IČO 2 5 4 8 8 6 2 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 9 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 U 5 9 M 0 0 4 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 8.08.08 / 4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 0 0 7 8 6 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Ortopedická protetika - lůžková ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 VARIABILNÍ SYMBOL 2 7 2 2 0 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Labem Sociální péče 336 2A 40 3 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 F 7 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 8 Strana: CC /
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 3 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 4 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 27 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 4 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 6 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 4 8 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 0 2 OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6).9.205 3.2.207 0 0 6 9 OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA.9.205 3.2.207 0 0 6 9 OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ.9.205 3.2.207 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE =.9.205 3.2.207 0 0 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE =.9.205 3.2.207 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT.9.205 3.2.207 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE.9.205 3.2.207 KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG).9.205 3.2.207 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ.9.205 3.2.207 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.9.205 3.2.207 0 9 2 5 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY.9.205 3.2.207 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).9.205 3.2.207 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).9.205 3.2.207 2 9 5 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU.9.205 3.2.207 4 4 2 3 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM DO 2 CENTIMETRŮ ČTVEREČNÍCH.9.205 3.2.207 4 4 2 3 9 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC).9.205 3.2.207 4 4 2 4 3 ABRAZE NEMOCNÝCH NEHTŮ.9.205 3.2.207 5 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ.9.205 3.2.207 5 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE).9.205 3.2.207 5 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA.9.205 3.2.207 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY.9.205 3.2.207 5 8 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ.9.205 3.2.207 5 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ.9.205 3.2.207 5 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY.9.205 3.2.207 5 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 5 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC.9.205 3.2.207 5 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC.9.205 3.2.207 5 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY.9.205 3.2.207 5 8 6 5 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ.9.205 3.2.207 5 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ.9.205 3.2.207 5 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU.9.205 3.2.207 5 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY.9.205 3.2.207 5 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ.9.205 3.2.207 5 8 7 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 HORNÍ KONČETINU.9.205 3.2.207 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY.9.205 3.2.207 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI.9.205 3.2.207 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 A ZÁPĚSTÍ.9.205 3.2.207 5 3 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA.9.205 3.2.207 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU.9.205 3.2.207 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY.9.205 3.2.207 Strana: CC /3
5 3 4 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY.9.205 3.2.207 5 3 4 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY.9.205 3.2.207 5 3 5 SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO.9.205 3.2.207 5 3 5 3 SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ.9.205 3.2.207 5 3 5 5 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ.9.205 3.2.207 6 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU.9.205 3.2.207 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM.9.205 3.2.207 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA.9.205 3.2.207 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2.9.205 3.2.207 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 6 2 4 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA.9.205 3.2.207 6 2 5 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5%.9.205 3.2.207 6 2 3 0 NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA.9.205 3.2.207 6 2 6 0 ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA.9.205 3.2.207 6 6 2 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII.9.205 3.2.207 6 6 3 3 UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN.9.205 3.2.207 6 6 2 7 SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 PES EQUINOVARUS ATD. - PŘILOŽENÍ KOREKČNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA JEDNU 6 6 2 2 9 KONČETINU - PROVEDENÁ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 6 2 3 SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 6 2 3 3 MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 6 2 3 5 TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 6 2 3 9 SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY.9.205 3.2.207 6 6 4 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST.9.205 3.2.207 6 6 4 3 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI.9.205 3.2.207 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ.9.205 3.2.207 6 6 6 7 9 EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA.9.205 3.2.207 EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ 6 6 6 8 PŘIČTI.9.205 3.2.207 6 6 6 9 5 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE.9.205 3.2.207 6 6 6 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA.9.205 3.2.207 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ 6 6 6 9 9 DALŠÍ PŘIČTI.9.205 3.2.207 6 6 7 5 EXCIZE / EXSTIRPACE KOSTI PATNÍ / HLEZENNÉ.9.205 3.2.207 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ.9.205 3.2.207 6 6 8 2 9 ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE.9.205 3.2.207 6 6 8 3 3 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY.9.205 3.2.207 6 6 8 3 5 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY.9.205 3.2.207 6 6 8 3 7 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ.9.205 3.2.207 6 6 8 5 5 INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII.9.205 3.2.207 6 6 8 6 7 EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ.9.205 3.2.207 6 6 8 7 7 TREPANACE A DRENÁŽ KOSTI.9.205 3.2.207 6 6 8 8 EXCIZE / EXSTIRPACE EXOSTÓZY.9.205 3.2.207 6 6 9 9 SEKVESTROTOMIE.9.205 3.2.207 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA.9.205 3.2.207 6 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 6 7 VYŠETŘENÍ STOJE A CHŮZE U PACIENTA S PROTÉZOU ČI ORTÉZOU.9.205 3.2.207 IDENTIFIKACE PATOLOGICKO-MORFOLOGICKÝCH A FUNKČNÍCH ZMĚN A ROZSAHU 6 7 3 JEJICH OVLIVNĚNÍ STAVBY A VÝCVIKU V UŽÍVÁNÍ PROTETICKÉ POMŮCKY..9.205 3.2.207 6 7 5 PEDOBAROGRAFIE.9.205 3.2.207 6 7 VYŠETŘENÍ NOHOU, STATIKY A DYNAMIKY CHŮZE POČÍTAČOVÝM 6 PEDOBAROGRAFEM.9.205 3.2.207 6 7 DETEKCE A POSOUZENÍ CHYBNÝCH STEREOTYPÚ UŽIVATELE PROTETICKÉ 7 POMŮCKY S URČENÍM JEJICH PŮVODU A ZPŮSOBU JEJICH ODSTRANĚNÍ.9.205 3.2.207 6 7 9 ELEKTROMYOTEST HORNÍ NEBO DOLNÍ KONČETINY.9.205 3.2.207 Strana: CC /4
6 7 2 6 7 2 3 6 7 2 5 6 7 2 7 6 7 2 9 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY S PROTETICKOU POMŮCKOU. NÁVRH ŠKOLY ÚCHOPU S PROTETICKOU POMŮCKOU.9.205 3.2.207 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY POSTIŽENÉHO BEZ PROTETICKÉ POMŮCKY. NÁVRH VÝCVIKU OBRATNOSTI A KOMPENZACE DEFEKTNÍHO ÚCHOPU.9.205 3.2.207 ODBORNÉ VYŠETŘENÍ DYNAMOMETRICKÉ VE VZTAHU K ORTOPEDICKO - PROTETICKÉMU OŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 ODBORNÉ VYŠETŘENÍ SPIROMETRICKÉ VE VZTAHU K ORTOPEDICKO - PROTETICKÉMU VYŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 ODBORNÉ VYŠETŘENÍ STATOVEKTOGRAFICKÉ VE VZTAHU K ORTOPEDICKO - PROTETICKÉMU VYŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 6 7 2 NÁVRH KONSTRUKCE INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY.9.205 3.2.207 6 7 2 3 NÁVRH KONSTRUKCE SPECIÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY.9.205 3.2.207 6 7 2 7 SPECIFIKACE A NAVRŽENÍ INDIVIDUÁLNÍHO ADJUVATIKA.9.205 3.2.207 6 7 2 PŘÍTOMNOST LÉKAŘE PŘI STAVBĚ SLOŽITĚJŠÍ INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKO - 9 PROTETICKÉ POMŮCKY - SPOLUPRÁCE S OP TECHNIKEM.9.205 3.2.207 6 7 2 2 PŘEDÁNÍ SLOŽITÉ, INDIVIDUÁLNĚ VYROBENÉ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ POMŮCKY.9.205 3.2.207 6 7 2 2 SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVA PACIENTA KE ZHOTOVENÍ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 3 INDIVIDUÁLNÍ POMŮCKY.9.205 3.2.207 7 6 2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU.9.205 3.2.207 9 0 9 3 9 (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ.9.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje s účinností od.7.205 přílohu ze dne.4.204. Strana: CC /6
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0. 0 9. 2 0 5 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 0 0 7 8 6 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 S2 O 3 L3 O L3 O 32,00 S2 O 4 SBM O 4 S3 O 4 L3 X 38,00 SBM O 4 S2 O 4 S2 O 4 S O 4 S2 O 4 L2 O 4 S2 O 4 SBM O 4 SBM O 4 S2 O 4 L O 4 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /7