IČO 6 4 1 7 3 IČZ smluvního ZZ 1 2 Číslo smlouvy 2 A 1 M 2 Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / 7.7.7 / 4_5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.213 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.217 Datum uplatnění do 31.12.217 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 1 2 2 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Lůžkové oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 1 Šrobárova 5 1 34 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 F 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost 1 F 3 1 F 5 2 F 5 Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 6 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 8 4 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 19, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 27 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 2, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru, NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 65, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 446, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 41, NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 53, Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 184,,,,, 12, Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 1 OD TYPU 1 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) 1.1.217 31.12.217 6 9 OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA 1.1.217 31.12.217 6 9 OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ 1.1.217 31.12.217 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 1.1.217 31.12.217 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 1.1.217 31.12.217 1 1 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1.1.217 31.12.217 1 1 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1.1.217 31.12.217 1 3 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM 1.1.217 31.12.217 1 3 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DIABETOLOGEM 1.1.217 31.12.217 1 5 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1.1.217 31.12.217 1 5 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1.1.217 31.12.217 2 5 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 1.1.217 31.12.217 2 5 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 1.1.217 31.12.217 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 1.1.217 31.12.217 KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 9 2 2 5 1.1.217 31.12.217 PŘÍPADNĚ EKG) 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 1.1.217 31.12.217 9 2 3 1 ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI 1.1.217 31.12.217 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 1.1.217 31.12.217 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 1.1.217 31.12.217 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.1.217 31.12.217 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.1.217 31.12.217 1 1 1 2 POSTURÁLNÍ TEST - SE STANOVENÍM RENINU A ALDOSTERONU 1.1.217 31.12.217 1 1 2 1 MONITOROVÁNI EKG - MIMO JIP 1.1.217 31.12.217 1 1 5 1 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1.1.217 31.12.217 1 1 5 2 PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA 1.1.217 31.12.217 1 1 5 3 SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) 1.1.217 31.12.217 1 1 5 4 DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1.1.217 31.12.217 1 1 5 5 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1.1.217 31.12.217 1 1 5 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1.1.217 31.12.217 1 3 5 1 CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA 1.1.217 31.12.217 1 3 5 5 OŠETŘENÍ PACIENTA SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY LÉKAŘEM (1 NOHA) 1.1.217 31.12.217 1 3 6 5 MĚŘENÍ TRANSKUTÁNNÍHO TLAKU KYSLÍKU (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1.1.217 31.12.217 1 3 7 1 LARVÁLNÍ LÉČBA RAN 1.1.217 31.12.217 1 4 1 1 DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII 1.1.217 31.12.217 1 4 2 1 REFLEX ACHILLOVY ŠLACHY - PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ 1.1.217 31.12.217 1 4 2 2 PERKUTÁNNÍ PUNKCE A TENKOJEHLOVÁ BIOPSIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY, ÚTVARŮ V OBLASTI KRKU A HLAVY POD SONOGRAFICKOU KONTROLOU 1.1.217 31.12.217 1 5 1 3 5 DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1.1.217 31.12.217 1 5 1 6 PH METRIE JÍCNU 1.1.217 31.12.217 1 5 2 5 SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1.1.217 31.12.217 1 5 3 7 PUNKCE TENKOU JEHLOU JAKÉHOKOLIV BŘIŠNÍHO ORGÁNU DIAGNOSTICKÁ ČI LÉČEBNÁ - PŘIČTI K PŘÍSLUŠNÉMU KÓDU SONOGRAFIE NEBO CT 1.1.217 31.12.217 Strana: CC /3
1 5 3 7 2 BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA BIOPTICKOU KAPSLÍ 1.1.217 31.12.217 1 5 3 7 4 NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE 1.1.217 31.12.217 1 5 4 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 1.1.217 31.12.217 1 5 4 2 REKTOSKOPIE 1.1.217 31.12.217 1 5 4 3 KOLONOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 1.1.217 31.12.217 1 5 4 4 TOTÁLNÍ KOLONOSKOPIE 1.1.217 31.12.217 1 5 4 3 ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIE (ERCP) - ENDOSKOPICKÁ ČÁST 1.1.217 31.12.217 1 5 4 4 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1.1.217 31.12.217 1 5 4 5 LAPAROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ (MIMO GYNEKOLOGICKOU) 1.1.217 31.12.217 1 5 4 6 CÍLENÁ BIOPSIE JATER NEBO JINÉHO ORGÁNU DUTINY BŘIŠNÍ PŘI LAPAROSKOPII 1.1.217 31.12.217 1 5 4 8 ENDOSKOPICKÁ SEPTOTOMIE ZENKEROVA DIVERTIKLU 1.1.217 31.12.217 1 5 9 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE 1.1.217 31.12.217 1 5 9 1 