Zevní komorová drenáž Pavel Lavička
Patofyziologie Mozek(glie+neurony): 90% objemu Krev a likvor: 10% objemu Normální hodnota: ICP 7-15 mmhg dle pozice hlavy, mění se i dle věku Průtok krve mozkem: 50ml/100g/min. Objem likvoru: 90 ml ve věku 4.-13 let 150 ml dospělý
Patofyziologie likvoru Objem: 90 ml děti ve věku 4.-13.let, 150 ml dospělý jedinec Produkce: 0,35 ml/min=20 ml/hod.=500ml/24 hod. Tvorba: 70-90% v plexus chorioideus, zbytek v mozkovém parenchymu, ependymu, endotheliálních buňkách Cirkulace: postranní komory for.monroi-iii.komora-akvédukt - IV.komora for.luschkae+for.magendii subarachnoidální prostor villi arachnoidei - venózní sinus Složení: odpovídá složení séra s nižším obsahem bílkoviny, Ca2+ iontů a K iontů, je čirý, neobsahuje ery a méně než 4 leukocyty/l Ovlivnění produkce: krev, zánět, tumor, furosemid, acetazolamid Likvor představuje 70% nitrolební objemové kompenzace = objemového nárazníku
Cirkulace likvoru
Změny objemu mozkových kompartmentů
Zevní komorová drenáž - historie Wernicke 1881- první punkce komory Krause 1911 - první publikovaná kontinuální zevní komorová drenáž po operaci v zadní jámě Ingraham 1941, Nulsen a Spitz 1949, Pampus 1953 frontální přístup, regulovaný přepad, funkční chlopeň a systémy nové konstrukce včetně hydrostatické regulace, jejich konstrukce platí dodnes Od roku 1956 jsou dostupné komerčně vyráběné sety Tronier 1991 zkoušel 20 komerčně vyráběných setů, u všech našel závažné nedostatky ve spolehlivosti a problémy při manipulaci
Zevní komorová drenáž indikace a kontraindikace Indikace Snížení nitrolebního tlaku (akutní hydrocefalus, dekompenzovaný chronický hydrocafalus, trauma CBS) Odvod zánětlivého likvoru (riziko akutní obstrukce vývodných cest, riziko rozvoje pozánětlivého obstrukčního hydrocefalu) Odvod krvavého likvoru po krvácení nebo operaci (riziko obstrukce vývodných cest, riziko pozdějšího rozvoje obstrukčního hydrocefalu) Odklonění přirozeného toku likvoru (hojení rány v oblasti zadní jámy lební) Kontraindikace Indikace monitorace pouze ICP Plánované následné intrathékální podání léků Těžká koagulační porucha
Zevní komorová drenáž otázky před zavedením Důvody pro zavedení Proč je nezbytná Riziko-přínos Pravděpodobná délka zavedení drenáže Spolehlivost ošetřujícího personálu
Zevní komorová drenáž - komplikace Infekce drenáže Mechanické komplikace Předrénování pacienta Chirurgické komplikace
Zevní komorová drenáž - komplikace Infekce drenáže: V literatuře 0-50% drenáží, průměrné riziko 5,2%, mortalita 0,2% všech drenáží Prospektivní, dvojitě slepé studie neprokázaly žádný efekt profylaktického podávání ATB (Stenager: infekce 17,2%, bez vlivu profylaktické podání ATB, Alleyne: výskyt infekcí ATB vs. ne ATB 3,8%:4,0%) Pozor na falešně pozitivní bakteriální nálezy při odběrech z kohoutků a pytlíků Riziko zvyšuje krvavý likvor, opakovaný chirurgický zákrok, zvýšený ICP, kortikoidy, věk Bez vlivu je počet manipulací se systémem Naprosto nezbytné je přísné dodržování zásad asepse při manipulaci s drenážním systémem Zdrojem jsou G- i G+ mikroorganizmy
Pozn.: blokáda drenážního systému má charakter život ohrožující komplikace!!! Zevní komorová drenáž - komplikace Mechanické komplikace: Přerušení volného průtoku drenážního systému Nezbytná opakovaná kontrola průchodnosti Pozor na zalomení drenážního systému při převazech Objevení se likvoru v krycím obvazu drenáže je indikace převazu s revizí průchodnosti drenáže Rozpojení drenáže Po manipulacích kontrolovat jednotlivá spojení Po odběru vzorků se přesvědčit o uzavření systému Ucpání filtru Je velmi častý problém pokud při transportu neodpustíme z jímací komory likvor a filtr v odvzdušňovací části je smočen likvorem Dochází k ucpání filtru a nefunkční drenáži Nové filtry od firmy Codman mají speciální úpravu Splash Free oleo fobní
Zevní komorová drenáž - komplikace Předrénování pacienta: Při nedodržování ošetřovatelské péče přepad drenáže Kolaps komorového systému Nutno kontrolovat přepad drenážního systému po každém polohování pacienta Příznaky: Bolest hlavy Podrážděnost Bledost Vegetativní příznaky tachykardie, alterace oběhu, pocení
