KUMSP00U5CZ1 MORAVSKOSLEZSKY KRAJ - KRAJSKY URAD. Smlouva o spolupráci a souvisejícím zpracování osobních údajů

Podobné dokumenty
Městská část Praha - Kunratice. GM ordinace s.r.o. SMLOUVA O ZAJIŠŤOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ SLUŽBY

R a d a K r aj e V yso č i n y

S MLOUVA O POSKYTNUTÍ VYROVNÁVACÍ PLATBY ZA POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB V OBECNÉM HOSPODÁŘSKÉM ZÁJMU. č. OLP /49/2017

S MLOUVA. O POSKYTNUTÍ VYROVNÁVACÍ PLATBY ZA POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB V OBECNÉM HOSPODÁŘSKÉM ZÁJMU č. OLP /5550/2018

S MLOUVA KRAJE. č. OLP /1151/2018. schválená Radou Libereckého kraje dne , usnesením č. 271/18/RK

VZOR Smlouva o poskytování pracovnělékařské služby uzavřená podle 1746 odst. 2 občanského zákoníku

Zásady pro úhradu nákladů na pořízení změn územních plánů vyvolaných Zásadami územního rozvoje Moravskoslezského kraje nebo jejich aktualizacemi

MĚSTO UHERSKÉ HRADIŠTĚ

S M L O U V A o zajištění distribuce veterinárních léčivých přípravků

Smlouvu o poskytnutí investiční dotace z rozpočtu města Nového Města na Moravě (dále jen smlouva )

o poskytnutí neinvestiční dotace č..

Příloha č. 3 Rámcové dohody Vzor návrhu na uzavření Prováděcí smlouvy k Rámcové dohodě pro poskytnutí Softwarových produktů IBM a/nebo Podpory IBM

Smlouva o obchodním zastoupení při prodeji zájezdů

RÁMCOVÁ SMLOUVA O DÍLO

Smlouva o poskytnutí dotace Regionální radě regionu soudržnosti Severozápad. S m l u v n í s t r a n y

KUPNÍ SMLOUVA č... uzavřená dle ustanovení 2079 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění Smluvní strany

RÁMCOVÁ SMLOUVA č. 2019

SMLOUVA. na svěřenou správu krajské datové sítě CamelNET

SMLOUVA č.:... o poskytování a úhradě zdravotní péče (doprava zemřelých pojištěnců k pitvě a z pitvy) Článek I. Smluvní strany

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE NA ROZVOJ PODNIKATELSKÉHO PROJEKTU

uzavřená podle 14 zákona č. 101/2000 o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZOOÚ) mezi:

Licenční smlouva. Varianta A (fyzická osoba) Jméno a příjmení, RČ:... Bydliště:...

S M L O U V A o poskytování závodní preventivní péče

Smlouva o poskytování závodní preventivní péče

K U P N Í S M L O U V A

KUPNÍ SMLOUVA č. uzavřená dle ustanovení 2079 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění Smluvní strany

smlouvu o poskytnutí neinvestiční dotace č../2015

JIHOČESKÝ KRAJ PRAVIDLA. NÁZEV: Pravidla Rady Jihočeského kraje pro úhradu nákladů na pořízení změny územního plánu.

S M L O U V A č. M S N / / O ZŘÍZENÍ MÍSTA ZPĚTNÉHO ODBĚRU

Varianta -územní samosprávný celek... (přesné znění názvu územně samosprávného celku), se sídlem...,

Příloha č. 1 Výzvy k podání nabídky. Závazný vzor návrhu smlouvy. Přeprava osob, Mariánské Lázně

S M L O U V A O P O S K Y T O V Á N Í S L U Ž E B uzavřená dle přísl. ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

SMLOUVA o dodávce služby záznamu telefonních hovorů

smlouva o marketingovém partnerství a zprostředkování v oblasti poskytování ubytovacích služeb

Příloha č. 3 Návrh smlouvy

Článek 1 Smluvní strany. Mírové náměstí 35, Louny Mgr. Pavlem Jandou, starostou města

