Ý Á Ě ĚÉ Ř Ý ž á ář ě á á ř é ř Úč ř ě ě ě ě ě

ě ář ě ů é žň č ý ý á úč šť ě ě é ř é ž ě é ř ý ž é á á ř á á ě ě š ř ů á č ý ž á ě ě š ř ů á č ě ř é ě ě ě ý á ů ě ě š ř ů á č ř é š ě ě ě ě ě ý á ů ě ě š ř ů áš č ě ý á č ý ž á áš ě é ř ý ž á ě ý é éč ě é ř ý á é ř é ě é á ř ř ě ř ř ý ě á á ě á ř á á á ě ř é čá é á č ž ý ů ý á ř ůž ě ř é ř ž éž á ů á á á č á á ě ý áš á ů ě ě ý ů á

řá á ř ě ů é ř ž š á ě ě ě Ů ě á ýš ž ř ě é é áš č ý ř á á ě ř ř á ž á č č á á č ě ý ů é á áš ů ý é ř ý ě č č á ě Ř š ě ř č ě ě ě á ý č ě ů ý á á ě ř ú č ě ž é é ř ž ý é ř é ů á ě ě é ř ý ž é ř á ř š ě á éč á

ě ř š ý ů á é žá é ř é ř č ě á ý é é é ř ř á ů ěž ě ý ý ě ů á š ě č šť ž ů á š ě ě ř é á é á ě ů é á ě á éč ý á ř č ě ř ě á é č š ý ř š é á ě é č ě ě ř á ě ý á Č á é ě ů á ý é ř ý ř š ý ý é řů ý ř á á ě ě ř ář ř č ě ý čá Žá ř ář ě žá ý ý ář ž ář ý š ě ů ýš ú š ě ářů á á ě á řó ó ř ě Ú ř š ě ě č ěř é ě ř é ř é ě ř á

é ě š ž ě Š ř ř é é ě ř ř á á é ř á é ř é é ě č á ý á č čá é ř ě Ú ř ě ář ý é ž ě á á ě á č ě á á ě ř ř é ř ý ě ě á é ř ý ů á ž ě á á ě á ě Ú á ě š ě ý ž ěř é ě ž č Ú ý ó á ř ě Ú ř é ář ý ž é ř ř ě ů ů č ů á ř á é á á ě á ě č ř š ž č é ý ě é ů ě ů ý šť ý ř š á á ř ě ý á ý ž á á ě á ř ě ý ž ý šť Š Ú ž ý ý ěř é ě ž č Ú

ý á ý á á ě á á ě řá ý ě ý šť š Ú ý ý řá ý á ěř á ě ž č Ú á ě ř ý á ě é ř é é úč ř ě ář ě ář

