Kontraverze v léčbě těžké. Roman Kula

Podobné dokumenty
Ú vod... I 7. In te rd is c ip lin á rn í p řís tu p k p ro b le m a tic e u m ír á n í a s m r t i...19 T h a n a to lo g ie...19

Mikrovlny. Karolína Kopecká, Tomáš Pokorný, Jan Vondráček, Ondřej Skowronek, Ondřej Jelínek

PODĚKOVÁNI K DRUHÉMU VYDÁNÍ...7 PŘEDMLUVA К PRVNÍMU VYDÁNI... 8 FARMAKOTERAPIE V OBDOBÍ TĚHOTENSTVÍ

É č Ř ů ý ť Ň ť É ť ď ňó ř ř ó ř ř ý ó ř č ó řý ď č ů č ý ř ř ř ň ř č ř ř ř č ť ř ř ď č ř ř ř É Ý ó Ě č Ý ů ý č ó Ř ď š ý ý ý ř ý č Ň č ý ý Ú ť ř ý ů

á ó ší ř ě á ě ě á í í í é ří ž Í á ě Í š í í í ó í ě é í í é ř Í é í ť í ří š ě á éž ž á ž á áá á í í č ě ř č é ď Ú á é ě ě É á š ě í Ž á í íč Í É ř

ý Í č ší í ě í ů ý í ě á íó í í á ě í ě í š í ť é ř š ě Í é é Í á í ří í íř í íž í í í í ů ží í ý í ů í ší ěá Í á é á í í ě ě í ó ý ý í í í ť í á ší í

14/10/2015 Z Á K L A D N Í C E N Í K Z B O Ž Í Strana: 1

K a rb id ic k é fá z e v R O. J i í H á je k ř V á c la v K ra u s

/ P ře d m lu v a / Úvod / Vysoký krevn í tla k, definice, rozdělení, p rim árn í a sekundární h y p e r te n z e...


ť ř ě ř ě é š ě ř ě ů ěž é ř č é ě ší č é š ě š ř ř é é ě ě é ř č š š ž ž é š é š č Í š š é é ř š š ě Í é ě ě ř ě ě é ř é ř ý ž ě ř Š ě ů ů é ů š ý ě

á ý é í č ří Ť á íč é í ž č ř Í é Ť č í ž á ý ý á é č í ý ř ří í ž ř é ř á á í ý ý ů í Í ř ů Ž á á á ž ří š ě Í ž č é ří ř í ř í Ť ý š ý ř í ý ů ří ř

Á Č Ě Í Í ů š č ř Í ř ž ů ý ř ř ů č ř ž ř č ř ž ř č ú ř ř ž ř ý ý ů ý č č č ř ů ř š ř ů ř ž č ů ď ý ů ý ř ý ř Í ť č ř Ž č š Š ž č ř úč ř č ž Ť č ú ř ž

ž ě é ú ž é ů á ž ú á š ú Í Ť č é ž ě š ý ěž é řá é é Í č é ž ý Í ě ť ě ě ž é úř ž ř ú ý ř žá ý ý ř ú ý ý ůž ý ř á ě á á ř ě é á á ě ř á ř á é á á é ž

Obsah. Předm luva / п M o tto /13. G ra m a tic k é n á z v o s lo v í /15

Kontroverzní témata. kontrola glykémie u diabetiků

í ž š š í ě ž é ý č řé í ž ě š ř ě é ř ř ž ž í ž ř ý ě ží ř ž ý é ě š é é ří š ř ě é ř Ž ř š čé ú í é ř č ě ř í ý é ě ř ží ř é ě í ž ž ý č ř ž ě é ž ý

ě č ě ě é é é á á í ří ě ó ě ý Ó ř čá š á Í ó ž í ěš é íď á ž ý š š Š é ř áž í í í ř é á á é Í ď ý ď ž ř óř Í Č ý Ú ě á Ž í í Ž Ó ó ě ě Í ě ž ýď Ž ý č

Ř ů Á Ř č úč ý ý ý ú ý č é ř ú é č é é ý ě ř ě ý ů é ř ě é č č ň č ě č é úč ě ř Č č ů ě č é č č č ěř ý é ů č é é č ů ú é Č ř ý ě ř é č ň é ú ě é ř é š

2.2.2 Ú m y sln á u b lížen í n a zd rav í a d alší n á siln é tre stn é čin y N ásiln o sti - les v io le n c e s...

Á á ší ů ě í Ž ůž ř í č í ěří ů ý í óř á ě í ří é ů čí é ěč ž í í ý á í ě í ě ří á ř í á ý á ě é č í á í ě í ř í é ší ů ě ť é ř ů ž ý ř ší ý ů ž í íá

ří í é í é ž č é í ř ě í š Ž š ž á úč é é ř ě ů í ě ě ý č í ý ú é á á ě é ě í č é č ář č é í é é ě é ž í ý ů ů á č é ž ě é ř á í č í č á é ě ž í é ší

Á Ž č Ž ó ě č ý ž Ž ó ě Č Í ý Á Ž Ž č Ž ó é č ý Ž Ž Ó ě č ý Ž ř ě é š ě é ý č Ž Í ř Í č é ó é é Č é Ž č ž š č č ř ě ě ý ř ž ž é š ě ž ÍŽ é Ž Ž ý Ž ř Ž

