Příloha č. 17 L vyhlášce č. 432/2001 Sb. r Mestslcv urad Hustopece Odbor životního prostředí Dukelské nám. 2/2 693 14 Hustopeče L Adresa rnístn~ a v~cn~ phs~u~ného vodopru ního úřadu ŽÁDOST O POVOLENÍ K ODBĚRU PODZEMNÍCH VOD 1. Žadate1~) I, O PRO POTREBY JEDNOTLIVYCH OBCANU (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ KE STUDNI NEBO JINÉMU VODNÍMU DÍLU POTŘEBNÉMU K TAKOVÉMU ODBĚRU ~ [~ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a ~ 15 vodního zákona] Jméno, popřípadě jména. příjmení.. Marie Graclová Adresamistapob~ nám.míru 664,Velké Opatovice ~ Adresa pro doručování Datum narození 3.8.1965 Telefon E-mail~ Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě příloze: ~ ano ne V samostatné Ia. Žadatel jedná ~ samostatně ~ je zastoupen: méno. příjmení I název nebo obchodní firma zástupce: místo trvalého pobytuiadresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování. není-li shodnáj: ~ Ĺ~Jľ~ 5 ~ ~ ~ ~1 Cĺ ~i~ ~ /2~~( fú ~ 66~, ĺ~/~ 2. ĺ~čei odběru podzeimtí vody ~ ú~ĺ~č~ů~!y ~ 2ĺ~ť~ j1~ĺťĺ~ Pitná voda
Počet měsíců v roce, kdy se odebírá.12 Prům. denní potřeba 0. 1.s~ max. deniní potřeba 0.5 l.s~ Max 62 m3.měs~ 500 m3.rok~ 4. Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno 50 let 5. Údaje o místu stavby a nakládání s vodami Názevobce Diváky Název katastrálního území D i v á k y Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí 1 O 3 6. Názevstavbv kopaná studna 7. Druh stavby (sprdvný údaj oruačie kf~fžkem) ~ novostavba ~ změna dokončené stavby studna jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod 8. Předpokládaný termín dokončení stavby 1 2 /2 O 1 S u dočasné stavby i dobu jejího trvání 9. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu PozerneI~ ~ Katastrahii uzenu \7lastnik a jeho adresa parc. c. aruh - 103 Ostatní Diváky Marie Graclová plocha (í-~pí~vaač včíš-í/io počiu z2o:ejnki.~ ne± 6 se jejich se:nam ztvede v J21~íIoce ±~e/osji: ~ ano ne;
Pozemek ~ Katastratni uzemi \ lastnik a jeho adresa Stavba parc. C. druh (Í ~př~ípack3 včršího počtu po:en]ku rzcč 6 se jejich se:íiam uvede v pťí/o:e cojosti: ~ ano ne) 11. Zpracovatel projektové dokumentace Jméno. popřípadě jména. příjmení, titul Ing.Barák Michal, Ing.Sedláková Leona Adresa Moravské Bránice 301 Číslo. pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob 1 O O S 2 7 4 12. Zhotovitel stavby (je-ji v době podjetí ěĺýejosíi :ne2in) Název stavebního podnikatele...hude doloženo před započetím stavby Sídlo ičo4~ (bv/o-ji přídě/ello) 13. Navrhovaná stavba ~ je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu. doklad o tom je ~ součástí projektové dokumentace v příloze žádosti ~ je v souladu se závaznými stanovisky dotčenřch orgánů doklad o tom je ~ součástí projektové dokumentace v příloze žádosti 14. Úzenrní rozhodnutí územní souhlas ze dne čj vydal
-~ ~ ~ LL ~6up c~e~,; (a.~, u;~l iu~wfi.tcj Ournlt!) ĺ (;lj~pii2pv: (~s~zjpoef ĺ~ E~ ~ P ~I~~I~0)I ~I3J~It0UA ~N S~ ~i~o~oulp~j ~ KqM~1s Ju~p~OJCI ~U pi~p~u JU~1 U~!JO 91 (~Ll Otl]J ~ ;!Isopvz a~o1í.žj.i. zuiyti:~ 9 ;au uia:i. Ii)JIuj~D3lZ IZi~2Od otjj~p.~ 9pi~J!.1~Í1) J w~u1 P~ ~OU~UIf J ~ULIJJJUPOI~~O Oq~u A~Z~\~ ~IIiI?UZ i~~~3p1jz flos[ ~ ~iu~zij oqiu~.idopo~ nu~1~~ ~s~.ipi~ i~ uu~uz~ ~
Situace širších vztahů místa odběru podzemiií vody a ĺeho okolí. ~chématickv zakre~iená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000. 2. Kopie katastráliií mapy území. jehož se povolení toká. včetně zakreslení místa odběru podzemní vod~ 3, Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí5~. pokud \odoprávní úřad ve výjimečn) ch případech nerozhodne jinak (~ 9 odst. 1 vodního zákona). které obsahuje: a) základní údaje. včetně identidkace zadavatele a zpi-acovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace. h) popisné údaje, včetně identifikace hydrooeologického rajonu. útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno, c) zhodnocení hrdrogeologick\ cli charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod. mocnosti zvodnělé vrstvy směru prouděni podzemních vod, ~e kterými má být nakládáno. d) zhodnocení míry rizika o v livnění množství zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy. e) návrh podmínek, za kterých může být po~ olení k odběru podzemních voda vydáno, pokud může tento odběr mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právn ími předpis\. 