IČO 0 0 0 6 4 2 0 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 0 5 0 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 5 M 0 0 Název IČO Fakultní nemocnice v Motole PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / 8.11.11 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.201 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2018 Datum uplatnění do 1.12.2018 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 5 0 0 2 4 4 4 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Algeziologické prac. CLB- Kl.RHB a TVL VARIABILNÍ SYMBOL 2 1 5 0 2 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 5 V Úvalu 84 150 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 1 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 14:00 Úterý 08:00 14:00 Středa 08:00 14:00 Čtvrtek 08:00 14:00 Pátek 08:00 14:00 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L X 1.4.2018 1.12.2018 12,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 11:00 Úterý 08:00 11:00 Středa 08:00 10:00 Čtvrtek 08:00 10:00 Pátek 08:00 10:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L1 K K2 K1 J2 J1 S4 S S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 48,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 1. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 12,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 6,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B /
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 L O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 S O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 S O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 S2 O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 L O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 S O 1.4.2018 1.12.2018 12,00 lic.1 lic.2 lic. lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.4.2018 1.12.2018 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 1.4.2018 1.12.2018 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1.4.2018 1.12.2018 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 1 6 LÉČBY 1.4.2018 1.12.2018 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 1.4.2018 1.12.2018 0 9 2 2 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.4.2018 1.12.2018 0 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 1 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 4 1 APLIKACE LÉČIVA DO PORTU A PRŮPLACH PORTU 1.4.2018 1.12.2018 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 1.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.4.2018 1.12.2018 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.4.2018 1.12.2018 0 9 5 6 1 VYBAVENÍ PACIENTA PRO PÉČI MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ 1.4.2018 1.12.2018 2 9 5 1 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 1.4.2018 1.12.2018 2 9 5 2 0 KOŘENOVÝ OBSTŘIK 1.4.2018 1.12.2018 7 8 2 1 0 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 1.4.2018 1.12.2018 ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ 7 8 2 2 0 NEUROSTIMULÁTORU. 1.4.2018 1.12.2018 7 8 2 0 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 1.4.2018 1.12.2018 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 7 8 2 5 OPIÁTU 1.4.2018 1.12.2018 7 8 2 4 0 ANALGEZIE KONTINUÁLNÍ EPIDURÁLNÍ EV. KONTINUÁLNÍ INTRAVENÓZNÍ - 1 DEN 1.4.2018 1.12.2018 ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 7 8 2 4 2 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII 1.4.2018 1.12.2018 7 8 8 5 0 IMPLANTACE PORTU 1.4.2018 1.12.2018 7 8 8 6 0 TUNELIZACE KATÉTRU 1.4.2018 1.12.2018 7 8 9 9 2 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 1.4.2018 1.12.2018 7 8 9 9 ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ NEUROSTIMULÁTORU. 1.4.2018 1.12.2018 7 8 9 9 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 7 OPIÁTU 1.4.2018 1.12.2018 7 8 9 9 ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 8 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII 1.4.2018 1.12.2018 Strana: B / 4
