IČO 6 8 8 2 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 Číslo smlouvy 8 6 M 4 Název IČO ÚVN-Vojenská fakultní nemocnice Praha PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- / 8.. / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..2 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..2 Datum uplatnění do.2.22 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 8 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Neurochirurgická klinika-standardní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL N C H R H (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 6 U Vojenské nemocnice 2 6 2 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ F 6 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost 2 F Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu Strana: CC /
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 7 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L K K2 K J2 J S4 S S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 86, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do. 2. 27 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 6 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 8 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 42, Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 64, Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 2 OD TYPU 2 - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 6) 6 OD TYPU 8 - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA 6 OD TYPU - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH DŮVODŮ 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 2 2 PŘÍPADNĚ EKG) 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 2 4 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 6 7 ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 6 ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 2 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM 2 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM 2 SPECIÁLNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘOVACÍ TESTY 2 EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ VČETNĚ HYPERVENTILACE (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) 2 EEG STANDARDNÍ VYŠETŘENÍ - VYHODNOCENÍ 2 2 EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD (JEN TECHNICKÉ PROVEDENÍ) 2 2 EEG S UŽITÍM AKTIVAČNÍCH METOD - VYHODNOCENÍ 2 MAPOVÁNÍ MOZKOVÉ AKTIVITY 2 4 AMBULANTNÍ DLOUHODOBÉ MONITOROVÁNÍ EEG - TECHNICKÉ PROVEDENÍ A VYHODNOCENÍ Á 8 HODIN 2 POŘÍZENÍ A VYHODNOCENÍ EEG ZÁZNAMU Z NITROLEBNÍCH ELEKTROD 2 8 MOTORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY 2 8 2 EVOKOVANÉ POTENCIÁLY SOMATOSENZORICKÉ - NERV 2 8 4 EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ 2 2 EMG VYŠETŘENÍ RYCHLOSTI VEDENÍ NERVEM 2 2 2 EMG VYŠETŘENÍ REFLEXŮ, NERVOSVALOVÉHO PŘENOSU A TETANIE 2 2 EMG VYŠETŘENÍ SVALU JEHLOVOU ELEKTRODOU 2 2 4 SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY V EMG 2 4 ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO PUNKCÍ PŘES FONTANELU 2 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 2 2 KOŘENOVÝ OBSTŘIK 8 INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU NEBO HEMATOMU 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM 6 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM 6 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM Strana: CC /
6 4 NEUROLÝZA SUBARACHNOIDÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ NEBO EPIDURÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ 6 4 2 IMPLANTACE ELEKTRONICKÉHO STIMULÁTORU NERVUS VAGUS PRO LÉČBU EPILEPSIE 6 4 2 STEREOTAKTICKÁ IMPLANTACE HLUBOKÝCH MOZKOVÝCH ELEKTROD A GENERÁTORU ELEKTRICKÝCH PULSŮ 6 2 2 NEUROLÝZA 6 2 4 7 OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 6 6 8 6 7 EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ 7 2 VYŠETŘENÍ KOROVÝCH EVOKOVANÝCH ODPOVĚDÍ NA ZVUKOVÉ PODNĚTY (CERA) 7 2 VYŠETŘENÍ KMENOVÝCH EVOKOVANÝCH POTENCIÁLŮ ZVUKOVÝCH (BERA) ZA ÚČELEM STANOVENÍ SLUCHOVÉHO PRAHU 7 8 2 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 7 8 2 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. OPIÁTU 7 8 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD. 7 8 8 4 FORSÍROVANÁ DIURÉSA 7 8 8 6 TUNELIZACE KATÉTRU 8 KRČNÍ A/NEBO HRUDNÍ MYELOGRAFIE 8 2 LUMBOSAKRÁLNÍ RADIKULOGRAFIE 8 2 DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE TRANSKRANIÁLNÍ (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 6 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 6 AŽ MAXIMÁLNĚ 24 HODIN (- DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 4 4 HODIN (-2 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 4 AŽ MAXIMÁLNĚ 8 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 8 AŽ MAXIMÁLNĚ 8 6 HODIN (4-7 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 8 HODIN (VÍCE NEŽ 7 7 DNŮ) 7 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO VAGOVOU 7 NEUROSTIMULACI 7 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO VAGOVOU 8 NEUROSTIMULACI 7 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO VAGOVOU NEUROSTIMULACI 8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO VAGOVOU NEUROSTIMULACI 8 (DRG) REVIZE ELEKTRODY NEBO PRODLUŽOVACÍHO KABELU PRO VAGOVOU NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) 8 (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU PRO VAGOVOU NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY 2 MATERIÁLU) (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO MOZKOVOU HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO MOZKOVOU 6 HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO 7 MOZKOVOU HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO 8 MOZKOVOU HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (DRG) REVIZE ELEKTRODY NEBO PRODLUŽOVACÍHO KABELU PRO MOZKOVOU HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU PRO MOZKOVOU HLUBOKOU NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) 7 (DRG) IMPLANTACE HLUBOKÝCH MOZKOVÝCH ELEKTROD A GENERÁTORU ELEKTRICKÝCH PULSŮ PRO BILATERÁLNÍ STIMULACI MOZKU 8 (DRG) ENDOSONOGRAFICKY NAVIGOVANÁ ALKOHOLIZACE GANGLION COELIACUM Strana: CC /4
8 (DRG) DOBŘE DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR 8 2 (DRG) STŘEDNĚ (MÍRNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR 8 (DRG) NÍZCE (SLABĚ, ŠPATNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR 8 4 (DRG) NEDIFERENCOVANÝ (ANAPLASTICKÝ) ZHOUBNÝ NOVOTVAR 8 (DRG) ZHOUBNÝ NOVOTVAR S NEURČENÝM STUPNĚM DIFERENCIACE (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU (NOVOTVAR IN SITU) (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU I 2 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU II (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU III 4 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU IV (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU NEZNÁMO 8 (DRG) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>= HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA 8 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od..2. Od.. 2 zařazeny DRG markery 7, 8, 8, 82, 8, 84, 8,,, 2,, 4,, 8. ======= Od.. 28 zařazeny DRG markery 77, 78, 7, 8, 8, 82,, 6, 7, 8,,. ======= Od.. 27 převedena část výkonů na nové IČP 66 - Neurochirurgie - operační sály. ======= Výkon 642 bude vykazován pouze při reinplantaci, u Morbus Parkinson. Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Strana: CC /6