IČO 4 9 8 3 6 9 2 IČZ smluvního ZZ 6 3 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 N 3 0 3 Název IČO První privátní chirurgické centrum s.r.o PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.204 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 3 0 3 0 0 5 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gynekologická ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Labská kotlina 220 500 02 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 0 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost 6 3 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 0 Strana: CB /
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 4 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 2 8 0 2 KLINICKO GENETICKÉ VYŠETŘENÍ KOMPLEXNÍ NAPLNĚNÉ STANOVENÍM KLINICKÉ DIAGNÓZY 2 8 0 2 CÍLENÉ KLINICKOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ PŘI DOSUD NEUZAVŘENÉ KLINICKÉ 2 DIAGNÓZE NEBO KLINICKOGENETICKÁ KONZULTACE PŘI PRVNÍM VYŠETŘENÍ 2 8 0 2 3 KLINICKOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLNÍ 3 9 3 NATIVNÍ SPERMIOGRAM 3 9 5 KOMPLETNÍ SPERMIOGRAM 5 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 5 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 5 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY 6 3 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 3 0 5 0 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ 6 3 0 5 3 KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ 6 3 0 5 5 VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ 6 3 0 6 3 KOLPOSKOPICKÁ EXPERTÍZA 6 3 CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU Strana: CB / 2
6 3 3 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE 6 3 5 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 6 3 4 9 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 3 2 3 KRYOPREZERVACE EJAKULÁTU 6 3 2 4 PREPARACE EJAKULÁTU PRO INSEMINACI 6 3 2 5 VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA 6 3 2 2 POSTKOITÁLNÍ TEST 6 3 2 2 3 PENETRAČNÍ TEST 6 3 2 2 7 UMĚLÁ INSEMINACE INTRAKAVITÁLNÍ NEBO INTRATUBÁRNÍ 6 3 3 ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU 6 3 3 3 3 SELEKTIVNÍ FETOCIDA TĚŽCE DEFEKTNÍHO PLODU U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ 6 3 4 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 8. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 6 3 4 3 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 6 3 4 5 SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ V PRŮBĚHU PRENATÁLNÍ PÉČE 6 3 4 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V 7 PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ 6 3 4 9 ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE 6 3 5 EXCIZE VULVY 6 3 5 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 3 5 2 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 3 5 2 6 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 3 5 3 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 5 3 2 ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 3 5 3 3 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 3 5 3 5 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 3 5 3 7 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 3 5 4 0 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 5 4 5 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 3 5 4 7 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 3 5 4 9 LASEROVÁ KONIZACE DĚLOŽNÍHO HRDLA 6 3 5 5 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 3 5 5 3 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 3 5 5 5 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 3 5 5 7 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 3 5 5 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 5 6 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 5 8 7 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ 6 3 5 9 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 6 3 5 9 7 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 5 9 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 6 3 6 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 3 6 3 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 4 2 5 IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU 7 6 2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 8 7 4 9 CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY 8 7 4 2 CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - 4-0 PREPARÁTŮ 8 9 7 7 HYSTEROSALPINGOGRAFIE 8 9 3 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CB / 3
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Omezení použití vykazování kódů zdravotních výkonů: Zdravotní výkony 6390, 63902 a 63903 lze vykazovat na základě akreditace pro léčbu metodami asistované reprodukce. Strana: CB / 5