Obchodní podmínky - návrh kupní smlouvy

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÝCH SLUŽEB

SMLOUVU. Preambule. Článek 1 Předmět a místo plnění

Smlouva o poskytování rekreačních a krátkodobých lázeňských pobytů

smlouvu o poskytování služeb

Výzva k podání nabídky č. 4/2017 Veřejná zakázka malého rozsahu (do 2 milionů) Nákup kameniva VYZÝVÁ

Kupní smlouva k veřejné zakázce malého rozsahu Nákup monitoru prostředí. K U P N Í S M L O U V A

SMLOUVU O ZAJIŠTĚNÍ SBĚRU DAT PRO ÚČELY DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI DLE 39D ODST. 7 ZÁKONA Č. 48/1997 SB.

Smlouva o poskytnutí služby na vytvoření metodiky hodnocení ukončených zadávacích řízení jednotlivých programů TA ČR

Smlouva o poskytnutí dotace z programu Příprava projektových žádostí v rámci projektu Smart akcelerátor. Pardubický kraj

KUPNÍ SMLOUVA (dále jen smlouva )

Smlouva o dodávkách potravin

1

JIHOČESKÝ KRAJ PRAVIDLA. NÁZEV: Pravidla Rady Jihočeského kraje pro úhradu nákladů na pořízení změny územního plánu.

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ÚKLIDOVÝCH SLUŢEB uzavřená v souladu se zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění

Smlouva o poskytování překladatelských služeb

Článek I. Smluvní strany

KUPNÍ SMLOUVA Č.j. KRPP /ČJ VZ. I. Smluvní strany

Rámcová smlouva uzavíraná na základě veřejné zakázky malého rozsahu s názvem Tonery pro potřebu KÚPK

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ VOZIDLA

SMLOUVA O DÍLO. uzavřená dle 2586 a následných ustanovení Občanského zákoníku č.89/2012 Sb. smluvní strany

Kupní smlouva uzavřena v souladu s ustanovením 2079 a násled. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník

Smlouva o dílo ÚP Plzeň č. /2014

Smlouva o poskytování odborného poradenství při administraci veřejných zakázek. i. Smluvní strany. II. Předmět smlouvy

SMLOUVA O DÍLO. ev. číslo smlouvy:

zapsaným v rejstříku ústavů vedeném Městským soudem v Praze, sp. zn. U 406

VZOR Veřejnoprávní smlouva o poskytnutí dotace číslo smlouvy:.

KUPNÍ SMLOUVA. na veřejnou zakázku malého rozsahu s názvem. Dodávka a montáž PC učebny I. SMLUVNÍ STRANY

MATERIÁL. pro zasedání Zastupitelstva města Hranic, dne

(ID dotace) Čl. 1 Smluvní strany. Varianta smluvní strany v případě poskytnutí podpory příspěvkové organizaci obce:

SMLOUVA O DÍLO. 2016/0851/0PS.DVZ č. 103/3224/ Smluvní strany

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ TELEKOMUNIKAČNÍCH SLUŽEB PŘÍSTUPU K SÍTI INTERNET

ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ Pojistná smlouva č

Kupní Smlouva o zajištění služeb

Příloha č. 4 SMLOUVA O ZAJIŠTĚNÍ SLUŽEB

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části U S N E S E N Í

Novoměstské sociální služby

VZOR SMLOUVY O ÚČASTI V SKD Česká národní banka Na Příkopě 28, Praha 1, IČO zastoupená (dále jen ČNB )...