Přloha 1 LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI Evidenčn označen: Žádost o proveden pracovnělékařské prohldky a posouzen zdravotn způsobilosti k práci Jméno a přjmen Datum posuzované osoby: narozen: Zaměstnavatel: Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Křižkovského 8, 77147 Olomouc, IČ: 61989592 Pracoviště: Pracovn zařazen posuzované osoby a druh práce: Režim práce : jednosměnný dvousměnný třsměnný nepřetržitý práce v noci Druh požadované pracovnělékařské prohldky (vyznačte přslušnou položku): vstupn periodická mimořádná Důvod k proveden prohldky (vyznačte přslušné položky důvodu): konč platnost předchozho posudku převeden zaměstnance na jinou práci ( 10 odst. 2 vyhl. č. 79/2013 Sb.) výkon práce nebo činnosti s rizikem ohrožen zdrav ( 11 odst. 3 vyhl. č. 79/2013 Sb.) řzen motorového vozidla je sjednaným druhem práce v pracovn smlouvě - obsluha tlakových nádob /parnch sterilizátorů (ČSN 690012); práce s lahvemi, sudy, kontejnery (ČSN 07 8304) - nočn práce ( 94 z.262/2006sb.) dohoda o pracch konaných mimo pracovn poměr ( 11 odst. 5 vyhl. č. 79/2013 Sb.) zvýšen mry rizika dřve zohledněného rizikového faktoru pracovnch podmnek ( 12 vyhl. č. 79/2013 Sb.) práce se zvřaty Faktory pracovnch podmnek a jejich mra (zaškrtněte Hluk Pracovn poloha Celková fyzická zátěž Biologičt činitelé Výsledná kategorie práce: Jméno a přjmen, titul vyslajcho vedoucho zaměstnance: mru rizika u jednotlivých faktorů dle kategorizace prac) 1 2 2R 3 4 1 2 2R 3 4 Látka s větou R43 nebo H317 Zátěž teplem Formaldehyd Datum: Podpis: Raztko pracoviště: Posudkový závěr lékaře pracovnělékařských služeb Posuzovaná osoba je ke shora uvedené pracovn činnosti: způsobilá je zdravotně způsobilá s podmnkou:... je zdravotně nezpůsobilá pozbyla dlouhodobě zdravotn způsobilost Zdravotnické zařzen, jehož jménem posuzujc lékař posudek vydal:fakultn nemocnice Olomouc, Klinika pracovnho lékařstv, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc, IČ: 0009 8892 Datum vydán posudku:.... jmenovka a podpis lékaře, raztko zdravotnického zařzen Poučen: Proti tomuto posudku je možno podat podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb. návrh na jeho přezkoumán poskytovateli, který tento posudek vydal, a to ve lhůtě do 10 pracovnch dnů ode dne jeho prokazatelného předán. Návrh na přezkoumán se podává řediteli Fakultn nemocnice Olomouc, a to prostřednictvm Kliniky pracovnho lékařstv. Návrh na přezkoumán nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posouzena zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmnkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotn způsobilost. Za zaměstnavatele lékařský posudek převzal dne:..... jmenovka a podpis Posuzovaná osoba potvrzuje svým podpisem převzet lékařského posudku Dne podpis posuzované osoby

Přloha 1a LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI Evidenčn označen: Žádost o proveden pracovnělékařské prohldky a posouzen zdravotn způsobilosti k práci Jméno a přjmen Datum posuzované osoby: narozen: Zaměstnavatel: Univerzita Palackého v Olomouci, Křižkovského 8, 77147 Olomouc, IČO: 61989592 Pracoviště: Pracovn zařazen posuzované osoby a druh práce: Režim práce: jednosměnný Druh požadované pracovnělékařské prohldky (vyznačte přslušnou položku): vstupn periodická mimořádná Důvod k proveden prohldky (vyznačte přslušné položky důvodu): konč platnost předchozho posudku převeden zaměstnance na jinou práci ( 10 odst. 2 vyhl. č. 79/2013 Sb.) výkon práce nebo činnosti s rizikem ohrožen zdrav ( 11 odst. 3 vyhl. č. 79/2013 Sb.) - obsluha tlakových nádob /parn sterilizátory (ČSN 690012); lahve, sudy, kontejnery (ČSN 07 8304) dohoda o pracch konaných mimo pracovn poměr ( 11 odst. 5 vyhl. č. 79/2013 Sb.) zvýšen mry rizika dřve zohledněného rizikového faktoru pracovnch podmnek ( 12 vyhl.č. 79/2013 Sb.) práce se zvřaty Faktory pracovnch podmnek a jejich mra (zaškrtněte mru rizika u jednotlivých faktorů dle kategorizace prac) 1 2 2R 3 4 1 2 2R 3 4 Hluk Látky s větou R 60 Cytostatika Látky s větou R 49 Fyzická zátěž Látky s větou R 26/27/28 Biologické činitele Látky s větou R 61 Mycobacterium tuberculosis Látky s větou R 39 Virové hepatitidy B Látky s větou R 42 + R 43 Pracovn poloha ANO NE Látky s větou R 45 Látka s větou R 46 Výsledná kategorie práce: Jméno a přjmen, titul vyslajcho vedoucho zaměstnance: Výkon činnosti radiačnho pracovnka kat.a Výkon činnosti radiačnho pracovnka kat.b Datum: Podpis: Raztko pracoviště: Posudkový závěr lékaře pracovnělékařských služeb Posuzovaná osoba je ke shora uvedené pracovn činnosti: způsobilá je zdravotně způsobilá s podmnkou:... je zdravotně nezpůsobilá pozbyla dlouhodobě zdravotn způsobilost Zdravotnické zařzen, jehož jménem posuzujc lékař posudek vydal: Fakultn nemocnice Olomouc, Klinika pracovnho lékařstv, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc, IČ: 0009 8892 Datum vydán posudku:.... jmenovka a podpis lékaře, raztko zdravotnického zařzen Poučen: Proti tomuto posudku je možno podat podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb. návrh na jeho přezkoumán poskytovateli, který tento posudek vydal, a to ve lhůtě do 10 pracovnch dnů ode dne jeho prokazatelného předán. Návrh na přezkoumán se podává řediteli Fakultn nemocnice Olomouc, a to prostřednictvm Kliniky pracovnho lékařstv. Návrh na přezkoumán nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posouzena zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmnkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotn způsobilost. Za zaměstnavatele lékařský posudek převzal dne:..... jmenovka a podpis Posuzovaná osoba potvrzuje svým podpisem převzet lékařského posudku Dne.. podpis posuzované osoby

