IČO 0 0 0 9 0 6 3 8 IČZ smluvního ZZ 7 6 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 7 6 M 0 0 1 Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2019 Datum uplatnění do 31.12.2023 Tisk Odsouhlasení formuláře Verze číslo Upraveno pro předání Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 0 0 1 0 3 4 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Dětské oddělení-jip novorozenci ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 VARIABILNÍ SYMBOL 2 0 7 2 2 0 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ JIHLAVA VRCHLICKÉHO 59 586 33 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 I 4 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 84,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 34 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 0 0 6 7 8 24,00 Strana: CC /2
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do X 0 0 6 3 1 OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) X 0 0 6 7 OD TYPU 75 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 5 NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČE - VYŠŠÍ STUPEŇ X 0 0 6 7 OD TYPU 78 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČE - NIŽŠÍ STUPEŇ X 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = X 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = X 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT X 3 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM X 3 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM X 3 1 1 3 0 PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE X 3 4 4 5 0 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ X 3 4 4 5 1 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO 999 GRAMŮ X 3 4 4 5 2 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1000 DO 1499 GRAMŮ X 3 4 4 5 3 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1500 DO 1999 GRAMŮ X 3 4 4 5 4 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ X 3 4 4 5 5 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ X 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. X 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 0 (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE DO 24. TÝDNE + 6. (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE OD 25. TÝDNE + 0. DNE DO 27. TÝDNE + 6. 1 (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE OD 28. TÝDNE + 0. DNE DO 30. TÝDNE + 6. 2 (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE OD 31. TÝDNE + 0. DNE DO 33. TÝDNE + 6. 3 (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE OD 34. TÝDNE + 0. DNE DO 36. TÝDNE + 6. 4 5 (DRG) GESTAČNÍ STÁŘÍ NOVOROZENCE OD 37. TÝDNE + 0. Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2d Export *.csv - Seznam č. 2d SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Přístrojové vybavení - Centrální monitor NIHON (ev.č. 002000003141) a výměna 5 ks monitorů NIHON + 1 rezervní, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.1.2016, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Resuscitátor Neopuff (ič.7494/2) 1 ks cena 28385,50 Kč., + smesovač (ič. 7495/2) 1 ks cena 31757,00 Kč. Transportní inkubátor TI-2000 (ič. zap 320) 1 ks. Výkon 00675 je nasmlouván s účinností od 1. 7. 2014 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.1.2019 formulář CC s datem uplatnění od 1.1.2019. Strana: CC /4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 1. 2 0 1 9 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 0 0 1 0 3 4 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 Export *.csv - Seznam č. 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita X L3 O 1.1.2016 31.12.2023 8,00 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X L3 X 1.1.2012 31.12.2023 4 X SBM O 4 X S3 O 1.7.2013 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X L3 O 1.7.2013 31.12.2023 8,00 X L3 S 1.7.2014 31.12.2023 X S3 O 1.10.2014 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 X S3 O 1.5.2014 31.12.2023 2 ARIP X L3 S X S3 S 1.1.2015 31.12.2023 X L3 O 1.1.2016 31.12.2023 8,00 X S3 O 4 X L3 O 2 X L2 S X L2 O 24,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu X 0000000102 Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 Výrobní číslo Počet přístr. 36153481 1 PHYSIO CONTROL Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Defibrilátor Physio, inv. číslo 002 000 002 033 (01347400) X 0000000133 EKG přístroj 902 000 019 948 (08LC-073600 1 -- EKG BTL 08LC 1) X 0000000208 Fototerapie 3 x X 0000000231 Inkubátor SC 7 x Strana: CC /5
Monitory NIHON: 5+1 X 0000000375 Monitor EKG, NIBP, SpO2 6 rezervní Monitor vitálních funkcí Monitory NIHON: 5+1 X 0000000376 1 (EKG/RES, NIPB, SpO2) rezervní X 0000000469 Pumpa infuzní 5 x X 0000000483 Přístroj dechový CPAP 5 x X 0000000524 Přístroj RTG mobilní 002 000 002 RTG skiagrafický 576 1 PHIILIPS komplet PHILIPS (12000171) X 0000000692 Ventilátor 3 Ventilátory(BEAR, FABIAN, X 0000000804 Sonograf mobilní 01351600 1 x Strana: CC /6