Ročník 2 ISSN 1802-890X Zdarma Partner PVZP 1 2008 Centralizace likvidace pojistných událostí Navýšení hodnoty bodu za vykázanou zdravotní péči u cizinců Dodatek k současné smlouvě Vzor průkazu pojištěnce 1 Partner 1.indd 1 17.4.2008 12:03:23
Exkluzivní nabídka pojištění odpovědnosti zdravotnického zařízení praktického lékaře Nejvýhodnější cestovní pojištění pojištění bytů a domů Nejlevnější povinné ručení s balíčkem výhod k tomu (s maximálním bonusem) 1 175 1 450 2 131 3 317 5 002 + nejlevnější havarijní pojištění K povinnému ručení obdržíte DAR + dárek DAR = pojištění sedadla řidiče na 1 mil. Kč, rok zdarma dárek = deštník, tričko, kalendář, kalkulátor pokut apod. Platí při sjednání do 31. 3. 2008 Získáte na našich pobočkách Benešov, Tyršova 2182 - finanční úřad 318 590 790 Beroun, Palackého 96 - pod hořejší branou 311 533 792 Blansko, Nám. Svobody 32/3 - městský úřad 604 211 973 Brno, Cejl 875/66 - nákupní středisko Interspar 545 216 260 Břeclav, nám T. G. Masaryka 13 Česká Lípa, Mikulášská 173 519 324 446 487 522 447 České Budějovice, Lidická 170/29 - poliklinika JIH 386 325 302 Děčín IV., Tržní 197/28 - tržnice, Katastrální úřad 412 512 978 Frýdek - Místek, Politických obětí 120 558 639 579 Havlíčkův Brod, Žižkova 150 - hlavní náměstí 739 543 938 Hodonín, Velkomoravská 378/1 - městský úřad 518 326 302 Hradec Králové, U Koruny 73 - parkoviště FÚ 495 523 670-2 Chrudim, Radoušova 19 - mezi hotely Alfa a Bohemia 469 315 973 Jablonec nad Nisou, Anenská 988/3 - hotel Zlatý Lev 483 706 336 Jihlava, Žižkova 4849/109a - areál VW-Auto Vysočina 739 543 939 Karlovy Vary, Sokolovská 44/300 - městský úřad II. 353 540 190 Kladno, Floriánská 665 - Floriánská kaple, pěší zóna 312 245 874 Klatovy, Čapkova 127/V - pozemkový úřad Klatovy 376 324 171 Kolín, Karlovo nám. 89 - vedle lékárny 321 621 550 Kroměříž, Vodní 82/27 - potraviny Ambrož 573 334 640 Liberec, Železná 253/20 - naproti střední zdravotní školy 485 107 014 Litvínov, Zálužní 1 - Chemopetrol 476 162 916 Louny, Žatecká 475 - Žatecká brána 415 652 553 Mělník, Bezručova 187 315 695 571 Mladá Boleslav, T. G. Masaryka 841 - kruhový objezd 326 329 989 Most, Moskevská 14/1 - OD Prior 476 000 525 Nový Jičín, Lidická 1 - hotel Praha, městský úřad 556 731 222 Nymburk, Palackého 210 - vedle restaurace Na Tarase 325 511 520 Olomouc, Krapkova 3 585 222 917 Opava - Kateřinky, Kolofíkovo nábř. 30 553 613 754 Ostrava, Reální 2 - menza 596 113 282 Ostrava - Vítkovice, Lidická 880/33 - čerpací st. Slovnaft 596 630 338 Pardubice, Perštýnská 6 - směr od náměstí k zámku 604 211 950 Písek, Drlíčov 145 - Děkanský kostel Panny Marie 382 222 555 Plzeň, Skupova 490/24 - OS Nord-Luna 377 429 728 Praha 01 - Nové Město, Na Florenci 9 224 815 692 Praha 02 - Vinohrady, Korunní 46 - zast. MHD Šumavská 222 520 755 Praha 03 - Seifertova tř., stadión Viktoria Žižkov Praha 04 - Braník, Za Skalkou 421/10 604 797 818 244 400 876 Praha 05 - Stodůlky, Jeremiášova 870 - areál Skanska 251 551 588 Praha 08 - Kobylisy, Kobyliské nám.