IČO 0 0 3 4 6 2 9 2 IČZ smluvního ZZ 7 2 9 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 3 B 7 2 D 0 0 1 Název IČO Zdravotnická záchranná služba JmK, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2018 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 9 0 1 3 2 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 7 0 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ výjezdová zákl. Boskovice, O.Kubína 179 VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Boskovice O. Kubína 179 680 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Úterý 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Středa 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Čtvrtek 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Pátek 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Sobota 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 děle 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, 680 01 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2015 31.12.2018 2 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 19:00 Úterý 07:00 19:00 Středa 07:00 19:00 Čtvrtek 07:00 19:00 Pátek Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Jihomoravský kraj 062 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 1.9.2015 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 3 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MIN. 1.9.2015 31.12.2018 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU 1.9.2015 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 5 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT-SETKÁVACÍ SYSTÉM 1.9.2015 31.12.2018 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC 1.9.2015 31.12.2018 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 1.9.2015 31.12.2018 LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 7 9 1 1 1 MIN., POSKYTOVANÉ LÉKAŘEM RLP 1.9.2015 31.12.2018 7 9 2 0 5 SIGNÁLNÍ KÓD PRO SEKUNDÁRNÍ PŘEVOZY 1.9.2015 31.12.2018 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 7 9 2 9 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU 1.9.2015 31.12.2018 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 7 0 Jízda vozidly ZZS 7 4 Přeprava lékaře ZZS v setkávacím systému Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 1B07908 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 1B11249 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 1B29356 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 1B29357 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 1B31411 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 1B31412 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 1B99620 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 2B13623 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 2B13625 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 2B27516 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 2B40101 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 2B75642 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 2B75643 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 2B90257 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 2B95277 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 3B10426 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 3B10427 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 3B10428 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 3B54574 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 3B80672 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 3B97243 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 4B22802 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 4B22806 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 4B44760 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44761 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44762 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44763 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44764 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44769 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44781 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B44783 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B78949 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 4B78969 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B24005 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 5B24006 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 5B24007 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 5B24008 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 5B24009 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 5B40223 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40224 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40225 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40226 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40227 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40228 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40229 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40230 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B40231 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 5B75446 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B27071 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B27072 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 Strana: B / 5
6B27073 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B27075 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B27076 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B47694 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B92061 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 6B92062 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B09730 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73051 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73052 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73054 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73056 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73058 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 7B73059 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B22954 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 8B22955 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 8B24059 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B41134 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B62637 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B73973 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B73974 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B73975 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B73976 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 8B73977 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11172 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11173 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11174 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11175 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11176 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11178 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11179 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11180 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11182 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11183 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11184 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B11185 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 9B47031 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 9B47032 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 9B47033 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 9B47034 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 9B85474 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 BKA6060 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 BKA6445 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 BKA6576 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 BKE9300 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 BKH7979 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 BVJ9210 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 BZO2783 X X Volkswagen T4 1.9.2015 31.12.2018 BZR6786 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 BZR6787 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 BZR7410 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 BZR7411 X X Mercedes-Benz 1.9.2015 31.12.2018 HOK0910 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 HOL3591 X Škoda Octavia 1.9.2015 31.12.2018 VYE2082 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 VYE4362 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 Strana: B / 6
VYE7201 X X Volkswagen 1.9.2015 31.12.2018 ZNI8540 X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 1BC5292 X X X Mercedes Benz 1.9.2015 31.12.2018 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 1 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 8 6 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 8 6 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 2 2 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 1 0 8 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM 0003266 Voluven 0094882, 0009709, 0009712 Solu-Medrol 0016551 Anexate 0030164 Midazolam Torres 0083274 Gelofusine 0037971 sada koniopunkce 0057782 set pro hrudní drenáž 0083075 jehla infuzní intraoseální pro obézní dospělé 0094758 jehla intraoseální pro dospělé 0094759 jehla intraoseální pro děti 0094785 balíček porodnický - pouze pro výkon 79111 0130098 balíček porodnický - set pro SZP 0094712 elektroda Quick Combo adult 0100055 roztok Haes-steril 10% 0130158 fixační límec pro dospělé - select 0130160 fixační límec pro děti - select 0151589 Maska laryngeální - ambu aura once 0192446 Laryngeální maska LMA supreme s drenáží pro dospělé 0192447 Laryngeální maska LMA supreme s drenáží pro děti DALŠÍ UJEDNÁNÍ 1) Typy výjezdových skupin: denní doba: 1x RLP, 1x R-V, 3x RZP noční doba: 1x RLP, 1x R-V, 2x RZP 2)?Výkon 06715 lze využít výhradně v setkávacím systému, kdy výjezd posádky RLP je vykazován výkonem přepravy 74. Výkon 06715 je vykazován po celou dobu zásahu v rámci setkávacího systému (není možné v rámci jednoho zásahu kombinovat výkony 06715 a 06713).? 3)?Prohlídku zemřelého vykazuje poskytovatel ZZS kódem výkonu 79111 (pokud nebyl naplněn čas výkonu 09527) nebo kódem výkonu 09527. Výkony 79111 a 09527 nelze vykazovat u jednoho pojištěnce v jednom časovém úseku souběžně?. 4)?VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z od 1. 1. 2008?. 5)?Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2015 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Pro počet pojištěnců VZP v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 1. 1. 2015?. Strana: B / 8