 20 minut ve vertikální poloze. Polymerace, která je následujícím krokem, trvá asi hodinu a probíhá ve vařící vodě, která je zahřívána postupně. Příliš prudký ohřev by mohl vytvořit v odlitku trhliny. Povrch protézy musí být jemným broušením upraven a rovinným broušením odstraněn nálitek duhovkového knoflíku. Čím šetrněji se brousí, tím pozvolnější bude přechod okraje duhovky. Získaný přechod by měl být po celém obvodě duhovky rovnoměrný proto brousí výrobce přesně v rovině duhovkového knoflíku. Za charakteristické považujeme u oka žilky, a tak je jejich zhotovení na protézy velmi důležité. K výrobě žilek, které vybíhají z vnitřního a zevního koutku a končí na přechodu skléry v rohovku, se používají hnědě nebo červeně zabarvená vlákna bavlny, popřípadě umělého hedvábí. Vlákna se naruší a lehce přitisknout na povrch skléry, kam je výrobce přilepí. Akrylátovou oční protézu hradí, stejně jako tu skleněnou, všechny zdravotní pojišťovny, nicméně je vyžadováno schválení revizním lékařem. Pacient má v tomto případě nárok na jeden kus jednou za tři roky. (3) 4.2.3 Výhody a nevýhody akrylátových očních protéz Výhody: - nerozbitnost a delší životnost (odolné proti účinku slz) - lze je dále upravovat včetně přeleštění - zornice má přirozenější vzhled Nevýhody: - jejich povrch je méně hladký než u skleněných protéz - možná alergická reakce u některých pacientů - duhovka působí méně věrohodně - po jejich povrchu se hůře roztírají slzy, což může vést k podráždění víčka a následně i zánětu (3) 22
Obr. 7 Postup výroby akrylové protézy (14) 23
5 Život s oční protézou 5.1 Nová životní výzva Ztráta jednoho oka není pro další život tak zásadní, jako když člověk přijde kompletně o zrak. Nicméně jde samozřejmě o dramatickou situaci s nemalým dopadem jak na psychu, tak na praktický život. V první řadě se pacient musí se situací vyrovnat, přijmout ji a brát ji jako svou novou realitu, což není vůbec jednoduché. A vlastně nezáleží ani tolik na tom, zda o oko přijde nečekaně při nějaké nehodě, nebo plánovaným chirurgickým zákrokem. Výsledkem je ztráta oka a s ní spojené množství výzev, s nimiž se musí pacient utkat. Vliv na psychiku je samozřejmě zcela individuální případ od případu. Někdo může nést svůj osud statečněji než jiný. Každopádně každý pacient bez ohledu na svou psychickou odolnost stojí v takové situaci na prahu zcela nové životní etapy a musí ji nejprve přijmout, aby mohl plnohodnotně žít. Psychické trauma může být pro pacienta větším problémem, než pouhé překážky v praktickém životě, například horší prostorové vidění. Přesto jde pro pacienta také o důsledek ztráty jednoho vidoucího oka, s nímž se musí denně potýkat. Ať už jde o takové maličkosti, jako je nalévání nápojů a obzvlášť počáteční problémy s jejich litím mimo skleničku, nebo o tak složitou a komplexní záležitost, jako je řízení motorových vozidel. Mít pouze jedno vidoucí oko činí složitější velké množství každodenních činností, nad kterými vidoucí člověk nepřemýšlí stejně jako mnozí pacienti. (8) 5.2 Důsledky vrozených vad a jejich vliv na život Mnoho lidí přijde o zrak v jednom oku už ve velmi útlém věku, například pokud se narodí s nějakou oční vadou, jako je například nádor, jehož operace se nezdaří. Tito pacienti se tak se zrakovým handicapem potýkají vlastně celoživotně nebo většinu svého života, což samozřejmě znamená, že ho vnímají jako svou neměnnou realitu. Na první pohled by se mohlo zdát, že je pro ně situace jednodušší než pro ty, kteří o oko přijdou náhle při nehodě nebo nemoci v pozdějším věku, ale to by byl pohled příliš zjednodušený. Je potřeba si uvědomit, že především ve školním věku je v kolektivu jakákoliv anomálie, odlišnost a zejména slabost často předmětem posměchu nebo opovržení. Na toto téma by se dalo hovořit i mnohem obecněji, ať už z hlediska jiných zdravotních problémů, barvy pleti atd. V případě očí, pokud například dotyčný nemá poškozené oko vyoperované, je situace často o to horší, že jakákoliv deformace v obličeji běžnou společnost děsí nebo přinejmenším znervózňuje. Jak už bylo v práci řečeno, oči jsou velmi důležitým komunikačním prostředkem a pohled do nich se považuje za důležitý. Dětský pacient s jedním nevidoucím okem nebo oční anomálií v něm má proto často 24
komunikační problémy v kolektivu zcela zdravých dětí, což se dále projevuje při jeho dospívání a má větší či menší dopad také na jeho chování a interakci s dalšími lidmi v dospělosti. Nezřídka kdy se dostaví řečové vady, přílišná ostýchavost, nejistota, chybějící sebedůvěra a vyhýbání se lidí. Oční protéza může samozřejmě pacientovi výrazně pomoci. Mnoho pacientů se v diskuzních fórech, například k dané tematice populárním webu www.zivotbezoka.cz, shoduje, že vyjmutí nevidoucího oka v raném věku považují za lepší. Pro starší pacienty je operace stresovější, navíc už v jejich případě mohlo dojít k určité deformaci v obličeji apod. Protéza každopádně většině z diskutujících zvýšila kvalitu života a pomohla jim dosáhnout většího vnitřního klidu. (8) 5.3 Nehody a nečekané diagnózy