sp.zn. sukls131768/2017 Souhrn údajů o přípravku 1. Název přípravku Isofluran Nicholas Piramal Roztok k inhalaci 2. Kvalitativní i kvantitativní složení Isofluranum 100 ml, 250 ml 3. Léková forma Roztok k inhalaci Popis přípravku: čirý, bezbarvý roztok typického zápachu 4. Klinické údaje 4.1. Terapeutické indikace Celková inhalační anestesie u pacientů všech věkových skupin. 4.2. Dávkování a způsob podání Přípravek se aplikuje inhalačně s použitím speciálního inhalátoru, který zajišťuje přesné dávkování inhalačního anestetika. Isofluran má mírně dráždivý éterový zápach, který může omezovat rychlost podání při úvodu do anestezie. U dětí může docházet v úvodu do anestezie k zvýšenému slinění a bronchiální sekreci, ale faryngeální a laryngeální reflexy jsou velmi rychle utlumeny. Celková anestezie Hodnota MAC (minimální alveolární koncentrace) isofluranu klesá se stoupajícím věkem, viz následující tabulka: DOSPĚLÍ Věk Průměrné hodnoty MAC ve 100% 0 2 70% N 2O 26 ± 4 roky 1,28 % 0,56 % 44 ± 7 let 1,15 % 0,50 % 64 ± 5 let 1,05 % 0,37 % PEDIATRICKÁ POPULACE Věk Průměrné hodnoty MAC ve 100% 0 2 novorozenci narození před 32. týdnem těhotenství 1,28 % novorozenci narození mezi 32. - 37. týdnem těhotenství 1,41 % 0-1 měsíc 1,60 % 1-6 měsíců 1,87 % 6-12 měsíců 1,80 % 1-5 let 1,60 % Premedikace: Přípravky k premedikaci pacientů mají být voleny individuálně se zřetelem na tlumivý vliv isofluranu na dýchání. Použití anticholinergik záleží na rozhodnutí lékaře, ale může být vhodné zejména při úvodu do inhalační anestezie u dětí. 1/10
Úvod do anestezie u dospělých: Před zahájením inhalace obvykle bývá podáván krátkodobě působící barbiturát, nebo jiný intravenózní přípravek určený do úvodu anestesie, jako prevence kašle, vzhledem k mírně dráždivým účinkům isofluranu. Jako alternativa může být podávána směs isofluranu s kyslíkem, nebo isofluranu s kyslíkem a oxidem dusným. V úvodu do anestesie se doporučuje použít 0,5% koncentraci isofluranu. Koncentrace od 1,5 % do 3,0 % obvykle vyvolávají chirurgickou anestesii během 7-10 minut. V průběhu úvodu do anestesie dochází k poklesu krevního tlaku, který bývá kompenzován chirurgickou stimulací. Úvod do anestezie u dětí: Isofluran se u kojenců a dětí nedoporučuje používat k úvodu do inhalační anestezie z důvodu výskytu kašle, zadržování dechu, desaturace, zvýšené sekrece a laryngospasmu (viz bod 4.4). Udržovací fáze: Chirurgický stupeň anestezie lze udržovat 1,0% až 2,5% isofluranem ve směsích kyslík/oxid dusný. Ve směsi pouze s kyslíkem bývá třeba přidat ještě 0,5 % až 1,0 % isofluranu. Je-li potřeba větší svalové relaxace, lze aplikovat myorelaxans. V nepřítomnosti dalších komplikujících faktorů je výše arteriálního tlaku v průběhu vedení anestezie nepřímo úměrná alveolární koncentraci isofluranu. Značný pokles krevního tlaku bývá důsledkem přílišné hloubky anestezie a v těchto případech ho lze korigovat redukcí koncentrace isofluranu v inhalované směsi. Ukončení anestezie: V okamžiku, kdy se začíná zašívat operační rána, může být koncentrace isofluranu snížena na 0,5 % a na konci operace na 0 %. Účinek svalových relaxancií musí odeznít nebo být antagonizován, aby nebyla narušena spontánní ventilace. Starší osoby: Stejně jako u jiných inhalačních anestetik je pro vedení anestezie u starších osob třeba nižší koncentrace isofluranu. Viz výše uvedené hodnoty MAC. 4.3. Kontraindikace Isofluran je kontraindikován u osob se známou přecitlivělostí na isofluran a ostatní halogenovaná anestetika. Je rovněž kontraindikován u pacientů se známou nebo předpokládanou geneticky podmíněnou vnímavostí k výskytu maligní hypertermie. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Isofluran výrazně potlačuje dechovou aktivitu. Tento jeho účinek může být dále potencován látkami užitými v premedikaci, jako jsou opioidy a podobné přípravky, případně sám může potencovat účinek jiných léčiv působících útlum dýchání. Je třeba sledovat dýchání, a pokud je to potřeba, zavést i dechovou podporu (viz bod 4.8). Srdeční frekvence zůstává obvykle stabilní, ale úroveň spontánní ventilace by měla být pečlivě sledována a v případě nutnosti je nezbytné zajistit její odpovídající podporu. Isofluran významně zvyšuje průtok krve mozkem při hlubším stupni anestezie. Může dojít k přechodnému zvýšení tlaku mozkomíšního moku, které je při užití hyperventilace plně reverzibilní. Postoperační účinky na CNS byly při užití isofluranu pozorovány řidčeji, než při užití jiných, srovnatelných anestetik. Zvýšené krevní ztráty, které byly pozorovány u pacientek, jež podstoupily indukovaný potrat, jsou srovnatelné s krevními ztrátami, které vidíme po užití jiných inhalačních anestetik. Isofluran relaxuje děložní svalovinu, proto je při jeho použití v porodnictví potřeba užít nejnižší možnou koncentraci (viz bod 4.6). Byly zaznamenány ojedinělé případy vzestupu hladiny karboxyhemoglobinu při užití halogenovaných inhalačních látek se skupinou -CF2H (jako např. desfluran, enfluran a isofluran). Při užívání normálně hydratovaných pohlcovačů nebyl pozorován vznik žádných klinicky signifikantních koncentrací oxidu uhelnatého. Je třeba věnovat pozornost následujícím doporučením výrobce pro pohlcovače CO 2. 2/10
Při užití léků stejné třídy v kombinaci s vyschlou náplní pohlcovačů CO 2, zejména pohlcovačů obsahujících hydroxid draselný (např. Baralyme), byly v průběhu celkové anestezie vzácně hlášeny případy nadměrného přehřívání, kouře a/nebo spontánního vzplanutí v anesteziologických přístrojích. Má-li lékař podezření, že by náplň pohlcovače CO 2 mohla být vyschlá, musí zajistit její výměnu ještě před aplikací isofluranu. U řady absorpčních činidel CO 2 nemusí být vyschnutí náplně pohlcovače za všech okolností indikováno změnou barvy indikátoru a nepřítomnost výrazné změny jeho původního zabarvení tak tedy ještě nemusí být potvrzením adekvátního zvlhčení absorpční směsi. Náplň pohlcovače CO 2 by se měla pravidelně měnit bez ohledu na zabarvení indikátoru. Obecná upozornění Stejně jako jiná účinná anestetika může být isofluran aplikován pouze na adekvátně vybavených anesteziologických pracovištích kvalifikovaným personálem seznámeným s farmakologií přípravku a vyškoleným pro péči o anestezovaného pacienta. Vzhledem k tomu, že hloubka anestezie isofluranem je velmi snadno a rychle řiditelná a měnitelná, je nutno používat pouze dostatečně přesné odpařovače s měřitelným výdejem nebo připojit technické zařízení, při kterém lze monitorovat inspirační a expirační koncentrace. Stupeň hypotenze a dechového útlumu mohou částečně indikovat hloubku anestezie. Hlášení ukazují, že užití isofluranu může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Hlášení ukazují, že předchozí expozice halogenovaným hydrokarbonátovým anestetikům, obzvláště pokud k ní došlo v intervalu kratším než 3 měsíce, může možnost poškození jater zvýšit. Cirhóza, virová hepatitida nebo jiné preexistující onemocnění jater mohou být důvodem k výběru jiného nežli halogenovaného anestetika. Bez ohledu na použité anestetikum je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční důležité udržet normální hemodynamické poměry, aby se zabránilo ischémii myokardu. Stejně jako u jiných halogenovaných anestetik je i v případě isofluranu zapotřebí opatrnosti při jeho použití u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem. V těchto případech může být nezbytná kompenzatorní hyperventilace. Isofluran výrazně zvyšuje průtok krve mozkem při použití hlubší anestezie. Tento efekt je plně reverzibilní při nasazení hyperventilace. Užití isofluranu u hypovolemických, hypotenzních a oslabených pacientů s neuromuskulárním onemocněním, jako je myasthenia gravis, nebylo podrobněji studováno. U těchto pacientů se doporučuje použití nižší koncentrace isofluranu. Všechna