IČO 0 0 6 6 9 8 0 6 IČZ smluvního ZZ 4 4 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 P 4 4 M 0 0 Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.4.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 4 0 8 5 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Příjmová ambulance chirurgické kliniky ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň alej Svobody 80 304 60 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 5 0 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost 5 0 2 5 0 4 5 0 7 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB /
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 0 9 4 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI MOŽNÉHO ZEMŘELÉHO DÁRCE K ODBĚRU 2 ORGÁNŮ - INDIKACE ODBĚRU 0 9 4 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI MOŽNÉHO ZEMŘELÉHO DÁRCE - 4 KONTRAINDIKACE K ODBĚRU ORGÁNŮ 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 2 5 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 2 5 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 9 5 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 2 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 2 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 2 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 2 4 TRENDELENBURGŮV NEBO PERTHESŮV FUNKČNÍ ŽILNÍ TEST (NA JEDNÉ 0 KONČETINĚ) 5 4 0 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 5 4 0 2 REKTOSKOPIE 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) Strana: CB / 2
5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 5 4 0 6 ENTEROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ ČÁSTI TENKÉHO STŘEVA 5 4 0 8 ANOSKOPIE 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 5 4 4 5 POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT 5 4 7 5 ENDOSKOPICKÁ MUKÓZNÍ RESEKCE (EMR) A ODSTRANĚNÍ PŘISEDLÝCH POLYPŮ 5 9 0 0 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE 5 9 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 5 9 3 0 ENDOSKOPICKÁ LASEROVÁ FOTOKOAGULACE V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU 5 9 3 ENDOSKOPICKÁ FOTOKOAGULACE (ARON PLAZMA KOAGULÁTOR) V 5 GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 5 9 6 0 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 5 9 7 0 ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII 5 9 7 2 ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ 5 9 8 0 ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU 5 9 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ 5 9 9 VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ 8 STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST 2 9 5 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 4 4 2 2 DALŠÍ SKLEROTIZACE METLIČKOVÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO HEMANGIOMŮ 4 4 2 2 3 SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ 4 4 2 2 SKLEROTERAPIE METLIČKOVITÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO 5 HEMANGIOMŮ 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 5 2 2 ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY NEBO STENTU JÍCNU A KARDIE BEZ 6 CENY ENDOPROTÉZY - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU ENDOSKOPIE 5 2 3 BIOPSIE MAMMY JEHLOU, JEDNA I VÍCE 5 2 3 3 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 5 4 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE 7 HEMOROIDŮ 5 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 5 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,.4.205 DRENÁŽ 3.2.207 5 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) 5 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 5 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 5 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY 5 9 0 KOMPLEXNÍ TRANSPLANTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ POTENCIONÁLNÍHO DÁRCE 5 9 0 2 VYŠETŘENÍ PŘED ZAŘAZENÍM NA ČEKACÍ LISTINU (WAITING LIST) 5 9 0 3 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE 5 9 0 5 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE 5 9 0 7 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM PROVÁDĚJÍCÍM TRANSPLANTACE 5 9 ORGANIZACE A KOORDINACE ODBĚRU ORGÁNŮ ZEMŘELÉHO DÁRCE A S NÍM SOUVISEJÍCÍCH ČINNOSTÍ Á 20 MINUT 5 2 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 5 2 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 5 2 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA Strana: CB / 3
6 2 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2 6 2 5 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5% 6 2 6 0 POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-0 % POVRCHU 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ 6 6 8 5 3 OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ 7 6 2 3 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ 9 9 9 5 3 (VZP) PŔÍJEMCE TKÁNÍ, BUNĚK NEBO ORGÁNŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. ------- Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 59, 5902 ezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. -------- Tento formulář s účinností od.4.205 nahrazuje formulář s účinností od.0.204. Strana: CB / 5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0. 0 4. 2 0 5 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 4 0 8 5 0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 000000074 Endoskop flexibilní 46 Optical CO, Endoskop 000000097 Fibrokolonoskop 44 Optical CO, Fibrokolonoskop (Europa) GmbH Německo Fibroskop s prográdní 000000098 33090 Optical CO, optikou Videogastroskop+sestava Fibroskop s prográdní 000000098 3965 Optical CO, optikou Fibrogastroskop Fibroskop s prográdní 000000098 3987 Optical CO, optikou Fibrogastroskop Strana: CB / 6