IČO 6 2 7 4 0 4 8 2 IČZ smluvního ZZ 5 9 3 7 0 0 0 0 Číslo smlouvy 1 6 5 9 X 0 0 1 Název IČO EUC Klinika Ústí nad Labem s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2017 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2018 Datum uplatnění do 31.8.2021 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 3 7 0 0 0 3 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Radiodiagnostické pracoviště ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ústí nad Labem Masarykova 92 2000 400 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 17:00 Masarykova 92, ÚL, 40001 Úterý 07:00 17:00 Masarykova 92, ÚL, 40001 Středa 07:00 17:00 Masarykova 92, ÚL, 40001 Čtvrtek 07:00 17:00 Masarykova 92, ÚL, 40001 Pátek 07:00 15:00 Masarykova 92, ÚL, 40001 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 14:00 Úterý 08:00 14:00 Středa 08:00 14:00 Čtvrtek 08:00 14:00 Pátek 08:00 14:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 5 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 8,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 133,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 66,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 4 kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Labem 0427 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 5 1 8 8 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM 8 9 1 1 1 RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY 8 9 1 1 3 RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY 8 9 1 1 5 RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY 8 9 1 1 7 RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE 8 9 1 1 9 RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE 8 9 1 2 1 RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ 8 9 1 2 3 RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU 8 9 1 2 5 RTG RAMENNÍHO KLOUBU 8 9 1 2 7 RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN 8 9 1 2 9 RTG ŽEBER A STERNA 8 9 1 3 1 RTG HRUDNÍKU 8 9 1 3 7 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY 8 9 1 3 9 RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU 8 9 1 4 3 RTG BŘICHA 8 9 1 6 3 VYLUČOVACÍ UROGRAFIE 8 9 1 6 7 CYSTOGRAFIE 8 9 1 7 1 URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ 8 9 1 8 0 DIAGNOSTICKÁ DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE NEBO DUKTOGRAFIE Strana: B / 4
8 9 1 8 1 ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE 8 9 1 8 9 FISTULOGRAFIE 8 9 3 1 1 INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG METODOU (SKIASKOPIE, UZ, CT) 8 9 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 8 9 3 3 5 ZAVEDENÍ LOKALIZÁTORU K NEHMATNÝM LOŽISKŮM VČETNĚ PRSU STEREOTAKTICKÁ BIOPSIE NEBO STEREOTAKTICKÁ LOKALIZACE NEHMATNÉ LÉZE 8 9 3 3 9 PRSU 8 9 3 4 1 MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ ULTRASONOGRAFICKY DIAGNOSTICKÁ MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ PŘÍDATNÝM 8 9 3 4 3 STEREOTAKTICKÝM ZAŘÍZENÍM KE STANDARDNÍMU MAMOGRAFU 8 9 5 1 2 UZ PRSŮ VČETNĚ SPÁDOVÝCH UZLIN 8 9 5 1 3 UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA 8 9 5 1 4 UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 8 9 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 8 9 8 1 3 KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu RTG skiagrafické F000000571 F000000571 F000000572 F000000572 F000000577 RTG přístroj skiagrafický (cena dle reg. listu 5 0 RTG přístroj skiagrafický dle RL 5 mil. Kč RTG přístroj skiagrafický v ceně 5 000 000,- RTG přístroj skiagrafický 5 mil. Kč RTG přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen Mamografický přístroj s K000000330 příslušenstvím Mamografický přístroj s K000000330 příslušenstvím Mamografický přístroj s K000000330 příslušenstvím RTG mamograf. se stereota. K000000561 +vyv. automat S000000595 Sonograf II. typu 3 mil. Kč S000000596 S000000677 0000000329 Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky Ultrasonograf s doppl. mod. barev. map. a sondou Mammotome - pro vakuovou biopsii stacionární RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj Výrobní číslo 51AGM3BJ50 0001H 511SM3AJ500 001W RTG skiagrafické 51AGM3BJ50 stacionární 0001H RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj RTG skiaskopické stacionární Mamografický RTG přístroj Mamografický RTG přístroj Mamografický RTG přístroj Mamografický RTG přístroj Ultrazvukový přístroj UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) Ultrazvukový přístroj 511SM3AJ500 001W 51AGM3BJ50 0001H Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 160051-10 1 PHILIPS 29411106305 W 1 LORAD,Hologic Company 900090-10 1 PHILIPS 29411106305 W T1D1252729 99F0893902 99F0893902 DYWGF049 1 LORAD,Hologic Company 1 SenoRX Inc.- CR BARD Inc. skiagrafický komplet XGEO GF50-digitální skiagrafický systém + U rameno XGEO GU60 - digitální skiagrafický komplet XGEO GF50-digitální skiagrafický systém + U rameno XGEO GU60 - digitální skiagrafický komplet XGEO GF50-digitální Mamograf MicroDose L50U-digitální Mamograf Seleniadigitální Mamograf MicroDose - digitální Mamograf Seleniadigitální Sonograf APLIO 500, TUS-A500 Sonograf APLIO XG, SSA-790A Sonograf APLIO XG, SSA-790A Přístroj pro vakuovou biopsii prsu BARD Strana: B / 5
0000000592 Sonograf Doppler bez zobrazení B-modem 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- 0000000601 Sonograf cena 2 mil. Kč UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení 99F0893902 T1D1252729 T1D1252729 Sonograf APLIO XG, SSA-790A Sonograf APLIO 500, TUS-A500 Sonograf APLIO 500, TUS-A500 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: B / 8