IČO 0 0 0 9 0 6 3 8 IČZ smluvního ZZ 7 6 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 7 6 M 0 0 1 Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2019 Datum uplatnění do 31.12.2023 Tisk Odsouhlasení formuláře Verze číslo Upraveno pro předání Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 0 0 1 0 7 5 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Fyzioterapie VARIABILNÍ SYMBOL 2 1 7 0 2 0 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. X Jihlava Vrchlického 59 586 33 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 Přidat hodiny Smazat hodiny od do od do místo provozování Pondělí 07:30 15:30 Vrchlického 59, 586 33 Jihlava Úterý 07:30 15:30 Vrchlického 59, 586 33 Jihlava Středa 07:30 15:30 Vrchlického 59, 586 33 Jihlava Čtvrtek 07:30 15:30 Vrchlického 59, 586 33 Jihlava Pátek 07:30 15:30 Vrchlického 59, 586 33 Jihlava Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.7.2010 31.12.2023 4,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 08:00 Úterý 07:00 08:00 Středa 07:00 08:00 Čtvrtek 07:00 08:00 Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. 212,50 Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. 313,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním 40,00 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání 0,00 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 80,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 8 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 Export *.csv - Seznam č. 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita X K2 O 1.7.2018 31.12.2023 40,00 X S2 O 1.1.2013 31.12.2023 40,00 X S2 O 1.1.2013 31.12.2023 28,00 X K1 O 1.1.2013 31.12.2023 40,00 X K2 O 1.1.2013 31.12.2023 40,00 X SBM O 1.4.2010 31.12.2023 40,00 X K2 O 1.1.2013 31.12.2023 40,00 X K2 O 15,50 X K2 O 1.7.2018 31.12.2023 40,00 X K2 O 1.1.2013 31.12.2023 40,00 X K2 O 1.7.2018 31.12.2023 32,50 X K2 O 1.1.2013 31.12.2023 25,00 X S2 O 1.7.2017 31.12.2023 12,00 ERG O X K3 O 1.7.2018 31.12.2023 40,00 X K3 O 1.7.2018 31.12.2023 32,50 X K3 O 1.7.2018 31.12.2023 27,50 X S3 O 1.1.2014 31.12.2023 40,00 X K3 O 1.7.2018 31.12.2023 40,00 X K3 O 1.7.2018 31.12.2023 32,50 X SBM S 1.1.2014 31.12.2023 0,00 X K3 O 1.7.2013 31.12.2023 40,00 X K2 O 1.7.2018 31.12.2023 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do X 2 1 0 0 1 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ X 2 1 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ X 2 1 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ X 2 1 0 1 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE X 2 1 1 1 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II X 2 1 1 1 5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE III X 2 1 1 1 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV X 2 1 2 1 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH X 2 1 2 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ X 2 1 2 1 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH X 2 1 2 2 INDIVIDUÁLNÍ KINEZIOTERAPIE I. / do 31. 12. 2018 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA 1 NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ X 2 1 2 2 INDIVIDUÁLNÍ KINEZIOTERAPIE II. / DO 31. 12. 2018 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA 5 INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY X 2 1 3 1 5 VODOLÉČBA II X 2 1 3 1 7 VODOLÉČBA III X 2 1 4 1 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ X 2 1 4 1 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ X 2 1 6 1 1 VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM PŘI ZAHÁJENÍ ERGOTERAPIE X 2 1 6 1 3 VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM KONTROLNÍ X 2 1 6 2 1 INDIVIDUÁLNÍ ERGOTERAPIE ZÁKLADNÍ X 2 1 6 2 3 INDIVIDUÁLNÍ ERGOTERAPIE S VYUŽITÍM DÍLEN Strana: B / 4
X 2 1 6 2 5 NÁCVIK VŠEDNÍCH DENNÍCH ČINNOSTÍ - ADL X 2 1 6 2 7 ERGOTERAPIE SKUPINOVÁ ZÁKLADNÍ X 2 1 6 2 9 ERGOTERAPIE SKUPINOVÁ S VYUŽITÍM DÍLEN X 2 1 7 1 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ X 2 1 7 1 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY X 4 4 2 1 3 KOMOROVÁ NEBO STŘÍDAVÁ TLAKOVÁ LÉČBA MÍZNÍHO OTOKU PŘÍSTROJEM X 4 4 2 5 1 KOMPRESIVNÍ LÉČBA HORNÍ KONČETINY S OTOKEM TLAKOVÝM OBVAZEM X 4 4 2 5 3 KOMPRESIVNÍ LÉČBA DOLNÍ KONČETINY S OTOKEM TLAKOVÝM OBVAZEM Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr. X 0000000484 Přístroj diagnostický 5000-038 2716 1 - X 0000000484 Přístroj diagnostický 75627+75009 1 Kardio-Line spol. s r. o. Přístroj pro kombinovanou X 0000000507 elektroléčbu Přístroj pro kombinovanou X 0000000507 elektroléčbu Přístroj pro kombinovanou X 0000000507 elektroléčbu X 0000000511 Přístroj pro LTV X 0000000511 Přístroj pro LTV 902 000 018 780 (6680/2) 98060580+ příslušenství Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do ev. č. 002 000 002 017 (01345800) Přístroj elektroterapeutický Guidance inv. číslo 002 000 003 371 1-1 - 1859110167 1-902 000 015 652 (4841/5) TRO-2017-05 4 TYMO X 0000000517 Přístroj pro presoterapii LMP0112452 1 -- X 0000000517 Přístroj pro presoterapii X 0000000517 Přístroj pro presoterapii určené pro fyzioterapii Přístroje do 240 000 Kč, X 0000000528 Přístroje do 240 000 Kč, X 0000000528 Přístroje do 240 000 Kč, X 0000000528 902 000 019 331 (6978/2) 902 000 019 329 (6977/2) 806 1 - ev. č. 002 000 001 316 (01269500) ev. č. 002 000 000 522 (01146900) 1-1 30030B000761 1 2484 F95 1-139486 1-815 1 - SC 037 1-902 000 020 299 (7493/2) 99170050 +příslušenství Hospimed, spol. s r. o. Terapeutická plošina pro postulární vyšetření ev. č. 002 000 003 394 ev. č. 002 000 002 557 (01339100) 1-1 - 1 BTL zdravotnícká technika, a.s. BTL zdravotnická technika a.s. 1-0090547 1-0016 1 - ev. č. 002 000 000 130 (01015900) Vana hydroterapeutická BTL ev. č. 002 000 003 404 ev. č. 002 000 001 167 (01247900) ev. č. 002 000 000 042 (00198700) ev. č. 002 000 000 129 (01015800) 002 000 000 452 (01126900) ev. č. 002 000 001 318 (01269800) ev. č. 002 000 001 392 (01279000) ev. č. 002 000 001 175 (01249400) Strana: B / 5
X 0000000528 Přístroje do 240 000 Kč, 5000-0381824 1 - ev. č. 002 000 001 945 (01338500) Import *.xml;*.csv - Seznam č. 4 Export *.csv - Seznam č. 4 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do X Vana hydroterapeutická BTL (ič.13619) cena 188 050,50 Kč, Výrobce BTL zdrav. technika a.s., 1 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 5 Export *.csv - Seznam č. 5 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Přístroj Terapeutická plošina pro postulární vyšetření ev. č. 002 000 003 394, který je nasmlouván s účinností od 1.10.2018, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.1.2019 formulář B s datem uplatnění od 1.1.2019. Strana: B / 8