běžně užívaná svalová relaxancia jsou výrazně potencována isofluranem, výraznějí nedepolarizující myorelaxancia. Isofluran, stejně jako jiná celková anestetika, může na 2 až 4 dny po anestezii způsobit lehký pokles intelektuální výkonnosti pacientů. Podobně jako u jiných anestetik se mohou do 6 dnů po anestezii objevit menší změny nálady a emocionální symptomatologie. Toto musí vzít pacienti v úvahu před návratem k běžným denním činnostem, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha nebezpečných strojů (viz bod 4.7). U pacientů s neuromuskulárním onemocněním, jako je myasthenia gravis, může dojít k zvýraznění neurosvalového vyčerpání. U těchto pacientů je třeba podávat isofluran s opatrností. 3/10
V průběhu úvodu do anestezie může být zvýšená salivace a tracheobronchiální sekrece, což může, zejména u dětí, vést k laryngospasmu. Byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu spojené s arytmiemi typu torsade de pointes (ve výjimečných případech fatálních). Při podání isofluranu pacientům s rizikem prodloužení QT intervalu je zapotřebí opatrnosti. Opatrnosti je zapotřebí při podání celkové anestezie pacientům s mitochondriálními poruchami. Děti mladší 2 let: Při podávání isofluranu dětem do 2 let je zapotřebí opatrnosti, protože u této věkové skupiny existuje pouze omezená zkušenost. Maligní hypertermie: U vnímavých jedinců může anestezie isofluranem vyvolat hypermetabolický stav v kosterním svalstvu vedoucí ke zvýšené spotřebě kyslíku a klinickému syndromu známému jako maligní hypertermie. Syndrom zahrnuje nespecifické příznaky jako svalovou rigiditu, tachykardii, tachypnoe, cyanózu, arytmie a nestabilitu krevního tlaku. (Je také důležité poznamenat, že mnohé z těchto nespecifických příznaků se také mohou vyskytnout v průběhu mělké anestezie, akutní hypoxie apod.). PaO 2 a ph mohou klesat, může se objevit hyperkalémie a deficit bází. Terapie spočívá ve vysazení vyvolávajícího agens (např. isofluranu), intravenózní aplikaci sodné soli dantrolenu a zavedení podpůrné léčby. Podpůrná léčba zahrnuje maximální snahu o normalizaci tělesné teploty, podporu ventilace, krevního oběhu a zvládnutí porušené acidobazické a elektrolytové rovnováhy. (Doplňující informace o léčbě těchto pacientů naleznete v souhrnu údajů o přípravku s obsahem intravenózní sodné soli dantrolenu.) Později v průběhu onemocnění může dojít k selhání ledvin, je proto nutné, pokud je to možné, podpořit diurézu. V postmarketingovém období byly hlášeny případy maligní hypertermie. Některé z těchto případů byly fatální. Perioperativní hyperkalemie: Používání inhalačních anestetik bývá ve vzácných případech spojeno se vzestupem sérových hladin draslíku, které mohou během pooperačního období u pediatrických pacientů vyústit až v srdeční arytmie a úmrtí. Pacienti s latentním i manifestním neuromuskulárním onemocněním, zejména s Duchennovou svalovou dystrofií, se jeví nejvíce ohroženi. Současné použití sukcinylcholinu bývá spojeno s většinou, ne však se všemi z těchto případů. U těchto pacientů docházelo také k signifikantnímu vzestupu hladin kreatinkinázy v séru a v některých případech i ke změnám ve složení moči, kdy se vyskytla myoglobinurie. Navzdory podobnosti v projevech s maligní hypertermií, nevykazoval žádný z těchto pacientů známky či příznaky svalové rigidity nebo hypermetabolického stavu. Doporučuje se včasná a agresivní intervenční léčba hyperkalemie a rezistentních arytmií, včetně následného zhodnocení možnosti výskytu latentního neuromuskulárního onemocnění. Laboratorní testy: Byla zaznamenána přechodná retence BSP (bromsulfoftaleinu) a zvýšení glykémie a sérového kreatininu, doprovázené poklesem nebílkovinného dusíku, cholesterolemie a alkalických fosfatáz. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kombinace, jejichž užití se nedoporučuje: Při užití betasympatomimetik, jako je isoprenalin a alfa- a betasympatomimetik, jako je adrenalin a noradrenalin, je zapotřebí opatrnosti z důvodu možného rizika vzniku komorové arytmie. 4/10