změna života během jedné vteřiny Odlišná situace nastává při nečekané nehodě nebo diagnóze, kdy člověk přijde o zcela zdravé oko. Do té doby vnímal vidění jako naprostou samozřejmost, a tak je pro něj tento zlomový okamžik v životě o poznání traumatičtější. V celé řadě životních oblastí se totiž ihned jeho život mění jak už bylo řečeno v úvodním odstavci kapitoly, musí situaci přijmout. To je ovšem pouze první krok. Ztráta zraku, byť pouze jednoho oka, ovlivní v počátku jeho každodenní stereotypy, které všichni berou jako základní kameny našich životů. Konkrétně jde o tak základní věci, jako pohyb v domácnosti, vykonávání domácích prací, oblékání, osobní hygieny, řízení auta atd. Běžné věci najednou tak běžné nejsou. Po rekonvalescenci následuje zpravidla návrat do zaměstnání, což může být po ztrátě zraku v jednom oku složité. Některé profese totiž nemůže dotyčný vykonávat vůbec to je jednoznačně horší varianta. V zaměstnání totiž tráví velkou část života, a tak je pro něj práce jedním z těch stereotypů dávajících životu řádu, u mnoha lidí i smysl. Nemožnost vykonávat činnost, kterou vykonával člověk několik let nebo dokonce desítek let, bývá pro pacienty těžko akceptovatelná. Pro někoho může být zase složité se vrátit do kolektivu, pokud nehoda zanechá stopy v jeho tváři. V takovém případě mohou následovat plastické operace spojené s další rekonvalescencí a vyřazením z běžného života. Ztráta oka stručně řečeno vytváří řetězec nelehkých výzev a nezáleží na tom, zda došlo k nehodě, nemoci nebo byla příčinou vrozená vada. Obecně je pro pacienty nejtěžší povinnost 25
zůstat po operaci oka doma pouze se svým zdravotním problémem usazeným kontinuálně v hlavě. Velký dopad na psychiku mívá i nutnost strávit až stovky dnů v pracovní neschopnosti. 5.4 Invalidní důchod Ztráta jednoho oka může mít dopad na životní úroveň dotyčného ve spojení s nemožností docházet do zaměstnání nebo dokonce s nutností ho opustit. Pacienti se proto na lékaře obracejí nejen kvůli svému zdravotnímu stavu jako takovému nebo s dotazem na oční protézy, ale i ohledně invalidního důchodu. Zde platí obecná poučka, že pokud klesne pracovní schopnost nejméně o 35 %, vzniká nárok na invalidní důchod prvního stupně. Pakliže klesla pracovní neschopnost o 50 % nebo dokonce 70 %, mohlo by jít druhý, případně tedy třetí stupeň. V každém případě o tom, zda a do jakého stupně člověk spadá, rozhoduje revizní lékař české správy sociálního zabezpečení (ČSSZ). Na získání invalidního důchodu má vliv i věk u lidí starších 28 let je nutné odvádět sociální pojištění alespoň 5 let (potřebná doba pojištění je zjišťována z posledních 10 let před vznikem invalidity). U starších 38 let se potřebná doba pojištění zjišťuje z posledních 20 let před vznikem invalidity, ale potřebná doba pojištění je v tomto případě let 10. Stav invalidity se neustále kontroluje. (18) 5.5 Pořízení vyhovující protézy je složitý proces Bez ohledu na příčiny ztráty zraku v jednom oku, dojde u mnoha pacientů k odstranění tohoto oka. V takovém případě následuje hledání vhodné oční protézy, kde hraje roli velké množství faktorů. Málokdo má takové štěstí, aby získal zcela vyhovující protézy v krátkém časovém horizontu a někomu se jí nepodaří získat vůbec. Enukleované nebo eviscerované oko nahrazují skleněné nebo akrylátové oční protézy, ale jak už vyplývá z kapitoly 4 Výroba očních protéz, není jednoduché pacientovi zcela vyhovět. Častým jevem pak je, že protéza po určitou dobu vyhovuje, jenže po čase vyhovovat přestane. Musí se nechat vyrobit nová a do jejího nasazení a vyzkoušení není jisté, zda bude opravdu vhodná. Když probíhá individuální výroba a protéza nesedí od počátku, neznamená to, že se dotyčný dočká další záhy. Výrobců je v České republice málo, skleněné protézy produkují pouze dva výrobci, takže jejich vytížení je značné. Čekací doba v řádu měsíců bývá pro pacienty značně frustrující, a pokud se posléze protéza nepovede, začíná čekání znovu. Pořízení oční protézy je proto pro pacienty namáhavý a mnohdy časově náročný proces. Jde ovšem o jedinou možnost, jak zachovat relativně přirozený vzhled tváře, a tak je hledání ideální oční protézy pro ně prioritou. Někdo přes veškeré úsilí a investovaný čas padnoucí oční protézu 26
nenajde, případně má ještě jiné důvody, proč ji nenosit, ať už objektivní zdravotní, nebo čistě osobní. Tito lidé nosí místo oční protézy pásku přes oko vyrábí se z rozličných materiálů, mezi cenově nejdostupnější patří ty saténové. Existují kožené verze, dokonce s nakreslenými motivy apod. Nošení speciální náplasti místo protézy je pouze krátkodobým řešením, proto náplast často při delším nošení dráždí kůži.(20) Obr. 8 Jednoduchá saténová páska přes oko (19) 5.6 Nejčastější problémy při nošení oční protézy Po čase nošení se někteří z pacientů mohou setkat s potížemi, které pro ně mohou být velmi nepříjemné a nepohodlné. (20) 5.6.1 Nadměrná sekrece slz Při nošení může oční protéza osychat kvůli nízké vlhkosti či klimatizaci prostředí, ve kterém se pacient vyskytuje, a slzná žláza tedy produkuje více slz pro lubrikaci než obvykle. Občas nastává situace, kdy je produkce slz tak velká, že pacientovi tečou po tváři, a proto mnoho uživatelů očních protéz v období suchých dnů užívá zvlhčující oční kapky. Pokud však mají pacientovi slzy zelenou nebo tmavě žlutou barvu, měl by se okamžitě obrátit na svého lékaře. (20) 27
5.6.2 Svědění Protetické oko je při nošení pokrýváno bílkovinami, které pocházejí z vrstvy slz. Ačkoli se zdá, že svědění očního důlku může být zapříčiněno alergiemi, většinou se jedná o kumulující proteiny na předním povrchu protézy, které vyvolávají na vnitřní straně horního víčka alergickou reakci, jež následné svědění způsobí. Tento problém je nejlepší řešit pomocní očních kapek, kterých je na našem trhu několik a zaručují určitou úlevu od svědění. (20) 5.7 Nošení při sportu Jakýkoliv sport od běhu, tenisu, fotbalu po golf a mnoho dalších může pacient beze strachu z vypadnutí oční protézy dělat. Dávat měl ovšem vždy pozor, a to především při plavání pod vodou. Oči by měly být zavřené a nejlépe s použitím plaveckých brýlí, aby se protéza z očního důlku neuvolnila. Při plavání v moři hrozí riziko vypadnutí zapříčiněné velkou vlnou. U sportů, kde se používají ochranné brýle, je doporučováno protézu vyjímat, aby případně nedošlo k její ztrátě. (20) 5.8 Prostorové vidění a řízení motorových vozidel Ztrátou oka dojde u každého pacienta k problémům s prostorovým viděním. Jedná se ale o problémy dočasné, protože podněty prostoru jsou naštěstí vnímány mnoha způsoby. Prostorové vidění založené na binokularitě je omezeno na celkem krátké vizuální vzdálenosti, tudíž ho doplňuje prostorové vidění využívající monokulární signály. Sem patří vzdušná perspektiva, geometrická perspektiva, relativní velikosti, překrývání kontur a stínování. Pacient bude mít větší problémy s odhadem bližších překážek, takže by měl dbát zvýšení opatrnosti při svém pohybu. Nejtěžší pro něho budou činnosti vyžadující velkou prostorovou přesnost, jako je navlékání jehly kupříkladu. Pomoci si v takové situaci může umístěním silného zdroje světla za jehlu. Při nalévání nápojů je zase dobré vzít skleničku nebo hrnek do ruky. Pacient nemusí při ztrátě oka nutně přijít o řidičský průkaz, pokud bude vizus na druhém oku nadále dobrý. Musí ale samozřejmě o svém zdravotním stavu informovat příslušené úřady a projít zdravotní prohlídkou u očního lékaře, který ho vyšetří a zjistí jeho zrakovou ostrost s optimální korekcí, která musí být v souladu s normami. 28
Při řízení vozu je samozřejmě prostorové vidění velmi důležité, a tak by měl pacient dávat na silnici ještě větší pozor například přibližovat se k ostatním autům pomalu, vícekrát se rozhlížet na křižovatkách a při odbočování. Ztráta periferního vidění na slepé straně je nebezpečná. (8) 5.9 Manipulace s oční protézou Před samotným vyjmutím oční protézy je v prvé řadě důležité pečlivě si umýt ruce. Doporučuje se dát si na klín nebo na umyvadlo ručník tak, aby v případě vyklouznutí protéza nespadla na zem, nepoškrábala nebo se nějakým způsobem nezlomila či neztratila. 5.9.1 Manuální technika vyjímání 1. Nad lícní kost po temporální straně dolního víčka se položí jeden prst 2. Pacient se podívá směrem vzhůru 3. K zachycení protézy se druhá dlaň podrží pod okem 4. Jemným zatlačením prstu na víčko se jeho kůže posune směrem k nosu 5. Okraj protézy se pravděpodobně dostane nad okraj dolního víčka, nebo vypadne protéza do nastavené dlaně (k čemuž dochází málokdy) 6. V případě, že nejde protéza vyjmout, můžeme ji za použití prstu druhé ruky vytočit ven z oka (5) Obr. 9 Vyjímání oční protézy technikou manuální (12) 5.9.2 Technika sání Při této technice vyjímání se používá přísavka pro vyndání tvrdých kontaktních čoček. 1. Zmáčknutím přísavky se vytvoří vakuum, které protézu přichytí 2. Pokud je protéza přisátá, pacient ji může bez problému zvednout za dolní část nad dolní víčko a pak ji posunout směrem k tváři dolů, aby se její horní část dostala zpod horního víčka (6) 29
Obr. 10 Vyjmutí protézy pomocí techniky sání (12) 5.9.3 Postup vkládání oční protézy 1. V prvé řadě je důležité protézu důkladně očistit (viz. 6. 5. Čistění oční protézy) 2. K uchopení protézy použijeme palec a prostředníček 3. Horní víčko nadzvedneme druhou rukou 4. Pod horní víčko se protéza jemně podsune 5. Přidržíme ji na místě ukazováčkem a prstem druhé ruky odtáhneme dolní víčko (5) Obr. 11 Vkládání oční protézy (12) 5.9.4 Čištění očního důlku Po vyjmutí protézy následuje čištění očního důlku. Neměli bychom se ho však dotýkat. Důležitým pravidlem je pravidelné čištění víčka a odstraňování hlenu. Používá se zchlazená, převařená voda, borová voda nebo slaný sterilní roztok, ve kterém se navlhčí čistý bavlněný tampón, kterým víčka z vnitřní strany otíráme. Pokud je potřeba otírat víčka několikrát, pro každé setření použijeme nový bavlněný tampón. Stírat by se mělo začínat z místa, které je co nejblíže k nosu a pokračovat k uchu. Při nadměrné tvorbě hlenu na víčkách se může jednat o infekci, k jejímu odstranění se používají antibiotika, a proto je důležité tuto situaci nepodceňovat a konzultovat ji se svým lékařem. (7) 30
