Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav fyzioterapie Eva Baranová Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Stanislav Horák Olomouc 2013

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 18. července 2013 -------------------------------- podpis

Děkuji MUDr. Stanislavu Horákovi za odborné vedení a cenné rady při zpracování bakalářské práce.

ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce v ČJ: Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti. Název práce v AJ: Live with a prothesis of lower limb better and without pain. Datum zadání: 2013-01-31 Datum odevzdání: 2013-07-19 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Baranová Eva Vedoucí práce: MUDr. Stanislav Horák Oponent práce: Mgr. Jana Kolmanová Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce představuje stručný přehled zaměřený na problematiku života po amputaci dolní končetiny s následným protetickým řešením. Obecná část přibližuje problematiku amputací a možnosti protetického řešení. Součástí práce je komplexní rehabilitační přístup k pacientovi od raného období péče přes amputaci až po období soběstačnosti pacienta. Práce pojednává o podstatě problému a nastiňuje možnosti následné integrace jedince do společnosti. V práci jsou zahrnutá i praktická doporučení pro pacienty. Bakalářská práce je koncipovaná jako metodická příručka pro pacienty.

Abstrakt v AJ: This Bachelor thesis introduces a brief overview focused on the problems of a life after the amputation of a lower limb with a subsequent prosthetic solution. The general part of the thesis approaches the problem of amputations and the possibilities of a prosthetic solution. The thesis includes a complex rehabilitation approach to a patient from the early stages of care after an amputation all the way to the period of the patient s self-sufficiency. The thesis deals with the core of the problem and outlines the possibilities of the subsequent integration of such an individual into society in addition the work includes practical recommendations to patients. The bachelor thesis is designed as a methodical guide for patients. Klíčová slova v ČJ: amputace dolní končetiny, protéza dolní končetiny, léčebná rehabilitace, bolest, škola chůze, fyzioterapie amputovaných, protetika Klíčová slova v AJ: lower limb amputation, prosthetics, medical rehabilitation, pain, amputee walking school, physiotherapy for amputees, prosthetics Rozsah: 65 stran, 1 příloha

OBSAH Úvod... 10 1 Obecné informace k amputacím... 12 1.1 Amputace... 12 1.1.1 Indikace k amputaci... 12 1.1.2 Výška amputace... 13 1.1.3 Komplikace amputací... 15 1.2 Časový harmonogram... 17 1.2.1 Preprotetické období... 17 1.2.2 Interprotetické období... 19 1.2.3 Postprotetické období... 19 2 Kdo mi pomáhá?... 20 3 Péče o pahýl a jizvu... 22 3.1 Polohování... 22 3.2 Formování pahýlu... 23 3.3 Otužování pahýlu, masáže... 24 3.4 Tonizace svalů pahýlu... 24 3.5 Hygiena pahýlu... 25 3.6 Péče o jizvu... 25 3.7 Chůze s berlemi bez protézy... 26 4 Moje nová noha... 27 4.1 Předpis protézy... 27 4.1.1 Rozdělení amputovaných pacientů dle předpisů pojišťoven... 28 4.2 Indikace protézování... 28 4.3 Kontraindikace protézování... 29 4.4 Stavba protézy... 29 7

4.4.1 Pahýlové lůžko... 30 4.4.2 Závěsný aparát... 30 4.4.3 Vmezeřená část... 31 4.4.4 Terminální pomůcka - protetické chodidlo... 32 5 Používání protézy škola chůze... 33 5.1 Nácvik nasazování protézy... 33 5.2 Nácvik stoje s protézou... 33 5.3 Nácvik celkových pohybů těla s protézou... 34 5.4 Nácvik chůze s protézou... 35 5.5 Nácvik chůze do schodů a ze schodů, chůze přes překážku, chůze po nakloněné rovině... 36 5.6 Nácvik pádu... 36 5.7 Péče o protézu... 37 6 Bolest a její překonání... 38 6.1 Pooperační bolest... 38 6.2 Bolest při hojení... 38 6.3 Fantomová bolest... 39 6.4 Bolest způsobená protézou... 39 7 Integrace do běžného života... 40 7.1 Úkony běžného denního života... 40 7.2 Možnosti následné péče... 41 7.3 Sport a tělovýchova... 41 7.4 Psychologická péče... 42 7.5 Sociálně právní pomoc... 43 7.5.1 Pracovní zařazení... 43 8 Diskuze... 45 8.1 Fantomová bolest... 45 8

8.2 Ošetřovatelská péče... 48 8.3 Protetická rehabilitace... 49 8.4 Nácvik chůze a rovnováhy... 50 8.5 Psychologická podpora... 53 Závěr... 54 Referenční seznam literatury... 56 Seznam zkratek... 63 Přílohy... 64 9

ÚVOD Dá se žít plnohodnotný život s protézou dolní končetiny? V dnešní době již není tento problém neřešitelný. Díky pružným a inovativním technologiím a zejména díky moderní medicíně lze leccos zlepšit a nahradit. Záleží na nás, jak jsme schopni těchto znalostí a dovedností využít a jak s nimi co nejefektivněji naložit. Neméně důležitá je účinná kooperace mezi lékařem, fyzioterapeutem, psychologem a dalšími speciality, pacientem a pacientovým okolím. Ovšem největší podíl na konečném výsledku má pacient sám. Tato bakalářská práce je koncipována jako metodická příručka pro pacienty s indikací amputace dolní končetiny. Teoretická část je logicky rozdělena do 7 kapitol; jejím cílem je čtenáře blíže seznámit s tím, co je v následujícím období čeká. Informace jsou určené pro širší skupinu čtenářů s užším zaměřením na amputace dolních končetin. V jednotlivých kapitolách je rozepsán obecný úvod k amputacím a protetice, pojednává se zde o tom, kdo se stará o pacienta po amputaci a o komplexní rehabilitační péči. Dále je zde zpracována kapitola o bolesti a následných možnostech reintegrace pacienta. Při tvorbě teoretické části bakalářské práce byly využity odborné knižní prameny zabývající se danou problematikou. Dalšími zdroji byly odborné elektronické zdroje a odborná periodika v českém, slovenském i anglickém jazyce. Inspirací byly i podněty samotných pacientů. K vyhledávání odborných článků a studií jsem provedla rešerši v období od března 2012 do července 2013 v odborných databázích PubMed (PM), Google Scholar (GS) a v databázi odborných článků dostupných v knihovně Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Zadaná klíčová slova pro tvorbu diskuze byla: protéza dolní končetiny/ lower limb prosthetics (PM: 6871 odkazů, 648 volně dostupných; GS: 83100 odkazů, 7840 volně dostupných); léčebná rehabilitace/ medical rehabilitation (PM: 61255 odkazů, 9907 volně dostupných; GS: 1130000 odkazů, 10355 volně dostupných); fantomová bolest/ phantom pain (PM: 2159 odkazů, 290 volně dostupných; GS: 95800 odkazů, 6812 volně dostupných); škola chůze/ amputee walking school (PM: 65 odkazů, 7 volně dostupných; GS: 13800 odkazů, 1295 volně 10

dostupných); fyzioterapie amputovaných/ physiotherapy for amputees (PM: 196 odkazů, 13 volně dostupných; GS: 4970 odkazů, 1540 volně dostupných); protetická rehabilitace/ prosthetics rehabilitation (PM: 719 odkazů, 74 volně dostupných; GS: 68400 odkazů, 4453 volně dostupných). Hlavním cílem práce je vytvoření stručné a přehledné příručku pro pacienty. V současné době je tato problematika dosti opomíjené téma a není mnoho ucelené literatury určené přímo pro pacienty. 11