Á Í É č ý á í á ě ý á á ě ů ž ý Ž ý Ž áří á í í é í Í ř í ě ří ů ž ří é žá ý á á í á ěě ý ě ě ář á í ř á í ší á ě á Í ří š ě ší š á á š á Ž ů á ě í í

ž ž í ě ů í ě í é ě ě č ěž ů ř ě ě č č á š ě ý ř í ě ů ě á š ě ě ý ž čů č á í ý ů ří ě í č éč ě á ší ž á á í ě í ř í á í ý ě í í ř í á ě ě ě íš š ě í

ž é í ě é ř ě í é í é ě ž í é é ě ř í é čí é č ř Š ě ý ě ý íč ý é ř ě í ě í í ě íř é í ě é íř ě í č ě é ř ý í é í ří ěž š ě é ř č é ř ý ě ů é ě ó í í

č á á é ú Č é č Č á Č í ř č í ů í á í á č á í á é ě ý ý é í č í í á č í š ř á í č é č ě š í á š ě á á á ý č ě Č ý ěř í á í č č í ř é č á á í ě ý č í á

ů Í ď Í í Č ó š Í á ť ř ú í é á é á ááý á Í Ú í ý ý á á Í ť ď ď á á Í í ý á ě é é ď á řá Í ň á Í č íí Í ý í í í á ť í č í Í á á í ř ř á ě č á á í é ó

ř í ší é ě é ří č é č é é š í ě é é á č ý á é ř ě ý ů é é ó ó í ě ěá í ž ě ší ž é á ó ě í ří é é ě ů Ť é ř ý á ě ší ý ž é á í žň á ý é ž í á á ří ž š

ř ž ť ť čá á ý ý á á áč ž ý ě ě ů á ř ž ř á ř ž ř ž ň á ř ř ř ý ěř ž ž ý č á ř ý č č šť á á Ú ý ó ž ť č ž á ě á š ě ř á á ě ůř ů ě š á ř ž á ě ř ř š ž

č é č ř č

ž ř ž ě ěá é é á ě ě ú Í ř Ť á é á ě ž š ž ě č ě ř é ý ě ř á ž ď á é á ě ě ř á á ýě ý ří ě š é ě Í ěá ť ž ř šř Á ý ř ú ý é ě ě č é ě ř á ú á á ť Í á ě

é ý ř ř ř ý ř ý ř Ž š č É é š ř ý ž ý ý ř ř é ů Í ý ř éč ý ř éč ř ř ý ř ů ý ř ů ý ů ý ň Ž

ě ě Í ř ěí Í š ř ř š ž ř ž ň ě ě Íě ě ř Í č ú Í ř ě ě Í ů ě Í ě ÍÍ ě Ť Í ď ť Í ří ú ó Ě ě č ř ě Í Í ř ě ě Í ž ď ž Í Í ž ů ř ž řú ř Í É ě ž ě

Ž ž Ž é š í Ť ší í Ďí ě í ř í é č ý í í ž Í ř ší ř ě é í é é é šě Ž é í Í č š čí ě čí í ŤíŽ šč é š é č í í ř š š ý š í ší čí říž ř í ž í ě Ž í š é ůčí

ůž íč á Ě Éč Í ř á í Ř ř ř šň ý é Í í ó Í ě ě Í Í á í á í ý é ě ž ěží á í ě í é Í í Í š ý á Í š ý é č íří ý ěž ž í Í Í í í í é č á č ě ě á ě č ř Ť ě í

ď

ť í č ě ě í á Ž ňí Ž í ě á Ž í Ťí Ťí Ť é ž á ě Ž á ě ď í ž í Ž é ě Ť í í í í š í í š í í é íž ž é ž á ě í á ď Ž í í í ž ť í í Ť á ě í í é ě íš é ž ě ě


é ž ý á ž é é ž ř ý é ž Í ř ř ů ď ř é ď áš č ó Č ř á ý ž ý áš Č á ř ť é ý á á úř Š á ď á é ř ř á ýč é ř ý ů ýč é ú á ř á ý ř ý č č ý á č ř ý á ů š ř ů

áť ě č é ťá ů é í í í čí á í í ž ů í í í é é í č í á ť š ž í í ž é í ží é č é ě ě ý ú é íž č í ý í š é č é ý á ě í é ě š á í í ý í á á í á é ž é é í ě

ž á ž íí á í í á á é í á é ší ě Ž č á á ší š á í í í ě ě ň ě ť á ť ě š é á Ž Ťí ě á ě Í Ť í ž í é ě á ž í š Ó Č íž í á á ž íž Ž é č ě á ě é á é é ě í

é ě ě ž ý č ů ě é ě í ě á ě ř ř á ý ěí í á é á é í č ý č Ý ší á í ý ý á č é ř í ě é ž í é š ě ž é á ě í í é ě é ě á č ě á é ž š á ř Í š á á ř ší ý á é

í ě ů č í ě č í ěř í í ří ú í č ěž č č í ě č ý í ě í í ž í ě í č ě ě ý č ý ě ý í í ř í ý ěř í í ý ě č í ý í ů ě č š ý ý ý č í ě í ř í ý č í ěř í č í í

Ú v o d K o m u je u rč e n a t a t o k n ih a C o n a le z n e te v t é t o k n iz e T y p o g ra fic k é k o n v e n c e...