č... Čl. I. 1 / 5 kanalizačního potrubí umístěného

(Vzor) Smlouva o provádění závodní preventivní péče

NÁVRH SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB na zajištění činnosti pověřence pro ochranu osobních údajů

Licenční smlouva k předmětu průmyslového vlastnictví ( 508 a násl. obchodního zákoníku)

FOND VYSOČINY. (ID dotace) Čl. 1 Smluvní strany. Varianta smluvní strany v případě poskytnutí podpory příspěvkové organizaci obce:

Kupní smlouva. III. Kupní cena 3.1 Kupní cena byla stanovena dohodou smluvních stran na základě nabídky prodávajícího v následující výši:.

smlouvu o poskytování služeb

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ INTERNETOVÝCH SLUŽEB. Smluvní strany:

Smlouva o pozáručním servisu a technické podpoře

KUPNÍ SMLOUVA. č. smlouvy prodávajícího: č. smlouvy kupujícího: Povodí Vltavy, státní podnik sídlo: Holečkova 3178/8, Smíchov, Praha 5

Smlouva o dílo. uzavřená dle ustanovení a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění. S m l u v n í s t r a n y

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRÁVNÍCH SLUŽEB

Smlouva o poskytování služeb - připojení k síti Internet

Dodávka 18 notebooků včetně softwaru pro Základní školu Karlovy Vary, Truhlářská 19, příspěvkovou organizaci Kupní smlouva

(ID dotace) Čl. 1 Smluvní strany

Rámcová dohoda na nákup spotřebního materiálu a příslušenství pro reprografickou a ICT techniku ÚZSVM ÚP Plzeň č. /2019

Kraj Vysočina ZZ Čl. 1 Smluvní strany. Čl. 2 Účel smlouvy

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRACOVNĚ LÉKAŘSKÝCH SLUŽEB

Veřejnoprávní smlouva o poskytnutí dotace z rozpočtu obce Pouzdřany

Hájkova 1100/13, Přívoz, Ostrava Ing. Michalem Hrotíkem, členem představenstva IČ:

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

KUPNÍ SMLOUVA. číslo smlouvy: uzavřená podle ust a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, (dále jen občanský zákoník )

Rámcová kupní smlouva

II. TERMÍNY A MÍSTO PLNĚNÍ

Smlouva o dílo. 1. Smluvní strany

Transkript:

SZDRAVOTNÍ 0^ % W POJIŠŤOVNA» i *l MINISTERSTVA M VNITRA ČR «1 i KUMSP00U5CZ1 MORAVSKOSLEZSKY KRAJ - KRAJSKY URAD ČÍSLO SMLOUVY (DODATKU) -4- M gw ÉMB* Mik ' " FQk Smlouva o spolupráci a souvisejícím zpracování osobních údajů Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 7216 se sídlem: zastoupená IČO: 47114 Bankovní spojení: Česká národní banka č.ú.: 2115202031/0710 (dále jen ZP MV ČR") na straně jedné Moravskoslezský kraj se sídlem: 28. října 2771/117, 70200 Ostrava - Moravská Ostrava zastoupený: Ing. Tomášem Kotyzou, ředitelem krajského úřadu IČO: 70890692 (dále jako Zaměstnavatel") na straně druhé uzavírají podle 1724 a 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník") tuto Smlouvu o spolupráci (dále jen smlouva") I. Účel smlouvy 1. V souladu s ustanovením 16 odst. 4 zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zák. č. 280/1992 Sb."), ZP MV ČR vytvořila fond prevence určený na podporu a realizaci preventivních a léčebných zdravotnických programů, a za účelem úhrady zdravotní péče o pojištěnce ZP MV ČR, která není hrazena z finančních prostředků základního fondu zdravotního pojištění za podmínek stanovených zák. č. 280/1992 Sb. 2. Preventivní program, který je určen ke zlepšení zdravotního stavu pojištěnců registrovaných u ZP MV ČR, kteří jsou zároveň v pracovním poměru u Zaměstnavatele (dále jen pojištěnec"), a tvoří specifickou skupinu pojištěnců ohroženou charakterem vykonávané práce, je veden pod názvem Program B. 3. Účelem této smlouvy je sjednat vzájemné podmínky spolupráce ZP MV ČR a Zaměstnavatele při realizaci Programu B pro pojištěnce zaměstnané u Zaměstnavatele a s tím související postupy při zpracování osobních údajů. 1/7