1 OBECNÉ INFORMACE K AMPUTACÍM 1.1 Amputace V současné době je amputace chápána jako odnětí periferní části těla včetně přerušení skeletu a krytu měkkých tkání za účelem zajištění funkčnosti a kosmetické úpravy zbylé končetiny. Hlavním účelem je eliminace onemocnění, funkční léze, znovuobnovení lokomoce a maximálně možný návrat funkce. Exartikulace je amputace provedená v úrovni kloubní štěrbiny. Resekcí se provádí odstranění vmezeřené tkáně (Kubeš, 2005, s. 165). Etiologie a indikace amputací dolních končetin je značně variabilní. Etiologie s následující indikací k amputaci končetiny se v mnohém kryjí. Mezi nejčastější příčiny amputací končetin je odumření periferní části končetiny z důvodu ischemie způsobené chronickým obliterujícím tepenným onemocněním nebo náhlým uzávěrem tepny (diabetes mellitus, ateroskleróza). Na druhém místě jsou úrazy, dále pak nádorová onemocnění a další příčiny (Kolář, 2009, s. 533). 1.1.1 Indikace k amputaci Amputace je sice trvale nenahraditelná ztráta periferní části organismu, přesto je to operačně rekonstrukční výkon vedoucí k záchraně organismu či zlepšení jeho funkčnosti (Kubeš, 2005, s. 167). Nejčastější indikací k amputaci jsou poruchy cévního zásobení končetin z důvodu diabetické angiopatie, akutní či chronické arteriální nedostatečnosti. Tato onemocnění mají systémový charakter, tudíž je zde nutná interdisciplinární kooperace (diabetolog, angiolog, anesteziolog aj.). Pacienti s chronickou ischemií dolních končetin jsou zatíženi vysokou amputací postižené dolní končetiny a zvýšenou morbiditou a mortalitou (Sosna, 2001, s. 157). Absolutní indikací jsou těžká traumata s nezvratnou poruchou prokrvení a nemožností rekonstrukčního výkonu končetiny nebo další komplikace, jež nelze zvládnout jinou terapií (např. plynatá sněť, cévní poranění s gangrénou končetiny). 12

Nejčastější příčiny traumatických amputací jsou pracovní úrazy, adrenalinové sporty a dopravní nehody (Sosna, 2001, s. 157; Kubeš, 2005, s. 167). U benigních nádorů se jedná spíše o výjimečný zákrok z důvodu rozsahu nebo nevhodné lokalizace nádoru. U recidivujících maligních a generalizovaných tumorů je metodou volby řešení velkých bolestí nebo patologických zlomenin (Sosna, 2001, s. 157). Nutný je zásah u nezvládnutelných akutních infekcí nebo u chronických, dlouhodobých infekcí, např. osteomyelitida nereagující na komplexní terapii (Sosna, 2001, s. 157). Amputace je nutná u nekróz způsobených fyzikálními (např. popáleniny, omrzliny), chemickými (např. poleptání) či biologickými vlivy. U těchto amputaci je nutné vždy správně ohraničit rozsah nekrózy (Kubeš, 2005, s. 167). Amputace malformovaných končetin je indikována v případě, že vada či končetinový rudiment je afunčkní nebo ji nelze proteticky vybavit (Sosna, 2001, s. 157). Neuropatie zapříčiňují vznik trofického vředu, který snadno podléhá infekci a tak ohrožuje končetinu i život pacienta. U paraplegiků není amputace žádoucí. Zachování obou končetin umožňuje lepší rozložení rovnováhy a hybnosti, a tím slouží jako prevence vzniku dekubitů (Sosna, 2001, s. 157). Nejdůležitější roli při indikaci amputace hrají klinické zkušenosti a schopnosti operatéra, a také předoperační nález. Především je nutné realisticky rozhodnout, kdy je snaha pro záchranu končetiny žádoucí a kdy naopak život ohrožující. (Kubeš, 2005, s. 168). 1.1.2 Výška amputace Hemikorpektomie je radikální řešení, kdy dochází k odnětí celého pánevního pletence včetně kosti křížové. Součástí zákroku je stomie zažívacího i vylučovacího traktu. Pacient je dovybaven protetickou objímkou, která mu umožňuje sed, také slouží jako ochrana orgánů dutiny břišní a hlavně vyvažuje pacienta (Kubeš, 2005, s. 172). Hemipelviektomie je další krajní amputační řešení. Standardní hemipelviektomie se provádí jako extraartikulace v sakroiliakálním skloubení a symfýze. Pro vytvoření 13

pahýlu se používá gluteální lalok. Při resekci pánve (interní hemipelvektomii) zůstává dolní končetina zachována. Ke krytí se používá gluteální nebo adduktorový lalok. Jedná se o extrémně náročný operační výkon jak pro pacienta, tak pro operatéry (Kubeš, 2005, s. 173). Při exartikulaci v kyčelním kloubu je zachována jamka pro kyčelní kloub. Z ní se odstraní kloubní chrupavka a dutina se vyplní svaly. Krytí pahýlu je upřednostňováno gluteálním nebo adduktorovým lalokem (Kubeš, 2005, 174). Femorální amputace patří ke standardním výkonům. Zde se musí dbát na zvolení vhodné délky pahýlu pro možnost oprotézování a prevenci vzniku flekční kontraktury. U delšího pahýlu se musí brát v potaz délka mechaniky protetického kolena tak, aby byla zajištěna stejná výška os obou kolenních kloubů. Pro adduktorovou skupinu svalů je vhodná laterální myodéza. Pro flexorovou a extenzorovou skupinu je vhodná myoplastika přes vrchol pahýlu (Kubeš, 2005, s. 174). Exartikulace v kolenním kloubu je odnětí končetiny v úrovni kolenního kloubu a poskytuje mnohé výhody. Zákrok umožňuje vytvořit kvalitní zátěžový pahýl, jehož tvar umožňuje dobré držení stehenní objímky protetického lůžka. Dále je zachována dostatečná délka stehenních svalů pro dobrou funkci. Je zachovaná plná švihová fáze chůze, lépe je udržována rovnováha a umožňuje snadnější vstávání a sezení (Kubeš, 2005, s. 175). Pro vytvoření správného pahýlu po bércové amputaci je nutné fibulu amputovat výše než tibii a také je nutné obrousit přední hranu tibie jako prevenci vzniků otoků. Pro vyloučení vzájemného pohybu obou kostních pahýlů bývá některými autory doporučování vytvoření kostního mostku mezi kostmi. U ischemických amputací pro krytí pahýlu se preferuje zadní lalok z měkkých tkání, neboť je lépe zásobený. U ostatních amputací se používá stejná velikost předního a zadního laloku. (Kubeš, 2005, s. 175). Amputační zákroky v oblasti nohy ovlivňují celou dolní končetinu a zapříčiňují poruchy stereotypu chůze a kosmetické vady. Všechny pahýly je možné zatěžovat a umožňují lokomoci i bez protézy. Při amputaci se musí naplánovat vytvoření vhodného nášlapného pahýlu a prostor pro protetické náhrady (Kubeš, 2005, ss. 175-176). Symeho amputace je talokrurální exartikulace. Amputace podle Lisfranka je tarzometatarzání exartikulace. U amputace dle Lisfranka a Choparta hrozí stejné riziko 14