1 ) návrh minimální hladiny podzemních ~ od, pokud odběr múže mít za následek podstatné snížení hladiny podzenniích vod. 4. Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní mocí) nebo územní souhlas. 5. Souhlas stavebního úřadu příslušného k V\ dání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření stavebního úřadu o souladu na~ rhované stavh\ se záměr\ územního plánováni. 6. Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí. 7. Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních: není li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavh\ ve třech vyhotoveních: pokud stavebník není vlastníkem stavb~ připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace, V případě. že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Ceská republika vázána. 8. Plán kontrolních prohlídek stavby. 9. Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů. 10. Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem \ edena). 11. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy. posouzeni. popřípadě jiná opatřeni dotčených orgánů, týkající se dané věci. pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy~. Závazná stanoviska dotčených orgánú: ~ samostaniě ~ jsou připojena v dokladové části dokumentace. s uvedením příslušného orgánu. čj. a data vydáni. a to na úseku: ~ ochrany přírody a kraj iny ~ ochrany ovzduší ~ ochranz zemědělského púdního fondu ~ ochrany pozemkú určených k plněni funkcí lesů ~ ochrany ložisek nerostných surovin ~ odpadového hospodářství ~ \ eřejného zdraví ~ lázní a zřídel pre\ ence závažných havárií ~ veterinární péče ~ památkové péče oopravy na oozemních 1:omunikacich
dopravy letecké ~ dopravy vodní ~ energetiky. ~ jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením. ~ elektronických komunikací ~ obrany státu ~ bezpečnosti státu ~ civilní ochrany ~ požární ochrany ~ jiné 12. Plná moc žadatele pro )eho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů. a to v případě, že žádost je podána V zastoupení. Vy svět! Iv ky Před V\ dáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb.. o správních poplatcích. ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit ni ísrně a věcně příslušnému vodoprávním LI úřad LI. ~ Žadatel je fyzická osoba. vjejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě ména. a příjmení. adresa místa tr~ alého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození. Jako účel se uvede např. zásobování rodinného domu či rekreačního objektu apod. IČO identifikační číslo osoby přidělené právnické osobě či řzické osobě podnikající (ý 24 :dkona Č. lil ~2OO9 Sb.. o :Čklac/níeh regisirech. y~ ~ po:c/éišieji pěee/pi,vu). Do 31.12.2011 se uvádí lc identifikační číslo ekonomického subjektu přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající ýf 21 a22 :ékona Č. 89,1995 Sb.. a vidin! siaiisíieäé s/učbě, ve ~ně17ipo:c/~jšicj7 pěedpi.su). Osoba s odbornou způsobilosti osoba oprávněná podle zákona č. 62.1088 Sb.. o geologick9ch pracích a Ceském geologickém úřadu, ve zněni pozdějších předpisů. Např. zákon č. 114/1992 Sb.. o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů. zákon Č. 127/2005 Sb.. o elektron ickf ch komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů zákon o elektronických komunikacích. \ e Znění pozdějších předpisů. zákon č. 458/2000 Sb.. o podmínkách podnikání a o výkonu státní Správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetick~ zákon). ve znění pozdějších předpisú. zákon Č. 274/2001 Sb.. o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a O změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve zněni pozdějších předpisů.