í ě ŤÍ Ť í í Ž ň Ť Ťí Ť í í Ť í í Ť í í č č í í ší í č č ě í Ť í ěť í í Ťí ě š í ě í Ť í í Ťí í č í í í í š í ě ě č ě ší Ť ě Ť í ž í ě Ť í ě Ťí ž ž í

í ří á á í š ž Ž í ů ý ý ů š ý éž č ě Ž é é ě ť íš Ž ř č ří ší ě í ě á š č ň ě Ž š ší ě é ž š ě ě ý ří ě í é ě ý ň á í š ě ý č á é á í á ě í í ě é ž ž

á ě ř é á č í ř á í ď í ě čů ř á í ď í á č á č í á č ř á í í ď í ú í á ý ů ý ů í ý ě ý ů ěř í ď í ě čů í Ž í í í ý ě ě í ď í éá ý á í Ť íúč í ě á í ř

š í ů í řú í á Ž é ě ý á ý á ý á í í í ž í Í š ří á í ě ě ě í ů čí í ěř é č ř í š í í í é ď é ě é ě á ý ž ý ž á í ž ě ž á ý í ž í í á č é ý é ě á á ě

Ú Í Č ŘÁ Í Č ŘÁ É Ž Á Č ŘÁ Í Ý ý č ť ů ó ě É Í Ě Á Č ÍŤ Í Č ÍŠ Á Á Š Á ÉÍ ó ěř ů ů Ú Č Í Ě Í Ú Č Š Ě Í Á É Í Á ÁŠŤ Č ÁÉ Ý É Ž Ě Í Á Á ÉÍ Ě Á ĚŘ Í Ž Í

íž í ě é á ří ž í é á í í éž š ě ž ě ú í í íší ří í á ý ě áší ě í ě čá í ě š é é í áš í á č é čá ří ď ďí ř á š ř á ř ě ě ž ý ě íší ě ě žáďá ž á í ž ě

ší í á ý ý ř é é íč í ž é ě é č é á í í ěř é á í ý é Ž č í š ý á ě ý í á á ě á é ú á ý č á á ě í š ě í í á á í š ě ší ů čí ř í ž é ř í í é á ú ž ří ť

á ý ě ší čí č í á č ý ář á ž é ó é č ě á š ě ě óš ó á čá čň č ě á á ó í ř é á í íá í á é ř ž ž ě ě ší é í š ů í ě ň ť ó á í Íí í ň í ří ů é ř š í č í

Úsvit trpasličích planet: Pluto a Ceres. Hvě z d á r n a Va l a š s k é M e z i ř í č í,

5 VITAM IN Y R IB O F L A V IN STRUKT U R A A N Á Z V O S L O V Í...12

é č é á Ý á é ší á á Ťí é ž č é á č á íš í Ž á í ě ě Ž Ť í íš Ž ě ší é ř í Ť í á í í č š ší é ěť á á á á á é č ě č é Ó é í ě ě ěď á ž é í ě č Í á Íí á

Žť í Ž é Ě ý ň é Ť í

ž á é ó š ý ý é ó ř ář í í í ž é é ř á í š í ůř č é ř č ý Ú í ýš ú ěč é ř á ě š ž é ř íš ěž ž ň ř Ý ý ž é é á í í ý čň č é ó á ů š ř á ž é ř éč š č ž

ť í ý ů š ú í ž Ý á á á á č Č ř á ř ší á ě í á í Š ú á ž é ť ž í á í ě é č í Č á ě ě ž ě ěž ý ý č é í í í á í ž á ž ř č ž í š ú á á ě í í í á č ě ě á

ř ě ř í ř í ř ě ř í í ú í ř í ří í ě é ú ý ú í ů ě í ě ší ř ů ě í ří ů ý ů ě ěž í íý í í ý ř ů í ý í í ž í ěž í í ů ý é ú í ěž í ý í í ž ý ř ů ý ě ě í

é ž é č ž ř ě úř ě ů č č é č ř š ě ě ě ř ě ř ů ě é ě ě ř ř š ď ř ě ý é ť č ě ž ý ě ý ř ů ě ý é ě ú ř ě ě š ř ů š ě ř ž ř š úč š ň š ě ý úř ř ý é č é ý

Š Ě Ě ÍŽ Č Á š ě ě ž é ý ý ář ř š ě ří ů ů ř ěř ý š é Ž á ě ě í ó š Ž ů ě é Ž é ě ř ž é č š řá íú é á ě ž ůž í é Ž ó í í é í š ě č í í í ý ě ří é ř í

Ž í í úř ý í š ě í í ě ří Ž ří š í ý Ž ý ý í úř ů Ý ý í ýš ší í í ř ýš ř ý í Ýš í ř í ř ú í ú ó í í í ý ří ě í í í ří ě í í ě í ů ř ř í š ě ú í š ů ú

ř í ň í čí ý Ž ó ř í š č ří í é ě ť ř í í ý ě í Ž í č ó í č é č í í ě í í ě šíší í ř í á Ž í á ó í í á á ó č ě é é Ž é ř í č ó č ů čí č í Ž é é Ž í ý