vzniku ekvinózní deformity. Transmetatarzální amputace se provádí těsně nad hlavičkami metatarsů. Nevyžaduje protetické řešení, stačí výplň obuvi. Stereotyp chůze je narušen absencí opory při odrazu. Z amputací prstů nohy je nejzávažnější amputace palce, která nejvíce ovlivní stereotyp chůze. Při jeho amputaci je vhodné zachovat i část článku pro zachování sezamských kůstek. U amputace druhého prstu hrozí rozvoj valgózního palce a porucha stereotypu chůze. Při amputaci všech prstů se vyskytuje problém při rychlejší chůzi a běhu. Není potřeba ortopedického řešení těchto amputací, obvykle stačí protetická výplň obuvi (Kubeš, 2005, ss. 175-176). 1.1.3 Komplikace amputací Amputace je masivní zásah do homeostázy celého organismu. Ovlivňuje statiku pacienta, přesouvá se těžiště a rovnováha těla pacienta (Frejka, 1970, s. 149). Průběh zákroku i následná péče může být znesnadněna mnohými komplikacemi. Prevencí těchto komplikací se může samotný proces amputace značně usnadnit. Riziko komplikací lze ovlivnit správnou indikací, volbou operační techniky a také rychlou a šetrnou operací. Značný podíl na úspěchu má i kvalitní ošetřovatelská péče. Obtíže prolongují dobu léčby a následné oprotézování pahýlu (Kubeš, 2005, s. 169). Dle Sosny rozdělujeme komplikace na místní a celkové. Hematom je místní komplikací, která prodlužuje délku léčení. Délku léčení ovlivňuje bolestí, možností vzniku infekce a nekrózy. Pravidelná kontrola a správná drenáž rány jsou vhodnou prevencí hematomů. Další lokální komplikací je nekróza. Nekrózu menšího rozsahu je možné ponechat ke granulaci a samovolnému zhojení. Nekrózy většího rozsahu vyžadují chirurgické odstranění odumřelé tkáně a následné znovusešití rány. Další možností je opětovné otevření operační rány. Tato komplikace vyžaduje revizi, vyčištění a odstranění nekrotické tkáně a opětovné zašití. Gangréna vzniká jako lokální ischemická komplikace amputace, nejčastěji v důsledku uzávěru arterie nebo nevhodně zvolené výše amputace. Řešením je reamputace proximálněji od ohraničení nekrózy. Otok vzniká špatným obvazem a špatným způsobem bandážování. Následně může vzniknout špatný tvar pahýlu nevhodný pro oprotézování (Sosna, 2001, s. 158). Prevencí je správné bandážování elastickým obinadlem již na operačním stole (Kubeš, 2005, s. 169). Kontraktura je typickou komplikací amputací. Nejčastějším typem je 15

flekční kontraktura kyčle. Prevencí je vyvážený tah antagonistických svalů, správné polohování a včasná rehabilitace (Kubeš, 2005, s. 169). Dále může dojít ke frakturám v oblasti amputačního pahýlu. Infekce může průběh léčby amputace značně ztížit. Způsoby řešení infekce se řídí příčinou, mikrobiálním stavem a stavem pacienta (např. intenzivní antibiotiková terapie, proplachová laváž, reamputace) (Sosna, 2001, s. 159). Bolest je nejčastější a nejvíce skličující komplikací pro pacienta. Příčina není jasně dána. Pacienty po amputaci dolní končetiny často provázejí tzv. fantomové obtíže, které mohou vznikat v důsledku špatného ošetření nervového pahýlu. Rozlišují se dva druhy: fantomové pocity a fantomové bolesti. Fantomové pocity se vyskytují téměř u všech pacientů. Pacienti mají stále pocit přítomnosti končetiny. Fantomové bolesti jsou těžším stupněm a vyžadují multidisciplinární řešení (psychologa, fyzioterapeuta, neurochirurga) (Kubeš, 2005, s. 169). Psychické problémy jsou nejtěžší z celkových komplikací. Vyrovnání se se ztrátou končetiny je pro mnoho pacientů největším úskalím. Pacient potřebuje pomoc při vypořádání se s nově vzniklou situací. Psychologický dopad lze ovlivnit akutní a efektivní intervencí psychologa i psychiatra a kvalitní rehabilitací. Amputační zákrok je zatížen vysokým rizikem morbidity a mortality, což je dáno náročnosti chirurgického výkonu. V minulosti byla amputace rizikovým výkonem. V současném vyspělém světě se jedná o bezpečný chirurgický výkon. Dostatek léčiv, antibiotik, technického vybavení a pooperační péče značně eliminovaly toto riziko (Sosna, 2001, s. 158). 16

1.2 Časový harmonogram Časový harmonogram celého léčebného procesu lze rozdělit dle vztahu k protetické rehabilitaci na 3 období (preprotetitcké, interprotetické, postprotetické). Všechny postupy a úkony jsou koncipovány tak, aby bylo dosaženo úspěšné aplikace a maximální využití ortopedicko-protetické pomůcky (Hadraba, 2006, s. 85). 1.2.1 Preprotetické období Tato fáze je přípravná pro pacienta před aplikací protézy. Je nutné, aby pacient měl zájem a aktivně spolupracoval. Pacienta obeznámíme s možnostmi protetické náhrady (jaká protéza je pro něj vhodná; cílem je, aby ji maximálně využíval). Toto období nelze exaktně časově ohraničit. U plánovaných operačních zákroků se období ještě rozděluje na 3 fáze: předoperační, pooperační a přípravnou (Hadraba, 2006, s. 85). 1.2.1.1 Předoperační fáze U plánovaných zákroků je nezbytně nutné pacienta psychicky i fyzicky připravit na blížící se situaci. Pacienta vhodnou formou seznámíme s důvody plánovaného zákroku, postupem následující léčby a rehabilitací, s jeho zdravotními i sociálními vyhlídkami do budoucnosti. Tato fáze je důležitá pro získání důvěry pacienta a může ovlivnit průběh celé léčby (Hadraba, 2006, s. 85). Úkolem fyzioterapeuta je patřičně připravit pacienta jak po psychické, tak zejména po fyzické stránce. Dle možností a zdravotního stavu pacienta se fyzioterapeut zaměřuje na kondiční cvičení nepostižených končetin, cviky zaměřené na rovnováhu a obratnost, výcvik chůze o berlích a cévní a dechovou gymnastiku (Müller, Müllerová, 1992, ss. 74-75). Nejlepší způsob motivace pacienta je představení jiného pacienta s podobným postižením a jeho pozitivní výsledky po rehabilitaci (Hromádková, 1990, s. 333). 17

1.2.1.2 Pooperační fáze V tomto období je důležité zaměřit se na psychickou podporu pacienta a zabránit negativním vlivům. Podstatnou roli hraje vhodná komunikace a také adekvátní informování pacienta o rehabilitačním postupu. Zásadní je pacienta pozitivně motivovat. Z fyzické stránky je nutné dbát na správné polohování pahýlu jako prevenci vzniku kontraktur, zapojovat pacienta při provádění běžných sebeobslužných činností. Terapie probíhá nejprve na posteli a postupně mimo lůžko (Hadraba, 2006, s. 86). Pahýl bandážujeme i přes zavedené drény. Komplexní rehabilitace může začít po vytažení drénu (www.maprotetika.cz). Rehabilitace začíná kondičním cvičením nepostižených končetin vleže a dechovou gymnastikou. Zdravé končetiny pacient potřebuje pro zajištění sebeobsluhy a soběstačnosti a také pro chůzi o berlích. U horních končetin se zaměřujeme zejména na svalovou sílu. Pro zachovanou dolní končetinu je důležité naučit se pracovat se změnou těžiště, statiky a rovnováhy. Postupně se začíná s rehabilitací amputačního pahýlu pro zajištění adekvátní pohyblivosti a odolnosti vůči vnějším vlivům. Začíná se pasivní formou terapie - polohováním. Správné polohování zabraňuje vzniku kontraktur a dekubitů a zlepší krevní oběh. Aktivní pohyby indikuje lékař. Předčasné zatížení a natahování svalů by mohlo ohrozit hojení operační rány (Hromádková, 1990, ss. 333-334). 1.2.1.3 Přípravná fáze V této fázi dochází hlavně k přípravě pacienta na oprotézováním. Součástí je pooperační péče, péče o pahýl a jeho trofiku (polohování, bandážování, tlakové masáže, otužování), posilování celého organismu, nácvik chůze o berlích popř. s jinými pomůckami (Hadraba, 2006, s. 86). S tvarováním amputačního pahýlu se začíná hned po operaci s ohledem na cévní zásobení pahýlu. Dále dochází k otužování pahýlu a jeho postupnou adaptací na zátěž. Otužování probíhá postupně přes opírání operačního pahýlu nejprve o měkké, poté o tvrdé podložky až po přenášení hmotnosti na pahýl (Brozmanová, 1990, s. 336). 18

1.2.2 Interprotetické období Interprotetické období se, dle svého rozsahu, dělí na celkový nebo cílený přístup. Hlavní aktivita je cílená péče o amputační pahýl a aplikovanou protetickou pomůcku. Jedná se o prvotní kontakt pacienta s protézou, kdy dochází k častým zkouškám a seřizování, aby protéza pacientovi zcela vyhovovala. Toto období je pro pacienta velice náročné. Opět se musí vyrovnávat s nově vzniklou situací. Pokud je pacient hospitalizován na lůžkovém oddělení, je věnována pozornost intenzivní celkové péči o pacienta. Pacient pokračuje v terapii z předešlých období, s pomocí ergoterapeuta a technického protetika se učí používat protézu a starat se o ni a tím eliminovat chyby při špatném užívání. Postupně se začíná se školou chůze (Hadraba, 2006, s. 87). 1.2.3 Postprotetické období Postprotetické období se dá rozdělit do tří fází vzájemná interakce pacienta a protézy, fáze plného využívání a resocializace. Během fáze vzájemné interakce dochází k přizpůsobování se pacienta a pomůcky; naučí se protézu používat a projde si školou chůze. V rámci plného využívání ergoterapeut volí takové činnosti, které jsou pro pacienta vhodné k následné aplikaci do běžného života. Poslední fází je resocializace, kdy je pacient znovu zapojen do pracovního procesu, buď na původním, nebo novém pracovním místě (Hadraba, 2006, s. 87). 19

2 KDO MI POMÁHÁ? Pro zvládnutí nové zdravotní situace hraje hlavní roli pacient a především jeho snaha se s tímto stavem vypořádat. Ovšem sám to nezvládne a potřebuje pomoc odborníků. Optimálním řešením je vytvořit kolem pacienta tým odborníků, kteří ho podporují v jeho těžké situaci a pomáhají mu s návratem do běžného života. Důležitá je efektivní spolupráce mezi jednotlivými členy týmu, aby výsledek byl nejlepší s ohledem na pacientovy možnosti. Níže je seznam odborníku, na které se může pacient obrátit a jejich hlavní úkoly (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). Ošetřující lékař má celkovou odpovědnost za vedení a koordinaci léčby, proces rehabilitace, ošetřování a informovanost pacienta. Má hlavní slovo při rozhodování. Podle pacientovy diagnózy může být součástí lékařského týmu mimo jiné traumatolog, plastický chirurg, angiolog, revmatolog, ortoped, kožní lékař, neurolog aj. (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). Ošetřovatelský personál pomáhá při péči o pahýl a operační ránu, poskytuje informace o správné technice bandážování a následné nasazování punčošky. Zajišťuje správné polohování a edukaci pacienta. Zajišťuje standardní péči o pacienta v nemocnici (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). Fyzioterapeut pomáhá při redukci otoku, pracuje na zlepšení prokrvení pahýlu, provádí nácvik mobilizace kloubů a aktivizaci svalstva. Pracuje na udržování celkové tělesné kondice. Později pomáhá při manipulaci s protézou a nácviku chůze. Zajišťuje školu chůze a edukuje pacienta (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). Ortotik - protetik odpovídá za odběr měrných dat pro výrobu protézy, zajišťuje její výrobu a následné přizpůsobování protézy požadavkům pacienta. Podává informaci uživateli a učí uživatele o protézu pečovat. Uživateli je k dispozici v případě potřeby (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). 20

Ergotereapeut vysvětluje používání protézy, aby s ní zvládl uživatel manipulovat a plně využil její možnosti. Pomáhá při nácviku zvládání každodenních aktivit (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). Do procesu rehabilitace dle potřeby je dále zařazen psycholog, který pomáhá pacientovi po psychické stránce vyrovnat se s nově vzniklou situací. Napomáhá s návratem do běžného života. Součástí týmu je i sociální pracovník, který usnadňuje pacientovi zorientovat se v prostředcích a příspěvcích, na které má nárok. Dále mu pomáhá se zařazením do společnosti (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012). 21

3 PÉČE O PAHÝL A JIZVU Péče o pahýl musí zajistit pohyblivost, vhodné formování a otužování pahýlu. Výsledkem má být vytvoření funkčního pahýlu, optimálně kónického tvaru, vhodného k oprotézování (Hromádková, 2002, ss. 82-83). 3.1 Polohování Se správným polohováním a podkládáním amputačního pahýlu je nutné začít hned od začátku terapie. Po amputaci vlivem bolesti hledá pacient úlevové polohy, které mohou ovlivnit postavení pahýlu a tím mít vliv na následovné oprotézování (Brozmanová, 1990, s. 333). Aspekty jako imobilizace, svalová dysbalance, ztráta elasticity a kontraktility vedou ke vzniku kontraktur. Kontraktury můžeme ovlivnit nejen správným polohováním a vyvarováním se nevhodných poloh, ale také protahováním a aktivním pohybem (Smutný, 2009, s. 19). Nevhodné polohy viz příloha obr. 2, str. 52. Dle výšky provedené amputace vznikají typické kontraktury vlivem svalových dysbalancí. Při stehenní amputaci může vzniknout semiflekční - abdukční kontraktura. M. iliospoas přetahuje kyčelní kloub do flexe, chybí mu protiváha flexorů kolene. Totéž platí i pro abduktory, které jsou méně porušené. Pahýl ničím nepodkládáme, polohujeme do extenze a addukce. Další možností je zatížit pahýl např. sáčkem s pískem. Pacient by se měl vyhýbat dlouhému sezení a podpírání pahýlu o berle. Vhodná je poloha na břiše nebo na boku. Při terapii se zaměřujeme na posílení gluteálních svalů a adduktorové skupiny. Při podkolenní amputaci opět vzniká převaha flexorů a tedy flekční kontraktura v kolenním kloubu. Tuto kontrakturu můžeme ovlivnit podložením nejdistálnější části pahýlu a posilováním m. quadriceps (Brozamnová, 1990, s. 334). Při amputacích v hleznu získává svalovou převahu m. triceps surae, který přetahuje do plantární flexe a supinace. Amputací jsou odstraněny úpony neutralizačních svalů m. tibialis anterior a fibularis brevis. Pro nastavení nulové pozice lze použít sádrový, dlahový obvaz (Hromádková, 2002, s. 83). 22