Neselektivní inhibitory MAO: riziko rozvoje krize v průběhu operace. Léčbu je třeba vysadit 15 dní před chirurgickým zákrokem. Kombinace, jejichž užití vyžaduje opatrnosti: Interagující sympatomimetika (amfetaminy a jich deriváty, psychostimulancia, léčiva ke snížení chuti k jídlu, efedrin a jeho deriváty): riziko perioperační hypertenze. U pacientů, kteří jsou indikováni k elektivnímu chirurgickému zákroku, je třeba léčbu těmito přípravky v ideálním případě vysadit několik dní před zákrokem. Adrenalin podaný subkutánně nebo gingivální injekcí: riziko závažných komorových arytmií v důsledku zvýšení srdeční frekvence, ačkoliv citlivost myokardu k adrenalinu je při užití isofluranu nižší než při užití halotanu. Betablokátory mohou oslabit kardiovaskulární kompenzatorní reakci. Induktory CYP2E1 Léčivé přípravky a látky zvyšující aktivitu cytochromu P450, isoenzym CYP2E1, jako například isoniazid a alkohol, mohou zvyšovat metabolismus isofluranu a vést k výrazně vyšším plazmatickým koncentracím fluoridů. Užití isofluranu a isoniazidu může zvýšit riziko potenciace hepatotoxických účinků Opatrnosti je zapotřebí při současném podávání inhalačních anestetik a antagonistů kalcia z důvodu rizika aditivního negativně inotropního působení. Proto může podání isofluranu, obzvláště pacientům užívajícím deriváty dihydropyridinu, způsobit významnou hypotenzi. Opioidy, benzodiazepiny a jiná sedativa jsou spojena s respirační depresí a jsou-li užívána spolu s isofluranem, je zapotřebí opatrnosti. Současné užití sukcinylcholinu s inhalačními anestetiky bylo spojeno se vzácným zvýšením sérových hladin draslíku, což vedlo u pediatrických pacientů k srdečním arytmiím a úmrtí během pooperačního období. Isofluran významně potencuje účinek všech běžně používaných myorelaxancií, nejsilněji je tento vliv vyjádřen u nedepolarizujících svalových relaxancií. Neostigmin antagonizuje účinek nedepolarizujících kuraremimetik, ale nemá žádný vliv na relaxační působení samotného isofluranu. Všechna běžně používaná myorelaxancia jsou slučitelná s aplikací isofluranu. MAC (minimální alveolární koncentrace) u dospělých pacientů klesá, pokud je isofluran užit spolu s oxidem dusným (viz bod 4.2). 4.6. Fertilita, těhotenství a kojení Užití v těhotenství Nejsou k dispozici žádné nebo jen omezené údaje o užití isofluranu u těhotných žen. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu u myší. Isofluran může být v průběhu těhotenství užit pouze tehdy, pokud jeho přínos převýší možná rizika. V období po anestezii s užitím isofluranu byly u pacientek, které podstoupily umělé přerušení těhotenství, pozorovány obdobné krevní ztráty jako po jiných inhalačních anesteticích. Isofluran relaxuje svalovinu dělohy, proto se musí při jeho použití v porodnictví podat nejnižší účinná koncentrace. Užití při císařském řezu 5/10
Isofluran se v koncentraci do 0,75 % jeví jako bezpečné a účinné anestetikum pro vedení anestezie při císařském řezu (viz bod 4.4). U matek ani novorozenců nebyl zaznamenán žádný nežádoucí účinek jako následek aplikace isofluranu. Kojící matky Není známo, zda se isofluran a jeho metabolity vylučují do mateřského mléka. Jelikož je ale mnoho přípravků vylučováno do mateřského mléka, je při podání isofluranu kojící ženě třeba dbát zvýšené opatrnosti. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Isofluran může ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje. Minimálně v průběhu prvních 24 hodin po operaci nesmí pacienti řídit nebo obsluhovat stroje. Podobně jako u jiných anestetik se mohou až do 6 dnů po anestezii objevit menší změny nálady a emocionální symptomatologie. Je třeba pacientům zdůraznit, že určitou dobu po celkové anestezii může být zhoršena jejich schopnost věnovat se činnostem vyžadujícím plnou pozornost, jako je řízení motorových vozidel a obsluha nebezpečných strojů nebo činění právních úkonů. 