IČO 2 8 6 0 0 0 IČZ smluvního ZZ 3 6 6 4 0 0 0 Číslo smlouvy 3 C 3 6 G 0 5 Název IČO Gynekologie MUDr. Kozlíková s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..204 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.4.205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 6 6 4 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Gynekologie a porodnictví amb. péče (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Písek, Budějovické Předměstí Kocínova 2 33 397 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 0 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:00 Kocínova 33/2, 397 0 Písek Úterý :00 8:00 Kocínova 33/2, 397 0 Písek Středa 07:00 5:00 Kocínova 33/2, 397 0 Písek Čtvrtek 3:00 8:00 Kocínova 33/2, 397 0 Písek Pátek 4:00 6:00 Kocínova 33/2, 397 0 Písek Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..204 3.2.205 3 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Písek 034 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O..204 3.2.205 4 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE.4.205 3.2.205 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.4.205 3.2.205 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET.4.205 3.2.205 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.4.205 3.2.205 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY.4.205 3.2.205 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D..4.205 3.2.205 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET.4.205 3.2.205 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET.4.205 3.2.205 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE.4.205 3.2.205 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.4.205 3.2.205 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.4.205 3.2.205 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE.4.205 3.2.205 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2.4.205 3.2.205 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM.4.205 3.2.205 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM.4.205 3.2.205 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM.4.205 3.2.205 0 9 5 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA.4.205 3.2.205 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ.4.205 3.2.205 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN.4.205 3.2.205 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 0 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ.4.205 3.2.205 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ.4.205 3.2.205 6 3 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM.4.205 3.2.205 6 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM.4.205 3.2.205 6 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM.4.205 3.2.205 6 3 0 5 0 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ.4.205 3.2.205 6 3 0 5 3 KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ.4.205 3.2.205 6 3 0 5 5 VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ.4.205 3.2.205 6 3 3 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE.4.205 3.2.205 6 3 5 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ.4.205 3.2.205 6 3 4 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 8. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ.4.205 3.2.205 6 3 4 3 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ.4.205 3.2.205 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V 6 3 4 7 PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ.4.205 3.2.205 6 3 5 EXCIZE VULVY.4.205 3.2.205 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 6 3 5 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE.4.205 3.2.205 6 3 5 3 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO.4.205 3.2.205 6 3 5 3 2 ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO.4.205 3.2.205 6 3 5 3 5 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY.4.205 3.2.205 6 3 5 4 5 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO.4.205 3.2.205 6 3 5 4 7 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI).4.205 3.2.205 6 3 5 5 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU.4.205 3.2.205 6 3 5 5 3 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI.4.205 3.2.205 Strana: A / 4
6 3 5 5 5 EXTRAKCE IUD HÁČKEM.4.205 3.2.205 6 3 5 5 7 EXTRAKCE IUD ZA SILON.4.205 3.2.205 6 3 5 5 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ.4.205 3.2.205 6 3 5 6 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ.4.205 3.2.205 6 4 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM.4.205 3.2.205 6 4 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM.4.205 3.2.205 6 4 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM GYNEKOLOGEM.4.205 3.2.205 6 4 VAGINOSKOPIE.4.205 3.2.205 6 4 2 5 IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU.4.205 3.2.205 6 4 3 OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY.4.205 3.2.205 8 2 0 5 3 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU.4.205 3.2.205 8 2 0 5 6 MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP).4.205 3.2.205 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000259 Kardiotokograf prepartální ( cena dle reg.listu 33 Evidenční číslo 793300P0009 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Amirex medical s.r.o. Kardiotokograf JPD-300 P.4.205 3.2.205 0000000270 Kolposkop PLR Kolposkop.4.205 3.2.205 Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis 96-9200 Bresser Biolux NV.4.205 3.2.205 UZ systém pro Sonograf s abdominální a všeobecné Electric medical 0000000597 3870WX vaginální sondou použití, B-mod, Service, s.r.o. LOGIQ C5 Premium.4.205 3.2.205 2D zobrazení Vaginoskop dětský ( cena 0000000690 dle reg.listu 36 000,-) - Vagínoskop.4.205 3.2.205 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Poskytovatel nebude vykazovat komplexní vyšetření u pacientů převzatých z Nemocnice Písek a.s. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 63050 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, pří výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. S účinností od. 4. 204 se nasmlouvávají výkony 520, 52. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna tyto výkony nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, pří výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Příloha verze č. 4 s účinností od. 4. 205 nahrazuje přílohu verze č. 3, která byla účinná od. 4. 204. Strana: A / 6