3.2 Formování pahýlu Amputační pahýl je obvázán ihned po operaci. Časové ohraničení obvazování určuje ošetřující lékař. Obvaz chrání ránu před poraněním, zabraňuje vniku nečistot a následné infekci, koriguje pooperační edémy, zabraňuje vzniku kontraktur a začíná formovat končetinu. Postupně se přechází na používání měkkých elastických obinadel dostatečné šíře (10-14 cm). Šířka se rozlišuje dle lokality aplikace a stavu pahýlu. Lze také používat jinou alternativu v podobě kompresních elastických návleků, které vytvářejí rovnoměrný tlak a tah na amputační pahýl. Snadněji se přikládají a tím zabraňují špatné aplikaci, ke které může dojít při špatné bandáži elastickými obvazy. Obvazy musí být udržovány v čistotě. Pacient musí po každé použít čistý a suchý obvaz či obinadlo. Doporučuje se jej ručně vyprat v teplé mýdlové vodě, důkladně vymáchat a nechat volně oschnout na rovném povrchu (Smutný, 2009, s. 12). S bandážováním amputačního pahýlu se začíná po zhojení rány a odstranění prvního pooperačního obvazu. Hlavním cílem bandážování je optimální vytvarování amputačního pahýlu pro následnou aplikaci protézy a korigování otoků. Tlakové a tahové vjemy připraví pahýl na obdobné vjemy z lůžka protézy. Bandážování pahýlu se provádí nad zachovalý kloub pro zajištění lepší polohy pahýlu, udržení obinadla a lepší efekt bandážování (Smutný, 2009, s. 12; www.maprotetika.cz). Aby byl vytvořen vhodný pahýl, musí na něj být vyvíjen konstantní a pevný tlak celých 24 hodin denně. Kontraindikace celodenního bandážování je u starších pacientů a také těch, u nichž byla provedena amputace v důsledku cévního onemocnění. Elastická bandáž musí být hladká. Záhyby zvyšují tlak na dané místo a mohlo by dojít k poškození kožního krytu či špatnému vytvarování. Bandáž nesmí sklouzávat ani se nesmí rolovat. Pro zajištění dobré cirkulace krve a podporu novotvorby cévních spojek používáme osmičkový tah. Síla stahu musí být největší na konci pahýlu a proximálním směrem se snižuje. Během dne by mělo dojít 2-3x k převazu. V pauzách mezi bandážováním střídáme jiné procedury (Smutný, 2009, ss. 12-13). Po propuštění z nemocnice by měl být pacient zaedukován a být schopen sám nebo s pomocí rodinného příslušníka zvládnout bandážování (www.maprotetika.cz). U stehenních pahýlů musí bandáž vzadu dosahovat minimálně po sedací hrbol a na vnitřní straně stehna do úrovně třísel. Během bandážování by měla být kyčel v nulovém postavení. Bandáž nesmí stahovat pahýl do ohybu. Bandážováním v třísle musí být pokrytá veškerá kůže, aby nedošlo k bolestivému poškození kůže. 23

U amputací pod kolenem začínáme bandáž od konce pahýlu a pokračujeme až nad kolenní kloub (Smutný, 2009, s. 14). Postup při bandážování viz příloha obr. 1, str. 51. 3.3 Otužování pahýlu, masáže Otužování připravuje pahýl na tlak lůžka protézy a na zátěž. Otužování i masáže podporují lepší prokrvení ve vrcholu pahýlu. Střídání teplé a studené vody napomáhá tvorbě nových cévních spojů, zlepšuje propriocepci a exterocepci. Procedura by měla být zakončena studenou vodu. Otužování si může pacient provádět sám, tím také získá lepší zpětnou vazbu z vnímání podnětů z pahýlu (www.maprotetika.cz). Masáž pahýlu si provádí pacient sám poklepáváním konečky prstů, hnětením nebo pěstmi. Masáž ovlivňuje napětí podkožních tkání, pomáhá eliminovat pooperační otok a napomáhá lepšímu hojení jizvy. Lze použít různé pomůcky (pěnové míčky, suché žínky, houby, balónky s bodlinkami, froté ručníky). Postupně po zhojení jizvy narůstá intenzita od poklepu dlaní, pěstí, přes opírání pahýlu o postel až po odtlačování předmětů pahýlem. Hlavním smyslem je zvýšit odolnost citlivé kůže a jizvy vůči tlaku z pahýlového lůžka protézy (Hromádková, 2002, s. 83; www.maprotetika.cz). Dráždění kartáčem stimuluje periferní senzomotoriku, dráždí nervová zakončení a tak usnadňuje prorůstání senzitivních nervů do kůže a podkoží (www.maprotetika.cz). 3.4 Tonizace svalů pahýlu Ovládání protézy je velice fyzický náročné. Amputační pahýl musí disponovat dostatečnou svalovou silou. Pravidelným cvičením po amputaci se celkový stav zlepší a stabilizuje. Hlavním cílem je snaha zachovat dosažený rozsah pohybu v kloubech u všech končetin a především u amputované končetiny, zlepšit stabilitu a zvýšit odolnost pahýlu během denních aktivit. Flexorová skupina svalů má větší tendenci ke zkrácení, extenzorová skupina má tendence k oslabení. Během terapie se zaměřujeme na obě skupiny. Zkrácené flexory tlumí aktivitu extenzorů. Nejprve se protáhne 24

flexorová skupina a poté se posiluje extenzorová skupina. Pacient by měl být seznámen s dostatečným množstvím cviků tak, aby byl schopen s nimi pravidelně pokračovat i v domácí péči (www.maprotetika.cz). 3.5 Hygiena pahýlu Každodenní hygiena pahýlu je naprostou samozřejmostí. Kůže pahýlu je vystavena větší zátěži než doposud. Pahýl se potí, v pahýlovém lůžku špatně cirkuluje vzduch kolem pahýlu a kůže je vystavena většímu riziku poškození a infekci. Péče by měla být celodenní. Pro důkladnou péči je vhodné o pahýl pečovat nejlépe navečer. Je nutné jej omývat teplou vodou, používat jemná toaletní mýdla, vždy dbát na důkladné opláchnutí mýdla čistou vodu a osušení kůže do měkkého ručníku. Pro lepší prokrvení je dobré používat froté ručník nebo masírovat pahýl střídavě studenou a teplou vodu. Není vhodné jej dlouho namáčet. Při odpočinku je vhodné jej promazávat jemnými krémy. Před nasazením protézy musí být pahýl suchý a nepodrážděný. Provlhlá kůže se snadněji podráždí a může se odřít. Sluneční paprsky mohou být v rozumné míře také pro pahýl prospěšné, ovšem nesmíme zapomínat na ochranné krémy. Pacient se musí také zaměřit na vhodnou volbu pracího prášku a důsledně dodržovat hygienu celého těla. (Jindrová, 1989, ss. 5-6; www.maprotetika.cz). 3.6 Péče o jizvu S péčí o jizvu se začíná, jakmile jsou odstraněny všechny drény, stehy a rána se optimálně hojí. K léčbě jizvy je třeba přistupovat zcela individuálně dle protažitelnosti a bolestivosti (Hromádková, 2002, s. 83). K ošetření jizvy využíváme manuální i fyzikální terapii. Z manuální terapie se nejčastěji používají měkké techniky, kterými nejprve ovlivňujeme okolí nad a pod jizvou drobnými a jemnými kroužky směrem k jizvě. Jizvu přímo ošetřujeme po jejím úplném zhojení. Snahou je zajistit posunlivost jednotlivých vrstev tkání (kůže, podkoží, fascie) vůči sobě. Jizvy s reflexními změnami protahujeme tak, že řasu uchopíme mezi palec a ukazováček a tahem o malé síle dosahujeme předpětí, po 25