ú ý ý é í ěšť ý ž ú Í čí í ý ú í ů ě ě ž ž ž Í č šší í č í ů ť í č č Í Ží č ř í ě ť é ž í ř Ž É Ř Ň Š é ř ř é š ě é ž ú ý ř š ě ý ě ě ť Ž ť ě ř ě ň ó

ř á ž á é é á žíš š é ž ě ú ú í í é ě Ž á ě ú č ž š Ž ř é š é é é ó á Ž á á á ý í ú ú š áč ó ý č á á é ě Ó éž á é šá ú Ó áš é í č é á í á Ž é é ř Ó é

íž áží ě í á Ř á á Ž č é é ě í š ě čí á řá í ý ý řá í ě í ř ě č ž á í Ž í ě é ř á ě š í é ě Žá í š ě í č ě ř ů í Ž ý í ů ř á á ý ý á í ý á í ř í ě í é

é ě á é í í é ě é Íó á á í šíč ý á ě ý ř ý ř ší í š é ř é ří á ě á ě š ř ř í ř ů č é á í ó á š ů Ž ě ý ů čí š á Ž ý ý ě í é é á ž ý éž ě í Ž í ý ů ě ě

áš ú ě á á á ž č ý ý í ů é é š ě ě á š ř š ě ů š í ě é ů ě š ž ž í ů ě í í ů ý á í ší ě ž á é á ž í ě é ří á ě č ň š ř ě č ěň é ýš ř é á í é ěň ů ě á

ěř ř Š ě ř ř ě ř Ď Č Í Č ě ř ř ě ř ě ý ě Ť ě ý ě ě ě ř ř š Č ó Č Č Č ěř ř ň ř ě řš ý Č Č š ě š ě ý š ř Č Č ě Č Č

ý á ě ě ž ů ž čá ř á á é á á á Í Í Í Í é Í á ř á á é š é ž Á Íě ř Í Í á á á ě č é á Ť é á é é Í á á ň é úč ů č Ďě ř Í ů Í ě ě á ů š ý á ž á Í ó Ž ž ý

ě á íž ě Ť Ť í á Ť é čí í í č Ó Í á ě á á č ěž á ž í Ž é á é ž Ž á í Ťí á Ť ě č č á á á í í ě á é í á í ž ž ěž í Ťí ě ě ě ěč é Ť ě í Ó Ť ě Ž í ě ě í Ť

Ť ě é ř é é íž ř ě á ěř á ý á í é ě ř š ě í á é ý ř í á í ř ř Í ě ě ý ě á é ř Íž Í áš ř ě é é á ěň í í ř ě é ě Í é ř í í ý Í ž ě ě č á í ší ě á ý ž ží

š á ó í ž š é č ž í š á ří š á í ř íž á áš ž č č í á Š á ě á ě í é ě č í á ž í š šťá á šťá á í í á í á í é ž á á í š á í é é ž é ž í ž í é ž ý á á é ž

ů ž é ů ž ů é ů ůž ž é ů ř ý ž ě é ů é š ř ž ž Ů ů ř ě é ř ú ř ů ž ř ě ý ř ů š ů ž Š š ů ž ý ě ř ě ů é é Ů ž ě ř ř é ů ě ř ě ý ž ř ě ž é ů ů ž ř ž é ř

ě í á á Č á á í ěř č é é ý č é ě í í ě í č é ď á é ý á ý ý ý ě ů ě á Č ý í á í řá ý ý í ě š ě é ý é ý číč ý ě ů ř áš á č é é č é ě í ý ď á í ě í ř áš


í Ť č Ž ě ě č é í ě Ťí é í í Ť í í é Ží č é í í ú é Ž í í é Ť Ť é í ě í é é ě Ů í ě Ť Ří ěť Ž Ž Ťí ú í ě é í ě í í é Ť í ě í í éé ě Ť ě Ť Ó í í ě í Ť

Í ř Č ý ř ů ů é ř ě ř ě š ř ě ů ó é Č ů é Ů ř ú ř ř ú š ř ý ů Č Š ř ě ř ý ě ž ý Ž ř ž é ó ř Ú Č ý ž ý ř é é š é ú ž š é Ů úč ž é ú Ž Š ř é ú ř ý é ř ý

í á á ě č é úč í á á ě č é úč ý á č á íí Ž á Ž á í í í ú á č é ř í ě ě í č ý ří ů ů ů ý ří ů ý ů ě í í ě íč í č í ř ů á í í í úč ů á í ří ů ý ů ří ů ý

Á Ý Ú Á Ě Á Ů Á Ý Ů Ú É Á

č Í ť á á Ř ý ě ě ě ď á í ť í ě ý í Í Í í á í í í ď ý ří ě í ě ň ř í ř ÉÍ í čá í Í í ř ě é Í á Í Í í é ý ý ý ť ř ď í í ě Š í Í ě ě ó í í ě ů í ď Í Í Ě

ř š ě ř Č á ě á š á č Ž é č š ú ó é é ě Žá ě í ý ž ý ž é ř řé ž ě ý ó ř ý í č ě č á é í ú č í é é í řé Ó ý říš Ž žé ó ž ý á é šé ř š á é ě šá ú ú á ě