Přloha 2 POTVRZENÍ O PROVEDENÍ LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY Žádost o proveden výstupn/následné* lékařské prohldky podle 13 vyhlášky č. 79/2013 Sb. ( * nehodc se škrtněte) Jméno a přjmen Datum posuzované osoby: narozen: Zaměstnavatel: Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Křižkovského 8, 77147 Olomouc, IČ: 61989592 Pracoviště: Pracovn zařazen posuzované osoby a druh práce: Režim práce : jednosměnný dvousměnný třsměnný nepřetržitý práce v noci Faktory pracovnch podmnek a jejich mra (zaškrtněte mru rizika u jednotlivých faktorů dle kategorizace prac) 1 2 2R 3 4 1 2 2R 3 4 Hluk Látka s větou R43 nebo H317 Pracovn poloha Zátěž teplem Celková fyzická zátěž Formaldehyd Biologičt činitelé Výsledná kategorie práce: Jméno a přjmen vyslajcho vedoucho zaměstnance: Datum: Podpis: Raztko vyslajcho pracoviště: Potvrzen lékaře pracovnělékařských služeb: Lékař pracovnělékařských služeb potvrzuje, že shora uvedená osoba absolvovala výstupn /následnou prohldku v souladu s vyhláškou č. 79/2013 Sb. Zdravotnické zařzen, jehož jménem lékař potvrzen vydal: Fakultn nemocnice Olomouc, Klinika pracovnho lékařstv, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc, IČ: 00098892 Datum vydán potvrzen:.... jmenovka a podpis lékaře, raztko zdravotnického zařzen

Přloha 2a POTVRZENÍ O PROVEDENÍ LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY Žádost o proveden výstupn/následné lékařské prohldky podle 13 vyhlášky č. 79/2013 Sb. Jméno a přjmen Datum Os. č.: posuzované osoby: narozen: Zaměstnavatel: Univerzita Palackého v Olomouci, Křižkovského 8, 77147 Olomouc, IČO: 61989592 Pracoviště: Pracovn zařazen posuzované osoby a druh práce: Režim práce (vyznačte přslušnou položku): jednosměnný Faktory pracovnch podmnek a jejich mra (zaškrtněte mru rizika u jednotlivých faktorů dle kategorizace prac) 1 2 2R 3 4 Látky s větou R 49 1 2 2R 3 4 Hluk Látky s větou R 26/27/28 Cytostatika Látky s větou R 61 Fyzická zátěž Látky s větou R 39 Biologické činitele Látky s větou R 42 + R 43 Látka s větou R 60 Mycobacterium tubecrulosis Virové hepatitidy B Pracovn poloha ANO NE Látky s větou R 45 Látka s větou R 46 Výsledná kategorie práce: Fenol Výkon činnosti radiačnho pracovnka kat.a Výkon činnosti radiačnho pracovnka kat.b Jméno a přjmen vyslajcho vedoucho zaměstnance: Datum: Podpis: Raztko vyslajcho pracoviště: Potvrzen lékaře pracovnělékařských služeb Lékař pracovnělékařské služby potvrzuje, že shora uvedená posuzovaná osoba absolvovala výstupn/následnou prohldku v souladu s vyhláškou č. 79/2013 Sb. Zdravotnické zařzen, jehož jménem lékař potvrzen vydal: Fakultn nemocnice Olomouc, Klinika pracovnho lékařstv, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc, IČ: 00098892 Datum vydán potvrzen:... jmenovka a podpis lékaře, raztko zdravotnického zařzen