II. Práva a povinnosti ZP MV ČR 1. ZP MV ČR realizuje Program B na základě rozhodnutí Správní rady ZP MV ČR, která současně schvaluje pro Zaměstnavatele příslušný finanční rozpočet na jeden kalendářní rok. 2. Výše finančního objemu dle čl. IV. odst. 1 této smlouvy se odvozuje od počtu pojištěnců ZP MV ČR u Zaměstnavatele k 31. 8. předchozího kalendářního roku. 3. Program B bude realizován dle konkrétní nabídky položek dle Přílohy č. 1 této smlouvy (dále též jen položky"), nazvané Nabídka položek programu B v roce 2018" ze strany ZP MV ČR Zaměstnavateli. 4. ZP MV ČR má právo nabízet pojištěncům souběžně jakékoliv další příspěvky z fondu prevence stanovené pro pojištěnce ZP MV ČR. 5. ZP MV ČR se zavazuje informovat Zaměstnavatele o smluvních poskytovatelích realizace rehabilitačních a léčebně-preventivních pobytů. III. Práva a povinnosti Zaměstnavatele 1. Zaměstnavatel vybere pojištěnce, kteří budou mít možnost se programu B zúčastnit, případně si stanoví další vlastní podmínky pro zařazení svých zaměstnanců do programu B s tím, že tyto podmínky musí odpovídat podmínkám ZP MV ČR dle Přílohy č. 1 této smlouvy (věcné položky). Zaměstnavatel je odpovědný za výběr pojištěnců v souladu s účelem smlouvy dle čl. I. odst. 2 smlouvy (specifická skupina pojištěnců ohrožená charakterem vykonávané práce). ZP MV ČR si vyhrazuje právo vyřadit vybraného pojištěnce, pokud jeho výběr nebude v souladu s Přílohou č. 1 nebo v souladu s právními předpisy a strategií ZP MV ČR. 2. Zaměstnavatel definoval počet vybraných pojištěnců, výši příspěvku pro každého z nich a položku vitaminy" z nabídky dle čl. II. odst. 3 této smlouvy položky programu B pro každého z nich, a informoval o svém záměru ZP MV ČR. 3. Při objednávání a úhradě vybrané položky bude postupováno takto: i. Vitamíny: Zaměstnavatel předá ZP MV ČR písemně požadavek na objednávku vitamínů; v požadavku uvede, že se jedná o program B" dle této smlouvy a sdělí kontaktní osoby a kontaktní místa zaměstnavatele, kterým bude reálně objednané zboží předáno) Zaměstnavatel přímo na ZP MV ČR předá zároveň s požadavkem na objednávku (prostřednictvím datové schránky, nebo osobně na datovém nosiči - xls. nebo csv.) také seznam vybraných pojištěnců s uvedením jejich jména, příjmení a rodného čísla. Pověřený pracovník pobočky ZP MV ČR zajistí objednávku u smluvního dodavatele, který po dodání zboží vystaví a zašle fakturu k úhradě ZP MV ČR. 4. Zaměstnavatel se zavazuje informovat pojištěnce a popř. pověřené zaměstnance o tom, že osobní údaje v rozsahu potřebném pro plnění smlouvy budou poskytnuty a zpracovány též ZP MV ČR a na požádání ZP MV ČR toto kdykoliv doložit. 5. Zaměstnavatel se zavazuje, v přiměřené lhůtě po výzvě ZP MV ČR, nahradit ZPMVČR škodu, která jí vznikne z jakýchkoli nároků (zejména peněžitých náhrad a pokut) úspěšně uplatněných třetími osobami, a to zejména subjekty údajů nebo Úřadem pro ochranu osobních údajů, které vznikly Zaměstnavatelovým porušením povinností stanovených zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění a nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES použitelném od 25. 5. 2018 nebo smlouvou. 2/7