5.9.5 Čištění oční protézy Základní pravidlo čištění oční protézy tkví v tom, že ji nikdy nesmíme umývat a sušit za pomoci jakékoliv tkaniny. Zapříčinilo by to její zmatnění a naleštěný povrch by se pomalu smýval. Citlivým čištěním se ovšem prodlouží životnost protézy. 1. Po vyjmutí protézy si namydlíme ruce jemným mýdlem a protézu opatrně uchopíme a dáváme pozor, aby z rukou nevyklouzla. Čistíme bříšky prstů a nemusíme se bát lehce přitlačit. Na teplotě vody nezáleží, může být tak vysoká, jak naše ruce snesou. 2. Mýdlo pečlivě opláchneme a protézu osušíme měkkým papírovým ubrouskem. Zkontrolujeme, zda na ní nezůstaly zbytky biologických nečistot a případně celý postup zopakujeme ještě jednou. 3. Vložíme do roztoku, který je určen pro měkké kontaktní čočky, abychom zabránili zasychání nečistot na jejím povrchu. Poté znova opláchneme vodou 4. Vlhkou protézu nasadíme zpět do oční jamky. (7) Obr. 12 Mytí oční protézy (5) 31
6 Chirurgické zákroky Následující část textu se věnuje primárním a sekundárním chirurgickým zákrokům. 6.1 Primární chirurgické zákroky Do této kategorie zákroků patří enukleace, eviscerace a exenterace. 6.1.1 Indikace Mezi hlavní indikace k primárním chirurgickým zákrokům jsou takové stavy, jako je nejčastěji slepé nebo výrazně bolestivé oko. Tyto stavy jsou často způsobené jednak glaukomem, ale i traumatickým zhmožděním a atrofií bulbu tzv. ftýza, dále v důsledku komplikovaného chirurgického výkonu při odchlípení sítnice nebo u stavu retinopatie nedonošených dětí. Dále se může jednat o stavy selhání korneálního transplantátu a rozsáhlé infekce, které nevratně poškozují sítnici. Častou indikací také bývají nitrooční nádor, kam patří např. uveální melanom, u kterého primární léčba představuje užití radioterapie, dále retinoblastom nebo metastatické nádory z jiných lokalit a které končívají zcela slepým očním bulbem. Důležitými indikacemi jsou i tzv. kongenitální deformity, kde je nutné nejdříve realizovat enukleaci oka a následně realizovat rekonstrukcí očního důlku. V dřívějších dobách byla indikací k enukleaci či evisceraci oka tzv. sympatická oftalmie, při které se po poranění s prolapsem nitroočních tkání jednoho oka dostává uveální tkáň do kontaktu s imunitním systémem pacienta a je rozpoznána jako cizí. Následně dochází k autoimunitní reakci na druhém, tzv. sympatizujícím oku, které může mít pro vidění fatální následky. Tato choroba, která mimochodem velmi pravděpodobně připravila v útlém dětství o zrak i známého Louise Brailleho, je dnes díky imunosupresivní terapii velmi vzácná a k evisceraci či enukleaci často ani nedojde. Důležitou součástí indikace k operaci je pohovor s pacientem. Odstranění oka nebo jeho struktur je svým způsobem nevratně mutilující zákrok se všemi následky. V případě, že pacient je indikován k operaci pro slepý a bolestivý bulbus, často i z estetických důvodů, není při pohovoru zpravidla problém. Pacient chce oko odstranit většinou delší dobu, protože ztratilo funkci a přináší jen obtíže. Jsou ale i situace, kdy pacient nemá potíže žádné, a přesto jsme nuceni pacientovi takovýto výkon doporučit, např. při zhoubném uveálním melanomu, kde je velké riziko diseminace. Pokud pacient s výkonem souhlasí, je podepsán informovaný souhlas pacientem a lékařem provádějícím výkon a oko pečlivě označeno, aby nedošlo k záměně. 32
Dříve nežli je zvolen příslušný chirurgický zákrok na oku, tak je nutné nejdříve připravit a upravit orbitální implantát. Tzv. sférické implantáty se dodávají v předem balených, tj. sterilních ochranných obalech proto, aby implantát nebyl vystaven kontaktu s prachem a dalšími patogeny. Po rozbalení ochranného obalu je implantát hned vložen do misky, která obsahuje sterilní solný roztok, který je obohacen o antibiotika (např. cefazolin, gentamicin aj.). Poté se implantát vkládá do injekční stříkačky o objemu 65 ml, která je také naplněna vybraným roztokem s antibiotiky. Prstem, jenž je umístěný přes otvor injekční stříkačky, se následně vytáhne píst, kdy se takto vytvoří vakuum, a tak se odstraní vzduch z implantátu. Píst stříkačky se poté zmáčkne dovnitř, aby se mohl implantát naplnit solným, tedy antibiotickým roztokem. Poté je implantát opakovaně vložen do misky, která obsahuje roztok antibiotika, a to až do doby, kdy se umisťuje do orbity pacienta. Existují tři základní možnosti pro připojení vnějších okohybných svalů, kam patří následující: 1. První možností je tvorba obdélníkových otvorů v místě obalu implantátu, kde se připojují přímé okohybné svaly. 2. Druhou možností je připojení svalů přímo na implantát bez nutnosti tvorby otvorů. 