IČO 2 7 2 8 3 9 3 3 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 4 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 L 5 4 M 0 0 5 Název IČO Krajská nemocnice Liberec PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.08.08 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 4 0 0 8 9 2 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Hematologie laboratoř ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Liberec Baarova 5 5 460 63 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:30 Úterý 07:00 5:30 Středa 07:00 5:30 Čtvrtek 07:00 5:30 Pátek 07:00 5:30 Sobota Neděle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.4.203 3.2.207 20,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 2:00 Úterý 08:00 2:00 Středa 08:00 2:00 Čtvrtek 08:00 2:00 Pátek 08:00 2:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 200,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 32,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 60,00 20,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Liberecký kraj 05 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.4.203 3.2.207 8,00 S2 O.7.200 3.2.207 40,00 S2 O.7.200 3.2.207 40,00 S3 O.7.200 3.2.207 40,00 S2 O.7.200 3.2.207 40,00 J2 O.7.200 3.2.207 40,00 S3 O.7.200 3.2.207 40,00 SBM O.4.205 3.2.207 40,00 S2 O.4.205 3.2.207 40,00 S3 O.4.204 3.2.207 40,00 J2 O.8.202 3.2.207 20,00 S2 O.4.205 3.2.207 40,00 S O.7.205 3.2.207 32,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 2 2 7 SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ TROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK KOMERČNÍM TESTEM NA PEVNÉ FÁZI V SÉRII 0 VZORKU..9.205 3.2.207 9 6 8 7 3 DAPTT - KOREKCE.9.205 3.2.207 9 6 8 7 5 DRVVT - KONFIRMACE.9.205 3.2.207 9 6 8 7 7 DRVVT - KOREKCE.9.205 3.2.207 9 6 8 7 9 DRVVT - SCREENING LA.9.205 3.2.207 9 6 8 8 5 MOLEKULÁRNÍ MARKERY AKTIVACE HEMOSTÁZY.9.205 3.2.207 9 6 8 8 7 AGREGACE TROMBOCYTŮ PO STIMULACI PROPYLGALÁTEM SODNÝM.9.205 3.2.207 9 6 8 8 9 TROMBIN GENERAČNÍ ČAS.9.205 3.2.207 9 6 8 9 TROMBELASTOGRAM.9.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE.9.205 3.2.207 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE.9.205 3.2.207 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET.9.205 3.2.207 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.9.205 3.2.207 0 9 3 KRVÁCIVOST PODLE DUKE.9.205 3.2.207 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ.9.205 3.2.207 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET.9.205 3.2.207 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.9.205 3.2.207 2 2 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE.9.205 3.2.207 2 2 2 VYŠETŘENÍ TROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENČNÍM A ELISA 5 TESTEM (V SÉRII, 3 VZORKŮ).9.205 3.2.207 9 6 SAMOVOLNÁ AGREGACE TROMBOCYTŮ.9.205 3.2.207 9 6 5 FAKTOR XIII AKTIVITA - ORIENTAČNĚ.9.205 3.2.207 9 6 2 3 KAOLINOVÝ TEST.9.205 3.2.207 9 6 2 5 REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE.9.205 3.2.207 Strana: B / 4