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 1.1.217 31.12.217 1 5 9 2 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 1.1.217 31.12.217 1 5 9 3 ENDOSKOPICKÁ LASEROVÁ FOTOKOAGULACE V GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU 1.1.217 31.12.217 1 5 9 5 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 1.1.217 31.12.217 1 5 9 6 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1.1.217 31.12.217 1 5 9 7 2 ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ 1.1.217 31.12.217 1 5 9 9 ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE 1.1.217 31.12.217 1 5 9 9 3 ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ NASOBILIÁRNÍHO KATÉTRU 1.1.217 31.12.217 1 5 9 9 VNITŘNÍ DUODENOBILIÁRNÍ DRENÁŽ (JEN ENDOSKOPICKÁ ČÁST) S DILATACÍ 8 STENÓZ ŽLUČOVÝCH CEST 1.1.217 31.12.217 1 5 9 9 9 EXTRAKCE KONKREMENTU PO EPT Z D. WIRSUNGI 1.1.217 31.12.217 2 2 1 1 6 NECÍLENÁ PUNKCE SLEZINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE 1.1.217 31.12.217 2 5 1 1 FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 3 PREMEDIKACE 1.1.217 31.12.217 2 5 1 1 5 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI BRONCHOSKOPII 1.1.217 31.12.217 2 5 1 1 CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) 7 1.1.217 BIOPSIE 31.12.217 2 5 1 1 8 TRANSBRONCHIÁLNÍ PLICNÍ BIOPSIE 1.1.217 31.12.217 2 5 1 1 9 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ (BAL) 1.1.217 31.12.217 2 5 1 2 1 ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE 1.1.217 31.12.217 2 5 1 2 2 PERBRONCHIÁLNÍ PUNKCE 1.1.217 31.12.217 2 5 1 2 INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH 3 CEST 1.1.217 31.12.217 2 5 1 3 9 BIOPSIE PLIC NEBO PLEURY PUNKČNÍ 1.1.217 31.12.217 2 5 2 1 3 SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) 1.1.217 31.12.217 2 5 2 1 5 CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI USILOVNÝCH DECHOVÝCH MANÉVRECH 1.1.217 31.12.217 2 5 2 1 7 CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI KLIDNÉM DÝCHÁNÍ 1.1.217 31.12.217 2 5 2 1 9 STATICKÁ A DYNAMICKÁ PLICNÍ PODDAJNOST 1.1.217 31.12.217 2 5 2 2 DISTRIBUCE PLYNŮ V PLICÍCH ANALÝZOU CO2, N2 NEBO VZÁCNÝCH PLYNŮ VE 5 VYDECH. VZDUCHU 1.1.217 31.12.217 2 5 2 2 9 MĚŘENÍ O2 A CO2 V DÝCHANÝCH PLYNECH 1.1.217 31.12.217 2 5 3 1 3 BCG INOCULACE 1.1.217 31.12.217 2 5 3 1 PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG 5 1.1.217 VAKCINY 31.12.217 2 5 3 2 ZAVEDENÍ AFTERLOADINGOVÝCH SOND NEBO BALONKOVÝCH SOND NEBO CÉVEK 1 K PROVEDENÍ BRONCHOGRAFIE 1.1.217 31.12.217 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 1.1.217 31.12.217 5 1 8 5 PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU 1.1.217 31.12.217 5 1 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM 1.1.217 31.12.217 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE 1.1.217 31.12.217 9 9 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) 1.1.217 31.12.217 9 9 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) 1.1.217 31.12.217 Strana: CC /4
9 9 3 9 9 4 9 9 5 9 9 6 9 9 7 9 9 9 8 9 9 9 8 1 9 9 9 8 2 9 9 9 9 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 24 HODIN (5-1 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 54 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 54 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 AŽ MAXIMÁLNĚ 18 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 18 HODIN (VÍCE NEŽ 75 DNŮ) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/26 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 1.1.217 31.12.217 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 1. 217. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 1. 216 do 31. 12. 216. Nasmlouván výkon 1548. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Výkon 1548 nasmlouván pouze pro odb. 1F5. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 1. 216. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 4. 216 do 3. 9. 216. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 4. 216. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 2. 216 do 31. 3. 216. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 2. 216. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 1. 216 do 31. 1. 216. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 1. 216. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1. 11. 215 do 31. 12. 215. Platnost Př. č. 2 prodloužena na dobu trvání Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, tj. do 31. 12. 217. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1. 11. 215. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období 1. 7. 215 do 31. 1. 215. Platnost přílohy omezena do 31.12.215. Strana: CC /6
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 1. 1. 2 1 7 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 1 2 2 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 L3 O 6, L3 F 16, L3 X 24, L3 F 2, SBM O 4, S3 O 4, SBM O 4, S2 O 4, L3 O 4, S2 O 4, S2 O 4, SBM O 2, SBM O 4, S1 O 4, S2 O 4, SBM O 4, S2 O 4, S1 O 4, L3 O 18, S3 O 4, L3 F 6, L3 O 36, SBM O 4, L3 O 18, S4 O 35, S2 O 8, lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /7 li.1
L3 O 1, L3 O 16, S2 O 4, S2 O 4, L3 O 16, S2 O 8, L2 O 8, S4 O 3, L3 O 1, S2 O 4, S2 O 4, L3 O 8, L2 O 6, S2 O 2, S1 O 4, L2 O 6, S2 O 1, L2 O 16, SBM O 4, L2 O 1, L2 O 4, SBM O 4, L2 O 4, SBM O 4, S1 O 3, L2 O 1, SBM O 4, SBM O 4, L2 O 4, L1 O 2, L2 O 8, L2 O 2, L2 O 2, S1 O 4, L2 O 28, SBM O 4, S1 O 4, S2 O 4, L2 O 2, S1 O 4, L2 O 2, S1 O 4, SBM O 1, SBM O 4, S1 O 1, S1 O 4, SBM O 1, S1 O 1, S1 O 4, SBM O 1, SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) Strana: CC /8
s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /9