IČO 0 0 0 6 4 2 1 1 IČZ smluvního ZZ 0 8 0 0 6 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 8 N 0 0 6 Název IČO mocnice Na Bulovce PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 8 0 0 6 5 4 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště toxikologie-odd.soudního lék. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Budínova 2 180 81 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 1 4 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:30 mocnice Na Bulovce Úterý 07:00 11:30 12:00 15:30 mocnice Na Bulovce Středa 07:00 11:30 12:00 15:30 mocnice Na Bulovce Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:30 mocnice Na Bulovce Pátek 07:00 11:30 12:00 15:30 mocnice Na Bulovce Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X 1.4.2011 31.12.2017 2 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 Úterý 07:00 11:00 Středa 07:00 11:00 Čtvrtek 07:00 11:00 Pátek 07:00 11:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 16 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 10 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 6 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 22,00 14 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10
S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2013 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 J2 O 1.6.2012 31.12.2017 2,00 S2 O 1.1.2014 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 S3 O 1.1.2010 31.12.2017 2 L3 O 1.6.2012 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2014 31.12.2017 2 L1 O 1.1.2014 31.12.2017 2 L3 O 1.1.2014 31.12.2017 2 J1 O 1.12.2011 31.12.2017 2 L1 O 1.1.2014 31.12.2017 4 L1 O 1.12.2011 31.12.2017 2 J1 O 1.9.2014 31.12.2017 4 L1 O 1.4.2011 31.12.2017 2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 2 1 1 1 KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE TOXIKOLOGEM 9 2 1 3 5 DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT 9 2 1 3 IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ PLYNOVÉ CHROMATOGRAFIE S 7 HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) 9 2 1 4 1 ETHANOL - SPECIFICKÉ STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 9 2 1 4 5 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 9 2 1 4 7 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ 9 2 1 5 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - PRŮKAZ V TĚLNÍCH TEKUTINÁCH CHROMATOGRAFIÍ NA 3 TENKÉ VRSTVĚ 9 2 1 5 5 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 9 2 1 6 3 IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ ULTRAFIALOVÝCH SPEKTER 9 2 1 6 7 PRŮKAZ IONTŮ KLASICKÝM ANALYTICKÝM POSTUPEM 9 2 1 7 3 STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU 9 2 1 7 7 TĚKAVÉ LÁTKY - PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 9 2 1 8 1 TĚKAVÉ LÁTKY - STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ 9 2 1 8 3 STANOVENÍ TĚKAVÝCH REDUKUJÍCÍCH LÁTEK 9 2 1 8 IZOLACE LÁTKY PRO CÍLENÝ PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU 5 SPEKTROMETRIÍ 9 2 1 8 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ (KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ) PLYNOVOU 7 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) 9 2 1 8 IZOLACE LÁTKY A PŘÍPRAVA KALIBRÁTORŮ PRO STANOVENÍ PLYNOVOU 9 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ 9 2 1 9 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ (KVANTITATIVNÍ VYŠETŘENÍ) PLYNOVOU 1 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) Strana: B / 4
9 7 1 1 1 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor imunochemický 0000000021 v ceně 1 800 000,- Chromatograf plynový s 0000000081 hmotovým detektorem v ceně Chromatograf plynový s HS 0000000082 dávkovačem v ceně 1 500 Chromatograf plynový v 0000000084 ceně 1 000 000,- Chromatograf plynový/ 0000000085 hmotový spektrometr/ Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 71351 1 SYVA 10502074 1 THERMO 10502074 1 THERMO 10502074 1 THERMO 10704055 1 THERMO 0000000193 Extraktor vakuový SPE 08006 1 SPE Koncentrátor - Termovap v 0000000273 R280700 1 FALC ceně 19 657,- INSTRUMENTS Koncentrátor - Termovap v 0000000273 ceně 19 657,- 08006 1 TERMOVAP 0000000614 SPE extraktor 08006 1 SPE Spektrofotometr UV-VIS v 0000000625 ceně 620 000,- UVG160720 1 THERMO Spektrofotometr v ceně 620 0000000626 000,- UVG160720 1 THERMO SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č.2 s platností od 1.4.2015. Doloženo Osvědčení NASKL o splnění podmínek Auditu II. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Strana: B / 7