IČO 0 0 6 6 9 8 0 6 IČZ smluvního ZZ 4 4 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 P 4 4 M 0 0 Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 4 0 7 3 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgie - lůžka C ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 3 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň Edvarda Beneše 3 305 99 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 F SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost 5 F 3 6 F 6 Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 3 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 6 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 4 8 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 0 2 OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6).7.205 3.2.207 0 0 6 9 OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA.7.205 3.2.207 0 0 6 9 OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ.7.205 3.2.207 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY.7.205 3.2.207 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT.7.205 3.2.207 KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG).7.205 3.2.207 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ.7.205 3.2.207 0 9 2 3 ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI.7.205 3.2.207 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.7.205 3.2.207 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU.7.205 3.2.207 0 9 2 5 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY.7.205 3.2.207 5 4 0 2 REKTOSKOPIE.7.205 3.2.207 9 2 0 DIAGNOSTICKÁ NEBO LÉČEBNÁ PUNKCE KLOUBNÍ DUTINY.7.205 3.2.207 2 9 5 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU.7.205 3.2.207 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.205 3.2.207 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.205 3.2.207 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 5 8 7 ABLACE).7.205 3.2.207 5 8 9 OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII.7.205 3.2.207 5 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA.7.205 3.2.207 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY.7.205 3.2.207 5 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ.7.205 3.2.207 5 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH.7.205 3.2.207 5 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU.7.205 3.2.207 5 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY.7.205 3.2.207 5 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ.7.205 3.2.207 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 8 7 5 HORNÍ KONČETINU.7.205 3.2.207 5 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY.7.205 3.2.207 5 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY.7.205 3.2.207 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY.7.205 3.2.207 5 3 4 2 LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - KONZERVATIVNÍ TERAPIE.7.205 3.2.207 5 3 4 2 3 IZOLOVANÉ ZLOMENINY PÁNEVNÍCH KOSTÍ - KONZERVATIVNÍ TERAPIE.7.205 3.2.207 5 3 4 2 5 ZLOMENINY PÁNEVNÍHO KRUHU - NESTABILNÍ - KONZERVATIVNÍ TERAPIE.7.205 3.2.207 5 7 2 3 3 HRUDNÍ DRENÁŽ.7.205 3.2.207 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE.7.205 3.2.207 6 2 0 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU DO %.7.205 3.2.207 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA.7.205 3.2.207 6 2 2 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 0 % A EV. SPRCHA.7.205 3.2.207 6 2 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO).7.205 3.2.207 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2.7.205 3.2.207 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 6 2 4 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA.7.205 3.2.207 6 2 5 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5%.7.205 3.2.207 6 2 6 0 POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-0 % POVRCHU.7.205 3.2.207 6 2 7 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 0-5 % POVRCHU.7.205 3.2.207 6 2 8 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-20 % POVRCHU.7.205 3.2.207 6 2 8 3 0 PŘEVAZ PO VĚTŠÍM REKONSTRUKČNÍM VÝKONU PRO POPÁLENINU.7.205 3.2.207 Strana: CC /3
6 2 8 4 0 SPECIALIZOVANÁ PÉČE O ROZSÁHLOU DEKUBITÁLNÍ PLOCHU.7.205 3.2.207 6 6 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM.7.205 3.2.207 6 6 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM.7.205 3.2.207 6 6 3 3 UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN.7.205 3.2.207 6 6 2 3 9 SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY.7.205 3.2.207 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ.7.205 3.2.207 6 6 8 2 9 ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE.7.205 3.2.207 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA.7.205 3.2.207 7 6 2 3 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ.7.205 3.2.207 7 6 2 2 5 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU.7.205 3.2.207 7 6 3 6 5 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE.7.205 3.2.207 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII.7.205 3.2.207 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY.7.205 3.2.207 9 9 9 8 (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=5 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ.7.205 3.2.207 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA.7.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. ------- Tento formulář s účinností od.7.205 nahrazuje formulář s účinností od.4.205. Strana: CC /5