HŘEB TIBIÁLNÍ O P E R A Č N Í P O S T U P
Operační technika Hřeb tibiální Operační technika 1 7 Hřeb tibiální 8 10 Doporučená sestava implantátů 10 Instrumentárium 11 Indikace Hřebu nitrodřeňového tibiálního Hřeb umožňuje syntézu zlomenin diafýzy typu A, B a distální části tibie typu A (A1, A2) a B (B1, B2) dle Müllera. Není vhodný ke stabilizaci proximálních zlomenin. Složení implantátového systému Implantátový systém nitrodřeňového hřebu Medin se skládá z jedné velikosti hřebu, zajišťovacích šroubů v distální a proximální části. Hřeb je vhodné uzavřít zátkou, nebo lze použít místo zátky kompresní šroub a provést statickou kompresi zlomeniny přímo na operačním stole. Tato brožura slouží pouze jako ilustrační návod pro tibiální hřeb a instrumentárium. Cílem brožury je umožnit lékařům a instrumentářkám rychlou orientaci, správné složení, používání instrumentária a implantátu tak, aby bylo dosaženo nejlepšího operačního výsledku. S případnými dotazy se obraťte na prodejce 1
Operační technika Hřeby nitrodřeňové tibiální Nitrodřeňové hřeby tibiální MEDIN o průměrech 8 10 mm jsou plné a o průměrech 9 12 mm duté. Hřeby jsou bez výřezu a na průřezu kruhové. K dispozici jsou tibiální hřeby průměru 8 mm, délek 240 360 mm po 15 mm. Řada hřebů o průměru 9 a 10 mají délku 270 420 mm. Dále jsou k dispozici hřeby průměrů 11 a 12 mm délek 270 390 mm. Pod úhlem 10 je zakřiveno proximálních 80 mm a pod úhlem 4 je zakřiveno α β distálních 60 mm všech velikostí a délek. U hřebů průměrů 8; 9 a 10 mm je proximálních 22 mm zesíleno na průměr 11,5 mm, u hřebů průměrů 12 mm je 22 mm zesíleno na průměr 13 mm. Při předvrtávání se řídíme průměrem hřebu, nebereme ohled na zesílení proximální části (je konstrukčně vyřešeno). Například hřeb průměru 11 mm předvrtáme o 1 mm víc, tedy na průměr 12 mm. Hřeb může být stranově zaměněn, je tedy univerzální pro použití na pravé i levé tibii. Operatér musí mít k dispozici sadu délek příslušných zajišťovacích šroubů. Pro hřebování jsou připraveny zajišťovací šrouby v několika provedeních: Tvar 1 normalizovaný kortikální závit o průměru 5 mm, délka šroubu L= 25 až 90 mm po 5 mm Tvar 2 normalizovaný kortikální závit v délce 20 mm o průměru 5 mm, délka šroubu L= 25 až 90 mm po 5 mm, Tvar 3a snížený normalizovaný kortikální závit o průměru 5 mm, délka šroubu L=25 až 90 mm po 5 mm Tvar 3b snížený normalizovaný kortikální závit o průměru 3,5 mm, délka šroubu L=25 až 75 mm po 2 mm Tvar 4a speciální zajišťovací šroub s kortikálním závitem u hlavy šroubu o průměru 5 mm, délka šroubu L=25 až 90 mm po 5 mm. Tvar 4b speciální zajišťovací šroub s kortikálním závitem u hlavy šroubu o průměru 3,5 mm, délka šroubu L=25 až 90 mm po 5 mm. Zajišťovací šrouby o průměru 3,5 mm jsou určeny pro hřeb o průměru 8 mm, pro ostatní průměry hřebů, tj. 9 12 mm jsou určeny zajišťovací šrouby o průměru 5 mm. tvar 1 tvar 2 tvar 3a; 3b tvar 4a; 4b 2
Operační technika DOPORUČENÝ POSTUP POUŽITÍ IMPLANTÁTŮ Pacienta umístíme na stole a operovanou končetinu podepřeme trojhrannou podložkou tak, aby končetina v koleni svírala přibližně pravý úhel a bérec byl volně položen na podložce (trakci provádíme při operaci jednorázovým tahem). Jiná varianta: Pacienta umístíme na extenčním stole a trakci realizujeme skeletálně zavrtáním calcanea nebo měkkou trakcí osmičkovým obvazem hlezna. Poloha pacienta s operovanou končetinou v ose těla v neutrální rotaci ve flexi hlezna tak, že bérec je polohován lehce šikmo dolů distálně. Musí být možnost kontroly RTG zesilovačem ve dvou rovinách a celé délce. Zlomenina je pod kontrolou RTG zesilovače ve dvou rovinách alespoň přibližně zreponována. Po přípravě operačního pole a zarouškování je veden podélný řez nad středem lig. proprium patellae. Vaz je rozpolcen, obě poloviny od sebe odtaženy a udržovány raspatorii zabodnutými do kosti nebo rozvěračem. Nad horním okrajem tuberositas tibiae je otevřena dřeňová dutina perforátorem z instrumentária. (Při koupi instrumentária je možno vybrat jeden ze dvou možných typů perforátorů, v kazetě je vyhrazeno místo pro jeden z nich). Pokud je perforátor zaražen celou délkou ostří, má vzniklý otvor (u obou typů) průměr 12,5 mm. Následuje zavedení zavaděče s olivkou délky 950 mm až do distálního fragmentu s nutným doreponováním úlomků. Následuje předvrtávání, frézujeme celou sadou fréz (po 0,5 mm) do průměru o 1 mm většího, než je průměr zvoleného hřebu. Frézování musí vždy začít frézou o průměru 8 mm, protože pouze tato fréza je upravena k čelnímu záběru. Trepanační otvor je někdy vzhledem k ose tibie vhodné lokalizovat lehce mediálně od střední čáry. Lze pak volit kožní řez při mediálním okraji lig. proprium patellae a vaz odtáhnout laterálně. Pokud vytvoříme otvor o průměru 12,5 mm perforátorem instrumentária, není nutné respektovat zesílený proximální konec hřebu a předvrtání se řídí průměrem zvoleného hřebu. Při nepředvrtávaném hřebování je zaváděn přímo zvolený nitrodřeňový hřeb, použít lze hřeby plné průměru 8, 9 nebo 10 mm. Délku hřebu buď odečteme RTG kontrastním pravítkem, nebo si pomůžeme zavedeným zavaděčem (ověříme si polohu jeho distálního konce a na stejně dlouhém zavaděči odměříme část vyčnívající z kosti a změříme zbytek délky). 3
Operační technika Když již máme vyfrézovanou dutinu, zaměníme zavaděč za vyplachovací trubičku a dutinu vypláchneme. Zavedeme zavaděč bez olivky, ale jen v tom případě, když budeme zavádět hřeb kanalizovaný. Zkompletujeme zvolený hřeb s cíličem pomocí šroubu (stejný cílič pro tibiální i femorální hřeb, odlišný pro rekonstrukční hřeb) a začneme hřeb zavádět. Tlouci je možné přímo na přizpůsobenou část cíliče naražeč. Naražeč se do cíliče šroubuje stejným způsobem jako kladivo. Doporučuje se však použít (našroubovat) kladivo. Vodicí tyč kladiva i naražeče musí být při použití pevně utaženy, aby nebyly namáhány na ohyb. Vodicí tyč kladiva je na cíliči umístěna excentricky k ose hřebu pro snazší manipulaci. Údery závaží je hřeb zaveden. Musí být zabráněno nežádoucí rotaci hřebu během zavádění. Na cíliči je vyfrézovaná drážka, která je vidět pod RTG paprsky a ukazuje hloubku zanoření tibiálního hřebu. Po zavedení hřebu odstraníme zavaděč. Proximální jištění nečiní potíže využitím cíliče. Před jištěním je vhodné odstranit kladivo. Zaveden může být jeden, případně dva zajišťovací šrouby. Otvory v hřebech dovolují pouze zavedení mediolaterální, resp. lateromediální. Horní otvor pro šroub je oválný, zavedení šroubu cíličem umožňuje dynamické a statické jištění. Komprese místa zlomeniny lze dosáhnout přímo na operačním stole použitím kompresního šroubu zavedeného na horním konci axiál- 4
Operační technika ně do dutiny hřebu při posledně uvedeném způsobu jištění. Maximální rozsah komprese je 10 mm. (Musí být provedeno distální jištění, proximálně smí být zaveden pouze jeden šroub do oválného otvoru v hřebu. Kompresní šroub se v dutině hřebu opře o proximální zajišťovací šroub a dalším zavedením dotlačuje distální fragment kosti k proximálnímu). Při zavádění hřebu může dojít k distrakci místa zlomeniny a nutnosti přiblížení fragmentů o více než 10 mm. Pak je výhodné ponechat cílič, případně dočasně odstranit držadlo a závaží kladiva, provést distální jištění a znovu kompletovat kladivo. Pak lze dosáhnout přiblížení a určité komprese místa lomu opačně vedenými údery kladiva (jako při extrakci). Tento postup lze kombinovat s postupem uvedeným v předcházejícím odstavci. Zvoleným otvorem cíliče zavedeme vrtací pouzdro 2 kompletované s důlčíkem k snazšímu zavedení. V místě dotyku hrotu důlčíku incizujeme kůži v potřebném rozsahu cca 15 mm. Pouzdro zavedeme ke kosti nejprve tlakem ruky, pak poklepáváním kladiva. Úderem na důlčík vytvoříme v kosti důlek pro snazší nasazení vrtáku. Důlčík odstraníme a pouzdro doklepneme tak, aby zubatý vnitřní okraj byl na kosti dobře usazen. Do pouzdra 2 vložíme vrtací pouzdra 4. Pouzdro 4 je pro vrták průměru 3,5 mm a tvar šroubu 1. Vrtákem o průměru 3,5 mm vrtáme otvor oběma kortikami. Odstraníme pouzdro 4 a hloubkoměrem určíme potřebnou délku zaváděného zajišťovacího šroubu. Pochybnosti o umístění rysky, proti které délku na stupnici odečítáme, rozptýlíme nastavením hloubkoměru do nulové polohy (zcela zatažen), kdy je umístění rysky jednoznačné. Odečítáme přímo potřebnou délku zajišťovacího šroubu, korekce vzdálenosti od pouzdra 2 k zevní kortikalis je na měřítku provedena! Zajišťovací šrouby jsou samořezné a v této fázi mohou být zavedeny. Lze však použít závitník upevněný v ručním sklíčidle. Stejným způsobem lze zavést i druhý zajišťovací šroub. Šroub zavádíme šroubovákem pouzdrem 2. Zajišťovací šroub tvar 2 nemá závit po celé délce, takže po provrtání obou kortikális vrtákem průměru 3,5 mm vyměníme vrtací pouzdro 4 za vrtací pouzdro 3. Provrtáme bližší kortikalis vrtákem o průměru 5 mm poté zavádíme zajišťovací šroub. Extrakce může být provedena pomocí kleštiny kompletované se šroubovákem. Pokud doplníme šroubovák kleštinou, lze vytáčet šroub za současného tahu. Pro tvar šroubu 3 jsou určena vrtací pouzdra 5 o vnitřním průměru 4,4 mm a pouzdro 6 o vnitřním průměru 2,9 mm s příslušnými průměry vrtáků. Zavádění šroubu tvaru 3a je stejné jako u tvaru 1, ale šroub tvaru 3b o průměru 3,5 mm se zavádí pouzdrem 7 kvůli rozdílné velikosti hlavičky šroubu. Je dodáváno ještě vrtací pouzdro 1, které není součástí instrumentária pro zajišťování hřebů a které může být zasunuto do cíliče a dovoluje zavedení K-drátu průměru 2,5 mm (délky 160 a 300 mm) k ověření polohy zajišťovacího šroubu před vrtáním. 5
Operační technika Před distálním jištěním odstraníme cílič uvolněním šroubu cíliče nástrčným klíčem z instrumentária a vysunutím cíliče. Můžeme provést kompresi zlomeniny přímo na stole kompresním šroubem, nebo uzavřít dutinu hřebu zátkou. Distální jištění je obtížnější. Po zkušenostech bylo zvoleno jištění z ruky. Nejprve je přesně do osy nastaveno C rameno pojízdného RTG přístroje. Na obrazovce musí být otvory hřebu pro zajišťovací šrouby přesně kruhové. Po incizi kůže zaveďte ke kosti dvojitý cílič s držákem. Z kontrolujte postavení pouzdra RTG a přiklepněte pouzdro ke kosti. Pak zaveďte důlčík stejným způsobem jako při proximálním jištění. Do cíliče vložte pouzdro 1 a polohu ověřte zavedením K-drátu 2,5 mm. Pak vložte pouzdra 3 a 4 (popř. 5 nebo 6), provrtejte obě kortikalis příslušným vrtákem, odstraňte vrtací pouzdro a hloubkoměrem změřte délku zajišťovacího šroubu. Pro tvar šroubu 1 a 2 je dle uvážení možno použít závitník. Zvolený šroub zaveďte přes pouzdro cíliče. Zavedeme 1 4 distální zajišťovací šrouby, otvory v hřebech dovolují zavedení ve dvou rovinách. Ránu nad lig. proprium patellae vypláchneme a všechny rány uzavřeme suturou. RTG dokumentace bývá prováděna snímky zvolených záběrů z obrazovky zesilovače, klasický RTG snímek ve dvou projekcích na velký formát k přesnému určení osy syntézované kosti je však nezbytný. Pokud byla zavedena skeletální trakce, je odstraněna. Operovanou končetinu nefixujeme, po přiložení měkkého obvazu je vhodná elastická bandáž nad koleno. Barevné označení vrtacích pouzder a příslušných vrtáků Pouzdro 3 (129 69 1200) a vrták Ø 5 (129 79 4980) bílá Pouzdro 4 (129 69 1210) a vrták Ø 3,5 (129 79 4990) žlutá Pouzdro 5 (129 79 8460) a vrták Ø 4,4 (129 79 8430) červená Pouzdro 6 (129 79 8450) a vrták Ø 2,9 (129 79 8440) zelená 6
Operační technika Doporučený postup extrakce tibiálního hřebu Nejprve je nutné odstranit zajišťovací šrouby (pokud se tak již v průběhu hojení zlomeniny nestalo). Extrakce šroubů tvaru 2 je možná pouze šroubovákem doplněným kleštinou, který umožňuje vytáčení za současného tahu. Po incizi kůže zavedeme k extrahovanému šroubu kleštinu s důlčíkem. Hrot důlčíku směřuje do imbusu hlavičky šroubu. Odstraníme důlčík a nahradíme jej šroubovákem, který kompletujeme s kleštinou tlakem do zacvaknutí. Z proximálního otvoru hřebu musí být odstraněna zátka, případně kompresní šroub. Na vnitřní závit v proximální části hřebu našroubujte vytahovací tyč a držadlo spolu se závažím. Hřeb je vytlučen údery závaží o držadlo. DOPORUČENÝ POSTUP OSTEOSYNTÉZY NEPŘEDVRTANÝMI NITRODŘEŇOVÝMI HŘEBY V řadě nitrodřeňových hřebů tibiálních MEDIN jsou některé velikosti průměrů upraveny na nepředvrtané zavedení u plných tibiálních hřebů průměr 8, 9 a 10 mm odpadá frézování dřeňové dutiny, jinak se však postup neliší od výše uvedených způsobů osteosyntézy. FRÉZY NITRODŘEŇOVÉ K předvrtání dřeňové dutiny tibie slouží řada fréz MEDIN. Kompletní řada začíná frézou o průměru 8 mm a pokračuje po 0,5 mm do průměru 16,5 mm. Do velikosti 16 mm jsou standardním obsahem setu, velikost 16,5 je nabízena jednotlivě, alternativně s pevným vrtákem 16,5 mm. Rychlospojka umožňuje napojení fréz i vrtáku na běžně používané pohonné jednotky. Při používání se nesmí užívat zpětný chod vrtačky! Při sebemenším zatížení frézy může totiž dojít k rozvinutí ohebného hřídele. Požadujeme, aby se frézy používaly pouze s originálními vodiči MEDIN o průměru 3 mm, délky 950 a 1150 mm, zakončenými olivkou. Bez vodicích drátů je použití těchto fréz zakázáno. Frézování musí začít frézou o průměru 8 mm, která jediná je speciálně upravena k čelnímu záběru. Nedoporučuje se vynechávat některé velikosti fréz, tj. je potřebné frézovat po 0,5 mm. 7
implantáty Hřeby nitrodřeňové tibiální průměr titan A průměr 129 77 6020 129 77 6023 240 mm 8 mm 129 77 6030 129 77 6033 255 mm 8 mm 129 77 6040 129 77 6043 270 mm 8 mm 129 77 6050 129 77 6053 285 mm 8 mm 129 77 6060 129 77 6063 300 mm 8 mm 129 77 6070 129 77 6073 315 mm 8 mm 129 77 6080 129 77 6083 330 mm 8 mm 129 77 6090 129 77 6093 345 mm 8 mm 129 77 6100 129 77 6103 360 mm 8 mm A 129 77 6110 129 77 6113 270 mm 9 mm 129 77 6120 129 77 6123 285 mm 9 mm 129 77 6130 129 77 6133 300 mm 9 mm 129 77 6140 129 77 6143 315 mm 9 mm 129 77 6150 129 77 6153 330 mm 9 mm 129 77 6160 129 77 6163 345 mm 9 mm 129 77 6170 129 77 6173 360 mm 9 mm 129 77 6180 129 77 6183 375 mm 9 mm 129 77 6190 129 77 6193 390 mm 9 mm 129 77 6490 129 77 6493 405 mm 9 mm 129 77 6500 129 77 6503 420 mm 9 mm original 345 10 mm 1/2 1/2 original 345 mm 129 77 6200 129 77 6203 270 mm 10 mm 129 77 6210 129 77 6213 285 mm 10 mm 129 77 6220 129 77 6223 300 mm 10 mm 129 77 6230 129 77 6233 315 mm 10 mm 129 77 6240 129 77 6243 330 mm 10 mm 129 77 6250 129 77 6253 345 mm 10 mm 129 77 6260 129 77 6263 360 mm 10 mm 129 77 6270 129 77 6273 375 mm 10 mm 129 77 6280 129 77 6283 390 mm 10 mm 129 77 6290 129 77 6293 405 mm 10 mm 129 77 6300 129 77 6303 420 mm 10 mm Poznámky: provedení TITAN materiál: Ti6Al4V ELI, dle ISO 5832-3 8
