Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Podobné dokumenty
Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Dotační program: Podpora systému destinačního managementu turistických oblastí

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. č. orientační

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE. OBECNÁ ČÁST Evidenční číslo:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST. Země hradů v rodném domě Leoše Janáčka na Hukvaldech

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. Datum zahájení činnosti: mobil: webová stránka:

Provázat s obecnou částí - vyplní se automaticky. vyplní žadatel

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. Datum zahájení činnosti: mobil: webová stránka:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

PID žádosti Moravskoslezský kraj 28. Moravskoslezský října Ostrava kraj. Datum zahájení činnosti: IČO DIČ Sídlo žadetele ulice: č. p. č. or.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. mobil: webová stránka: Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. mobil: webová stránka: Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

VZOR. Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE na dotační program OBECNÁ ČÁST. Evidenční číslo: č.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE na dotační program OBECNÁ ČÁST. Evidenční číslo:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O ÚVĚR Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Královéhradeckého kraje

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuálni OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

MĚSTO ČESKÁ LÍPA ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ INDIVIDUÁLNÍ INVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÁ LÍPA

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 2018

Příloha č. 7 Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis - vzor. Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Město Česká Lípa Žádost o dotaci na podporu cestovního ruchu v roce 2016 Název žadatele:

1. Dotace na uspořádání akce: Název pořádané akce: 2. Dotace na činnost (doba, v níž bude dosaženo účelu rok 2017): Oblast činnosti:

Žádost o dotaci z programu na činnost v oblasti prevence kriminality v roce 2015 Název žadatele :

Dotační program města Česká Lípa pro oblast památkové péče v roce 2016

Žádost o dotaci na podporu celoroční činnosti v roce 2015 Název žadatele :

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Sídlo dle registrace (místo podnikání, trvalý pobyt): IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: RČ:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE na obnovu exteriéru památkově významné stavby na území města Přerova

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy

Příloha č. XY výzvy k předkládání žádostí o podporu z OP VVV. Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis dle Nařízení č.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Hodnotící formulář. Název programu

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

!!VZOR!! Žadatel. Sídlo. Evidenční číslo: Kontrolní součet: mkbng. Datum doručení:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Žádost o finanční podporu z dotačního programu Podpora památek místního významu v Jihomoravském kraji v roce 2019

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Žádost o finanční podporu z dotačního programu na činnost národnostních menšin pro rok 2019

ÚSTECKÝ KRAJ. Zásady pro používání finančních prostředků z Fondu vodního hospodářství Ústeckého kraje ZMĚNA Č. 1/2014. Příloha č.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Žádost o finanční podporu z dotačního programu pro oblast protidrogových aktivit v roce 2019

PID žádosti. Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne Titul: titul Jméno jmeno Příjmení Přímení Adresa ulice: ulice č. orientační čor

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Přihláška na veletrh v rámci projektu SVV THAI WATER (Bangkog, Thajsko) června 2015

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. Kód dotačního programu: mobil: webová stránka:

Rozpracovaná žádost. Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Mobil Telefon Bankovní spojení žadatele - majitele účtu - / předčíslí účtu číslo účtu kód banky. ulice č. popisné č.

m m m\ 28. října Ostrava

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE na podporu environmentálního vzdělávání, výchovy a osvěty

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Přihláška do projektu DESIGN PRO KONKURENCESCHOPNOST

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Transkript:

Moravskoslezský kraj 28. října 117 70218 Ostrava PID žádosti *KUMSX0223UQ4* Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 2019 Evidenční číslo: MSK 38833/2019 Odvětví: kultury a památek Název projektu: Jazz Open Ostrava 2019 Žadatel: Název: Spolek Jazz Open Ostrava IČO: 04620160 DIČ: Právní forma žadatele: 706 Sídlo žadatele: ulice: Rajská č. popisné 108 obec: Ostrava č. orientační 44 telefon: +420 603513443 fax: PSČ: 71500 e-mail: jazzopenostrava@seznam.cz ID datové schránky: webová stránka: Zástupce žadatele: Titul: Jméno Boris Příjmení: Urbánek Funkce a právní důvod zastoupení: Předseda spolku Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: 6103071458 Kód banky: 5500 Název banky: RaiffeisenBank Bankovní spojení zřizovatele: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: IČO zřizovatele: Kód banky zřizovatele: 1

Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: Ano Ne IČO: Název/obchodní firma: Výše podílu v % 0,00 % 2

