Moravskoslezský kraj 28. října 117 70218 Ostrava PID žádosti Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE na dotační Naplňování Koncepce podpory mládeže na krajské úrovni v Moravskoslezském kraji v roce 2018 OBECNÁ ČÁST Kód programu ŠMS/MŠMT Dotace pro rok: 2018 Evidenční číslo: Název dotační priority: Naplňování Koncepce podpory mládeže na krajské úrovni v Moravskoslezském kraji Název projektu: Žadatel (přesný název právnické osoby dle rejstříku): Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: IČO DIČ Sídlo žadatele ulice: obec: okres: č. popisné č. orientační PSČ: telefon: mobil: e-mail: webová stránka: Zástupce/zástupci žadatele: Titul Jméno Příjmení Funkce a právní důvod zastoupení Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne titul jméno příjmení Výše podílu v % 0,00 % Osoby, v nichž má žadatel přímý po díl: Ano Ne IČO Název/obcho dní firma: Výše podílu v % 0,00 % 1
Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Kód banky: Název banky: Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého názvu nebo obchodní firmy, sídla, dotačního titulu, účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele (dle stanov, rejstříku apod.): 2
PROJEKTOVÁ ČÁST Název projektu Místo realizace Údaje o projektu: Termín zahájení projektu: Nejdříve 1.3.2018 Termín ukončení projektu: Nejpozději 31. 12. 2018 Termín konání akce Osoba odpovědná za realizaci projektu titul Jméno Příjmení: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: Telefon: E-mail: Rozpočet: Rozpočet stáhněte! Pozor má tři listy. Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu číslo jedna. Rozpočet je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt (100%) v Kč: 0,00 Kč Požadovaná výše dotace 0,00 Kč Procentuální spoluúčast poskytovatele na uznatelných nákladech: 0,00 % Předpokládané zdroje spolufinancování Vlastní zdroje % podíl k celkovým výdajům 0,00 % akce/projektu Cizí zdroje 0,00 % Struktura cizích zdrojů spolufinancování poskytovatel: částka: součet = částka uvedená v cizích zdrojích 0,00 Kč Celkový počet vlastních pracovníků zajišťujících realizaci projektu: Celkový počet externích pracovníků zajišťujících realizaci projektu: Celkový počet doborovolných pracovníků zajišťujících realizaci projektu: 3
Popis činnosti organizace (stručné představení organizace) Odůvodnění žádosti(stručný popis, cíl a účel projektu) 4
Předpokládaný přínos dotace pro: 1) cílovou skupinu 2) poskytovatele Navrhovaný postup realizace projektu - metody a formy realizace včetně jejich návaznosti na rozpočet projektu a harmonogram, prostřednictvím projektového rámce - viz dále) 5
Navrhovaný postup realizace projektu - časový harmonogram realizace projektu, včetně návaznosti na cílové skupiny a rozpočet Stáhněte si soubor s časovým harmonogramem a vyplněnou tabulku přiložte jako přílohu č.6 Stáhnout časový harmonogram Odůvodnění jednotlivých položek rozpočtu (vazba na přílohu č. 1 - rozpočet, účel a cíl projektu) Cílová skupina-počet účastníků:(dětí, mládeže, dospělých) Spolupracující subjekty, pokračování projektu 6
Forma a rozsah prezentace poskytovatele dotace - publicita projektu Žadatel stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje a zveřejněním svého názvu, sídla, dotačního titulu, účelového určení a výše poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko: 7
Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Název programu Naplňování Koncepce podpory mládeže na krajské úrovni v Moravskoslezském kraji v roce 2018 Název akce/projektu: Žadatel: Sídlo / adresa: IČ: Zástupce žadatele: Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory poskytnuté Moravskoslezským krajem nebo z prostředků fondů EU, není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jim ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25% účasti společníka v obchodní společnosti. Prohlášení k podpoře de minimis 1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek 1.1.2016, konec31.12.2016 ). 2. Podniky propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a)jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dleustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinýmiakcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. 8
Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČ/Datum narození 3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v s nevznikl spojením podniků či nabytím p vznikl spojením (fúzí splynutím) níže oučasném a 2 předcházejících účetních obdobích nabytím (fúzí sloučením) převzal jmění odniku uvedených podniků: e níž uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ a převzal jeho činnost, na něž byla dříve poskynutá podpora de minimis použitá. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci a zpracovateli, kterým je Moravskoslezský kraj, pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. 9
Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko: 13.02.2018 10