- st. metra C"-Kobylisy 284 680 945 Praha 09 - Letňany, Tupolevova 515/102 222 514 992 Praha 09 - Hloubětín, Mochovská 535/38 - OS Havana 281 864 860 Přerov, Čechova 23 - autobusové nádraží 581 702 460 Příbram II, Pražská 30 - staré náměstí 318 599 506 Strakonice, Lidická 167 - nemocnice 383 387 355 Šumperk, M. R. Štefánika 1a - nákupní středisko Albert 583 285 338 Tábor, Nám. Fr. Křižíka 496/10 - hotel Palcát 381 251 000 Tachov, B. Němcové 98 - OD Saigon 374 720 031 Teplice, Nám. E. Beneše 675/2 - SPŠ strojní 417 534 130 Třebíč, Soukopova 3 - Česká spořitelna 568 421 460 Turnov, Jiráskova 129 - Nám. Českého ráje 481 322 155 Uherský Brod, Kaunicova 76 - hotel Kaunic 572 630 088 Ústí nad Labem, V Jirchářích 60/6 - hlavní vlakové nádraží 475 208 741 Vsetín, Žerotínova 1114 - hotel Vsacan 571 477 210 Zlín, Tř. T. Bati 31 - restaurace Myslivna 577 011 104 Znojmo, Dvořákova 21 - budova Agrocentra, zimní stadion 515 226 228 Žďár nad Sázavou, Nám. Republiky 64 - Modrý dům 739 543 940 2 www.totalbrokers.cz, e-mail: info@totalbrokers.cz, tel.: 244 400 876 Partner 1.indd 2 17.4.2008 12:03:30
Vážení smluvní partneři, dostává se vám do rukou již druhé číslo časopisu nazvaného Partner Pojišťovny VZP, a. s., který má za cíl prohloubit informovanost zdravotnických zařízení o produktech Pojišťovny VZP, a. s. Toto druhé číslo vychází v době velmi významné změny, kterou je centralizace likvidace pojistných událostí cizinců a navýšení hodnoty bodu za ošetřování cizinců od 1. 4. 2008 prostřednictvím dodatku k naší současné smlouvě, který obdržíte. Centralizace likvidace pojistných událostí znamená, že komunikovat budete již pouze s centrálou Pojišťovny VZP, a. s., od čehož si slibujeme zrychlení celého procesu likvidace a následné úhrady vykázané zdravotní péče. Intenzivně budeme také pracovat na možnosti digitálního přenosu faktur a výkazů. Jak je již uvedeno výše, součástí dodatku bude i navýšení hodnoty bodu za vykázanou zdravotní péči u cizinců. Pevně doufáme, že popsané změny přispějí ke zkvalitnění naší každodenní spolupráce. RNDr. Aleš Svárovský generální ředitel a místopředseda představenstva Pojišťovny VZP, a. s. Novinka Od 1. 1. 2008 sjednává Pojišťovna VZP, a. s., Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče s možností rozšířené územní platnosti na všechny státy schengenského prostoru. Průkaz pojištěného je po vytištění přeložen a slepen na velikost kreditní karty. V pravém dolním rohu přední strany je zalisován stříbrný hologram s logem pojistitele, který není možné běžnými prostředky napodobit. V levém horním rohu zadní strany je unikátní číslo průkazu. Obě strany průkazu obsahují světle modrý vodotisk s motivem loga pojistitele. Každý průkaz je vložen do průhledného pouzdra a takto vypadá při předání pojištěnému klientovi: Průkaz pojištěného: K prokázání existence zdravotního pojištění slouží Průkaz pojištěného. V nadpise průkazu je vždy uveden druh zdravotního pojištění. Tento průkaz včetně průhledného pouzdra obdrží každý pojištěný po uzavření pojistné smlouvy a po úhradě pojistného. Pro snazší orientaci doporučujeme si dobře prohlédnout vzhled tohoto průkazu. Vzor rozloženého průkazu pojištěného: Upozornění: V praxi se lze setkat i se starší verzí průkazu, které jsou vystaveny na adrese www.pvzp.cz v sekci Informace pro zdravotnická zařízení. Partner Pojišťovny VZP, a. s., pro PVZP, a. s., vydává Tomáš Novák Nakladatelství Revue, Za Skalkou 782/1, 147 00 Praha 4, IČO 16460901, tel. 244468673, e-mail: revue@wo.cz. Šéfredaktor Mgr. Tomáš Vladislav Novák. Fotografie (pokud není uvedeno jinak) Nakladatelství Revue. Grafická úprava a zlom Michal Špatz. Tisk