Návod na používání knihy úrazů



Podobné dokumenty
ZÁZNAM O ÚRAZU. A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním pracovněprávním vztahu: 1. IČO:

Kniha úrazů. Ing. Karina Bílková, OZO v prevenci rizik,

Kniha úrazů. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): Identifikační číslo (IČ):...

Zaměstnanec je povinen zranění bezodkladně oznámit svému nadřízenému (vedoucímu nebo jeho zástupci).

KNIHA EVIDENCE ÚRAZŮ

NAŘÍZENÍ VLÁDY č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

ZÁZNAM O ÚRAZU. A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním pracovněprávním vztahu

ZÁZNAM O ÚRAZU. 2. Datum narození: 3. Státní občanství: 4. Druh práce (KZAM): 5. Činnost, při které k úrazu došlo d) :

Exportováno z právního informačního systému CODEXIS 201/2010 Sb. Nařízení vlády o způsobu evidence úrazů, hlášení a zas... - znění dle 170/14 Sb.

201/2010 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY ze dne 31. května 2010 o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

201/2010 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY ze dne 31. května 2010 o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

Vláda nařizuje podle 133c odst. 7 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění zákona č. 155/2000 Sb.:

5. Zkratky. 6. Postup. 6.1 Důležitá telefonní čísla

Pracovní úrazy. Evidence a registrace

5. Zkratky. 6. Postup. 6.1 Důležitá telefonní čísla

Střední zdravotnická škola Studentská 1095, Hranice pracoviště: Hranice

ABECEDA BEZPEČNOSTI A OCHRANY ZDRAVÍ PŘI PRÁCI

ABECEDA BEZPEČNOSTI A OCHRANY ZDRAVÍ PŘI PRÁCI

ÚPLNÉ ZNĚNÍ NAŘÍZENÍ VLÁDY. č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

201 NAŘÍZENÍ VLÁDY ze dne 31. května 2010 o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

201/2010 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY

Kniha úrazů. Pro firmu (pracoviště) Zavedena : Den Měsíc Rok Podpis odpovědné osoby

Činnost při pracovních úrazech a nemocech z povolání

Pracovní úrazy. Pojem pracovní úraz

ILUSTRAČNÍ PŘÍKLADY OCENĚNÍ PRO POJISTNÉ PLNĚNÍ

201/2010 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY

Petr Dalecký. specialista BOZP. RP OS KOVO Hradec Králové

Vohrnová Ivana Operační sály Lochotín FN Plzeň. V. Kongres perioperačních sester s mezinárodní účastí června 2016, Plzeň

Co dělat, když se stane pracovní úraz? Část 1.: Evidence pracovních úrazů

TOP (Technicko organizační postup) TOP-BOZP-212 Mimořádné události

Děti hospitalizované na úrazy v nemocnicích ČR v letech

STÁTNÍ ÚŘAD INSPEKCE PRÁCE

INFORMACE O STAVU BEZPEČNOSTI V HORNICTVÍ A PŘI NAKLÁDÁNÍ S VÝBUŠNINAMI ZA ROK 2016

Pracovní úrazy. Evidence a registrace

5. Zkratky. 6. Postup. 6.1 Důležitá telefonní čísla

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sociálních studií, Joštova 10, Brno

Zákon č. 262/2006 Sb. Zákoník práce

S B Í R K A INTERNÍCH AKTŮ ŘÍZENÍ ŘEDITELE HASIČSKÉHO ZÁCHRANNÉHO SBORU KRÁLOVÉHRADECKÉHO KRAJE

SMĚRNICE č. S

BS 01/13 ISŘ Metodika ÚRAZŮ Obsah Jméno Datum Podpis Karel Lichtneger, DiS prof. Ing. Miloslav Šoch, CSc., dr.h.c

Univerzita Hradec Králové Strana 1 ze 5 OSNOVA ŠKOLENÍ BOZP ŠKOLENÍ ZÁKLADNÍ VEDOUCÍ PRACOVNÍCI

pracovních a školních úrazů.

