IČO 4 7 6 9 9 3 1 1 IČZ smluvního ZZ 4 2 1 9 8 0 0 0 Číslo smlouvy 5 K 4 2 A 0 0 4 Název IČO MUDr. Zdeňka Krejsová-Ord.intern.,diabet PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 2 1 9 8 1 6 8 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Ordinace diabetologa (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Karlovy Vary Nám.Dr.M.Horákové 8 360 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:30 12:00 13:30 16:00 Nám. Dr. M. Horákové 8, 360 01 K. Vary Úterý 07:30 12:00 13:30 16:00 Nám. Dr. M. Horákové 8, 360 01 K. Vary Středa 07:30 12:00 Nám. Dr. M. Horákové 8, 360 01 K. Vary Čtvrtek 07:30 12:00 Pátek Sobota Neděle Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.5.2013 31.12.3000 23,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 23,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 32,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karlovy Vary 0412 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 1.7.2008 31.12.3000 32,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 1 4 4 1 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM 1.1.2016 31.12.3000 0 1 4 4 5 STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V AMBULANCI 1.1.2016 31.12.3000 0 6 1 2 9 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 1.1.2016 31.12.3000 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 1.1.2016 31.12.3000 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 1.1.2016 31.12.3000 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1.1.2016 31.12.3000 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 1.1.2016 31.12.3000 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 1.1.2016 31.12.3000 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.1.2016 31.12.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 1.1.2016 31.12.3000 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.1.2016 31.12.3000 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.1.2016 31.12.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.1.2016 31.12.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.1.2016 31.12.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.1.2016 31.12.3000 1 2 2 2 0 DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1.1.2016 31.12.3000 1 3 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM 1.1.2016 31.12.3000 1 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM 1.1.2016 31.12.3000 1 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM 1.1.2016 31.12.3000 1 3 0 5 1 CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA 1.1.2016 31.12.3000 1 3 1 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C NIŽŠÍ 1 NEŽ 5,3% 1.1.2016 31.12.3000 1 3 1 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V 2 ROZMEZÍ 5,3-5,9% 1.1.2016 31.12.3000 1 3 1 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C OD 3 6,0% VÝŠE 1.1.2016 31.12.3000 1 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo EKG přístroj (cena dle reg. 0000000138 listu 180 000 Kč) Počet přístr. 210733 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do BTL Industries Ltd. EKG BTL-08 1.1.2016 31.12.3000 Strana: A / 4
0000000214 Glukometr NHG 4288GH 1 LifeScan ONE TOUCH profile 1.1.2016 31.12.3000 Indikátor průtoku doppler. Ultrazvuk. doppler Multi 0000000225. 1 Healthcare, VB 1.1.2016 31.12.3000 se zapis. a progr. vyb. Dopplex II - MD 2 Monitor holterovský pro Tl. holter TOP LEVEL 0000000383. 1 BTL s.r.o. ČR 1.1.2016 31.12.3000 tlak BTL-08 ABPM SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor CLOVER A1c IGM-0023, v.č. 74930105, výr.infopia Co., Ltd. 1 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Podmínky pro nasmlouvání výkonu 01445: - Bude zároveň vykazovat příslušný signální kód VZP pro hodnotu glykovaného hemoglobinu (13101 nebo 13102 nebo 13103); - nebude v jednom dni prováděno jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; - projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; aktuální výsledky EHK bude pracoviště zasílat v kopii na příslušnou RP; - Výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. -- Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 01445 s účinností od 01.02.2013, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tímto ujednáním se mění způsob výpočtu ceny hrazených služeb poskytnutých v hodnoceném období. -- Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. -- Tento formulář verze č.1 je účinný od 1.1.2016. Strana: A / 6