chvilce dojde k fenoménu uvolnění. Řasu nesmíme stlačovat ani používat velkou sílu. Prsty nesmí směřovat proti sobě, aby nedošlo ke stlačení, ale musí tkáň protahovat. Jizvu nesmíme roztahovat, aby nedocházelo k oddalování okrajů operační rány. Pakliže je řasa těžko uchopitelná, působíme nejprve mírným tlakem, po určité době opět dojde k uvolnění tkáně až k dosažení normální bariéry (Lewit, 2003, s. 217). K masáži můžeme použít nedráždivé krémy a různé pomůcky (pěnové míčky, ježky aj.). Procedury z fyzikální terapie volíme dle stádia jizvy. Lze použít biolampu, laser, pulzní ultrazvuk (Poděbradský, Vařeka, 1998, ss. 241-241). 3.7 Chůze s berlemi bez protézy Pacient se musí nejprve naučit chůzi s berlemi bez protézy, aby zvládl následnou chůzi s protézou. Před samotným nácvikem chůze s berlemi musí zvládnout nácvik rovnováhy a stability ve stoji na zachované končetině. Obecně je doporučována brzká vertikalizace a lokomoce. Opožděný nácvik chůze ovlivňuje celkovou tělesnou kondici pacienta a znesnadňuje nácvik chůze s protézou (Jindrová, 1989, s. 6). Pacienti těsně po amputaci a také méně zdatní jedinci používají vysoké podpažní berle (dřevěné, duralové). Následně používají francouzské berle. Pro správnou chůzi musí být berle správně nastavené, především jejich výška. Pro bezpečný pohyb dle vlastností terénu se na konci berlí používají různé protiskluzové násadce (gumové, hrotové koncovky), které lze dle potřeby získat na lékařský předpis zdarma (Jindrová, 1989, s. 7). Při chůzi po rovině je vhodné pohybovat amputačním pahýlem v rytmu chůze. Je to přirozenější a usnadní to následný nácvik chůze na protéze. Při chůzi v terénu a po schodech se pacient pohybuje pomocí jedné hole a zábradlí. Po schodech chodíme tak, aby amputovaná noha byla blíže zábradlí. V terénu francouzské berle umožňují svoji flexibilitou dobré přizpůsobení. Pro lepší komfort a jistotu je dobré používat kožené rukavice. Břemena je vhodné nosit v batohu nebo v tašce přes rameno (Jindrová, 1989, s. 8). 26

4 MOJE NOVÁ NOHA Základním pilířem rehabilitace pacienta po amputaci dolní končetiny je jej vybavit protézou a naučit ho ji správně využívat. Protéza by měla svou funkcí a vzhledem nahradit ztrátu amputované části končetiny (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 38). 4.1 Předpis protézy Předpis vhodné ortopedicko-protetické pomůcky pro pacienta je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Lékař posoudí zdravotní postižení a současný stav pacienta pomocí anamnézy a dílčích medicínských a technických vyšetření. Vhodnost pomůcky konzultuje ošetřující lékař s odborným protetikem, fyzioterapeutem, psychologem a ergoterapeutem. Ze začátku je nejdůležitější spolupráce s odborným protetikem, který protézu zhotovuje (Hadraba, 2006, s. 11). Nejlepší je pacienta vybavit protézou co nejdříve po amputaci. Toto prvovybavení není konečné. Protéza se musí po dobu proměnlivosti pahýlu upravovat. Když je pahýl stabilní, tzv. definitivní pahýl bývá do 6 měsíců od amputace, nebo pokud se během terapie 3-4 týdny nemění, je možné jej vybavit definitivní protézou. Pacient má nárok na standardní protézu jedenkrát za 2 roky. Při adekvátním používání jsou opravy a úpravy hrazeny pojišťovnou. Životnost protézy u prvovýbavení není limitovaná, u ostatních je 24 měsíců. U individuálně sestavených protéz má pacient nárok na dvoje funkční vybavení ve standardním provedení. Předpis nejvhodnější protézy a její plné využití posuzuje lékař a protetik z anamnézy pacienta. Součástí je zhodnocení stavu před amputací, dále se analyzuje současný stav pacienta a pozitivní přístup k maximálnímu využívání protézy (Kolář, 2009, s. 535). 27

4.1.1 Rozdělení amputovaných pacientů dle předpisů pojišťoven Pojišťovny rozlišují 5 skupin podle očekávaného stupně aktivity a celkového zdravotního stavu pacienta. Stupeň aktivity 0, nechodící pacient, kosmetická funkce protézy, pacient se pohybuje na vozíku. Stupeň aktivity 1, interiérový typ, protéza zajišťuje stoj a chůzi po pokoji. Stupeň aktivity 2, limitovaný exteriérový typ, protéza umožňuje využití v interiéru a omezené využití v exteriéru, použití protézy je limitováno časem použití a náročností terénu. Stupeň aktivity 3, nelimitovaný exteriérový typ, využití protézy v interiéru i exteriéru bez limitu, pacient zvládá běžný terén bez obtíží, je schopen práce za upravených podmínek. Stupeň aktivity 4, nelimitovaný exteriérový typ uživatele se zvláštními požadavky, stupeň pro plně pracující jedince, nejedná se o speciální protézy (Kolář, 2009, s. 535). 4.2 Indikace protézování Indikace protézy závisí na klinickém nálezu, současném stavu a funkčních schopnostech pacienta a také na technických a materiálových možnostech protézy (Matějíček, 2005, s. 144). Kvalitní protetická pomůcka splňuje základní kriteria: komfort, funkci a vzhled protézy. Poměr jednotlivých kritérii rozhoduje o využitelnosti protézy v pohybové aktivitě bez negativních důsledků. Komfort je dán typem pahýlového lůžka a jeho nastavením. Funkce je daná použitím dynamických komponent protézy. Vzhled protézy se snaží co nejvíce přiblížit přirozenosti a zachované končetině (Kozáková, Janura, Rosický 2009, p. 105). Funkční protéza neslouží jen jako kosmetický doplněk, ale pacient ji plně využívá např. při chůzi. Vhodnost této protézy se posuzuje dle fyzických, psychických a sociálních kritérií. Fyzické podmínky nejvíce ovlivňují možnost oprotézování. Kardiovaskulární onemocnění, velká atrofie svalů, ankylóza v zachovalých kloubech aj. jsou nečastějšími limity indikace protézy. Další důležitou podmínkou je vhodný 28