Retip, Červený Kostelec. Vychází 4x ročně. Ročník 2., číslo 1/2008. Evidenční číslo MK ČR E 17848, ISSN 1802-890X. Zdarma. Asistenční služba Nejdůležitější informací jak pro pojištěnou osobu, tak pro poskytovatele zdravotní péče, jsou kontaktní údaje na asistenční službu pojistitele. Pro zdravotnické zařízení poskytující ošetření klientovi Pojišťovny VZP, a. s., je důležité využít tento kontakt. Díky propojení s databází pojistitele asistenční služba ověří platnost sjednaného pojištění v době vzniku pojistné události a zároveň může objasnit, zda se na konkrétní případ vztahuje sjednaný rozsah pojištění. Asistenční služba bude v konkrétních případech rovněž garantovat úhradu za poskytnutou zdravotní péči. Tato služba je dostupná 24 hodin denně. 3 Partner 1.indd 3 17.4.2008 12:03:33
Vykazování a předkládání poskytnuté zdravotní péče Pojišťovně VZP, a. s. Podle zákona č. 363/1999 Sb. ve znění pozdějších předpisů, zákona o pojistné smlouvě č. 37/2004 Sb. ve znění pozdějších předpisů, na doporučení nejvyššího dozorujícího orgánu v pojišťovnictví ČNB, vytvořila a rozvíjí Pojišťovna VZP, a. s., jednotný informační systém (IS). Dne 16. 4. 2007 byl zahájen provoz části informačního systému zaměřený na zpracování (likvidaci) vyúčtované poskytnuté zdravotní péče zdravotnickými zařízeními klientům Pojišťovny VZP (PVZP). Zahájení provozu IS sebou přineslo několik změn ve vztahu mezi PVZP a zdravotnickými zařízeními (ZZ): uzavření přímého smluvního vztahu mezi ZZ a PVZP vykázanou poskytnutou zdravotní péči kontroluje a proplácí již jen PVZP, nikoli VZP ČR jak tomu bylo do 16. 4. 2007 PVZP je povinna, podle výše uvedených zákonů vč. občanského zákoníku č. 40/1964 Sb. ve znění pozdějších předpisů, dodržovat při zpracování následující základní pravidla platná pro komerční pojišťovnu: a) kompletace pojistné události, b) tvorba pojistně technických rezerv, c) limity pojistného plnění. Snahou Pojišťovny VZP bylo, aby změna ve vykazování a předkládání poskytnuté zdravotní péče za naše klienty byla pro ZZ co nejmenší změnou v porovnání s vykazováním poskytnuté zdravotní péče ve veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto důvodu jsme také nastavili systém pro likvidaci poskytnuté zdravotní péče (likvidace pojistných událostí LPU) tak, aby změn oproti závazné Metodice pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR bylo co nejméně. Tuto metodiku připravuje a vydává VZP ČR v součinnosti a po dohodě se zástupci poskytovatelů 1) VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 5. 2) VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 74. zdravotní péče a zástupců zdravotních pojišťoven 1) a je tedy závazná, jak pro všechna ZZ, tak i pro všechny zdravotní pojišťovny, které proplácejí poskytnutou zdravotní péči. Metodika sice upravuje podmínky a způsob pořizování a předávání dokladů pro provedení úhrady poskytnuté zdravotní péče v návaznosti na změnu obecně závazných právních předpisů, zahrnuje i platná znění obecně závazných právních předpisů a vyhlášek MZ ČR, ale především je určena pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Datová forma, upravující způsob vyúčtování mezi ZZ a pojišťovnou předkládaná na mgn. médiu, je upravena v textu Datové rozhraní VZP ČR, který je stejně jako metodika závazný pro všechny zdravotní pojišťovny. Přes