ý í á á š ě é í š íž á á ě š š ě ě á ě é ř é ž čá é ž ř í ř í í á č í š á í š ř í é ě š ž í ý é ě í í í á ř é ě ě ší ž ů ý á ě š é číš ě á ú ě í á í ě

í á Č é ě á í Ž ý ů ě ú á č ž Č ží á ý á ě ý ý ý á ů ý ě á š š ď í ě í ž í í ří šč ě ý ý š é í é í ý ý ř ů ý ý áží ů í ý ě ší íš ž Č ý í á ý í ř í ě é

í č ž ě ý č ě ží ě ý ý í ě ž í í í í ě ě ž ý í í í ř í í č é é ý ě ž ý ů í é é ří í č ě Ž ě í ě í í í Ž í é ě ř Ž í ů é ří í í ů ě é ů ě é í č í ů é í

í á í ří ě ů í ů á é á č ý čá í ří ě ší ří ě í í ů í á šť á í í í ů á é á č ý čá í ří ě ší ř í é í í ů í á í á ů ý šť á í á í ř š í á ů í í Ť íúč ř í


ý Č á ý á č ář ý ý ů á ě ě ě ů á žš řá řá šš á ř ř ž šš řá ůž ý á č Ž á ě žš řá č ý ž ě ě á ý á ř ž ř Í ř á ý á á žš Ťá ř ý á ý žš řá ář ý á ý ý á ář

ě č ě é é ě ě ř ž ý ý ě é ř ý ě é ř ž č ů ě úě ř š ý čů č ý ě é ř é úě ě ě šš č ů ý ě ž č ů ě ž ř č č ý ú é ě ů ě ý ý ě é ř ž č ů ř ž č ě č ů ř š ř ž

š ě ú ě Á ŘÁ č

Ě Á Á č ž ě Ž é é é č é ř č ž ó é ě é ěč ě Ž é ě é Ž ó é ž ě ě ě ž é úř í ě ú í čí ř č ú ú ú ž ý ě Ž é ě ě Č é ž Ž ý úř í č ě ř í ě é ř ž Ž ó ě ě ó ý

ž ě Á ž ě ž š ě š ě ř ž š č ď ě ě ř ě š ě ě ě š ž Č ů ě ě ů ě š ě ů ě ř š ě š ť š šť ě č ě š ě č ě č š ě ě ů č ě ě ř ž ř ř ř ř ř ě ě šř ě ž ě š ě ú č

š ř ě ř š é ř é ř í é á í á ě ě í í ěř í ř ří ě ř Ž í é ě á í ě í é á í á ě í á í ů ě í ý ů á áš í á ří ář ří í ň í í í ž š ů ěř í áš í í á í é á á á

á ř ě š š ě á ž é é á ě é ž ě ř ě š ě š ž á é é ř ě á č é á á ž ř ě ě é á ě č é á á ě š á ě ř Ž ý š ý é ř ž č á ž ů é ž á č á č ž á ý ý á ě ž ě ř š ř

é ý ř ř é ě ř ů ě ě ě ý Ů ě ě š ř ů ý š ř é ůč ě ě š ř ů ě ř ř ú ý ů ý ů š ř é ř ř ř ů ú ú é ř ř ř ř é š é ý ř ř ř úř ř é ř ď ř ř ě ž ě

ľ Í í Č Ú łľ í ě í ří í ř é í š ě č ě ř ř Ž í í ř é í č ě í ř é í í í é í ě ší č í ř í é í í ž ř é ř íž í í í í í ří í ř é ř í č úč ří í ší ú ů í č ě

í é é ě š é á á š é í ř ž ě š ří ě ů é á š ě č á í é ě ě ě č ř é í š ě í ý á í í í š ě ě ší ň í š ě í ž é ž č áčá š ý ý í á á ší ý á č é í í á č ý á í

íř ž ý ů ů ý ě ě č é áž é é ž í ě řá á é ří í ž ě é ší ž ří ě áží é ů í ě ě č ě á ú é ř í í š é ž á ě í š í á ě é ý ý ý ý í ů í í ě ší á ě í í ůž á í

ř Ž ř ú ž ř ě ř ž ř á ř ž Ť ú ž ř ě é ě ě ř ž ř ž ř Č á ř ž ř ú ž ř ě š ř ž š ř ž ř ž ř ř ě ě ř ž ř ě ě ř ž ř ř ž ř ř ž ř á ř ž ř ú ž ř ě ř ž ř ě ú ž

Transkript:

Kontraverze v léčbě těžké sepse Roman Kula

Léčba antibiotiky

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 80% 60% 20 % Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 80% 60% 20 % Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 80% 60% 20 % A T B lé č b a b u d e n e je fe k tiv n ě jš í, p o k u d b u d e z a h á je n a p ře d v ý v o je m h y p o te n z e Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 80% 60% p ří č in o u z tr á ty e fe k tiv ity s e s p o ž d ě n í m z a h á je n í A T B lé č b y je z ře jm ě fa k t, že A T B léč í po uze infek c i a n e m á jí ž á d n o u šanci o v liv n it d ůs le d k y : - a ltera c e m a k ro c irk ula c e

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 průměrná mortalita na těžkou sepsi Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3 4 :1 5 8 9-1 5 9 6 průměrná mortalita na těžkou sepsi Čas prvního podání ATB od objevení se hypotenze (hod)

Half Angel-Half Devil Antibiotiká zabíjejí mikroorganizmy produkují endotoxin alterují mitochondrie

ATB a endotoxin There is increasing evidence from animal models and clinical studies of sepsis that the antibiotic-mediated release of biologically active cell wall components derived from Grampositive, Gram-negative or fungal organisms is associated with a rapid clinical deterioration.