implantáty Hřeby nitrodřeňové tibiální kanalizované A průměr KANALIZOVANÉ titan A průměr 129 77 7610 129 77 7613 270 mm 9 mm 129 77 7620 129 77 7623 285 mm 9 mm 129 77 7630 129 77 7633 300 mm 9 mm 129 77 7640 129 77 7643 315 mm 9 mm 129 77 7650 129 77 7653 330 mm 9 mm 129 77 7660 129 77 7663 345 mm 9 mm 129 77 7670 129 77 7673 360 mm 9 mm 129 77 7680 129 77 7683 375 mm 9 mm 129 77 7690 129 77 7693 390 mm 9 mm 129 77 7700 129 77 7703 405 mm 9 mm 129 77 7710 129 77 7713 420 mm 9 mm 129 77 6750 129 77 6753 270 mm 10 mm 129 77 6760 129 77 6763 285 mm 10 mm 129 77 6770 129 77 6773 300 mm 10 mm 129 77 6780 129 77 6783 315 mm 10 mm 129 77 6790 129 77 6793 330 mm 10 mm 129 77 6800 129 77 6803 345 mm 10 mm 129 77 6810 129 77 6813 360 mm 10 mm 129 77 6820 129 77 6823 375 mm 10 mm 129 77 6830 129 77 6833 390 mm 10 mm 129 77 6840 129 77 6843 405 mm 10 mm 129 77 6850 129 77 6853 420 mm 10 mm original 345 10 mm original 345 mm 129 77 6310 129 77 6313 270 mm 11 mm 129 77 6320 129 77 6323 285 mm 11 mm 129 77 6330 129 77 6333 300 mm 11 mm 129 77 6340 129 77 6343 315 mm 11 mm 129 77 6350 129 77 6353 330 mm 11 mm 129 77 6360 129 77 6363 345 mm 11 mm 129 77 6370 129 77 6373 360 mm 11 mm 129 77 6380 129 77 6383 375 mm 11 mm 129 77 6390 129 77 6393 390 mm 11 mm 1/2 1/2 129 77 6400 129 77 6403 270 mm 12 mm 129 77 6410 129 77 6413 285 mm 12 mm 129 77 6420 129 77 6423 300 mm 12 mm 129 77 6430 129 77 6433 315 mm 12 mm 129 77 6440 129 77 6443 330 mm 12 mm 129 77 6450 129 77 6453 345 mm 12 mm 129 77 6460 129 77 6463 360 mm 12 mm 129 77 6470 129 77 6473 375 mm 12 mm 129 77 6480 129 77 6483 390 mm 12 mm Poznámky: provedení TITAN materiál: Ti6Al4V ELI, dle ISO 5832-3 9
implantáty Implantáty pro hřeby nitrodřeňové tibiální průměr 1/1 1/1 M 8 1 1/1 M 8 1 44 mm 5 mm A 5 mm šroub kompresní titan průměr 129 79 1800 129 79 1803 3,2 mm 129 79 1810 129 79 1813 4,4 mm zátka titan A 129 77 1610 129 77 1613 18 mm 129 77 1970 129 77 1973 23 mm 129 77 1980 129 77 1983 28 mm Poznámky: Šrouby kompresní 129 79 1800 a 129 79 1803 se používají pro hřeby tibiální průměr 8 mm. Doporučená sestava implantátů pro nitrodřeňové hřeby tibiální 11 16 1 7 10 9 8 titan 1 129 77 6020 6100 129 77 6023 6103 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ PLNÝ; Ø 8 mm 2 129 77 6110 6500 129 77 6113 6503 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ PLNÝ; Ø 9 mm 3 129 77 6200 6300 129 77 6203 6303 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ PLNÝ; Ø 10 mm 4 129 77 7610 7710 129 77 7613 7713 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ KANALIZOVANÝ; Ø 9 mm 5 129 77 6750 6850 129 77 6753 6853 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ KANALIZOVANÝ; Ø 10 mm 6 129 77 6310 6390 129 77 6313 6393 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ KANALIZOVANÝ; Ø 11 mm 7 129 77 6400 6480 129 77 6403 6483 HŘEB