IČO 2 4 2 9 2 5 8 3 IČZ smluvního ZZ 0 0 9 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 A 0 9 3 Název IČO AZITA s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne.6.202 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 0 9 3 0 0 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Foniatrie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 0 Plaňanská 573 08 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 2 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek 5:00 9:00 Praha 0, Plaňanská 573/, 08 00 Pátek 2:00 4:00 Praha 0, Plaňanská 573/, 08 00 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.3.204 3.2.3000 6,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 6,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..205 3.2.205 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA..205 3.2.205 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..205 3.2.205 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..205 3.2.205 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU..205 3.2.205 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..205 3.2.205 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..205 3.2.205 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..205 3.2.205 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET..205 3.2.205 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA..205 3.2.205 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..205 3.2.205 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..205 3.2.205 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..205 3.2.205 7 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE..205 3.2.205 VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH 7 2 5..205 3.2.205 JEVŮ 7 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI..205 3.2.205 Strana: A / 3
7 3 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI..205 3.2.205 7 3 3 OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON..205 3.2.205 7 2 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..205 3.2.205 7 3 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU..205 3.2.205 7 3 5 LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU..205 3.2.205 7 3 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU..205 3.2.205 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU..205 3.2.205 7 5 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ..205 3.2.205 7 5 6 5 POLITZERACE..205 3.2.205 7 5 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY..205 3.2.205 7 6 4 ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..205 3.2.205 7 6 2 3 TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ..205 3.2.205 7 6 2 5 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM..205 3.2.205 7 7 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU..205 3.2.205 7 2 0 2 4 VYŠETŘENÍ FONIATREM..205 3.2.205 7 2 3 VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ)..205 3.2.205 7 2 5 VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ..205 3.2.205 7 2 7 VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI (DOSPĚLÍ)..205 3.2.205 7 2 PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U 9 DĚTÍ..205 3.2.205 7 2 2 MĚŘENÍ AKUSTICKÉHO TLAKU PŘED BUBÍNKEM PRO OBJEKTIVNÍ PŘIZPŮSOBENÍ SLUCHADLA (REM)..205 3.2.205 7 2 2 3 VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE)..205 3.2.205 7 2 2 5 VYŠETŘENÍ HLASOVÉHO POLE A VYŠETŘENÍ VÝŠKY KONVERZAČNÍHO HLASU..205 3.2.205 7 2 3 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI..205 3.2.205 7 2 3 3 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA...205 3.2.205 7 2 3 7 VYŠETŘENÍ ROZLIŠENÍ DISTINKTIVNÍCH RYSŮ HLÁSEK..205 3.2.205 7 2 3 9 VYŠETŘENÍ SCHOPNOSTI ODEZÍRÁNÍ..205 3.2.205 7 2 3 3 ZVĚTŠOVACÍ STROBOSKOPIE NEBO STROBOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU..205 3.2.205 7 2 3 9 TERAPEUTICKÉ SEZENÍ VE FONIATRII..205 3.2.205 7 2 3 2 ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY..205 3.2.205 7 2 3 2 3 OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY..205 3.2.205 7 3 0 SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ TEST..205 3.2.205 7 3 0 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY..205 3.2.205 7 3 0 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE..205 3.2.205 7 3 0 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ..205 3.2.205 7 3 0 2 9 RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ..205 3.2.205 7 6 8 0 POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT..205 3.2.205 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000054 0000000064 Audiometr klinický ( cena dle reg.listu 260 000,-) Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu 278 00 Endoskop prům 2,7 mm s 000000078 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 000000083 optikou Počet přístr. 02058 INTERACOUS TICS --- OLYMPUS 0000000224 Impedanemetr klinický 6762 MADSEN 0000000227 Inhalator terapeuticky --- MAXAER ARTSANA Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Audiometr klinický..205 3.2.205 Flexibilní fibroendoskop OLYMPUS S s videořetězcem..205 3.2.205 --- HEINE Otoskop Beta 3,5 V..205 3.2.205 7233279 Olympus Endoskopy Olympus..205 3.2.205 Audiometr Voyager 522, typ VO522..205 3.2.205 Inhalator terapeuticky..205 3.2.205 Strana: A / 4
0000000227 Inhalator terapeuticky 0470 AEROMASTER Inhalator terapeuticky REPHACHEM..205 3.2.205 Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 02,52) 7233279 Olympus Laryngoskop Olympus..205 3.2.205 0000000300 Laryngoskop flexibilní --0 MAICO Stroboskop flexibilní DIAGNOSTIC OAE Ero scan..205 3.2.205 0000000300 Laryngoskop flexibilní --- HIST Medical Stroboskop ATMOS Strobo 2 LED..205 3.2.205 Mikroskop vyšetřovací pro Mikroskop BTL-KAPS 0000000362 2252 Karl Kaps ORL ( cena dle reg.listu SOM 22-..205 3.2.205 0000000398 Měřič akust. tlaku REM --- Dell PC DELL Inspiration N50 + software..205 3.2.205 0000000398 Měřič akust. tlaku REM 6762 MADSEN Audiometr Voyager 522, typ VO522..205 3.2.205 Flexibilní fibroendoskop TV řetězec (endoskopická 0000000669 --- OLYMPUS OLYMPUS s kamera + monitor) videořetězcem..205 3.2.205 000000067 Tympanometr screeningový 30204964 MAICO DIAGNOSTIC Tympanometr MI 34 H MAICO..205 3.2.205 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Audiometrická kabina CA TEGNER AB, výr. EYMASA.3.204 3.2.205 Odsávačka Atmolit K, výr. Atmos Medizintechnik.3.204 3.2.205 Elektrokauter SMT ESU 60 BIPO.3.204 3.2.205 Diktafon.3.204 3.2.205 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Př. č. 2 s účinností od.. 205 v návaznosti na vydání vyhlášky č. 326/204 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 34/998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Ke dni 3.2.204 ukončeny výkony 7202,72022,72023, které jsou od..205 nahrazeny výkony 702,7022,7023, doplněn výkon 72024. Nasmlouván výkon 09543- Signální výkon klinického vyšetření. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: A / 6