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze LP S množení bakterií (VIRULENCE)

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze LP S LP S množení bakterií (VIRULENCE) ANTIBIOTIKÁ

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze LP S B a c te r ia l k illin g LP S množení bakterií (VIRULENCE) ANTIBIOTIKÁ ANTIBIOTIKÁ

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze LP S LP S množení bakterií (VIRULENCE) ANTIBIOTIKÁ LP LSP B a c te r ia l k illin g LSP S fila m enta PB-2 receptory ANTIBIOTIKÁ

ATB a endotoxin Mikrobiální invaze LP S LP LSP LP S množení bakterií (VIRULENCE) B a c te r ia l k illin g LSP S LP S fila m enta ANTIBIOTIKÁ s fero bla s t PB-2 receptory PB-3 receptory ANTIBIOTIKÁ

ATB a endotoxin B a c te r ia l k illin g - fila m enta LP S LP S LP S cefalosporiny - bez ohledu na MIC meropenem - pokud je hladina pod MIC

ATB a endotoxin B a c te r ia l k illin g - fila m enta LP S LP S LP S cefalosporiny - bez ohledu na MIC meropenem - pokud je hladina pod MIC B a c te r ia l k illin g - s ferobla s ty LP S imipenem - bez ohledu na MIC chinolony tazobactam-piperacilin aminoglykozidy

ATB a endotoxin Uvolňování endotoxinu (LPS) po přidání ATB do media s P. aeruginosa (interval sledování 4.5 a 8.5 hod.) Dofferhoff ASM 3rd International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis., Munich, 1994

ATB a endotoxin Uvolňování endotoxinu (LPS) po přidání ATB do media s P. aeruginosa (interval sledování 4.5 a 8.5 hod.) Dofferhoff ASM 3rd International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis., Munich, 1994

ATB a endotoxin Uvolňování endotoxinu (LPS) po přidání ATB do media s P. aeruginosa (interval sledování 4.5 a 8.5 hod.) Dofferhoff ASM 3rd International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis., Munich, 1994

ATB a endotoxin Uvolňování endotoxinu (LPS) po přidání ATB do media s P. aeruginosa (interval sledování 4.5 a 8.5 hod.) Dofferhoff ASM 3rd International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis., Munich, 1994

ATB a mitochondrie

ATB a mitochondrie po antibioticích byla popsána porucha dýchacího řetězce po antibioticích byla popsaná porucha regenerace mitochon (tzv.biogeneze) Singer M et al., PloS Medicine 2005., 2:497-502 http://en.wikipedia.org/wiki/endosymbiot ic_theory

Krevní transfuze

Krevní transfuze N Engl J M ed 3 4 0 :4 0 9-1 7 1999 ; Restriktivní přístup k transfundování krve je spojený se zlepšením přežívání kriticky nemocných pacientů (18,7% vs 23.3%) P r o f. P a u l C.H e b e r t

Krevní transfuze A n e s th e s io lo g y 1 0 8 :3 1 9 2008 ; Riziko úmrtí - netransfundovaní Riziko úmrtí - transfundovaní p <0.0 0 4 P r o f. J L V in c e n t

Krevní transfuze A n e s th e s io lo g y 1 0 8 :3 1 9 2008 ; Riziko úmrtí In conclusion, this study suggests that blood - netransfundovaní P r o f. J L V in c e n t transfusions may no longer be associated with increased mortality rates and may be Riziko úmrtí associated with improved survival. - transfundovaní A randomized controlled study similar to that conducted by Hebert et 1994 and p <0al..0 0between 4 1997 is urgently needed to confirm these findings.

Krevní transfuze?

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat - Hebertova studie úplně zrušila historickou zásadu transfundování paušální pravidlo 10/30 - respektování vyššího transfuzního prahu u pacientů s ICHS, či chronickou bronchoobstrukční plicní nemocí - respektování potřebného hematokritu pro hemostazu (marginační, proagregační a protrombotický efekt erytrocytů)

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat transfuze je imunosupresivum

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat transfuze je imunosupresivum - přežívání ledvinného graftu o 10-20% Opelz G et al., Transplant Proc 1973;5:253-259 Marti HP et al., Transpl Int 2006;19:19-26 transfusion pretreatment improve the outcome of living kidn transplants even when modern immunosuppressive drugs a prescribed (Marti HP., 2006)

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat transfuze je imunosupresivum - přežívání ledvinného graftu o 10-20% - 2-3x rekurence Crohn s disease autoimmunitní onemocnění chronický lokální pro-zánětlivý stav Williams JG et al., Lancet 1989;2:131-133

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat transfuze je imunosupresivum - přežívání ledvinného graftu o 10-20% - 2-3x rekurence Crohn s disease - vyšší přežívání pacientů v septickém šoku akutní systémový pro-zánětlivý stav