BEZPEČNOST A OCHRANA ZDRAVÍ PŘI PRÁCI

Strana: 1 ze 5 Vydání: 1

JAK POSTUPOVAT PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO ÚRAZU

NOVÉ NAŘÍZENÍ VLÁDY Č. 201/2010 SB., O ZPŮSOBU EVIDENCE ÚRAZŮ, HLÁŠENÍ A ZASÍLÁNÍ ZÁZNAMU O ÚRAZU JUDr. Anna Janáková

170/2014 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY

16 ) 8 písm. c) vyhlášky č. 125/1993 Sb., kterou se stanoví

Bezpečnost a ochrana zdraví při práci prakticky a přehledně podle normy ČSN OHSAS 18001:2008 Aktualizace k

Zaměstnavatel je povinen vydat zaměstnanci kopii nebo výpis údajů z knihy úrazů na jeho žádost

OCEŇOVACÍ TABULKA ÚRAZY BEZ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ METLIFE EUROPE D.A.C, POBOČKA PRO ČESKOU REPUBLIKU ZPP enu 1.0

SSOS_1.11 První pomoc, kvíz

Zaměstnanci. 6. Vedení knihy návštěv návštěvníci organizace 7. Další možné činnosti. Jméno a kontaktní údaje pověřence: Nebyl ustanoven

Zaměstnanci. 6. Vedení knihy návštěv návštěvníci organizace 7. Další možné činnosti. Jméno a kontaktní údaje pověřence: Nebyl ustanoven

VY_32_INOVACE_0611 Kostra člověka lidské tělo.notebook. July 11, Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu

64/2005 Sb. VYHLÁŠKA

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup

Seznámení studentů prvních ročníků o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci a požární ochraně

Videoškolení BOZP Bezpečnost a ochrana zdraví při práci

Úplný přehled zkušebních okruhů

ZKOUŠKA Z ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI K ČINNOSTEM. dle zákona č. 309/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Ecological Consulting a.s.

PRO ZKOUŠKU A OPAKOVANOU ZKOUŠKU Z ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI K ČINNOSTEM

Krtička M. 1, Švancara J. 2 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU 2 Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity

Informace o zpracování osobních údajů, účelu, kategoriích subjektů údajů právních důvodech zpracování a době jejich uchování Účel

SMĚRNICE č ROZ Štefan ŘŠ S Směrnice úrazy zaměstnanců Název procesu/dokumentu: Číslo procesu: Vlastník procesu:

251/2005 Sb. ZÁKON ze dne 3. května 2005 o inspekci práce

Střední průmyslová škola a Vyšší odborná škola Příbram, Hrabákova 271. Příbram II Ing. Jaroslav Dražan

Příloha č. 5 k nařízení vlády č. 361/2007 Sb. (Zapracovaná změna provedená NV č. 68/2010 Sb. a změna č. 93/2012 Sb.)

Úplný přehled zkušebních okruhů

Informace o zpracování osobních údajů

Správce údajů: Střední škola průmyslová a umělecká, Opava, příspěvková organizace Účel zpracování. Subjekt údajů. Doba uchování

Úplný přehled zkušebních okruhů

Subjekt údajů Osobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců

Osobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců. výsledků ve cizinců), adresa pro. informace o schopnostech, 8/2012 Sb.,

Zaměstnanci. Popis technických opatření. Účel zpracování

Informace o zpracování osobních údajů, účelu,

Schválil: Platnost od: Zpracoval:

Evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Správce údajů: Střední škola průmyslová a umělecká, Opava, příspěvková organizace Účel zpracování. Subjekt údajů. Doba uchování

3 4 6 / S b. VYHLÁŠKA. ze dne 13. října 2017

362/2005 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY. ze dne 17. srpna 2005

ŽÁDOST O SCHVÁLENÍ MANIPULAČNÍHO ŘÁDU VODNÍHO DÍLA

Přehled zkušebních okruhů

Výměna základních rizik dle Z. 262/2006 Sb.

Dokumentace periodického školení vedoucích zaměstnanců BOZP 2009

Osobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců. výsledků ve cizinců), adresa pro

104/2012 Sb. VYHLÁŠKA

V RÁMCI ZKOUŠKY Z ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI K ČINNOSTEM FYZICKÝCH OSOB ZAJIŠŤUJÍCÍCH ÚKOLY V PREVENCI RIZIK V OBLASTI BOZP

ŽÁDOST O STANOVENÍ OCHRANNÉHO PÁSMA VODNÍHO ZDROJE NEBO JEHO ZMĚNU

201/2010 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY

ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY SMĚRNICE K ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI A OCHRANY ZDRAVÍ PŘI PRÁCI

Materiál do mezirezortního připomínkového řízení VYHLÁŠKA. ze dne 2017

Osobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců. výsledků ve cizinců), adresa pro. ke kterému byl žák přijat ke

Postup při vzniku pracovního nebo školního úrazu SR 16/07

Částka 67. NAŘÍZENÍ VLÁ DY ze dne 31. května 2010 o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu

Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR

půjčka kvb půjčka pro. 6 - flotilove pojištěni - podvrtnutí krrční páteře - DIAGNOZA

Informace o zpracování osobních údajů, účelu, kategoriích subjektů údajů, právních důvodech zpracování a době jejich uchování

Přehled zkušebních okruhů

Transkript:

Kniha úrazů od

Návod na používání knihy úrazů 1. Do knihy úrazů se zapisují všechny pracovní úrazy včetně drobných poranění. 2. V případě, že dojde ke zranění zaměstnance s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny, nebo k jeho úmrtí, má zaměstnavatel povinnost vyhotovit záznam o úrazu. Pro jednoduché a snadné sepsání záznamu o pracovním úrazu můžete využít portál www.pracovníúraz.cz. Najdete zde nápovědu jak záznam řádně vyplnit, kam úraz nahlásit a kterým institucím záznam poslat. 2

Název zaměstnavatele: IČ: Předmět podnikání (CZ-NACE): Schválil a vydal: Platnost od: Citace 2, nařízení vlády č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úraze, ve znění pozdějších předpisů, ve znění pozdějších předpisů: 1. Zaměstnavatel vede evidenci o úrazech v knize úrazů v elektronické nebo listinné podobě. Evidence obsahuje tyto údaje: a. jméno, popřípadě jména, a příjmení (dále jen jméno ) úrazem postiženého zaměstnance b. datum a hodinu úrazu; c. místo, kde k úrazu došlo; d. činnost, při níž k úrazu došlo; e. počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu; f. celkový počet zraněných osob; g. druh zranění a zraněná část těla podle přílohy č. 3 k (viz vysvětlivky v této knize úrazů); h. popis úrazového děje; i. druh úrazu; j. zdroj úrazu; k. příčiny úrazu; l. jména svědků úrazu; m. jméno a pracovní zařazení toho, kdo údaje zaznamenal. 2. Došlo-li k úrazu u jiného zaměstnavatele, k němuž byl zaměstnanec vyslán nebo dočasně přidělen, zaznamenají údaje podle odstavce 1 do knihy úrazů zaměstnavatel úrazem postiženého zaměstnance a zaměstnavatel, k němuž byl úrazem postižený zaměstnanec vyslán nebo dočasně přidělen. 3. Zaměstnavatel vydá zaměstnanci na jeho žádost potvrzenou kopii nebo výpis údajů v knize úrazů o jeho úrazu; dojde-li ke smrtelnému úrazu, zaměstnavatel je vydá rodinným příslušníkům zaměstnance na jejich žádost. Kniha úrazů odpovídá 2, NV č. 201/2010 Sb. Nařízení vlády o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, vzpp 105 Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, vzpp 3

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 4

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 5

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 6

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 7

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 8

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 9

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 10

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 11

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 12

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 13

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 14

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 15

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 16

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 17

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 18

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 19

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 20

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 21

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 22

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 23

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 24

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 25

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 26

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 27

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 28

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 29

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 30

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 31

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 32

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 33

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 34

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 35

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 36

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 37

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 38

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 39

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 40

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 41

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 42

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 43

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 44

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 45

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 46

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 47

Evidence o pracovním úrazu, včetně drobných poranění zaměstnance smrtelném s hospitalizací delší než 5 dnů bez pracovní neschopnosti ostatním Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci Jméno a příjmení: Pohlaví: Muž Žena Datum narození: Státní občanství: Údaje o úrazu Datum úrazu: Hodina úrazu: Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance: Počet hodin odpracovaných bezprostředně před vznikem úrazu: Místo, kde k úrazu došlo 1): Činnost, při které k úrazu došlo 2): Druh zranění 3): Zraněná část těla 4): Počet zraněných osob celkem: Co bylo zdrojem úrazu? dopravní prostředek stroje a zařízení přenosná nebo mobilní materiál, břemena, předměty (pád, přiražení) odlétnutí, náraz, zavalení) pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny) pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem pro závady na pracovišti pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele horké látky a předměty, oheň a výbušniny stroje a zařízení stabilní lidé, zvířata nebo přírodní živly elektrická energie jiný blíže nespecifikovaný zdroj pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod 48

Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem? Ano výsledek: Ne Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. Jména a podpisy dotčených osob Úrazem postižený zaměstnanec: Svědci: Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci: Za odborovou organizaci 5): Za zaměstnavatele 5): pracovní zařazení: 49

Vysvětlivky k záznamu o úrazu 1. Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické zařízení, terciální sféra - úřad. 2. Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem. 3. Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede trojmístný číselný kód klasifikace druhu zranění podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011. 4. Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede dvojmístný číselný kód klasifikace pro zraněnou část těla podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011. 5. V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se k záznamu o úrazu připojí. 50

Příloha č. 3 nařízení vlády 201/2010 Sb. A) KLASIFIKACE DRUHU ZRANĚNÍ PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1] Číselný kód Druh zranění 000 Neznámý nebo neurčený druh zranění 010 Rány a povrchová zranění 011 Povrchové zranění 012 Otevřené rány 019 Jiné typy ran a povrchových zranění 020 Zlomeniny kostí 021 Zavřené zlomeniny 022 Otevřené zlomeniny 029 Jiné typy zlomenin kostí 030 Vykloubení, vyvrtnutí, natažení 031 Vykloubení nebo neúplné vykloubení 032 Vyvrtnutí nebo natažení 039 Jiné typy vykloubení, vyvrtnutí, natažení 040 Traumatická amputace (ztráta části těla) 050 Otřes mozku a vnitřní zranění 051 Otřes mozku a vnitrolebeční zranění 052 Vnitřní zranění 059 Jiné typy otřesů mozku a vnitřních zranění 060 Popáleniny, opařeniny a omrzliny 061 Popáleniny a opařeniny (tepelné) 062 Chemické popáleniny (poleptání) 063 Omrzliny 069 Jiné typy popálenin, opařenin a omrzlin 070 Otravy a infekce 071 Akutní otravy 072 Akutní infekce 079 Jiné typy otrav a infekcí 080 Tonutí a dušení 081 Dušení 082 Tonutí bez smrtelných následků 089 Jiné typy tonutí a dušení 090 Účinky zvuku, vibrací a tlaku 091 Akutní ztráta sluchu 092 Působení tlaku (barotrauma) 099 Jiné účinky zvuku, vibrací a tlaku 100 Účinky extrémních teplot, světla a ozáření 101 Úpal z tepla a slunečního záření 102 Účinky ozáření (netepelné) 103 Účinky snížené teploty 109 Jiné účinky extrémních teplot, světla a ozáření 110 Šok 111 Šoky po agresích a hrozbách 112 Traumatické šoky 119 Jiné typy šoků 120 Vícenásobné zranění 999 Jiná specifická zranění nezahrnutá do jiných kategorií B) KLASIFIKACE PRO ZRANĚNOU ČÁST TĚLA PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1] Číselný kód Zraněná část těla 00 Zraněná část těla nespecifikovaná 10 Hlava bez podrobnějšího rozlišení, dále nespecifikovaná 11 Hlava, mozek, lebeční nervy a cévy 12 Tvář 13 Oko 14 Ucho 15 Zuby 18 Hlava více postižených oblastí 19 Hlava jiné části výše neuvedené 20 Krk včetně páteře a krčních obratlů 21 Krk včetně páteře a krčních obratlů 29 Krk jiné části dosud neuvedené 30 Záda včetně páteře a zádových obratlů 31 Záda včetně páteře a zádových obratlů 39 Záda jiné části výše neuvedené 40 Trup a orgány bez podrobnějšího rozlišení 41 Hrudní koš, žebra včetně kloubů a lopatek 42 Oblast hrudníku včetně orgánů 43 Pánevní a břišní oblast včetně orgánů 48 Trup více postižených oblastí 79 Tělo jiná zraněná část těla výše neuvedená 49 Trup jiné části výše neuvedené 50 Horní končetiny bez podrobnějšího rozlišení 51 Rameno a ramenní klouby 52 Ruka včetně lokte 53 Ruka od zápěstí dolů 54 Prst 55 Zápěstí 58 Horní končetiny více postižených oblastí 59 Horní končetiny jiné části výše neuvedené 60 Dolní končetiny bez podrobnějšího rozlišení 61 Bedra, bederní klouby 62 Noha včetně kolena 63 Kotník 64 Noha od kotníku dolů 65 Prst na noze 68 Dolní končetiny více postižených oblastí 69 Dolní končetiny jiné části výše neuvedené 70 Celé tělo a více oblastí bez podrobnějšího rozlišení 71 Celé tělo (systémové účinky) 78 Tělo více postižených oblastí 51