8 0 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ALGEZIOLOGEM 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ALGEZIOLOGEM 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 2 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ALGEZIOLOGEM 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 2 5 MULTIDISCIPLINÁRNÍ KONFERENCE O PRŮBĚHU LÉČBY 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 2 ALGEZIOLOGICKÉ POSOUZENÍ INDIKACE K VÝKONU IMPLANATCE ČI 7 REIMPLANTACE NEUROMODULAČNÍHO SYSTÉMU 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 2 PROVĚŘENÍ A ÚPRAVA STIMULAČNÍCH HODNOT DLE ANALGETICKÉ ODEZVY U 9 KOMPLETNĚ IMPLANTOVANÉHO SYSTÉMU 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 VEDENÍ PRVNÍ TESTOVACÍ POOPERAČNÍ FÁZE PO ZAVEDENÍ NEUROSTIMULAČNÍ 1 ELEKTRODY A EXTERNALIZOVENÉHO KABELU S PŘIPOJENÍM TESTOVACÍHO KABELU 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 REIMPLANTACE ČÁSTI NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ - GENERÁTOR 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 5 REIMPLANTACE ČÁSTI NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ - ELEKTRODY 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 9 8 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO PROVEDENÍ MÍŠNÍ STIMULACE - S JEDNOU ELEKTRODOU 1.4.2018 1.12.2018 8 0 0 9 9 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO PROVEDENÍ MÍŠNÍ STIMULACE - SE DVĚMA ELEKTRODAMI 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 1 APLIKACE ANALGETICKÝCH SMĚSÍ DO KONTINUÁLNÍCH KATÉTRŮ VČETNĚ IP 1 PORTŮ JEDNORÁZOVĚ NEBO DÁVKOVACÍ PUMPOU 1.4.2018 1.12.2018 IMPLANTACE NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ PRO STIMULACI ZADNÍCH 8 0 1 1 PROVAZCŮ MÍŠNÍCH, PŘÍP. PERIFERNÍCH NERVŮ PRO LÉČBU CHRONICKÉ NEZTIŠITELNÉ BOLESTI - ZKUŠEBNÍ OBDOBÍ - IMPLANTACE ELEKTROD A PŘIPOJENÍ ZEVNÍHO TESTOVACÍHO PŘÍSTROJE 1.4.2018 1.12.2018 IMPLANTACE NEUROSTIMULAČNÍHO ZAŘÍZENÍ (SYSTÉMU) PRO STIMULACI MÍCHY 8 0 1 1 5 (ZADNÍCH PROVAZCŮ), PERIFERNÍCH NERVŮ PRO LÉČBU CHRONICKÉ NEZTIŠITELNÉ BOLESTI - DEFINITIVNÍ IMPLANTACE STIMULAČNÍHO SYSTÉMU DO PODKOŽÍ 1.4.2018 1.12.2018 IMPLANTACE PODKOŽNÍHO REZERVOÁRU - PROGRAMOVATELNÉ ELEKTRONICKÉ 8 0 1 1 7 PUMPY - INTRASPINÁLNĚ ZAVEDENÝM KATÉTREM PRO LÉČBU CHRONICKÉ NEZTIŠITELNÉ BOLESTI 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 1 PERKUTÁNNÍ VÝKON PRO BOLEST V EPIDURALNÍM PROSTORU NEBO NA 9 MEZIOBRATLOVÉ DESTIČCE S POUŽITÍM NAVIGOVATELNÉHO KATÉTRU 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 2 INTERVENČNÍ ANALGETICKÝ DIAGNOSTICKO-PROGNOSTICKÝ VÝKON 2 NAVIGOVANÝ RTG 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 2 INTERVENČNÍ ANALGETICKÝ DIAGNOSTICKO-PROGNOSTICKÝ VÝKON NAVIGOVANÝ UZ 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 2 7 RADIOFREKVENČNÍ LÉČBA CHRONICKÉ BOLESTI NAVIGOVANÁ CT 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 2 8 RADIOFREKVENČNÍ LÉČBA CHRONICKÉ BOLESTI NAVIGOVANÁ RTG 1.4.2018 1.12.2018 8 0 1 2 9 RADIOFREKVENČNÍ LÉČBA CHRONICKÉ BOLESTI NAVIGOVANÁ UZ 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO MÍŠNÍ NEUROSTIMULACI PERKUTÁNNÍ CESTOU 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO MÍŠNÍ 4 NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO MÍŠNÍ 5 NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO MÍŠNÍ 8 NEUROSTIMULACI CHIRURGICKOU CESTOU 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO MÍŠNÍ 9 NEUROSTIMULACI PERKUTÁNNÍ CESTOU 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO MÍŠNÍ 0 NEUROSTIMULACI CHIRURGICKOU CESTOU 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO SAKRÁLNÍ 1 NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO SAKRÁLNÍ 2 NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO 4 SAKRÁLNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 9 0 9 8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA JEDNÉ ELEKTRODY PRO JINOU PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 9 0 9 8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DVOU NEBO VÍCE ELEKTROD PRO JINOU 4 PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 9 0 9 8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA DOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO JINOU 5 PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 Strana: B / 5