Krevní transfuze? naučili jsme se transfuze účelně používat transfuze je imunosupresivum - přežívání ledvinného graftu o 10-20% - 2-3x rekurence Crohn s disease - vyšší přežívání pacientů v septickém šoku 0-6 hrs Rivers E et al., NEJM 2001

Roztoky škrobů (HES)

RK2008

C Í L E s tudie RK2008

V Ý S L E D K Y s tudie RK2008

28 dní (N S ) M o r t a lita 24% (H E S ) 27% (R L ) RK2008

2 8 d n í (N S ) 90 dní (p=0.09) M o r ta lita 41% (H E S ) 34% (R L ) RK2008

V ýs k yt A R F (% ) 35% P = 0.0 0 2 24% RK2008

C ON C LU S ION Fluid resuscitation with 10% HES 200/0.5 is harmful in patients with severe sepsis RK2008

C ON C LU S ION RK2008 Fluid resuscitation with 10% HES 200/0.5 is harmful in patients with severe sepsis Since adverse effects have been attributed to various HES solutions, until long-term studies with adequate numbers of patients show that a particular HES solution is safe in critically ill patients, HES solutions should be avoided.

K R ITIK A S TU DIE Fluid resuscitation with 10% HES 200/0.5 is harmful in patients with severe sepsis J e ta h le s tu d ie s k u te č n ě d ůk a z e m, ž e H E S 2 0 0 /0.5 je H A R M FU L??? RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? PRO: C ON: V IS E P s tu d y R o m a n K u la (a rg um ent č.1) 90 dní (p=0.001) M o r t a lita 31% (L -H E S ) 58% (H -H E S ) N I Ž Š Í P Ř E Ž Í V Á N Í v s k upině pa c ientů res us c itova nýc h 10% H E S 200/0,5 je důs ledk em jeho P Ř E D Á V K O V Á N Í! - a ž u 40% pa c ientů b y la p ře k r o č e n d e n n í p o v o le n á d á v k a 2 0 m l/k g RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.1) K orek tně dá vk ova ný H E S R ing er-la k tá t < 2 0 m l/k g /d e n M o r ta lita : 31% RK2008 M o r ta lita : 34%

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la 90 dní (p=0.001) In te r fe r e n c e s h e m o k o a g u la c í P o š k o z e n í le d v in Im u n o s u p r e s e S n í ž e n á fu n k c e m a k r o fá g ů w w w.p u b m e d.c o m RK2008 M o r ta lita 58% (H -H E S ) 31% (L -H E S )

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! p o d le M A P b y l v o b o u s k u p in á c h s r o v n a te ln ě s p ln ěn r e s u s c ita č n í e n d -p o in t, A L E RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! n a d o s a ž e n í n o r m a liz a c e M A P b y l p o m ěr p o t ře b n é h o m n o ž s tv í p o d a n ý c h k r y s t a lo id ů (R L -g r o u p ) k e k o lo id ům (H E S -g r o u p ) n á s le d u jí c í : RK2008 1.58 1.44 1.44 1.44

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! M odelová s itua c e 1 den. P a c ie n t v R L -g r o u p 1580 m l R L RK2008 P a c ie n t v H E S -g r o u p S ta b iliz a c e h e m o d y n a m ik y 1000 m l H E S

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! M odelová s itua c e 1 den. P a c ie n t v R L -g r o u p 1580 m l R L P a c ie n t v H E S -g r o u p S ta b iliz a c e h e m o d y n a m ik y 1000 m l H E S - D IS T R IB U C E K R Y S T A L O ID Ů V T Ě L E S N Ý C H K O M P A R T M E N T E C H - V O L U M E X P A N Z Í E F E K T 1 0 % H E S 2 0 0 /0,5 (1 4 5 % ) RK2008

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! M odelová s itua c e 1 den. P a c ie n t v R L -g r o u p 1580 m l R L < 400 m l RK2008 P a c ie n t v H E S -g r o u p S ta b iliz a c e h e m o d y n a m ik y 1000 m l H E S OB JEM OVÝ D E FI C I T > 1 400 m l

10 % H E S 200/0,5 s ho uld be a vo ided? P R O : V IS E P s tu d y C O N : R o m a n K u la (a rg um ent č.2) H Y P O V O L E M I E v o b o u s k u p in á c h p a c ie n t ů N E B Y L A s tejná! M odelová s itua c e 1 den. P a c ie n t v R L -g r o u p P a c ie n t v H E S -g r o u p 4x vyšší míra hypovolé mie RK2008

10 % H E S 200/0,5 S H O U L D N O T be a voided. RK2008

10 % H E S 200/0,5 S H O U L D N O T be a voided. 1. V y š š í m o r ta lita v H E S -g r o u p s o u v is í s předá vk ová ním 1 0 % H E S 2 0 0 /0,5 RK2008

10 % H E S 200/0,5 S H O U L D N O T be a voided. 1. V y š š í m o r ta lita v H E S -g r o u p s o u v is í s předá vk ová ním 1 0 % H E S 2 0 0 /0,5 2. V y š š í in c id e n c e A R F v H E S -g r o u p n e n í p ře k v a p iv á z d ův o d ů: - 4x větš í m íry hypo vo lem ie - v y š š í m u z a s to u p e n í p a c ie n t ů s e s r d e č n í m s e lh á n í m - v y š š í m u z a s to u p e n í p a c ie n t ů s e m e r g e n tn í c h ir u r g ií RK2008