pahýl, především jeho tvar a délka, objem a síla svalů amputované dolní končetiny (Kolář, 2009, s. 534). 4.3 Kontraindikace protézování Lékař vždy musí zhodnotit stav pacienta individuálně; zohlednit jeho současný zdravotní stav, možné prognózy a následné možnosti pacienta (Matějíček, 2005, s. 143). Brozmanová rozděluje komplikace znemožňující oprotézování na dočasné a trvalé. Mezi dočasné komplikace se řadí reverzibilní změny amputačního pahýlu např. velký otok pahýlu, dostatečně nezhojená operační rána, nedostatečně formovaný pahýl, kožní defekty, bolest, osteofyty, kontraktury. Mezi další patří celotělové dočasné onemocnění, dočasná dekondice pacienta, výrazná obezita, poúrazové stavy a operace na zachovaných končetinách. Trvalé kontraindikace se dále diferencuje do dvou skupin: na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikací jsou ireverzibilní kardiovaskulární onemocnění těžšího stupně, klidová dušnost, výrazná nestabilita vlivem poruchy mechanismů regulující vzpřímený stoj (slepota, poruchy polohocitu), poruchy periferní a centrální nervové soustavy (ztráta orientace, špatná spolupráce pacienta), ztráta funkčnosti horních končetiny, stařecká kachexie. Mezi relativní kontraindikace zařazuje fixované kontraktury, částečné vyřazení center pro regulaci vzpřímeného stoje, některá onemocnění zachovalé dolní končetiny a celková onemocnění organismu s možností krátké doby přežití (Brozmanová, 1990, s. 342). 4.4 Stavba protézy Protézu tvoří pahýlové lůžko a závěsný aparát, zajišťující pohodlí pro pacienta, a vmezeřená část s terminální pomůckou, které udávají mechanické vlastnosti protézy. Protetik navrhuje a vybírá jednotlivé komponenty protézy, které konzultuje s pacientem. O typu protézy rozhoduje revizní lékař (Matějíček. 2005, s. 145; Vosátka, 1989, s. 17). 29

4.4.1 Pahýlové lůžko Pahýlové lůžko je jedna z nejdůležitějších částí a ovlivňuje užívání celé protézy. Je v těsném kontaktu s amputačním pahýlem a podléhá individuálnímu tvarování. Na pahýlovém lůžku se rozlišují 3 části: věnec, stěny a vrchol lůžka. Věnec je horní zesílená část lůžka. Jsou na něm opěrné plochy a body, kam pacient přenáší zátěž těla do protézy. Pro stehenní protézu je to oblast sedacího hrbolu, pro bércové protézy se jedná o mediální a laterální plochy kondylů tibie. Stěny tvoří střední část pahýlového lůžka, kopírují tvar pahýlu a svalových skupin. Dle potřeby jsou zde vytvořena místa tlaku a odlehčení. Vrchol protézy je nejdistálnější část miskovitého tvaru. Může obsahovat pomocný ventil, který umožní snadnější vtažení pahýlu do pahýlového lůžka pomocí trikotinové hadice (Sosna, 2001, ss. 161-162). Silikonová a polyuretanová pahýlová lůžka jsou zvláštními typy lůžek, která jsou k amputačnímu pahýlu upevněna díky vlastnímu elastickému napětí. Podle silikonového nebo polyuretanového lůžka je tvarovaná tvrdá, oporná, vnější stěna lůžka. Tento typ lůžek poskytuje pacientům značné pohodlí a umožňuje lepší ovladatelnost protézy. Na druhou stranu musí pacienti dbát na zvýšenou hygienu, neboť tyto materiály zhoršují odpařování potu a proudění vzduchu (Matějíček, 2005, ss. 145-146). Následný výběr protetického lůžka ovlivní již operatér při plánování operace. V současné době je snahou během amputačních operací vytvořit funkční, dostatečně dlouhý a tvarově vyhovující pahýl vhodný k následnému dovybavení protetickou pomůckou. Nejvhodnější je lehce kónicky tvar pahýlu se správně ošetřenými svalovými zůstatky (Matějíček, 2005, s. 146). 4.4.2 Závěsný aparát Matějíček popisuje několik možností upevnění pahýlového lůžka. Pahýlové lůžko závěsného typu tvarem přibližně koresponduje s tvarem pahýlu, pro jeho upevnění jsou potřebná přídatná fixační zařízení. Tento typ upevnění umožňuje aplikaci protézy i na špatně formovaný pahýl. Nevýhodou je obtížnější ovládání celé protézy. Lůžko semikontaktní je lépe tvarované. Kontakt s pahýlem je lepší, přesto je nutné jej doplnit závěsným zařízením. Zvětšením kontaktní plochy pahýlu a pahýlového lůžka se podílí na snadnějším ovládání celé protézy. Lůžka plně 30

kontaktní k přidržení protézy již nepotřebují závěsná zařízení. Vnitřní povrch pahýlového lůžka dokonale kopíruje povrch amputačního pahýlu. Vzniká tak úplný kontakt a díky němu i podtlak, který je řízem podtlakovým ventilem. Tento typ je vhodný pro pevný a stabilní amputační pahýl. Pro chůzi plně využívá svalové síly pahýlu (Matějíček, 2005, s. 146). 4.4.3 Vmezeřená část Vmezeřená část protézy je odnímatelná část, která doplňuje pahýlové lůžko náhradními díly dle potřeb pacienta a vytváří tak celou protézu. Náhradní díly substituují ztrátu části těla (např. stehno, bérec, noha, kyčelní kloub, kolenní kloub, hlezno) (Sosna, 2001, s. 162). Pomocné díly protézy pomáhají přidržovat pahýlové lůžko na pahýlu, zajišťují lepší stabilitu protézy a zjednodušují ovládání protézy (Sosna, 2001, s. 146). 4.4.3.1 Protetický kolenní kloub Protetický kolenní kloub se indikuje u amputací v kolenním kloubu a výše. Na protetický kolenní kloub jsou kladené vysoké nároky na koordinaci. Musí zajišťovat jak stabilitu při stojné fázi kroku, tak dynamiku při švihové fázi. Podle složitosti vykonávaného pohybu v protetickém kolenním kloubu se rozlišují jednoosé, dvouosé, čtyřosé a polycentrické klouby. Regulace švihové fáze závisí na složitosti protetického kolenního kloubu. U jednoduchých kloubů zabezpečuje tlumení švihové fáze smykové tření. Pro usnadnění nácviku nebo pro méně zdatné jedince je možné využít kloub s kloubním uzávěrem, kdy je tento kloub v neustálé extenzi a povolením uzávěru je umožněn sed. U složitějších kloubů reguluje švih hydraulický mechanismus. U modulárních protéz je nutné vhodně zkombinovat protetický kolenní kloub s protetickým chodidlem. Dále je nutné počítat se stavební výškou protetického kolenního chodidla, aby byla zachována symetrie s kloubní štěrbinou druhé končetiny (Matějíček, 2005, ss. 147-148). 31

4.4.3.2 Protetický kyčelní kloub Tento typ kloubu se aplikuje u exartikulací v kyčelním kloubu, hemipelvektomii a krátkých amputačních stehenních pahýlů. V současnosti se využívá kanadský typ protetického kyčelního kloubu. Jedná se o modulární protézu, kdy je kloub ve funkční ose protézy z anteroinferiorní strany pahýlového lůžka. Tento model se více přibližuje fyziologickému uspořádání, pacientovi umožňuje lepší stereotyp chůze a komfortnější sed (Matějíček, 2005, s. 148). 4.4.4 Terminální pomůcka - protetické chodidlo Protetické chodidlo je důležitým stavebním prvkem každé protézy dolní končetiny. Zajišťuje jak dynamickou, tak statickou funkci protézy při stoji a lokomoci. Podle stavby a použitého materiálu rozlišujeme pevná a dynamická chodidla. Pevná chodidla se vyrábí z mechanicky odolných materiálů, např. dřevo, plast. Patní klín bývá měkký a pružný (př. chodidlo SACH solid ankle cushion heel). Dynamická chodidla využívají energii odvalu protézy ke švihové fázi kroku. Účinek závisí na charakteru použitého materiálu. Nejužívanější a nejefektivnější chodidla jsou z karbonových součástí. Výběr chodidla podléhá nárokům jedince. Dynamická chodidla zvládají složitější pohyby a tím se i lépe adaptují v terénu, ale na druhou stranu jsou nestabilní a kladou nároky na fyzickou zdatnost jedince (Matějíček, 2005, ss. 146-147). 32