veškerou naši snahu maximálně se přiblížit zpracování vyúčtované poskytnuté zdravotní péče veřejnému zdravotnímu pojištění, jsme ale povinni respektovat zákonem stanovené podmínky pro provoz komerční pojišťovny. Tím samozřejmě vznikly některé rozdíly mezi metodikou určenou pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění a požadavkům na předkládání vyúčtování poskytnuté zdravotní péče naší pojišťovně. Rádi bychom upozornili na drobné rozdíly, které mohou být někdy důvodem k neuhrazení vyúčtované poskytnuté zdravotní péče pojištěným u Pojišťovny VZP. PVZP proplácí vyúčtovanou poskytnutou zdravotní péči v rozsahu uvedeném ve smlouvě O poskytování a úhradě zdravotní péče osobám pojištěným u Pojišťovny VZP, a. s. na základě: vyúčtování poskytnuté zdravotní péče na dokladech pořízených a předaných podle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů ve VZP ČR a jejích některých úprav, platných číselníků VZP ČR pro výpočet úhrady zdravotní péče, seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy úhrada PVZP činní hodnotu za 1 bod uvedenou ve smlouvě, vyhlášek MZ ČR týkajících se léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky. Pojišťovna VZP hradí poskytnutou zdravotní péči výhradně těm cizincům, kteří mají uzavřené zdravotní pojištění cizinců nabízené naší pojišťovnou. Připomeňme tedy nejdůležitější změny či úpravy v obecně závazné metodice, které vznikly používáním jiným právním subjektem, než jsou zdravotní pojišťovny veřejného zdravotního pojištění: Faktura (daňový doklad) Při vyúčtování poskytnuté zdravotní péče se používá způsob fakturace za dávky. Způsob fakturace a předkládací termíny jsou uvedeny ve smlouvě se zdravotnickým zařízením. Faktura za dávky má charakter běžné faktury a musí být doložena dávkami dokladů 2). Na faktuře musí být uvedeno číslo dávky, její období a nárokovaná částka. Bez uvedení částky není daňový doklad úplný a může to být důvodem k vrácení celého vyúčtování. Na daňový doklad je nutné uvést takového odběratele, kterému je vyúčtování určeno a jehož údaje jsou uvedeny v souladu se smluvními údaji. Nelze přijmout takový daňový doklad s dávkami smluvních pojištěnců, kde 4 Partner 1.indd 4 17.4.2008 12:03:37
je odběratelem VZP ČR. Nepřijímáme daňové doklady či jinou dokumentaci za účastníky veřejného zdravotního pojištění nebo pojištěnců ze zemí EU. Daňové doklady, stejně jako dávky za smluvní pojištěnce, se předkládají samostatně, odděleně od pojištěnců evidovaných ve veřejném zdravotním pojištění. Dávka Pojišťovna VZP přijímá jen a pouze řádný (z původních dokladů) charakter dávky. V žádném případě nepřijímá charakter dávky opravný (z opravených dokladů dříve odmítnutých). Znamená to, že v případě opakovaného předložení vyúčtování poskytnuté zdravotní péče je nutné toto vyúčtování vykázat jako zcela nové, tzn. včetně nových čísel dokladů, nového čísla dávky a nového čísla faktury. IS Pojišťovny VZP je nastaven tak, aby kontroloval případnou duplicitu jakékoli části předloženého vyúčtování. Z tohoto důvodu není možné akceptovat opravné dávky. Dalším rozdílem oproti původní metodice je, že dávky dokladů lze předkládat kromě papírové formy také na magn. médiu ve stejném datovém rozhraní jako vykazování poskytnuté zdravotní péče účastníkům veřejného zdravotního pojištění, pouze s následujícími