IČO 4 6 2 1 5 2 5 5 IČZ smluvního ZZ 7 4 3 1 3 0 0 0 Číslo smlouvy 5 B 7 4 A 0 2 1 Název IČO MUDr. Dagmar Pluháčková PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 4 3 1 3 1 0 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Soukromá foniatrická ambulance (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Břeclav Bratří Mrštíků 38 690 02 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 11:30 Břeclav Úterý 08:00 11:30 12:00 15:30 Břeclav Středa 08:00 11:30 12:00 14:00 Břeclav Čtvrtek 12:00 14:00 Břeclav Pátek Sobota Neděle Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2016 31.12.3000 18,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 18,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 18,00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Břeclav 0624 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 18,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 7 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 1 1 1 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH 7 1 1 2 5 JEVŮ 7 1 1 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI 7 1 1 3 3 OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON 7 1 3 1 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 7 1 3 1 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU 7 1 5 1 1 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 1 5 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY 7 2 0 2 4 VYŠETŘENÍ FONIATREM 7 2 1 1 3 VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) 7 2 1 1 5 VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ 7 2 1 1 7 VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI (DOSPĚLÍ) PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U 7 2 1 1 9 DĚTÍ 7 2 1 2 3 VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE) 7 2 1 3 1 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI 7 2 1 3 3 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA. 7 2 1 3 5 VYŠETŘENÍ LEVÁCTVÍ 7 2 1 3 7 VYŠETŘENÍ ROZLIŠENÍ DISTINKTIVNÍCH RYSŮ HLÁSEK 7 2 1 3 9 VYŠETŘENÍ SCHOPNOSTI ODEZÍRÁNÍ 7 2 3 1 1 POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU 7 2 3 1 3 ZVĚTŠOVACÍ STROBOSKOPIE NEBO STROBOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 2 3 1 9 TERAPEUTICKÉ SEZENÍ VE FONIATRII ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ 7 2 3 2 1 VLOŽKY 7 2 3 2 3 OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 7 3 0 1 1 TEST 7 3 0 1 3 TESTY NA AGRAVACI A SIMULACI 7 3 0 1 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY 7 3 0 1 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE Strana: A / 4
7 3 0 1 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ 7 3 0 2 7 VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA 7 3 0 2 8 SCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ 7 3 0 2 9 RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000036 Analyzátor otodynamický 280033 1 OAE-ECHO- SCREEN 0000000054 Audiometr klinický ( cena dle reg.listu 260 000,-) Endoskop prům 2,7 mm s 0000000178 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Analyzátor otodynamický Audiometr klinický 5896261 1 Siemens MA 52 ( cena dle reg.listu 260 000,-) 1218AA 1 Tele-Otoskop Endoskop prům 2,7 mm s příslušenstvím s0000000183 1-0000000224 Impedanemetr klinický 08007398 1 At 221 Tympanometr screeningový 0000000227 Inhalator terapeuticky 0201107 1 NE-U 12 Inhalator ultrazvukový 0000000299 Laryngoskop ( cena dle reg. listu 74 102,52) 351311 10/2001-05 1 Endostroboskop L 0000000300 Laryngoskop flexibilní 5072300.0 1 Endostroboskope 0000000497 Přístroj na měření TEOAE 280033 1 OAE-ECHO- SCREEN Laryngoskop Laryngoskop flexibilní Analyzátor otodynamický 0000000670 Tympanometr klinický 032161 1 DA74 audiometr 0000000671 Tympanometr screeningový 032161 1 DA74 audiometr SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Impedanční audiometr Interacoustics - Audit, výr. Dánsko, reg. číslo 92/255/95-C 1 Slovní audiometr + zesilovací zařízení dle normy pro speciální audiometrii zn. SONY 1 Pharyngolaryngoskop STORZ + svět. zdroj 1 Odsávačka F20; 1014 1 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: A / 6