5 POUŽÍVÁNÍ PROTÉZY ŠKOLA CHŮZE Před samotným používáním protézy musí probíhat aktivní příprava (viz. 3.2). Před samotnou aplikací a užíváním musí být pacient v dobré kondici, amputační pahýl musí být tvarově ustálený, bez otoků, pooperační jizva musí být zhojená. Všechny tyto aspekty mají značný význam pro uživatele a ovlivňují efektivitu využití protézy (Smutný, 2009, s. 38). 5.1 Nácvik nasazování protézy Před nasazováním protézy musí být pahýlový návlek i protéza suchá a čistá. Totéž platí i u amputačního pahýlu. Kůže musí být bez poškození a podráždění, jinak je nasazování protézy kontraindikováno. Nejprve se musí pacient naučit nasazovat punčošku tak, aby přesně kopírovala povrch pahýlu. Nikde nesmí být žádné záhyby či překlady, švy musí být z vnější strany. Pahýl s punčoškou musí být napevno v pahýlovém lůžku, nesmí docházet k pohybům (Smutný, 2009, s. 38). První nasazování protézy provádíme jemně a pomalu vleže pod dohledem protetika nebo fyzioterapeuta. Během nasazování musíme dbát na správnou polohu protézy, špička musí směřovat dopředu. Nesmí docházet k rotacím. Nasazování protézy musí vyjít napoprvé. Opakováním dochází k vyčerpání pacienta a možnému poškození pokožky (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 49). Nasazování přísavných a jiných speciálních protéz vyžaduje odborný dohled a následnou edukaci technickým protetikem (Smutný, 2009, s. 38). 5.2 Nácvik stoje s protézou Nácvik stoje s protézou začne ihned, jakmile je pacient schopen sám si nasadit protézu a má stabilní sed. Při nácviku musí pacient získat jistotu a zbavit se strachu. Nejprve provádíme krátký stoj a postupně délku stoje prodlužujeme, totéž platí o dopomoci terapeuta (Hromádková, 2002, s. 83). 33

Cílem nácviku je zajistit stabilní, samostatný stoj pacienta ve volném prostoru, který následně umožní nácvik dalších běžných denních činností a následnou lokomoci. Nácvik stoje realizujeme u pevné opory (pelest postele, pevný stůl, žebřiny, bradla) a posléze s berlemi nebo držením (Smutný, 2009, s. 39). Nejprve musí pacient zvládnout stabilitu na obou končetinách a postupně přenos zátěže na končetinu s protézou. Stabilitu a udržení pánve v základní poloze učíme pacienta nepřímo tak, že pacient tlačí pahýl proti boční a zadní stěně pahýlového lůžka a snaží se vzpřímit. Tím si trénuje abduktory a extenzory pro laterolaterální stabilizaci a zabrání podklesávání kolene. Nácvik nejprve provádíme s uzamčeným kolenem (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 50-51). Jakmile je pacient schopen přenosu váhy a solostoje na protéze, pokračujeme v nácviku stojné fáze. Neamputovaná končetina dělá krok vpřed a vzad a tím trénujeme stojnou fázi na končetině s protézou. Poté přidáváme balanční cviky (pohyby hlavou, horními končetinami, trupem), postupně lze u šikovného pacienta zařazovat všechna cvičení ve volném prostoru a přidávat pomůcky (míče, terabandy) (Smutný, 2009, s. 39). Nácvik stoje je ukončen, pokud je pacient schopen uvolněného stoje v prostoru. Při stoji by měla být protéza mírně vzadu pro zajištění těžiště a samosvornosti protézy. Poté přecházíme k dalším nácvikům (www.maprotetika.cz). 5.3 Nácvik celkových pohybů těla s protézou Po zvládnutí stoje na protéze se pacient učí protézu ovládat. Musí si zvyknout na protézu, naučit se s ní manipulovat ve volném prostoru. Je nutné se naučit chápat principy využívání a limity protézy a také skrze ni vnímat terén. Ve fázi, kdy pacient zvládne tento nácvik, začínáme postupně zvyšovat náročnost. Nejprve odebíráme možnost vnější opory, zařazujeme cvičení o úzké a široké bázi, dále přidáváme pohyby pánví, trupem a horními končetinami. Důležitým mezikrokem je zvládnutí předklonu trupu a dotknutí se horními končetinami země. Pacient se musí naučit vnímat reakce protézy na různé a kombinované pohyby. Tyto předpoklady umožní pacientovi zvládnout chůzi i v terénu (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 51-53). 34

5.4 Nácvik chůze s protézou Chůze s protézou vyžaduje dobrou fyzickou kondici. Energetickou náročnost chůze s protézou lze monitorovat dle spotřeby kyslíku při zátěži. V porovnání s bipedální lokomocí zdravého člověka je chůze s protézou podstatně náročnější. Vše závisí na výšce amputace a celkovém zdravotním stavu pacienta. Pozor by si měli dávat především pacienti s ischemickou chorobou dolních končetiny a s cévní nedostatečnosti na druhé dolní končetině, dále pacienti s kardiopulmonální insuficiencí a se sníženou funkcí pohybového aparátu. Důležité je si od začátku osvojit správný stereotyp chůze, aby nedocházelo k přetěžování zachované končetiny a celého těla (Smutný, 2009, ss. 42-43). Podmínkou pro chůzi je zvládnutí bezpečného stoje. Cílem nácviku je zvládnutí chůze v interiéru a exteriéru s postupným odebíráním opor (www.maprotetika.cz). Pacient po amputaci ztrácí přirozenou rovnováhu a to způsobuje špatný stereotyp chůze. Často dochází k náklonu trupu a to vede ke kolébavé chůzi nebo kulhání. Pacient přenos váhy substituuje trupem místo přirozeného pohybu pánve. Pro zpětnou kontrolu je vhodné provádět nácvik chůze před zrcadlem (Smutný, 2009, s. 42). Nácvik provádíme opět u pevné opory (žebřiny, bradlový chodník) a následně s berlemi. Ze začátku volíme přípravné cviky, např. vyvíjení tlaku proti zadní a boční stěně pahýlového lůžka pro zajištění kolene v extenzi. Dále přecházíme k přenosu váhy a nácviku úkroku do strany, nejprve nákrok protézy a přenos váhy a poté nákrok zachovalou končetinou. Tento pohyb pomáhá pacientovi vnímat informace z protézy a zároveň si pacient nemusí hlídat ovládání kolene a přenos váhy dopředu. Po zvládnutí tohoto úkolu zařazujeme nácvik chůze dopředu (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 53-54). Méně zdatní jedinci se učí elevovat pánev a rotovat dopředu na straně protézy, tím zajistí její posun dopředu. Zdatnější jedinci chodí bez elevace pánve a přímo se učí chůzi s flektovaným kolenem. Pacienti nejprve chodí čtyřdobou chůzí a po jejím zvládnutí se pohybují dvoudobou chůzí. Pokud pacientovi tato chůze nečiní problémy, začne odkládat berle, až nakonec zvládne chůzi bez berlí. Ze začátku volíme kratší kroky a pomalejší tempo chůze. Důležité je dbát od počátku na správný stereotyp i přesto, že je ze začátku fyzicky náročnější (Hromádková, 2002, ss. 84-85). 35