9 0 9 8 6 9 0 9 8 7 9 0 9 8 8 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA NEDOBÍJECÍHO GENERÁTORU PULZŮ PRO JINOU PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) REVIZE ELEKTRODY NEBO PRODLUŽOVACÍHO KABELU PRO JINOU PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) 1.4.2018 1.12.2018 (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU PRO JINOU PERIFERNÍ NEUROSTIMULACI (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) 1.4.2018 1.12.2018 9 1 0 0 1 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA KATÉTRU PRO LÉKOVOU PUMPU 1.4.2018 1.12.2018 9 1 0 0 2 (DRG) REVIZE KATÉTRU PRO LÉKOVOU PUMPU (BEZ JEHO VÝMĚNY) 1.4.2018 1.12.2018 9 1 0 0 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA LÉKOVÉ PUMPY S VARIABILNÍM PRŮTOKEM 1.4.2018 1.12.2018 9 1 0 0 4 (DRG) IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA LÉKOVÉ PUMPY S KONSTANTNÍM PRŮTOKEM 1.4.2018 1.12.2018 9 1 0 0 5 (DRG) JINÁ REVIZE SYSTÉMU LÉKOVÉ PUMPY (BEZ VÝMĚNY MATERIÁLU) 1.4.2018 1.12.2018 (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 68/2006 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, 9 9 9 9 1 KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) 1.4.2018 1.12.2018 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. ) s. Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu A000000581 F000000565 F000000566 RTG tomograf počítačový CT 25 mil. Kč RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV 4 mil. Kč RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV RTG počítačový tomograf (CT) RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj RTG skiaskopickoskiagrafický přístroj Výrobní číslo Počet přístr. 4CA1482059 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Toshiba Medical Systems Corporation 26554 1.4.2018 1.12.2018 821 1 Philips EU18 TRG C-rameno 1.4.2018 1.12.2018 821 1 Philips EU18 TRG C- rameno 1.4.2018 1.12.2018 0000000016 Generátor radiofrekvenční 1285-15 1 NEUROTHER M Inc. 1.4.2018 1.12.2018 0000000016 Generátor radiofrekvenční 1B-111 1 COSMAN 1.4.2018 1.12.2018 0000000181 Endoskopická věž 7416205,74562 56,2751718 1 Olympus 1.4.2018 1.12.2018 Monitor EKG, NIBP cena 000000074 10 000,- 1092A4715 1 CRITICARE 1.4.2018 1.12.2018 Oxymetr pulsní cena 60 Nonin Medical 0000000429 100117850 1 000,- Inc., 1.4.2018 1.12.2018 Programátor elektrických 0000000460 pulzů NHF085N 1 MEDTRONIC 1.4.2018 1.12.2018 0000000525 Přístroj ultrazvukový 8 SIEMENS- 1 (ACUSON P 00) 1.4.2018 1.12.2018 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: B / 6
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č.2 k 1. 4. 2018. K 1. 4. 2018 doplněn výkon 80127 a DRG markery- 9096, 90964, 90965, 90968, 90969, 90970, 90971, 90972, 9097, 90974, 9098, 90984, 90985, 90986, 90987, 90988, 91001, 9100, 9100, 91004, 91005. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna důvodem pro zohlednění ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Aktualizace seznamu zdravotnické techniky. ===== Nasmlouvané výkony- 78240, 8011, 80115, 80117 lze vykazovat pouze u hospitalizovaných pacientů. ===== Nové pracoviště IČP 5002444 od 1.4.2018 vzniklé na základě rozdělení Centra pro léčbu bolesti IČP 5002144 z důvodu nemožnosti provádět a vykazovat algeziologické výkony pro odbornost 708. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna důvodem pro zohlednění ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 05002444, V Úvalu 84, Praha 5. PKČ-1,2 Strana: B / 9