PROJEKTOVÁ ČÁST Název projektu Jazz Open Ostrava 2019 Doba v níž má být dosaženo účelu dotace (období, na které bude dotace poskytnuta) Termín zahájení projektu: 1.4.2019 Termín ukončení projektu: 30.6.2019 Účel, na který bude dotace poskytnuta (stručný popis) Slovo open, vystihuje podstatu námi zamýšlené filozofie - prezentovat jazz jako hudbu otevřenou mnoha dalším hudebním a kulturním vlivům. Díky tomu se Ostrava přiřadila k městům, které pravidelně pořádají velké mezinárodní jazzo Odůvodnění žádosti: Stručný cíl projektu (způsob či postup jeho dosažení, kvantifikace měřitelných cílů) -uveďte význam projektu z hlediska teritoriálního dopadu realizace projektu, z hlediska cílových skupin a z hlediska rozsahu změn vzhledem k současnému stavu Jazz Open Ostrava je jednou z nejdůležitějších kulturních akcí v Ostravě, která je významně podporována Statutárním městem Ostrava, Ministerstvem kultury České republiky i obvodem Moravská Ostrava a Přívoz. Letos, již 14. Ročník se koná na několika scénách v Ostravě (klub Parník, domov pro seniory Kamenec) a vrcholí závěrečným galakoncertem na nádvoří Slezskoostravského hradu s hlavním hostem - YELLOW JACKETS. Projekt již mnoho let představuje jazz v mnoha jeho rozmanitých podobách a díky tomuto festivalu se Ostrava přiřadila k městům, které pravidelně pořádají velké mezinárodní jazzové festivaly, jako například - Praha, Brno, Plzeň, Přerov, atd. Slovo open, obsažené v názvu, znamená nejen otevřený koncert pod širým nebem, ale vystihuje též podstatu námi zamýšlené filozofie - prezentovat jazz jako hudbu otevřenou mnoha dalším hudebním a kulturním vlivům. Díky mezinárodnímu obsazení předchozích ročníků Jazz Open Ostrava, na kterém vystoupili osobnosti z USA,Mexika, Venezuely, Brazílie, Kuby, Panamy, Velké Británie, Španělska, Francie, Řecka, Polska, Ekvádoru, Rakouska, Maďarska nebo Slovenska, mohli posluchači vnímat různá pojetí a vlivy, ve srovnání se špičkovými autory, umělci a soubory z domácí provenience.tento projekt je určen široké veřejnosti bez omezení věku. Snažíme se přiblížit jazz mladé generaci a i proto má mládež do 15 let vstup zdarma. program Jazz Open 2019 1.-7.6.2019 1.6. Klub Parník Zahajovací koncert. Křest knihy Doma v Nola Julie Urbišové a koncert Rhythm Desperados s hostem. 2.6. Klub Parník Jazz Boat 2 kapely v jednání. 3.6. Druhý festivalový koncert host v jednání. 4.6. Klub Parník "Hall Of Fame" Apostolis Anthimos kvartet koncert legendy řecko-polského jazzu. 5.6. Klub Parník "Jazz Juniors" Purple is the Colour, absolutní vítěz Central European Jazz Competition 2018 6.6. - Domov pro seniory Ostrava Kamenec "Jazz for seniors" - Boris Urbánek & Markéta Komarová 7.6 - Slezskoostravský hrad "Jazz Open" - Závěrečný festivalový koncert. - YELLOWJACKETS (USA) legendární kapela, která patří mezi absolutní špičku na světě. - Charles Pasi (FR) - skvělý zpěvák a hráč na foukací harmoniku,s kapelou. + 1 kapela - v jednání. Stejně jako v předchozích letech bychom rádi Jazz Open Ostrava 2019 realizovali ve spolupráci s Českým rozhlasem Ostrava a s Českou televizí Ostrava. Územní působnost projektu: Místo realizace: Moravskoslezský kraj Ostrava - město Osoba odpovědná za realizaci projektu: Jméno Boris Funkce: předseda spolku Příjmení: Urbánek Telefon: 603 513 443 E-mail: jazzopenostrava@seznam.cz

Celkové předpokládané výdaje projektu: 1 461 000,00 Kč z toho: % podíl k celkovým předpokládaným výdajům akce / projektu Požadovaná výše dotace v Kč: 380 000,00 Kč 26,00 % dotace je požadována jako Neinvestční Investiční částky pro neinvestiční část investiční část vlastní zdroje: 431 000,00 Kč 29,50 % cizí zdroje: 650 000,00 Kč 44,49 % Struktura cizích zdrojů spolufinancování poskytovatel: Statutární město Ostrava Nadace Život umělce Městský obvod Moravská Ostrava a Přívoz částka: 500 000,00 Kč 50 000,00 Kč 30 000,00 Kč součet = částka uvedená v cizích zdrojích 580 000,00 Kč Nákladový rozpočet: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu číslo jedna. Rozpočet je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet 3

Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Odvětví kultury a památek Název projektu: Jazz Open Ostrava 2019 Žadatel: Sídlo / adresa: IČO: Zástupce žadatele: Spolek Jazz Open Ostrava Rajská 44/108, Ostrava 71500 04620160 Boris Urbánek 1. Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). 2. Žadatel dále prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory poskytnuté Moravskoslezským krajem není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jim ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25% účasti společníka v obchodní společnosti. 3. Prohlášení k podpoře de minimis Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek 1.1.2019, konec 31.12.2019 ). Podniky propojené s žadatelem o podporu 4

Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Název/Obchodní firma podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČO/Datum narození Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku vznikl spojením (fúzí splynutím) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní firma podniku Sídlo IČO Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 5

Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Název/Obchodní firma podniku Sídlo IČO a převzal jeho činnost, na něž byla dříve poskynutá podpora de minimis použitá. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 4. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že všechny uvedené údaje v žádosti jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele Boris Urbánek 14.03.2019 6