4.8. Nežádoucí účinky a. Souhrnný bezpečnostní profil Nežádoucí účinky spojené s užíváním isofluranu obecně vycházejí z rozvinutí farmakofyziologických účinků závislých na dávce a zahrnují útlum dýchání, hypotenzi a arytmie. Možné závažné nežádoucí účinky zahrnují maligní hypertermii, anafylaktické reakce a jaterní nežádoucí účinky (viz body 4.4 a 4.8 níže). V pooperačním období byla pozorována třesavka, nauzea, zvracení a funkční stáza gastrointestinálního traktu (ileus). Při užití celkových anestetik, včetně isofluranu, byly zaznamenány případy srdeční zástavy, bradykardie a tachykardie. Byly také hlášeny případy prodloužení QT intervalu, spojené s arytmiemi typu Torsade de Pointes (v některých případech fatálních). Při užití volatilních (těkavých) inhalačních anestetik se v důsledku podráždění dýchacích cest může také vyskytnout bronchospasmus a laryngospasmus. V souvislosti s užitím isofluranu byl pozorován výskyt změn na elektroencefalogramu a křečí. b. Souhrnná tabulka nežádoucích účinků Následující tabulka zobrazuje nežádoucí účinky hlášené z provedených klinických studií a z postmarketingové zkušenosti. Frekvenci výskytu nelze z dostupných údajů určit, proto je označena jako Není známo Souhrn nejčastějších nežádoucích účinků léčiva Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Poruchy krve a lymfatického Není známo Karboxyhemoglobinémie 2 systému Poruchy imunitního systému Není známo Anafylaktická reakce 1 Hypersenzitivita 1 Poruchy metabolismu a výživy Není známo Hyperkalémie 2 Zvýšení glykémie Psychiatrické poruchy Není známo Agitovanost Delirium Změny nálady 5 Poruchy nervového systému Není známo Křeče Dystonie Poruchy psychiky 4 Srdeční poruchy Není známo Arytmie Bradykardie Srdeční zástava 6/10
Prodloužení QT intervalu Tachykardie Torsades de pointes Cévní poruchy Není známo Hypotenze 2 Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Hemoragie 3 Není známo Bronchospasmus 2 Dyspnoe 1 Sípání 1 Útlum dýchání 2 Laryngospasmus 2 Gastrointestinální poruchy Není známo Ileus Zvracení Nausea Poruchy jater a žlučových cest Není známo Nekróza jater 2 Hepatocelulární poškození 2 Zvýšení bilirubinu v krvi Poruchy kůže a podkožní tkáně Není známo Otok obličeje 1 Kontaktní dermatitida 1 Vyrážka 1 Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Není známo Rhabdomyolýza 2 Myoglobinurie Poruchy ledvin a močových cest Není známo Zvýšení kreatininu v krvi Snížení urey v krvi Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Není známo Maligní hypertermie 2 Nepříjemné pocity na hrudi 1 Třesavka Vyšetření Není známo Zvýšení počtu bílých krvinek 1 Zvýšení jaterních enzymů 2 Zvýšení fluoridu v séru 1 Abnormality na elektroencefalografu Snížení cholesterolu v krvi Snížení alkalické fosfatázy v krvi Zvýšení kreatinfosfokinázy v krvi 1 Viz bod 4.8 (c.). 2 Viz bod 4.4. 3 U pacientek, které podstoupily indukovaný abort (interrupci). Viz bod 4.4. 4 Může způsobit lehký pokles intelektuálních funkcí na dva až čtyři dny po anestezii. Viz bod 4.4. 5 Malé změny nálady a symptomatologie mohou přetrvávat až 6 dnů. Viz bod 4.4. c. Popis vybraných nežádoucích účinků V postoperačním období bylo pozorováno přechodné zvýšení krevního bilirubinu, glykémie a sérové koncentrace kreatinu, ale také pokles bílkovinného dusíku močoviny, sérového cholesterolu a alkalické fosfatázy. Stejně jako u jiných celkových anestetik bylo i za nepřítomnosti chirurgického stresu zaznamenáno přechodné zvýšení počtu leukocytů. Údaje naznačují, že isofluran může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Byly zaznamenány vzácné případy přecitlivělosti (včetně kontaktní dermatitidy, vyrážky, dyspnoe, sípání, nepříjemných pocitů na hrudi, pocení v oblasti obličeje nebo anafylaktická 7/10
reakce), obzvláště v souvislosti s dlouhodobou pracovní expozicí inhalačním anestetikům, včetně isofluranu. Tyto reakce byly potvrzeny klinickými testy (např. provokací metacholinem). Nicméně, etiologie anafylaktických reakcí zaznamenaných v průběhu expozice inhalačním anestetikům je nejasná z důvodu současné expozice několika léčivům, z nichž o mnohých se ví, že mohou takovéto reakce způsobovat. V průběhu anestezie isofluranem a po ní dochází k mírnému zvýšení hladiny anorganického fluoru v séru v důsledku biodegradace léčiva. Není pravděpodobné, že by takto nízké hladiny anorganického fluoru, které byly pozorovány (v jedné studii dosahovaly v průměru 4,4 μmol/l), mohly vyvolat renální toxicitu, jelikož jsou hluboko pod prahovými hodnotami, vztahovanými k renální toxicitě. Byl také hlášen výskyt maligní hypertermie. V souvislosti s užitím fluorovaných inhalačních anestetik (např. desfluran, enfluran, isofluran) byly zaznamenány ojedinělé případy vzestupu hladiny karboxyhemoglobinu. d. Pediatrická populace Používání inhalačních anestetik bývá ve vzácných případech spojeno s vzestupem sérových hladin draslíku, které mohou během pooperačního období u pediatrických pacientů vyústit až v srdeční arytmie a úmrtí (viz bod 4.4). e. Další zvláštní skupiny pacientů Neuromuskulární onemocnění: Pacienti s latentním i manifestním neuromuskulárním onemocněním, zejména s Duchennovou svalovou dystrofií, se jeví nejvíce ohroženi. Doporučuje se včasná a agresivní intervenční léčba hyperkalemie a rezistentních arytmií, včetně následného zhodnocení možnosti výskytu latentního neuromuskulárního onemocnění (viz bod 4.4). Starší pacienti: Stejně jako u jiných anestetik je k udržení chirurgické anestezie u starších osob obvykle potřeba nižší koncentrace isofluranu (viz bod 4.2). Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9. Předávkování V případě předávkování nebo stavu podobnému předávkování je třeba zavést podpůrná opatření ke korekci hypotenze a dechového útlumu, způsobených přílišnou hloubkou anestezie. Je indikován následující postup: Zastavit přívod léku, zajistit průchodné dýchací cesty a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci čistým kyslíkem. 5. Farmakologické vlastnosti 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Anestetika celková 8/10
ATC kód:n01ab06 Charakteristika Isofluran je potentní, kapalné a prchavé inhalační anestetikum. Patří do skupiny halogenovaných éterů. Vyvolává celkovou anestezii asociativního typu. Isofluran je chemicky 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyleter s molekulární hmotností 184,5. Bod varu je 48,5oC. Koeficient rozpustnosti krev/plyn je 1,43, což je základem rychlého nástupu i odeznění účinku. Za běžných klinických podmínek je nevýbušný a nehořlavý, má mírně dráždivý etérový pach. Neobsahuje aditiva ani stabilizátory. Je stereoizomérem enfluranu, má však mírně odlišné vlastnosti, odlišný kvantitativní odpařovač. Isofluran se při běžných pracovních teplotách nerozkládá v kontaktu s natronovým vápnem. Nepoškozuje hliník, cín, mosaz, železo nebo měď. Lze jej užít ve všech věkových skupinách. Úvod do anestezie a zejména procitnutí jsou rychlé. Mírný stupeň podráždění dýchacích cest může rychlost inhalačního úvodu zpomalit, salivace a tracheobronchiální sekrece se však nezvyšují. Faryngeální a laryngeální reflex je rychle utlumen. Isofluran umožňuje rychlou změnu hloubky anestezie změnou vdechované koncentrace. Srdeční rytmus nebývá ovlivněn. Při hlubší anestezii vynikne jeho mírný svalově relaxační účinek, který je patrný i na dýchacích svalech. Spontánní dýchání klesá se stoupající hloubkou anestezie a je proto třeba jej pečlivě monitorovat a v případě potřeby i podpořit. V průběhu indukce se mírně sníží krevní tlak, který se při chirurgické manipulaci opět normalizuje. V průběhu anestezie má krevní tlak tendenci klesat s hloubkou anestezie, ale