rozdíly: jako kód pojišťovny se uvádí kód Pojišťovny VZP, a. s., jako číslo pojištěnce se uvádí číslo pojistné smlouvy pojištěného, typ pojištění se uvádí číslo 2 smluv- Žádost zdravotnického zařízení o blokaci pojistného plnění ze zdravotního pojištění cizinců Číslo pojistné smlouvy Datum narození Pohlaví M Ž Jméno a přijmení pojištěného Datum vzniku události: Datum přijetí do ZZ Název ZZ požadující blokaci Název ZZ Adresa ZZ IČZ IČP PSČ Město Kontaktní osoba/ošetřující lékař Zdravotní informace Telefonní číslo/fax/e-mail Hospitalizace Ambulantní výkon Úraz Nemoc Hlavní diagnóza Vedlejší diagnóza I. Vedlejší diagnóza II. Vedlejší diagnóza III. Doplňující informace Předběžné náklady Akceptace Pojišťovny VZP, a.s. Datum Pro nahlášené náklady blokována RBNS rezerva ve výši Číslo pojistné události Registraci provedl Datum kontakt 5 Partner 1.indd 5 17.4.2008 12:03:37
ní pojištěnci (1 veřejné zdravotní pojištění, 4 pojištěnci EU). V případě předložení dávek na magn. médiu je akceptovatelných několik magn. médií s dávkami k jedné faktuře, nikoli však několik faktur k jednomu magn. médiu, a to z důvodu párování faktury s příslušnou dávkou či dávkami v IS pojišťovny. Číslo daňového dokladu je základním průvodním prvkem celé likvidace předloženého vyúčtování v IS. Dávka se většinou předkládá jako Ambulantní smíšená typ 98 nebo Hospitalizační smíšená typ 99 (přípustné jsou však i další, např. 37, 05, 34 atd., s výjimkou dávek 10, 14, 16, 39), viditelně označené symboly SP na průvodním listu dávky 3). Doklad Jako číslo pojištěnce mají smluvní pojištěnci číslo pojistné smlouvy, které má na třetí pozici buď číslo 7 2) (Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče) nebo číslo 8 (Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče). Rozpoznání produktu podle číslice na třetí pozici v čísle pojistné smlouvy je velmi důležité k přiřazení příslušných pojistných podmínek, zejména vztahujících se výluk z pojištění. Pojistné podmínky a v nich uvedené výluky z pojištění jsou jedním z několika velmi podstatných rozdílů mezi komerčním a veřejným zdravotním pojištěním. Bohužel však na tento fakt některá zdravotnická zařízení zapomínají, přestože jsou o pojistných podmínkách u daného produktu pravidelně pojistitelem informována na základě smluvního ujednání. Většinu výluk z pojištění lze vyjádřit tzv. výlukovými diagnózami, např. u Zdravotního pojištění cizinců pro případ komplexní péče je v čl. 5 pojistných podmínek, odst. 1. uvedena výluka vyšetření a léčení vrozených vad a nemocí od stanovení diagnózy. Pokud tedy uvede ZZ ve vykázané poskytnuté zdravotní péči diagnózu např. Q24.8, vystavuje se nebezpečí odmítnutí z důvodu výluky z pojištění. Číslo pojistné smlouvy (PS) musí být 10 místné a dělitelné číslem 11 na celé číslo. Klient PVZP je povinen při návštěvě ZZ předložit jako svou identifikaci průkaz pojištěného. ZZ si může číslo pojistné smlouvy a tedy i platnost pojištění ověřit u asistenční služby pojistitele, která je dostupná nepřetržitě. Limit pojistného plnění Dalším důležitým specifikem komerční pojišťovny jsou hranice pojistného plnění 4). Znamená to, že každá pojistná smlouva má předem stanovený finanční limit na úhradu poskytnuté zdravotní péče. Úhrada nad stanovenou hranici pojistného plnění není pojišťovnou možná. Z tohoto důvodu