3. Třetí možností je přešití jednotlivých konců svalů k sobě v přední části implantátu do tvaru kříže. (9) 6.1.2 Enukleace Při provádění zákroku enukleace dochází k tomu, že se z oční orbity odstraňuje celý oční bulbus. Pro enukleaci jsou vhodné stavy po rozsáhlejších traumatech s tzv. ftýzou bulbu, dále bolestivý slepý bulbus např. u pokročilého glaukomu. Dále všechny malignity bulbu, kde je riziko diseminace metastáz. Vzácnou indikací je sympatická oftalmie. (9) 6.1.2.1 Postup enukleace Enukleace je chirurgickým výkonem, který je v naprosté většině případů realizován v celkové narkóze. Může se také provádět po podání retrobulbární injekce s 2% lidocainem a jeho směsi, která obsahuje bupidicain a epinefrin (0,75% ) v poměru 1:1. Takto připravený a namíchaný infiltrát zajišťuje hemostázu a také výrazně zmírňuje pooperační bolestivost. Při samotné enukleaci se nejdříve do místa zákroku zavede oční rozvěrač, prostřednictvím kterého je zajištěno dostatečně velké rozevření štěrbiny oka. Následně je za pomoci nůžek a pinzety realizována 360stupňová limbální peritomie. Šikmé kvadranty, které jsou uložené 33
mezi přímými svaly, se rozříznou Wiscotovými nůžkami, aby bylo možné protnout tzv. Tenonovo pouzdro na povrchu oční koule. Poté se vnitřní a vnější přímý sval separují za pomoci svalových háčků, kdy je sval uchycen pomoci vicrylových stehů, které jsou vedeny skrz svalové bříško asi 3 až 4 mm od jeho úponu. Konce stehů jsou poté zajištěny peany, aby nedošlo k jejich retrakci do orbity, kde by bylo obtížné je najít. Když jsou svaly zajištěny a bulbus očištěn od okolních tkání orbity, jsou zavedeny speciální enukleační nůžky se zahnutým koncem co nejhlouběji do orbity, kde je ustřižen zrakový nerv a tím je bulbus definitivně oddělen. Po vyjmutí bulbu se zbytkem nervu z orbity je dobré oční důlek tamponovat sterilním krytím a vyvinout dostatečný tlak, aby ustalo krvácení z přerušené centrální retinální arterie. Pomoci nám může anesteziolog snížením celkového krevního tlaku pacienta podáním medikace. Enukleovaný oční bulbus se zasílá na patologii, kde je podroben histologickému vyšetření. V případě, že je krvácení pod kontrolou, tak je do očnice pomocí injektoru umístěn silikonový implantát, kdy se vybírá co největší možná velikost implantátu. Před konečným zavřením orbitálního implantátu do očnice se za využití vstřebatelných stehů přišijí přímé svaly. Uzávěr rány se děje pomocí sešití okrajů spojivky, a tím vytvoření spojivkového vaku. Je důležité nedávat stehy moc natěsno k sobě, aby nedošlo k retrakci nově vytvořeného vaku, a zároveň moc volně, aby nedošlo k extruzi implantátu. Na závěr se vkládá také antibiotická mast. Obvaz oka se provádí za pomoci dvou bavlněných tampónů, gázy a náplasti. Důvodem je nutnost, aby na operační ránu byl neustále vyvíjen dostatečný tlak. Poté se obvaz přelepí náplastí k uchycení na čele a tváři. Obvaz je na tomto místě ponechán po dobu 2 až 3 dnů. (9) 6.1.3 Eviscerace Při provedení tzv. eviscerace se provádí odstranění veškerého obsahu očního bulbu. V orbitě se ponechává pouze skléra, ke které jsou připojené vnější okohybné svaly. Zrakový nerv se při tomto výkonu, na rozdíl od enukleace, od bulbu neodřezává. Mezi stavy, které vyžadují evisceraci, patří především endoftalmitida, trauma oka, kdy nedošlo k prolapsu uveální tkáně, v situacích slepých a bolestivých očí nebo terminálních stádia očních chorob (např. glaukom apod.). Provedení eviscerace je ve srovnání s enukleací výrazně rychlejším a jednodušším zákrokem. Při operačním výkonu eviscerace je provedeno mnohem menší anatomické narušení 34
orbity, a proto konečný výsledek zákroku (tedy vzhled a také pohyblivost očního implantátu nebo oka) je výrazně lepší a efektivnější, nežli po provedení enukleace. Existují ale i situace, které zcela znemožňují provedení eviscerace, jako je uveální melanom, kdy je jedinou možností provedení enukleace. (9) 6.1.3.1 Postup eviscerace Obdobně jako enukleace je realizována v celkové nebo vzácněji v lokální anestézii. Po zavedení očního rozvěrače se následně Westcott nůžkami realizuje peritomie, kdy je operační řez veden směrem zepředu od limbu a poté je za využití rohovkových nůžek se provádí totální keratektomie, tedy odstřižení rohovky při jejím okraji. Poté se pomocí pinzety podrží bulbus a mezi bělimu a cévnatku se umístí eviscerační lžíce. Následně se prostřednictvím otáčení lžíce odstraňují všechny adheze. Po odstranění adhezí se vyjme veškerý nitrooční obsah. Poté se celá vnitřní část oční koule prohlédne a za pomoci gázy se odstraňují zbylé části uveální tkáně, nakonec se provede výplach roztokem antibiotik. V poslední fázi výkonu se do zbytku bulbu vloží silikonový implantát o příslušné velikosti (většinou kolem 16mm), otvor ve skléře po keratektomii se zašije. Nakonec se zašije i spojivka, a tím se vytvoří spojivkový vak. Po výkonu se opět na oko umístí tlakový obvaz a to na dobu 2 až 3 dní. (9) 6.1.4 Exenterace očnice Při exenteraci orbity je odstraněn veškerý orbitální obsah, včetně periostu a očních víček, a to až na samotnou kost. Tento výkon se provádí jak u chemorezistentních, tak i radiosenzitivních tumorů, které zasahují, z hlediska primárního i sekundárního, orbitu. Z primárních tumorů se jedná především o sarkomy, jako je rhabdomyosarkom, angiosarkom, lymfom apod., které rostou z tkáně orbity a jsou příčinou exenterace mnohem vzácněji, nežli tumory sekundárního charakteru, kam patří nitrooční tumory maligního typu, které metastazují a pronikající až do samotné očnice (např. retinoblastom nebo melanoblastom uvey), nádory očních víček a nádory spojivek nebo metastázy adenokarcinomů plic, prsu nebo prostaty. (10) 6.1.4.1 Prostá exenterace očnice Vlastní postup provedení prosté exenterace orbity bez zachování kůže víček se během let, kdy je tento výkon prováděn, příliš nezměnil. Po provedení sešití víček je následně veden cirkulární řez v místě nad kostěným okrajem očnice a to až k samotnému periostu, který se poté elevuje 35