IV. Platební podmínky 1. Celkový finanční objem na realizaci programu B pro Zaměstnavatele na dobu trvání této smlouvy je stanoven ve výši 15 640 Kč (slovy: patnáct tisíc šest set čtyřicet korun českých). Tato částka nemusí být Zaměstnavatelem dočerpána. 2. ZP MV ČR hradí položky Programu B poskytnuté v souladu s Přílohou č. 1 této smlouvy výhradně v případě, že zařazený pojištěnec je pojištěncem ZP MV ČR jednak k datu zařazení pojištěnce do Programu B Zaměstnavatelem, jednak k datu požádání o příspěvek, a jednak jsou splněny podmínky dle čl. III odst. 1 této smlouvy. O této skutečnosti je Zaměstnavatel povinen své zaměstnance informovat. V. Ostatní práva a povinnosti smluvních stran Smluvní strany se zavazují poskytovat si navzájem potřebnou součinnost a na vyžádání podat druhé smluvní straně informace o průběhu plnění předmětu smlouvy a aktuálním stavu realizace programu. VI. Platnost smlouvy 1. Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem, kdy vyjádření souhlasu s obsahem návrhu smlouvy dojde druhé smluvní straně, nestanoví-li zákon č. 340/2015 Sb., o zvláštních podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto smluv a o registru smluv (zákon o registru smluv), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o registru smluv"), jinak. V takovém případě nabývá smlouva účinnosti dnem jejího uveřejnění v registru smluv. 2. Tato smlouva je uzavřena na dobu určitou do 31. 12. 2018. V případě, že dojde k vyčerpání částky uvedené v čl. IV. odst. 1 této smlouvy před skončením platnosti této smlouvy, pak se smlouva k tomuto datu zrušuje. 3. Smluvní strany mají právo smlouvu vypovědět bez udání důvodů s měsíční výpovědní lhůtou, která počíná běžet ode dne následujícího po doručení výpovědi druhé smluvní straně. 4. ZP MV ČR je oprávněna od této smlouvy odstoupit v důsledku legislativní změny právního řádu České republiky, rozhodnutí státních orgánů České republiky, rozhodnutí orgánů ZP MV ČR nebo snížení objemu vyčleněných finančních prostředků dojde ke znemožnění nebo omezení plnění této smlouvy. Odstoupením od smlouvy závazek zaniká ke dni doručení projevu vůle jedné smluvní strany směřujícího k odstoupení od smlouvy druhé smluvní straně, a tím že účinky odstoupení se řídí ust. 2004 odst. 2 a 3 občanského zákoníku. 5. V případě výpovědi této smlouvy nebo odstoupení od této smlouvy se ZP MV ČR zavazuje uhradit náklady pouze na ty položky programu B, které byly objednány pro pojištěnce ještě do doby doručení výpovědi nebo doručení oznámení o odstoupení od smlouvy druhé smluvní straně. 3/7

VII. Závěrečná ustanovení 1. Jakékoliv změny nebo doplňky této smlouvy lze provádět pouze formou písemných, číslovaných dodatků, podepsaných všemi smluvními stranami. 2. Nedílnou součástí této smlouvy jsou: Příloha č. 1- Nabídka preventivních programů v roce 2018. Příloha č. 2 - Vzorové poukazy 3. Kontaktní oso Za ZP MV ČR: 4. Pokud tato smlouva nestanoví jinak, řídí se smluvní vztahy mezi stranami příslušnými ustanoveními občanského zákoníku. Podmínky upravené veřejnoprávními předpisy (zejména základní podmínky hrazení příspěvků z fondu prevence) se řídí primárně právními předpisy veřejného zdravotního pojištění a je-li smlouva v rozporu s některým jejich ustanovením, nelze jí v tomto rozsahu aplikovat ani se jí dovolávat. 5. Tato smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. ZP MV ČR obdrží jeden stejnopis, Zaměstnavatel dva stejnopisy smlouvy s platností originálu. 6. Smluvní strany prohlašují, že si tuto smlouvu před jejím podpisem řádně přečetly a na důkaz souhlasu s obsahem smlouvy připojují oprávnění zástupci smluvních stran svoje vlastnoruční podpisy. V Brn 4 12 20! Í POJIŠŤOVNA TVA VNITRA ČR e Morava oviště Brno 5- V Ost 2 0,12,2018 Ing. Tomáš Kotyza ředitel krajského úřadu Po dobu nepřítomnosti zastoupen Ing. Ivanou Durczokovou zástupkyní ředitele vedoucí odboru podpory korporátního řízeni a kontroly 4/7