NITRODŘEŇOVÝ TIBIÁLNÍ KANALIZOVANÝ; Ø 12 mm 8 129 77 1610 1980 129 77 1613 1983 ZÁTKA 9 129 79 1800 129 79 1803 ŠROUB KOMPRESNÍ 10 129 79 1810 129 79 1813 ŠROUB KOMPRESNÍ 11 129 79 1500 1760 129 79 1503 1763 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ 12 129 79 1510 1310 129 79 1513 1313 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ 13 129 79 4670 4800 129 79 4673 4803 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ 14 129 79 4810 4940 129 79 4813 4943 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ 15 129 77 6551 6741 129 77 6554 6744 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ SE SNÍŽENÝM PROFILEM ZÁVITU 16 129 79 9631 9761 129 79 9634 9764 ŠROUB ZAJIŠŤOVACÍ SE SNÍŽENÝM PROFILEM ZÁVITU Poznámky: provedení TITAN materiál: Ti6Al4V ELI, dle ISO 5832-3 10
Instrumentárium Instrumentárium PRO NITRODŘEŇOVÉ HŘEBY TIBIÁLNÍ, FEMORÁLNÍ A RETROGRÁDNÍ 15 7 1 7 7 14 9 12 10 8 13 4 5 6 20 21 22 11 16 17 18 19 3 2 129 79 9240 soubor počet ks 1 129 09 0700 PERFORÁTOR ZAHNUTÝ K 12 mm; 195 mm 1 2 129 09 2510 K-DRÁT MEDIN 2,5 160 mm 1 3 129 09 2590 K-DRÁT MEDIN 2,5 300 mm 1 4 129 69 1190 POUZDRO 2 1 5 129 69 1200 POUZDRO 3 1 6 129 69 1210 POUZDRO 4 1 7 129 69 1600 KLADIVO 1 8 129 69 1620 NARAŽEČ 1 9 129 69 1630 KLÍČ, 10/12 1 10 129 69 1640 ŠROUBOVÁK T; 5 mm; 175 mm 1 11 129 69 1650 DŮLČÍK 1 12 129 69 2590 CÍLIČ 1 13 129 69 2830 ŠROUB CÍLIČE 1 14 129 69 4050 ŠROUBOVÁK T; 3,5 mm; 175 mm 1 15 129 79 2111 HLOUBKOMĚR 1 16 129 79 4980 VRTÁK; 5,0 mm 1 17 129 79 4990 VRTÁK; 3,5 mm 2 18 129 79 8430 VRTÁK; 4,4 mm 1 19 129 79 8440 VRTÁK; 2,9 mm 1 20 129 79 8450 POUZDRO 6 1 21 129 79 8460 POUZDRO 5 1 22 129 79 8470 POUZDRO 7 1 11
Instrumentárium Instrumentárium PRO NITRODŘEŇOVÉ HŘEBY TIBIÁLNÍ, FEMORÁLNÍ A RETROGRÁDNÍ SÍTO NA INSTRUMENTÁRIUM PRO HŘEBY NITRODŘEŇOVÉ 129 69 4530 480 240 50 mm Fig. 1 SÍTO NA INSTRUMENTÁRIUM PRO HŘEBY NITRODŘEŇOVÉ 129 69 4540 480 240 70 mm Fig. 2 2010 ; Všechna práva vyhrazena. Dokument je určen pro obchodní účely, údaje zde uvedené jsou informativního charakteru. Žádná část tohoto dokumentu nesmí být reprodukována nebo publikována v jakékoliv formě bez předchozího souhlasu Zobrazení produktů odpovídá aktuálnímu stavu v době vydání tohoto dokumentu. Změny technických parametrů z důvodu dalšího vývoje jsou vyhrazeny. Tiskové a typografické chyby jsou vyhrazeny. 12 hreb_tibialni_cs_r04
O P E R A Č N Í P O S T U P Vlachovická 619 Nové Město na Moravě CZ 592 31 Czech Republic IČO 43378030 DIČ CZ43378030 CENTRÁLA tel.: 566 684 111 PRODEJ ČESKÁ REPUBLIKA tel.: 566 684 327-8 fax: 566 684 384 e-mail: prodej@medin.cz PRODEJNA PRAHA Jana Želivského 6 Praha 3 CZ 130 00 tel./fax: 222 592 334 mobil: 606 686 530 PRODEJ SLOVENSKÁ REPUBLIKA tel.: +420 566 684 332 fax: +420 566 684 385 e-mail: export@medin.cz EXPORT phone: +420 566 684 336 fax: +420 566 684 385 e-mail: export@medin.cz www.medin.cz HŘEB TIBIÁLNÍ 2010