9 6 4 5 DAPTT - SCREENING LA.9.205 3.2.207 9 6 5 5 VON WILLEBRANDŮV FAKTOR KVANTITATIVNĚ.9.205 3.2.207 9 6 5 7 STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA.9.205 3.2.207 9 6 6 ISOPROPANOLOVÝ TEST NA NESTABILNÍ HEMOGLOBIN.9.205 3.2.207 9 6 6 3 KREVNÍ OBRAZ.9.205 3.2.207 9 6 6 7 KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ.9.205 3.2.207 9 6 8 5 FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 8 7 FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 8 9 FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 9 FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 9 3 FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 9 5 FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 9 7 FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 9 9 PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA.9.205 3.2.207 9 6 2 PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA.9.205 3.2.207 9 6 2 5 APC REZISTENCE.9.205 3.2.207 9 6 2 3 3 HEPARIN KOFAKTOR II (HC II).9.205 3.2.207 9 6 2 3 5 FIBRINOVÉ MONOMERY.9.205 3.2.207 9 6 2 3 7 NEUTRALIZACE HEXAGONÁLNÍ STRUKTUROU FOSFOLIPIDŮ (HNP).9.205 3.2.207 9 6 2 3 9 DESTIČKOVÝ NEUTRALIZAČNÍ TEST (PNP).9.205 3.2.207 9 6 2 4 PREKALLIKREIN.9.205 3.2.207 9 6 2 4 7 AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ BĚŽNÝMI INDUKTORY - TYP I..9.205 3.2.207 9 6 2 4 9 AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ OSTATNÍMI INDUKTORY - TYP II..9.205 3.2.207 9 6 2 5 7 VYŠETŘEENÍ FUNKCE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY.9.205 3.2.207 9 6 2 6 9 PROTEIN C - ANTIGEN.9.205 3.2.207 9 6 2 7 3 PRO-C GLOBAL.9.205 3.2.207 9 6 3 ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ 5 VYŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 9 6 3 7 INHIBITOR - ORIENTAČNÍ METODA.9.205 3.2.207 9 6 3 9 KONZUMPCE PROTROMBINU.9.205 3.2.207 9 6 3 2 POČET TROMBOCYTŮ ICKY.9.205 3.2.207 9 6 3 2 5 FIBRINOGEN (SÉRIE).9.205 3.2.207 9 6 4 5 HEINZOVA TĚLÍSKA.9.205 3.2.207 9 6 4 2 3 TEPELNÁ STABILITA HEMOGLOBINU.9.205 3.2.207 9 6 4 2 7 EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA.9.205 3.2.207 9 6 5 5 FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ.9.205 3.2.207 9 6 5 2 REPTILÁZOVÝ ČAS.9.205 3.2.207 9 6 5 2 3 POČET RETIKULOCYTŮ ICKY.9.205 3.2.207 9 6 5 2 5 RETRAKCE KOAUGULA.9.205 3.2.207 9 6 6 3 VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY.9.205 3.2.207 9 6 6 7 TROMBINOVÝ ČAS.9.205 3.2.207 9 6 6 2 AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT).9.205 3.2.207 9 6 6 2 3 PROTROMBINOVÝ TEST.9.205 3.2.207 9 6 6 2 5 VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR.9.205 3.2.207 9 6 6 2 7 INHIBITOR KOAGULAČNÍHO FAKTORU.9.205 3.2.207 9 6 6 2 9 VON WILLEBRANDOVŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR - KVANTITATIVNĚ.9.205 3.2.207 9 6 7 PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU.9.205 3.2.207 9 6 7 3 ZHOTOVENÍ NÁTĚRU.9.205 3.2.207 9 6 7 ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO 5 PANOPTICKY.9.205 3.2.207 9 6 7 7 LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE.9.205 3.2.207 9 6 8 3 ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE).9.205 3.2.207 9 6 8 5 CYTOCHEMICKÉ BARVENÍ SUDANOVOU ČERNÍ B.9.205 3.2.207 9 6 8 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLACETÁT ESTERÁZY VČETNĚ EVENT. 7 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM.9.205 3.2.207 9 6 8 2 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH.9.205 3.2.207 Strana: B / 5