srdeční rytmus ovlivněn není. Při řízené ventilaci a normokapnii se minutový srdeční výdej udržuje na stejných hodnotách nezávisle na rostoucí hloubce anestezie, a to zejména zrychlením tepové frekvence s kompenzatorním poklesem systolického objemu. Průtok krve mozkem se v průběhu lehké anestezie isofluranem nemění, při hlubších stupních anestezie má však tendenci narůstat. Zvýšení tlaku mozkomíšního moku lze předejít nebo jej upravit hyperventilací pacienta před nebo v průběhu anestezie. Změny na EEG a křeče jsou při podání isofluranu extrémně vzácné. Obecně lze říci, že isofluran vyvolává obdobné změny vzorce EEG jako ostatní prchavá anestetika. Isofluran pravděpodobně senzibilizuje myokard k adrenalinu. Z omezených údajů vyplývá, že subkutánní infiltrace až 50 ml 1:200 000 roztoku adrenalinu neindukuje vznik ventrikulárních arytmií u pacientů anestezovaných isofluranem. Stupeň svalové relaxace může být u některých nitrobřišních výkonů v normálních hladinách anestezie dostačující, prohloubení relaxace však vyžaduje podání malých dávek intravenózních myorelaxancií. Isofluran se užívá k indukci a vedení celkové anestezie. Adekvátní údaje o podávání isofluranu těhotným ženám nejsou k dispozici. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Isofluran je v lidském organismu relativně málo metabolizován. Pouze 0,17% inhalovaného množství isofluranu lze pooperačně detekovat v moči ve formě metabolitů. Špičkové koncentrace anorganického fluoru v séru jsou v průměru nižší než 5 µmol/litr s vrcholem do 4 hodin po ukončení anestezie, k normálu se navracejí do 24 hodin. Nebyly zaznamenány žádné známky poškození ledvin po užití isofluranu. Bylo zjištěno, že známé metabolity isofluranu jsou buď netoxické, nebo jejich koncentrace zdaleka nedosahuje škodlivého prahu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Byly prováděny studie na zvířatech se zaměřením na reprodukci po jejich opakovaném vystavení isofluranu v anestetické koncentraci. Ukazuje se, že isofluran má v souvislosti s anestezií možný fetotoxický účinek u myší, jestliže jsou vystaveny dávce šestkrát vyšší, než jsou dávky, užívané v humánní praxi. Studie provedené na potkanech neprokázaly žádný vliv 9/10
na plodnost, těhotenství, porod nebo životaschopnost potomstva. Nebyl odhalen žádný důkaz teratogenity. Srovnatelné studie u králíků vykazují obdobné negativní výsledky. Význam těchto studií pro člověka není znám, neboť nebyly provedeny žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných žen. 6. Farmaceutické údaje 6.1. Seznam pomocných látek Přípravek neobsahuje pomocné látky. 6.2. Inkompatibility Isofluran je plně kompatibilní s ostatními anestetiky a prchavými látkami, ale měl by být podáván pouze při použití speciálního odpařovače, který je určen pro aplikaci isofluranu. 6.3. Doba použitelnosti 5 let od data výroby. Doba použitelnosti se po otevření lahvičky nemění, pokud je lahvička pečlivě uzavřena. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Uzávěr lahvičky udržujte vždy pevně utažený. Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 6.5. Druh obalu a obsah balení Lahvička z tmavého skla s černým plastikovým šroubovacím uzávěrem s PE kónusem, krabička. Velikost balení: 100 ml, 250 ml. 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním K aplikaci isofluranu by měl být použit speciální odpařovač. Udržujte uzávěr vždy pevně utažený. Přípravek je nehořlavý a nevýbušný. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. Držitel rozhodnutí o registraci Piramal Critical Care Limited, Suite 4, Ground Floor Heathrow Boulevard - East Wing, 280 Bath Road, West Drayton, UB7 0DQ, Velká Británie 8. Registrační číslo 05/837/95-C 9. Datum první registrace / prodloužení registrace Datum první registrace: 8. 11. 1995 Datum posledního prodloužení registrace: 9. 4. 2014 10. Datum poslední revize textu 14. 6. 2017 10/10