Příloha č. 1 Program B - položky očkovací látky nehrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění vitaminy, minerální látky rehabilitační-léčebně preventivní pobyt (RLPP) - typ I - do výše 13 000 Kč na 1 pojištěnce za rok (příspěvek zahrnuje ubytování, léčení a stravování) rehabilitační-léčebně preventivní pobyt (RLPP) - typ II - do výše 7 000 Kč na 1 pojištěnce za rok (příspěvek zahrnuje ubytování a léčení) 1. Na OP v délce 10-14 dnů činí příspěvek ZP MV ČR: typ I - až do výše 1 500 Kč na léčebné procedury, typ II - až do výše 3 000 Kč na léčebné procedury 2. Na OP v délce v délce 4 dnů činí příspěvek ZP MV ČR: typ III - až do výše 3 000 Kč na léčebné procedury preventivní prohlídky, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (digitální dermatoskop, OCT - optická koherentní tomografie atd.) zdravotní služby - ambulantní rehabilitace (mimo masáže a saunu) 5/7

Příloha č. 2 číslo Poukazu: /2018 VZOR Poukaz na rehabilitační a léčebně preventivní pobyt pro pojištěnce ZP MV ČR ohrožené charakterem vykonávané práce, v roce 2018 typ I - plně hrazený / typ II - částečně hrazený (doplatek za stravování)* * - nehodící se škrtněte na RLPP nemohou být odesíláni pojištěnci ZP MV ČR s akutním onemocněním nebo ti kteří jsou soustavně léčeni odborným specialistou pro chronické závažné onemocnění, 1. vyplní zaměstnavatel pojištěnce Jméno a příjmení pojištěnce ZP MV CR: Rodné číslo pojištěnce ZP MV CR: Zaměstnavatel pojištěnce ZP MV ČR: Jméno a příjmení, datum a podpis pověřeného pracovníka zaměstnavatele: 2. vyplní revizní lékař pobočky ZP MV CR Pojištěnec není léčen odborným specialistou pro chronické závažné onemocnění. Datum, razítko a podpis revizního lékaře: Datum a podpis ředitele pobočky: 3. vyplní pojištěnec Lázně: Termín konání pobytu: TENTO POUKAZ VYDAVA POBOČKA ZP MV CR V 6/7

MlNISTtltSTVA M VNiTKAŮI mm I i POUKAZ NA LÉČEBNÉ PROCEDURY PRO POJIŠTĚNCE ZPMVČR OHROŽENÉ CHARAKTEREM VYKONÁVANÉ PRÁCE 2018 čísio poukazu /201B Typ1 Typ2 Typ3 Jméno a pfljmení pojištěnce ZP MV ČR RČ Lázně Termín konání pobytu Zaměstnavatel pojištěnce ZP MV ČR Jméno a příjmení pověřeného pracovnl-a zaměstnavatele Datum Podpis pověřeného pracovníka zaměstnavatele (WNIStE«TVA M VNITRA t* Mm f i POUKAZ PRO POJIŠTĚNCE ZP MV ČR NA PŘÍSPĚVEK Z FONDU PREVENCE PROGRAM B Evidenční čislo pol-kazu Seznam poboček ZP MV ČR Datum vystaveni Vyplní zaměstnavatel Typ příspěvku Vy e příspěvku KC Jméno a přijmeni pojištěnce Formulá' ke staieni Tento poukaz umoirtuje čerpai příspěvek na pcloíku trčenou zaměstnavatelem do maximální stanovené výfe. K proplaceni prosím doručte do 15. 12. 2018 na nejbiis' pobočku ZP MVČR tento poukaz, platební doklady o nákupu zboíl či aplikaci očkování- spolu s řádně vyplněnou iódostl o příspěvek z programu prevence pro pojiétěnce. Adresy poboček a formulář naleznete na rvauich slrénkéch wwwj-pnwor.cz sirana 1.'1 7/7