9 6 8 2 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KYSELÉ FOSFATÁZY A JEJÍ INHIBICE KYSELINOU L (+) 5 VINNOU.9.205 3.2.207 9 6 8 2 7 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ NAFTOL AS-D CHLORACETÁTESTERÁZY.9.205 3.2.207 9 6 8 2 9 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PAS REAKCE.9.205 3.2.207 9 6 8 3 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PEROXIDÁZY.9.205 3.2.207 9 6 8 3 3 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH.9.205 3.2.207 9 6 8 3 5 PARAKOAGULAČNÍ TESTY.9.205 3.2.207 9 6 8 3 9 FAKTOR XII - STANOVENÍ AKTIVITY.9.205 3.2.207 9 6 8 4 7 FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ.9.205 3.2.207 9 6 8 5 7 STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM U.9.205 3.2.207 9 6 8 6 3 STANOVENÍ POČTU ERYTROBLASTŮ NA AUTOMATICKÉM U.9.205 3.2.207 9 6 8 6 9 ZPRACOVÁNÍ KRVE PRO AGREGAČNÍ VYŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 9 6 8 8 3 KOREKČNÍ TEST.9.205 3.2.207 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY.9.205 3.2.207 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000004 Agregometr v ceně 200 000,- ZT0086 BIOGENIX, s.r. o. 0000000006 Agregometr v ceně 792 000,- ZT0086 BIOGENIX, s.r. o. Analyzátor krevní elementů Sysmex Česká 0000000026 ZT036 hematol. republika,s.r.o. Analyzátor krevní elementů 0000000026 hematol. 399 BECKMAN 0000000028 0000000028 0000000029 0000000029 0000000263 0000000263 Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c Koagulometr (cena dle reg. listu 00 000,-) Koagulometr (cena dle reg. listu 00 000,-) ZT036 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Sysmex Česká republika,s.r.o. 399 BECKMAN ZT036 Sysmex Česká republika,s.r.o. 399 BECKMAN ZT0822 SIEMENS 938 SIEMENS 0000000265 Koagulometr ACL 200 938 SIEMENS 0000000265 Koagulometr ACL 200 ZT0822 SIEMENS Koagulometr automatický v 0000000266 ZT0822 SIEMENS ceně 540 000,- Koagulometr automatický v 0000000266 938 SIEMENS ceně 540 000,- Koagulometr v ceně 400 0000000268 938 SIEMENS 000,- Koagulometr v ceně 400 0000000268 ZT0822 SIEMENS 000,- Mikroskop fluorescenční 0000000339 (cena dle reg. listu 450 0 ZT0435 Olympus Mikroskop se spec. nástavci 0000000359 v ceně 520 000,- 932 Olympus Mikroskop se spec. nástavci 0000000359 v ceně 520 000,- 934 Olympus Mikroskop se spec. nástavci 0000000359 v ceně 520 000,- 933 Olympus AGREGOMETR.7.205 3.2.207 AGREGOMETR.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207 KOAGULOMETR.7.205 3.2.207 KOAGULOMETR.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207 KOAGULOMETR.7.205 3.2.207 KOAGULOMETR.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207 Strana: B / 6
0000000359 ZT0438 Olympus 000000036 Mikroskop v ceně 300 000,- 934 Olympus 000000036 Mikroskop v ceně 300 000,- 933 Olympus 000000036 Mikroskop v ceně 300 000,- ZT0825 Olympus 000000036 Mikroskop v ceně 300 000,- 932 Olympus 0000000443 Pipeta automatická ZT0588 Eppendor 0000000443 Pipeta automatická ZT0586 Eppendor 0000000443 Pipeta automatická ZT0585 Eppendor 0000000443 Pipeta automatická ZT0587 Eppendor Mikroskop se spec. nástavci v ceně 520 000,- Reader ELISA v ceně 350 000000053 000,- Reader UV-VIS v ceně 400 0000000534 000,- PIPETA LABORATORNÍ PIPETA LABORATORNÍ PIPETA LABORATORNÍ PIPETA LABORATORNÍ.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207.7.205 3.2.207 ZT027 biomérieux B.V. ELISA.7.205 3.2.207 ZT027 biomérieux B.V. ELISA.7.205 3.2.207 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje od.7.205 přílohu z.4.205. Pojišťovna je oprávněna výkon 96257 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Strana: B / 9
Strana: B / 0