R ing er s la c ta te S H O U L D B E a voided??? S te jn á m o r ta lita p ři n i ž š í m í ře h y p o v o le m ie a n i ž š í in c id e n c i r iz ik o v ý c h p a c ie n t ů??? K orek tně dá vk ova ný H E S M o r ta lita : RK2008 31% R ing er-la k tá t M o r ta lita : 34%

Kortikoidy

Kortikoidy Doporučení - rok 2004 přidání HCT vedlo ve všech studiíích k redukci až vysazen vazopresorické podpory

Kortikoidy J A M A 2002;2 8 8 :8 6 2-7 1 Nízké dávky kortikoidů jsou spojené se zlepšením přežívání pacientů v septickém šoku P r o f. D.A n n a n e

Kortikoidy J A M A 2002;2 8 8 :8 6 2-7 1 P r o f. D.A n n a n e

Kortikoidy - ANO S e p t ic k ý š o k HYPOTENZE HYPOTENZE T e k u tin y V a z o p re s o ry H Y POTE N Z E P o d e j h y d r o c o r tis o n

Kortikoidy -??? S e p t ic k ý š o k HYPOTENZE HYPOTENZE T e k u tin y V a z o p re s o ry N OR M OTE N Z E P o d e j h y d r o c o r tis o n V y s a z e n í v a z o p re s o ru

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 P r o f.c h..s p r u n g

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 P r o f.c h..s p r u n g

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 Nízké dávky kortikoidů nejsou spojené se zlepšením přežívání pacientů v septickém šoku P r o f.c h..s p r u n g

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 S c hém a dá vk o vá ní H C T P r o f.c h..s p r u n g

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 S c hém a dá vk o vá ní H C T 2x50 mg 4x50 m g 0 P r o f.c h..s p r u n g 1 2 3 4 5 6 1 x50 mg 7 8 S TOP 9 10 11

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 S c hém a dá vk o vá ní H C T 2x50 mg 4x50 m g 0 P r o f.c h..s p r u n g 1 2 3 4 5 6 1 x50 mg 7 8 S TOP 9 10 11

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 S c hém a dá vk o vá ní H C T 2x50 mg 4x50 m g 0 P r o f.c h..s p r u n g 1 2 3 4 5 6 1 x50 mg 7 8 S TOP 9 10 11

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 S c hém a dá vk o vá ní H C T 2x50 mg 4x50 m g 0 1 2 3 4 5 6 1 x50 mg 7 8 S TOP 9 10 11 P o třeba no ra drena linu (= t r v á n í P R O -IR s ta v u ) z b y te č n á lé č b a H C T?? P r o f.c h..s p r u n g 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kortikoidy? N E n g l J M e d 2008;3 5 8 :1 1 1-2 4 C A R S+ K O R T IK O ID Y P r o f.c h..s p r u n g = IM U N O P A R A L Ý Z A

Absolutely Hot News

Absolutely Hot News

Absolutely Hot News

Absolutely Hot News Famózní efekt těsné kontroly glykémie (TCG) u pacientů na surgical ICU P ro f. G re e t V a n D e n B e rg h e Van den Berghe G et al., NEJM 2001., 345:1359-67

Absolutely Hot News

Absolutely Hot News vyšší incidence použití kortikoidů ( tíže onemocnění byla možná vyšší???)

Absolutely Hot News vyšší množství podané glukózy

Absolutely Hot News vede k oxidativnímu stresu aktivuje proteinkinázy aktivuje NF-κB indukuje syntézu cytokínů indukuje syntézu i-nos inhibuje syntézu e-nos potencuje expresi adhesivních molekul a PMN-EC interakci. stejné systémové konsekvence jako podání endotoxinu

Absolutely Hot News H la dina T N F v k rvi po iv podá ní L P S a r t e r ia l R K 2008 p o r ta l h e p a tic v e n o u s J Appl P hysiol 1997., 8 3 :1 5 6 6-7 4

Absolutely Hot News H la dina T N F v k rvi po iv podá ní L P S a r t e r ia l p o r ta l h e p a tic v e n o u s FE D FA S T E D R K 2008 J Appl P hysiol 1997., 8 3 :1 5 6 6-7 4

Absolutely Hot News H la dina T N F v k rvi po iv podá ní L P S a r t e r ia l p o r ta l h e p a tic v e n o u s G LU C OS E FE D FA S T E D R K 2008 J Appl P hysiol 1997., 8 3 :1 5 6 6-7 4

Absolutely Hot News Možné řešení X (pacient je diabetik)

Absolutely Hot News IN Z U L IN

Absolutely Hot News IN Z U L IN

IN S U LIN E L P S + ins ulin p r o d u k c e TNF-α p o s tim u la c i M Φ LPS a LPS +ins ulin LPS L P S + ins ulin LPS J Trauma 2008., 65:367-72

2025 © DocPlayer.cz Ochrana osobních údajů | Podmínky obsluhování | Kontaktní formulář