Seznam povinných příloh k žádosti 1. Rozpočet projektu. Zde vložte vyplněnou tabulku s rozpočtem 2. Aktuální doklad o právní osobnosti a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména společenské smlouvy, stanov, statusu, zřizovací listiny, výpisy z živnostenského rejstříku, výpisu z veřejného rejstříku apod.) 3. Stanovy organizace 4. Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatelesamostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu [jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem 2. 5. Kopie smlouvy o založení účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněženího ústavu o vedení běžného účtu žadatele 6. Časový harmonogram 11
Obálka: Obálka musí obsahovat PID žádosti, který se automaticky vygeneruje AŽ po odeslání žádosti v elektronickém systému. Pokud jste přesvědčeni, že Vaše žádost je kompletní, uložte a odešlete. Vygenerovanou obálku využijte k odeslání Vaši žádost poštou. Moravskoslezský kraj Odbor školství, mláděže a sportu 28. října 117 702 18 Ostrava NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI Naplňování Koncepce podpory mládeže na krajské úrovni v Moravskoslezském kraji v roce 2018 (ŠMS/MŠMT)
Příloha č. 1 Nákladový rozpočet projektu - Uznatelné neinvestiční náklady/výdaje Vypisujte pouze bílé sloupce a a b: Celkové plánované uznatelné náklady /výdaje projektu Vyjádření poskytovatele Druh nákladu/výdaje Plánované uznatelné náklady/výdaje (zaokrouhlené na celé stokoruny) Požadovaná výše dotace (zaokrouhlené na celé stokoruny) Přiznaná výše dotace 1. Spotřebované nákupy celkem Druh Položka 1.1.1 Položka 1.1.2 Položka 1.1.3 Položka 1.1.4 Položka 1.1.5 1.1 Spotřeba materiálu (nákup potravin a pitný režim nejsou uznatelnými náklady) (v Kč) (v Kč) (v Kč) a b c 0 0 0 0 0 0 Druh 1.2 Drobný dlouhodobý hmotný majetek 0 0 0 Položka 1.2.1 Položka 1.2.2 Druh 1.3 Drobný dlouhodobý nehmotný majetek 0 0 0 Položka 1.3.1 Položka 1.3.2 Druh 1.4 Spotřeba energie (dokud se nejedná o druhu 5) 0 0 0 Položka 1.4.1 Položka 1.4.2 Položka 1.4.3 Druh 1.1. Spotřeba materiálu např. obsahuje: spotřeba základního materiálu, kancelářských potřeb, knih, časopisů, odborných textů, učebnic, propagační materiály Druh 1.2. Drobný dlouhodobý hmotný majetek - nesmí se jednat o provozní náklady kanceláře, viz druh 5 Druh 1.4. Spotřeba energie např. obsahuje: spotřebu elektrické energie, vodné, stočné, spotřebu plynu - nesmí se jednat o provozní náklady kanceláře, viz druh 5 Celkové plánované uznatelné náklady / výdaje projektu Vyjádření poskytovatele Druh nákladu/výdaje Plánované uznatelné náklady/výdaje (zaokrouhlené na celé stokoruny) Požadovaná výše dotace (zaokrouhlené na celé stokoruny) Přiznaná výše dotace (v Kč) (v Kč) (v Kč) a b c 2. Služby celkem 0 0 0 Druh 2.1 Oprava a udržování (položkově rozepsat) 0 0 0 Položka 2.1.1 Položka 2.1.2 Položka 2.1.3 Druh 2.2 Jiné výše neuvedené služby 0 0 0 Položka 2.2.1 Položka 2.2.2 Položka 2.2.3 Položka 2.2.4 Položka 2.2.5 Položka 2.2.6 Položka 2.2.7 Položka 2.2.8 Položka 2.2.9 Druh 2.1. Oprava a udržování - nesmí se jednat o provozní náklady kanceláře, viz druh 5 Druh 2.2 Jiné výše neuvedené služby např. obsahují: služby za ubytování, dopravu, školení, pronájem nebytových prostor, propagaci, případně podro
Plánované uznatelné náklady/výdaje (zaokrouhlené na celé stokoruny) Požadovaná výše dotace (zaokrouhlené na celé stokoruny) Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše dotace (v Kč) (v Kč) (v Kč) a b c 0 0 0 Druh 3.1 Osobní náklady 0 0 0 Položka Položka Položka 4.1 Položka 4.2 Položka 4.3 Položka 4.4 3.1.1 Dohody o provedení práce (včetně zákonných odvodů) 3.1.2 Dohody o pracovní činnosti (včetně zákonných odvodů) 0 0 0 5. Provozní náklady NNO ( max. 5 % dotace ) 0 0 0 Položka Položka Položka Položka Položka Položka 5.6 Položka 5.7 5.1 kancelářský materiál 5.2 energie Druh nákladu / výdaje 3. Osobní náklady celkem 4. Jiné výše nespecifikované náklady 5.3 materiál na opravu a údržbu, oprava a údržba 5.4 pořízení dlouhodobého hmotného majetku (konkretizujte) 5.5 místní poplatky NEINVESTIČNÍ NÁKLADY/VÝDAJE CELKEM: Celkové plánované náklady / výdaje projektu 0 0 0 Podíl požadované dotace na plánovaných uznatelných nákladech/výdajích #DĚLENÍ_NULOU! ######## Druh 3.1 Osobní náklady jsou uznatené pouze ve formě dohod o provedení práce nebo pracovní činnosti v max. výši 20 % z požad. výše dotace Druh 5 Provozní náklady neziskové organizace jsou uznatelné pouze v max. výši 5 % z požadované dotace
Navrhovaný postup realizace projektu časový harmonogram realizace projektu, včetně návaznosti na cílové skupiny a rozpočet Časový plán Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad Prosinec CELKEM Název aktivity (např. víkendová akce, tábor, vystoupení, příprava ) Celkové uznatelné náklady v Kč musí korespondovat s částkou v žádosti i v rozpočtu! Cílová skupina (počet účastníků) Uznatelné náklady (konkretizujte položky rozpočtu, např. doprava, tisk, DPP...) Celkové uznatelné náklady v Kč 0 Letní pobytové tábory Termín Počet dní Zimní pobytové tábory Termín Počet dní Počet dětí do 18 let Počet dětí do 18 let Max. možná částka na dítě a den v Kč Požadovaná částka na dítě a den v Kč Požadovaná výše dotace v Kč 80 0 80 0 80 0 80 0 0 0 Max. možná částka na dítě a den v Kč Požadovaná částka na dítě a den v Kč Požadovaná výše dotace v Kč 150 0 150 0 0 0 Pozn. výslednou částku "Požadovaná výše dotace v Kč" podrobně rozepište v nákladovém rozpočtu na jednotlivé nákladové položky. Nelze do rozpočtu zahrnout jen položku "tábory".