doporučujeme, aby si ZZ před poskytnutím zdravotní péče ověřovala stav disponibilního zůstatku limitů pojistného plnění pojištěného, platnost pojištění, rozsah pojištění a informovala asistenční službu PVZP o hospitalizaci pojištěného, nákladných ambulantních vyšetřeních, včetně uvedení diagnózy a předpokládané výše nákladů léčení 5). Pokud ZZ u předpokládaných vyšších nákladů na poskytnutou zdravotní péči tak neučiní, zvyšuje se riziko pozdějšího odmítnutí úhrady poskytnuté zdravotní péče z důvodu vyčerpání limitu pojistného plnění. Těm ZZ, která vykazují poskytnutou zdravotní péči často a ve větších objemech (hospitalizace), doporučujeme pro tzv. blokaci limitu pojistného plnění využít formulář Žádost zdravotnického zařízení o blokaci pojistného plnění ze zdravotního pojištění cizinců 6). Pokud zdravotnická zařízení dodrží při vykazování poskytnuté zdravotní péče Metodiku pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR s úpravami, které jsou popsány v textu, nemělo by již více docházet k odmítání předloženého vyúčtování z důvodu rozdílů v metodice předkládání, přebírání a vykazování poskytnuté zdravotní péče pojištěncům veřejného zdravotního pojištění a klientům komerční pojišťovny PVZP. Softwarová podpora spolupráce Stejně jako se snažíme rozvíjet a modernizovat organizaci zpracování předložené poskytnuté a vykázané zdravotní péče, snažíme se i nadále rozvíjet IS, a to především vstřícným směrem k největším předkladatelům poskytnuté zdravotní péče. Od ledna tohoto roku nabízíme zájemcům speciální software na nahrání vyúčtování přímo ze sídla ZZ do našeho IS. Tento jednoduchý, nenáročný program je po zadání údajů z faktury a přiložení souboru dávek schopen odhalit při prvotní kontrole, ještě před odeslání do IS pojišťovny, některé podstatné nedostatky, pro které by jinak vyúčtování bylo pojišťovnou, po nezbytné a časově náročnější proceduře, vráceno zpět. Kromě okamžitého zjištění chyby v nahrávaném vyúčtování (např. chybně uvedeného čísla pojistné smlouvy či diagnózy), a tedy možnosti nápravy, se díky využití námi nabízeného softwaru podstatně zrychlí zpracování takto zaslaného vyúčtování. V případě zájmu o bližší informace nás můžete kdykoli kontaktovat na telefonním čísle: 233006242. Věříme, že toto stručné přiblížení rozdílů v obecně závazné metodice předávání a přebírání dokladů mezi pojišťovnami veřejného zdravotního pojištění a pojišťovnami komerčního charakteru, kterou je i Pojišťovna VZP, přispěje k rychlejší likvidaci a následnému proplacení vykázané poskytnuté zdravotní péče. Při vzájemné ochotě a vstřícnosti se jistě naše vzájemná spolupráce stane velmi profesionální a především přínosnou pro obě smluvní strany s jedním společným spojovacím klíčem spokojený pacient. Děkujeme, že jste právě vy našimi obchodními partnery. Oddělení likvidace pojistných událostí ze zdravotního pojištění cizinců Pojišťovny VZP, a. s. 3) VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 72 4) 28 Hranice pojistného plnění zák. 37/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů 5) čl. II, odst. (2), bod e) smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče osobám pojištěným u Pojišťovny VZP, a. s. 6) viz formulář na str. 5 6 Partner 1.indd 6 17.4.2008 12:03:38
Partner 1.indd 7 17.4.2008 12:03:46 7
8 Partner 1.indd 8 17.4.2008 12:03:51