za využití elevátoru. Vazy nebo ligamenta jak zevního, tak i vnitřního koutku oka se přestřihnou nůžkami, poté dojde k uvolnění veškerého obsahu orbity pod periostem, a to směrem do vrcholu orbity. Šetrný postup je nutný především v místě vnitřní stěny, aby nedošlo narušení a otevření etmoidálních alveolů. Poté je obnažená kostní stěna pokryta otočným lalokem kůže nebo posázena drobnými ostrůvky kožní tkáně tzv. Tierschovy sazenice). Po provedení exenterace očnice se do čistého očního důlku následně vkládá ektoprotéza, ale její užití často nebývá pro pacienty efektivní a uspokojivé. Z tohoto důvodu proto pacienti, ve většině případů, dávají přednost nošení černé pásky přes oko, nebo používání náplasťového okluzoru. (11) 6.1.4.2 Subtotální exenterace očnice Druhou často užívanou technikou exenterace očnice je tzv. subtotální exenterace orbity, kdy je zachovává kůže víček, ale jejich kraj a muskulotarzální list je nutné taky odstranit. U tohoto zákroku je možné provedení transpozice spánkového svalu, který je částečně do orbitální dutiny protažen skrz uměle provedený otvor v zevní stěně orbity, kdy je tento sval přišit k periostu v místě vchodu do očnice. Poté se okraje víček, v místě nad svalem, k sobě vzájemně přišijí. Následně se po několika měsících opět od sebe oddělí, za nimi se vytvoří dutina, která je vystlána buď kožním, či slizničním štěpem, a do dutiny očnice se vloží oční implantát. (11) 6.1.4.3 Výkon exenterace očnice se zachováním víček a spojivkového vaku Při postupu exenterace očnice, kde jsou uchovány víčka, ale spojivkový vak může být použitelný pouze v některých případech, často pouze po odstranění benigních tumorů orbity a to u dospělých pacientů, kteří měli dlouholetou anamnézu nezhoubného onemocnění. V současné době se tento operační výkon rozšířil i do oblasti některých maligních nádorů jako je například maligní schwannom, rhabdomyosarkom, retinoblastim a jeho metastázy. Uvedený operační výkon byl vůbec poprvé navržen a odzkoušen již v roce 1986, a to Otradovcem a Šafářem. V minulosti byl operační řez veden na hranici, kde začíná vlasatá část, ale v současné době je dávána přednost operačního řezu, který je realizován v obočí a je veden mírně temporálním směrem ve směru orbity. U tohoto operačního řezu se postupně rozoperuje podkožní tkáň, a to až na samotný kostěný okraj očnice a dále se pokračuje až směrem k dolnímu okraji, v oblasti pod spojivkovým vakem, kdy je důležité, aby nedošlo k jeho porušení. Tímto mechanismem se tedy uvolní celý obvod v oblasti kostěného očnicového vchodu. Poté se kožněspojivkový vak odklopí na tvář pacienta a zrealizuje se exenterace veškerého obsahu očnice. Zákrok exenterace se ukončuje za pomoci elektrokoagulace zbývající 36
tkáně, která se nachází v hrotu orbity, což zastavuje krvácení. Následně se odklopený lalok přiklopí zpět a operační řez se uzavře po vrstvách. Za jediný negativní nález exenterace orbity s uchováním spojivkového vaku je skutečnost, že se již neobnoví pohyblivost horního víčka a entropiua, což způsobuje stáčení řas proti vloženému implantátu, a tak dochází k dráždění okraje očního víčka. Uvedená kosmetická vada může být upravena vhodně zvolenou brýlovou korekcí (spojky), která umožňuje optické rozšíření oční štěrbiny. (11) 6.1.4.4 Orbitální protéza po exenteraci očnice se zachováním víček a spojivkového vaku Orbitální silikónová protéza, která je určena jako implantát po zákroku exenteraci orbity se zachováním očního víčka je složena ze dvou základních částí, kdy první část je tvořena spojivkovým implantátem, který imituje lidské oko jako klasicky pojatá oční protéza. Druhá část spojivkového implantátu je tvořena implantátem, který je určený původně jako náhrada po zákroku, jímž je enukleace očního bulbu. Obě časti orbitální silikónové protézy jsou k sobě pevně připevněné. Spojivkový implantát je impregnován tak, aby bylo dosaženo čistě bílého povrchu, aby připomínal skléru (viz obrázek 12 a obrázek 13). Obr. 13 Vzhled orbitálního implantátu (hydroxyapatit) (17) Obr. 14 Vzhled orbitálního implantátu (Medpor) (17) Orbitální implantát, který se užívá na tvorbu oční protézy, je nutné nejdříve upravit, otvory pro okohybné svaly je nutné zakrýt a spodní část implantátu se protahuje do tvaru eliptického, který je odměřen zcela individuálně, dle odlitku dutiny orbity, k čemuž se užívá stomatologická obtisková hmota. Orbitální protéza ze silikonového materiálu je velmi snadno údržbová, snadno omyvatelná a také je možno ji sterilizovat vodní parou v autoklávu. (11) 37
