IČO 0 0 8 3 0 2 4 IČZ smluvního ZZ 6 2 9 0 5 0 0 0 Číslo smlouvy 9 E 6 2 P 0 3 Název IČO Hamzova odborná léčebna pro děti a dospě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..2009 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..204 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 2 9 0 5 0 0 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Rehabilitace - pavilon A a pavilon B VARIABILNÍ SYMBOL A 9 8 0 2 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Luže Košumberk 80 538 54 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:30 08:30 00:00 00:00 HL Luže Úterý 07:30 08:30 00:00 00:00 HL Luže Středa 07:30 08:30 00:00 00:00 HL Luže Čtvrtek 07:30 08:30 00:00 00:00 HL Luže Pátek Sobota děle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X.4.203 3.2.205 2,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:30 08:30 Úterý 07:30 08:30 Středa Čtvrtek Pátek Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 3,00,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.0
K3 O.4.203 3.2.205,00 K2 O.4.203 3.2.205,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 0 0 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.205 2 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.205 2 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.205 2 0 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE..204 3.2.205 2 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II..204 3.2.205 2 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV..204 3.2.205 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH..204 3.2.205 2 2 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6-2 LÉČENÝCH..204 3.2.205 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 2 2 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ..204 3.2.205 2 2 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH..204 3.2.205 2 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ..204 3.2.205 2 2 2 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA V HUBBARDOVĚ TANKU..204 3.2.205 2 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY..204 3.2.205 2 3 5 VODOLÉČBA II..204 3.2.205 2 3 7 VODOLÉČBA III..204 3.2.205 2 4 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ..204 3.2.205 2 4 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ..204 3.2.205 2 7 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ..204 3.2.205 2 7 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY..204 3.2.205 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA..204 3.2.205 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000227 Inhalator terapeuticky DZD-060040 Omron Heallthcare, Inc. Inhalátor UZ..204 3.2.205 0000000484 Přístroj diagnostický G-042600 BTL, Praha Beautyline..204 3.2.205 0000000484 Přístroj diagnostický HZD-060800 Chattanooga Elektroléčba + vak. Group, USA jednotka..204 3.2.205 Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu G-023800 BTL, Praha Beautyline..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV R-000068 KETTLER Rotoped..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV R-000054 KACEBO, Č. Těšín Lyže - ergoterapie..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV G-045900 Nordisk, Norsko Terapi Master..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV G-047900 RECK, Německo Moto-med..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV G-050500 ORMED, Německo Motodlaha ramenní..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV R-000078 Chattanooga, USA MAGNECISER konč...204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV HZD-06300 RECK, Německo Trenažér pohybový..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV G-004000 KETTLER Ergometr..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV HZD-06400 ForceLink B.V. Nizozemsko Chodník rehabllitační..204 3.2.205 00000005 Přístroj pro LTV G-04300 SAJO, Praha Chodník pohyblivý..204 3.2.205 Strana: B / 4
00000005 Přístroj pro LTV HZD-068400 Redcord AS, Norsko 00000005 Přístroj pro LTV R-000079 Chattanooga, USA Přístroje do 00 000 Kč, R-04303 EMBITRON, Blovice Přístroje do 00 000 Kč, EKO-VUK, P. R-0430 Břežany Přístroje do 00 000 Kč, EKO-VUK, P. HZD-067500 Břežany Přístroje do 00 000 Kč, Přístroje do 00 000 Kč, Přístroje do 00 000 Kč, Přístroje do 00 000 Kč, HZD-066400 Magnetoterap, DIMAP, Kladno Zařízení k terapii..204 3.2.205 MAGNECISER ramen...204 3.2.205 Přístroj VAS..204 3.2.205 Přístroj na prov. tlak. masáží..204 3.2.205 Přístroj - lymfodrenáž..204 3.2.205 Magnetoterapie s aplikací pro více pacientů..204 3.2.205 R-0500088 ERGON, Praha Stůl trakční..204 3.2.205 G-02200 BTL, Praha Beautyline..204 3.2.205 HZD-063900 EUREKO, Jablonec n/nis. Lázeň parafínová..204 3.2.205 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností..204 plně nahrazuje formulář z.4.203. Strana: B / 7