IČO 2 9 2 9 6 1 5 3 IČZ smluvního ZZ 7 4 5 7 9 0 0 0 Číslo smlouvy 5 B 7 4 A 0 2 7 Název IČO MUDr. Olga Vaškovičová Kubová s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 4 5 7 9 1 3 4 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE Interní ambulance VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Pohořelice Brněnská 120 691 23 1 Ořechov Kyselkova 90 2 664 44 2 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 1 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 7 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:00 12:30 14:00 Brněnská 120, Pohořelice Úterý 07:00 12:00 12:30 14:00 Brněnská 120, Pohořelice Středa 13:00 18:00 Brněnská 120, Pohořelice Čtvrtek Pátek 07:00 12:00 Brněnská 120, Pohořelice Sobota Neděle Strana: A / 1
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 2 od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa 08:00 12:00 Ořechov, Kyselkova 2/90 Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2016 31.12.3000 27,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 27,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 27,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 27,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Břeclav 0624 Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 27,00 SBM O 27,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 1 4 4 1 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM 0 1 4 4 3 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) 0 1 4 4 5 STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBA1C V AMBULANCI ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 4 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU - PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ 1 1 0 2 5 SUPERKONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 3 0 5 1 CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA 1 4 1 1 0 DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII 1 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 1 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) Počet přístr. 01940044/3 1 Ergoline Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do EKG přístroj (cena dle reg. listu 180 000 Kč) Strana: A / 5
EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 343652 1 Masterscreen (cena dle reg. listu 150 0 ECG EKG Ergoline Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 543200 1 Ergoselect 100- dle reg. listu 125 0 20-99W ergometr s nast. zátěží 0000000214 Glukometr VJP8516RT 1 Lifescan Glukometr 0000000267 Koagulometr POCT 05803174 CoauCheck XC 1 system, Roche Koagulometr POCT Monitor Holterovský - 0000000380 SM191 1 NONIN Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d MEDICAL pacient 0000000381 Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen 0000000383 0000000383 0000000383 Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 08/TD0647 ických záznamů (Holter) 1 Fukuda Densi Co. 08/TD0647 1 BTL 08 ABPM xxx 1 BTL 08 ABPM xx 1 BTL 08 ABPM Monitor Holterovský SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do přístroj CLOVER A1c Sefl pro výkon 01445 1 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Odborný zástupce pro diabetologii: Podmínky pro nasmlouvání výkonu 01443: - certifikované školení - závazek k respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření v režimu POCT - závazek zajištění vnitřní kontroly kvality, včetně řádně vedeného záznamu o ní a účast v systému mezilaboratorních porovnávacích zkoušek ( externí hodnocení kvality ) - dodržení indikací pro provedení výkonu : rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového infektu, případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie - smluvní partner souhlasí se započtením tohoto výkonu ( i když je prováděn jeho ZZ ) do regulací komplementární péče Výkon 17240 je nasmlouván za podmínky, že bude vykázán max. 5 x za měsíc a bez současného navýšení finančních prostředků. 01445 - STANOVENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HbA1c V AMBULANCI ============================================================= d) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; e) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; f) pracoviště projde úspěšně 1x ročně externím hodnocením kvality? EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; g) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; h) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Výkon 11024? Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou lze vykazovat pouze u pacientů s ASA 3 a více nebo u pacienta, který se dosud u tohoto poskytovatele neléčil, nebo u kterého byl naposledy vyšetřen před více než 2 lety. Výkon 11025? Superkonziliární vyšetření internistou bude uhrazen max. pro 10 pacientů za rok. Strana: A / 7