6.2 Sekundární chirurgické implantace orbitálního implantátu V následující části jsou popsány sekundární chirurgické implantace orbitálního implantátu. 6.2.1 Indikace Indikací pro sekundární implantaci orbitálního implantátu zahrnuje odhalení nebo přemístění původního implantátu, z důvodu enoftalmusu s kontrahovaným očním důlkem, což jsou stavy, které zabraňují možnosti vložení očního implantátu. Příčinou může být i původní absence primárního implantátu, a tudíž potřeba a přání pacienta o kosmetické vylepšení vlastního vzhledu. Právě v těchto situacích je realizován sekundární chirurgický výkon, kdy se odstraňuje primární orbitální implantát a následně se do orbity vsadí implantát nový. Zákrok sekundární implantace orbitálního implantátu je mnohem náročnější nežli výkon enukleace a enviscerace, a to především v těch případech a situacích, kdy se musí chirurg pokusit jednak lokalizovat a jednak následně připojit extraokularní svaly. Uvedený výkon se nejčastěji provádí v celkové anestézii. Velmi často se u těchto stavů využívá i transplantace kožního štěpu či možnost transplantace bukální sliznice. (9) 6.2.2 Transplantace kožního štěpu V případě, že dochází nebo již došlo k odhalení přední části povrchu primárního implantáty, tak je možné následně využít transplantaci dermis, která obsahuje tukovou část. Uvedená technika může být využita pouze tehdy, když pacient není po závažném traumatu, a tedy v dané lokalitě se nachází dostatek kožní tkáně (dermis) na uzavření operační rány po provedení enukleace nebo eviscerace. Kožní štěp je odebrán z místa v zadním dolním výčnělku trochanteru major na femuru (stehenní kost). Kožní štěp se následně umisťuje do předem připravené a vyčištěné dutiny orbity a ke krajům štěpu se připojují přímé svaly. Samotné okraje transplantátů se tedy přišijí k retině a také k Tenonovu pouzdru. (9) 6.2.3 Transplantace bukální sliznice Technika transplantace bukání sliznice je využívána především u výkonů jako je anoftalmus pro možnost rozšíření kontrahovaného jak horního, tak i dolního fornixu spojivkového vaku, aby následně mohlo dojít k vložení očního implantátu. Vlastní transplantát z bukální sliznice je odebrán ze slizničního povrchu z oblasti dolního rtu. (9) 38
PRAKTICKÁ ČÁST 7 Dotazníkové šetření Vzhledem k tomu, že tématem mé absolventské práce je Oční protéza v životě člověka, rozhodla jsem se formou dotazníkového šetření (viz níže) získat informace z odpovědí na otázky týkající se běžného života nositelů očních protéz. Dotazník: 39
40
41
42
Dotazníky jsem předala očním lékařům Ústřední vojenské nemocnice v Praze, kteří jsou ve styku s nositeli protéz, a ti je rozdali dál svým pacientům. Rozdáno bylo 20 prázdných dotazníků, ale zpět se mi jich vrátilo pouze 8 vyplněných. Tento fakt si vysvětluji tak, že mnoho nositelů nemá zájem se podělit o své osobní a mnohdy i intimní informace s cizím člověkem, ačkoliv byl dotazník anonymní. Dalším důvodem návratu menšího množství dotazníků by mohl být špatný psychický stav dotazovaných. Pro každého je ztráta oka velkým zásahem do jak fyziologie, tak psychiky. Jsem si vědoma citlivostí tohoto tématu, a tak jsem otázky koncipovala, aby se nedotkly pacientů. Jednalo se tedy o otázky více obecné. 8 Výsledky dotazníkového šetření Z otázek 1 a 2 vyplynulo, že z odpovídajících osmi osob bylo 5 mužů a 3 ženy v celém věkovém spektru od 8 do 72 let. Průměrný věk vyšel 45 let (tab. č. 1) (tab. č. 2). Tab. č. 1 Respondent Pohlaví Věk 1. Žena 8 let 2. Žena 48 let 3. Žena 63 let 4. Muž 35 let 5. Muž 19 let 6. Muž 59 let 7. Muž 57 let 8. Muž 72 let Celkový počet respondentů 8 Počet mužů 5 Počet žen 3 Tab. č. 2 43
U otázky číslo 3 bylo cílem zjistit, z jakého důvodu bylo oko odstraněno. Výsledné odpovědi byly následovné: 4 osoby přišly o oko při úrazu, 3 osoby z důvodu nádoru a zbývající 1 osoba byla postižena glaukomem (graf č. 1). 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Příčiny odstranění oka Úraz Nádor Glaukom Počet osob Graf č. 1 Otázka číslo 4 udává, jaké oko bylo odstraněno. Oční protézu nosí 5 osob na levém oku, 3 na oku pravém. Z důvodu ztráty jednoho oka dojde k porušení binokulárního vidění. Za předpokladu, že vizus nositele protézy je 6/6 a splňuje věkové podmínky, může po roce řídit motorová vozidla. Zatížení očí není stejnoměrné, vždy je jedno oko dominantní, stejně tak, jako upřednostňujeme jednu ruku oproti té druhé. O souhlasné lateralitě hovoříme tehdy, používáme-li více pravou ruku a naše dominantní oko je taktéž pravé. Jestliže více používáme 6 5 4 3 2 1 0 Odstranění oka Počet osob Pravé oko Levé oko Graf č. 2 44
pravou ruku, ale naše dominantní oko je levé, lateralita je opačná. Většina respondentů v mém průzkumu přišla o levé oko. Ve smyslu koordinace pohybů byl návrat do běžného života lehčí, pokud jejich používanější ruka byla pravá a dominantním okem bylo oko levé, než kdyby ztratili oko opačné dominance (graf č. 2). U otázky číslo 5 jsem zjišťovala materiál oční protézy. Všichni respondenti nosí oční protetiku vyrobenou z akrylátu. Na tuto otázku navazovala otázka číslo 6, která se zabývá spokojeností nositelů. Všichni odpověděli pouze v kladných hodnotách, ze kterých jsem usoudila, že výrobce velmi dbá na to, aby provedení protézy bylo co nejvíce se podobající zdravému oku klienta a byly zaznamenány všechny detaily a individuality každého jedince, a to od barevného provedení duhovky, po polohu a intenzitu cév. Doba, po kterou protézu používají, je velmi různá a odvíjí se od celkové délky nošení protézy. Svou první protetiku má pouze jedna osoba, zbylých 7 ji již minimálně jednou vyměnilo (graf č. 3). 8 Doba používání 7 6 5 4 3 2 1 0 Počet osob Prvonositelé Min. jedna výměna Graf č. 3 45
Nahrazením staré protézy za novou se zabývám u otázky číslo 8 (tab. č. 3). Nejčastější odpovědí bylo nahrazení po 4-5 letech, z toho 2 lidé mění svou protézu jednou za 10 let a jedna osoba je prvonositel a protézu ještě neměnila. Tab. č. 3 Výměna protézy Počet osob po 4 letech 2 po 5 letech 3 po 10 letech 2 nikdy 1 Náhradní protézu vlastní pouze 3 lidé. Zbylých 5 má pouze jednu a v případě poškození či rozbití ji nemají čím nahradit (graf č. 4). Tímto dotazem jsem se zabývala u otázky číslo 9. K poškození nebo úplnému rozbití obvykle dochází při vyjímání a nasazování protézy. Často v důsledku toho, že jsou nositelé neopatrní a nedodržují zásady jako např. špatná manipulace nad povrchem, kam může protéza spadnout a poškodit se. Takové zacházení může zapříčinit rýhy na protéze, které mohou způsobit nesnášenlivost, dráždění okolních tkání a nepohodlné nošení. 6 Vlastnictví náhradní protézy 5 4 3 2 Počet osob 1 0 Ano Náhradní protéza Ne Graf č. 4 46
Existují tři možnosti, jak protézu vyndávat. Jak jsem se již zmínila v kapitole 4.2.1.5 Manipulace s oční protézou, nejjemnějším a nejšikovnějším nástrojem jsou ruce, které používá 6 z 8 dotazujících. Jeden ze zbylých manipuluje s protézou pomocí skleněné tyčinky, druhý pomocí násavky (tab. č. 4). Důvod nepoužívání rukou může být takový, že nedošlo k sžití s oční protézou a strach na ni sáhnout. Tyto informace jsem zjistila z otázky číslo 10. Tab. č. 4 Manipulace pomocí Počet osob Rukou 6 Skleněné tyčinky 1 Násavka 1 Odpovědi na otázku číslo 11, zda si nositelé protézu na noc vyndávají, mne velmi překvapily. Domnívala jsem se, že většina bude protézu vyndávat, ale opak je pravdou. Vyndávání protézy na každou noc přiznala pouze jedna osoba, zbylí nositelé jí vyndávají každou druhou nebo třetí noc. Ačkoliv není povinnost akrylátovou protetiku na noc vyjímat, já osobně bych tak činila, zvlášť pokud bych považovala manipulaci s protézou za snadnou. To vše hlavně ze strachu, že ji mohu během noci poškodit, ale také kvůli častému pocitu suchosti a možným infekcím. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Vyndávání protézy na noc Počet osob Každou noc Každou druhou noc Každou třetí noc Graf č. 5 47
Otázka číslo 12 a 13 se vztahuje na způsob čištění protézy a jeho pravidelnost. K oplachování se doporučuje borová voda, kterou používá 5 respondentů. Dva respondenti oplachují protézu obyčejnou vodou a jeden ji čistí za pomocí zubního kartáčku a mýdla (tab. č. 5). Při čištění na sucho by mohlo dojít k poškrábání povrchu protézy, a proto je nutné čištění vlhkou formou. V případě dětského respondenta se o jeho protézu starají rodiče. Pravidelnost čištění se však velmi liší. Zvýšená hygiena by se měla dodržovat především při zvýšeném slzení nebo vyskytnutí rýmy. Dva respondenti jsou v pravidelnosti velmi pečliví a čištění protézy provádějí 2 denně (ráno a večer), tři odpovědi zaznamenaly čištění 1 denně. Objevily se dokonce i odpovědi občas u kterých je otázkou, co si pod tímto obecným termínem představit (graf č. 6). Tab. č. 5 Způsob čištění Počet osob Borová voda 5 Obyčejná voda 2 Zubní kartáček + mýdlo 1 3,5 Pravidelnost čištění oční protézy 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Počet osob 2x denně 1x denně Občas Graf č. 6 48
Důležité je také pravidelné čištění očního důlku, víčka a případné odstraňování hlenu a nečistot po vyjmutí protézy. K čištění se používá zchlazená, převařená voda, borová voda nebo slaný sterilní roztok, ve kterém se navlhčí čistý bavlněný tampón, kterým víčka z vnitřní strany otíráme. Pokud je potřeba, postup opakujeme. Doporučuje se důlek čistit denně, nicméně většina nositelů v tomto směru velmi polevila a většinou k čištění dochází jednou za dva dny, ne-li ještě menší frekvenci (graf č. 7). Tímto tématem jsem se zabývala u otázky číslo 14. 3,5 Pravidelnost číštění očního důlku 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Počet osob Denně 1x za dva dny 1x týdně Občas Graf č. 7 Otázkou číslo 15 jsem zjistila, že více jak polovina respondentů nemá s nošením protézy žádné problémy. U druhé části (viz otázka číslo 16) se vyskytují nepříjemnosti jako zvýšené slzení, pálení a řezání očí v měsících typických pro alergie (graf č. 8) (graf č. 9) (tab. č. 6). 49