Zevní komorová drenáž chirurgické komplikace Malpozice drenáže 10% všech drenáží Z frontálního přístupu penetrace do BGnebo stropu III.komory, katétr v mezencefalu, hypothalamu, thalamu, vzácně i Sylviově rýze Z occipitálního přístupu porucha zrakového pole, penetrace do thalamu, příčné fissury, mozkového kmene (fatální komplikace) Krvácení Ve všech prostorech kudy prochází dohromady 1% Epidurální hematom Subdurální hematom Subarachnoidální krvácení Intraparenchymové krvácení Hematocefalus Vyšší procento u novorozenců 2,5% Riziko ruptura event.reruptury u aneuryzmat
Zevní komorová drenáž neurologické sledování U všech pacientů s KD sledujeme: Úroveň vědomí Reakci zornic (obleněná reakce-ricp) Hybnost končetin a svalovou sílu Srdeční frekvenci (bradykardie-ricp) Krevní tlak (hypertenze-pozdní známka RICP) Dechovou frekvenci Změny tělesné teploty
Neurologické sledování nedostatečná drenáž Bolest hlavy Nauzea a zvracení Podrážděnost Letargie
Neurologické sledování - předrénování Bolest hlavy Podrážděnost Zsinalost, bledost Tachykardie
Sestava drenáže Komorový katetr Spojovací set Antirefluxní sběrná komora Sběrný sáček Měřítko s posunem Laserové ukazovátko
Getting to know Codman EDS3 Measuring base Blue Screw White screw Grey Screw System stopcock Drip chamber Drip chamber stopcock Collection bag Patient line stopcock Side Clamps Needle free injection sample port Patient line 18
Pozice drenáže bod nula dítě dospělý
Zásady ošetřování I Před a po jakékoli manipulaci s kohoutky musí být tyto ošetřeny dezinfekčním roztokem a pevně uzavřeny Pokud je drenáž zavedena pro zánětlivé onemocnění měníme set denně do negativní kultivace Při drenáži pro hydrocefalus se mění set včetně komorového katétru po 10-12 dnech Drenážní sáček by měl být vypuštěn vždy, když je ze ¾ plný, protože přeplnění sáčku může zhoršit drenážní schopnost Před položením drenáže do vodorovné polohy musí být vypuštěna měrná komůrka nasáknutí filtru může způsobit chybnou drenáž
Zásady ošetřování II Dle požadavků lékaře v určených časových intervalech zapisovat odvod likvoru Dle požadavků lékaře kontrolovat výši přepadu drenáže Po jakékoli změně polohy pacienta překontrolovat výši přepadu drenáže Pokud pacient změní polohu nebo excesivně kašle zavřít drenáž (nezapomenout otevřít) ICP lze změřit při otevřené drenáži pohybem komůrky, ICP = okamžik odkápnutí do komůrky Při měření ICP monitorem je nutno po dobu měření drenážní systém zavřít oproti sběrné komoře Drenáž nikdy nezavíráme na dobu delší než 1 hodina
Měření ICP
Odběr vzorku Na kultivace každých 24-72 hodin Sterilní rukavice, sterilní čtrverce Desinfekce (chlorhexidin, Softa sept) Desinfekce odběrového místa, snětí krycí čepičky, odběr vzorku, desinfekce, nová krycí čepička
Výměna setu Mytí rukou aseptickou technikou, sterilní rukavice Pečlivá desinfekce místa spojení Podložení místa spojení katétru a setu sterilní rouškou Uzavření komorového katétru, rozpojení setu, nová desinfekce komorového konce, sterilní spojení nového setu Kontrola pozice katétru, nastavení do požadované výše přepadu
Používané sety Medtronic Integra Codman EDS 3 nejpoužívanější Raumedic
Používané katétry Codman Raumedic
The solution Codman BACTISEAL TM EVD Catheter Impregnated with 2 Antibiotics: Rifampicin & Clindomycin Rifampicin gives the orange color Antibiotics diffuse from both inner and outer surface of the catheter and any conditioning film Constant delivery of the drug combination Slow & Constant Drug Release CSF Flow CSF Flow free of bacteria Bacterial Kill thanks to BACTISEAL TM Antibiotic Impregnated Silicone Matrix
BACTISEAL EVD Product Specifications Internal Diameter Outer Diameter 82-1745 BACTISEAL 1.5mm 3.1mm 82-1749 82-1750 LARGE LUMEN BACTISEAL 1.9mm 3.5mm CLEAR LARGE LUMEN BACTISEAL 1.9mm 3.5mm All, delivering the same promise of tk 100 : All adhered bacteria killed in 48-52hrs
Bactiseal Wong 2010 Bactiseal vs konvenční drenáž, zavedena 10 dnů, výskyt infekcí 57%:51% Marini 2010 Bactiseal vs. konvenční drenáž, zavedena 30 dnů, žádný rozdíl ve výskytu infekcí, nižší výskyt kolonizací v bactisealové skupině
Děkuji za pozornost