1. Žadatel 1) (k žádosti písmene A, B, C)



Podobné dokumenty
2. Název stavby Druh stavby (správný údaj označte křížkem)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ

OHLÁŠENÍ VODNÍCH DĚL 1) URČENÝCH PRO ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY 50 EKVIVALENTNÍCH OBYVATEL

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

Městský úřad Strakonice

ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY

VYHLÁŠKA 432/2001 Sb. Ministerstva zemědělství

ŽÁDOST O DODATEČNÉ POVOLENÍ STAVBY ČÁST A. Městský úřad Kynšperk nad Ohří, OVÚPD Jana A. Komenského 221, Kynšperk nad Ohří

[ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a 15 vodního zákona] 1. Žadatel 2) Jméno, popřípadě jména, příjmení... Adresa místa pobytu

V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku Název vodního toku... Kilometráž výpusti...

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O ZÁVAZNÉ STANOVISKO VODOPRÁVNÍHO ÚŘADU VYDÁVANÉ V RÁMCI SPOLEČNÉHO ŘÍZENÍ

7/2003 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 19. prosince o vodoprávní evidenci

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO O JEHO ZMĚNU

[ 8 odst. 1 písm. c) a 15 vodního zákona]

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ

Městský úřad Strakonice

[ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a 15 vodního zákona]

ŽÁDOST O PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO O JEHO ZMĚNU

[ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a 15 vodního zákona]

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH 1) NEBO O JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ

Žádost o stavební povolení k vodním dílům 1)

[ 8 odst. 1 písm. c) a 15 vodního zákona]

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STANOVENÍ ZPŮSOBU A PODMÍNEK PRO VYPOUŠTĚNÍ DŮLNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO PODZEMNÍCH NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O ZMĚNU STAVBY PŘED JEJÍM DOKONČENÍM

5. Údaje o místu stavby a nakládání s vodami Název obce... Název katastrálního území... Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí...

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO O JEHO ZMĚNU

Městský úřad Strakonice

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ PRO VODNÍ DÍLA

Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

[ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a 15 vodního zákona]

Příloha č. 16 k vyhlášce č. 432/2001 Sb. Městský úřad Jevíčko organizační odbor Palackého nám Jevíčko*)

OHLÁŠENÍ VODNÍCH DĚL 1) URČENÝCH PRO ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY 50 EKVIVALENTNÍCH OBYVATEL

ŽÁDOSTI O STAVEBNÍ POVOLEN

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO O JEHO ZMĚNU

[ 15 vodního zákona] Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne

OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) 1) [ 15 vodního zákona] Jméno, popřípadě jména, příjmení Adresa místa pobytu

Městský úřad Luhačovice odbor životního prostředí

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM 1)

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI NEBO O JEHO ZMĚNU [ 8 odst. 1 písm. a), b), d), e) nebo f) vodního zákona]

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO O JEHO ZMĚNU

254/2001 Sb. ZÁKON. o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon)

Městský úřad Strakonice

Městský úřad Strakonice

Žádost o povolení k nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami nebo o jeho změnu

OHLÁŠENÍ VODNÍCH DĚL 1) URČENÝCH PRO ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY 50 EKVIVALENTNÍCH OBYVATEL

Městský úřad Strakonice

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH 1) NEBO O JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO O JEHO ZMĚNU

[ 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona] [ 18 odst. 3 zákona o vodovodech a kanalizacích] 1. Žadatel 1) Jméno, popřípadě jména, příjmení...

[ 8 odst. 1 písm. c) a 15 vodního zákona]

[ 8 odst. 1 písm. c) a 15 vodního zákona]

Příloha č. 7 k vyhlášce č. 432/2001 Sb. Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Městský úřad Strakonice

PL A TNÉ ZNĚ NÍ ČÁST PRVNÍ ZÁKON O VODÁCH (VODNÍ ZÁKON) HLAVA I ÚVODNÍ USTANOVENÍ

ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI NEBO PODZEMNÍMI VODAMI

ŽÁDOST O POVOLENÍ K ODBĚRU PODZEMNÍCH VOD PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

Městský úřad Luhačovice odbor životního prostředí

Úřad městské části Praha 20 Odbor životního prostředí a dopravy Jívanská 647, Praha 9 - Horní Počernice, tel.:

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD S OBSAHEM ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ ZÁVADNÉ LÁTKY 1) DO KANALIZACE NEBO O JEHO ZMĚNU

PRO POTREBY JEDNOTLIVYCH OBCANU (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ KE STUDNI NEBO JINÉMU VODNÍMU DÍLU POTŘEBNÉMU K TAKOVÉMU ODBĚRU ~

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STANOVENÍ ZPŮSOBU A PODMÍNEK PRO VYPOUŠTĚNÍ DŮLNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO PODZEMNÍCH NEBO JEHO ZMĚNU

Městský úřad Strakonice

ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OCHRANNÉM PÁSMU ČÁST A

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OSOB (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

ČIŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO KAPACITY 50 EKVIVALENTNÍCH OBYVATEL

ŽÁDOST O POVOLENÍ ZMĚNY STAVBY PŘED JEJÍM DOKONČENÍM

NÁVRH STANOVENÍ OCHRANNÉHO PÁSMA VODNÍHO DÍLA NEBO JEHO ZMĚNU

Adresa příslušného úřadu. Úřad:... Ulice:... PSČ, obec:... V... dne...

Městský úřad Luhačovice odbor životního prostředí

ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OCHRANNÉM PÁSMU

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OSOB (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

Věc: OHLÁŠENÍ STAVBY. Ohlášení k provedení. Úřad městské části města Brna Brno-Slatina stavební úřad Přemyslovo nám Brno. V... dne...

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO PODZEMNÍCH PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OBČANŮ (DOMÁCNOSTÍ) NEBO O JEHO ZMĚNU

[ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a 15 vodního zákona]

OZNÁMENÍ ZMĚNY V UŽÍVÁNÍ STAVBY

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních pro potřeby jednotivých občanů (domácností) nebo o jeho změnu

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD S OBSAHEM ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ ZÁVADNÉ LÁTKY 1) DO KANALIZACE NEBO O JEHO ZMĚNU

Městský úřad Strakonice

ŽÁDOST O STANOVENÍ PODMÍNEK PRO POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK NEBO O POVOLENÍ VÝJIMKY PŘI POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK NEBO JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD S OBSAHEM ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ ZÁVADNÉ LÁTKY 1) DO KANALIZACE NEBO O JEHO ZMĚNU

Adresa příslušného úřadu ČÁST A. I. Identifikační údaje stavebního záměru (název, místo, účel stavby)...

ŽÁDOST O UDĚLENÍ SOUHLASU

. Odbor životního prostředí

ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD S OBSAHEM ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ ZÁVADNÉ LÁTKY 1) DO KANALIZACE NEBO O JEHO ZMĚNU

ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍM DÍLŮM1)

Transkript:

Městský úřad Otrokovice odbor životního prostředí nám. 3. května 1340 765 23 Otrokovice A) ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ K VODNÍMU DÍLU ( 15 vodního zákona) B) ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S PODZEMNÍMI VODAMI ( 8 odst. 1 písm. b), c), d), e) VZ) C) ŽÁDOST O POVOLENÍ K NAKLÁDÁNÍ S POVRCHOVÝMI VODAMI ( 8 odst. 1 písm. a), c), d) VZ) 1. Žadatel 1) (k žádosti písmene A, B, C) Obchodní firma nebo název/jméno, popř. jména, příjmení: Sídlo/Místo podnikání/adresa místa pobytu: Adresa pro doručování: Identifikační číslo IČO 2) nebo obdobný údaj/datum narození: CZ NACE 3) (u fyzické osoby podnikající nebo právnické osoby): Telefon *) : E-mail *) : 2. Žadatel jedná samostatně je zastoupen: Jméno, příjmení/název nebo obchodní firma zástupce: Místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování: Telefon *) : 3. Název stavby (k žádosti písmene A) 4. Druh stavby (správný údaj označte křížkem), (k žádosti písmene A) novostavba změna dokončené stavby změna stavby před dokončením dodatečné povolení stavby - přehrady, hráze, vodní nádrže, jezy a zdrže - stavby, jimiž se upravují, mění nebo zřizují koryta vodních toků *) nepovinný údaj MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 1 z 10

- stavby vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody - stavby kanalizačních stok a objektů, ČOV, stavby k čištění odpadních vod před jejich vypouštěním do kanalizace - stavby na ochranu před povodněmi - stavby k vodohospodářským melioracím zavlažování pozemků - stavby k vodohospodářským melioracím odvodňování pozemků - stavby, které se zřizují k plavebním účelům v korytech vodních toků nebo na jejich březích - stavby k využití vodní energie a energetického potenciálu (mimo energii tepelnou) - stavby odkališť - stavby sloužící k pozorování stavu povrchových nebo podzemních vod - studny - stavby k hrazení bystřin a strží (v působnosti vodního zákona) - jiné stavby potřebné k nakládání s vodami podle 8 vodního zákona 5. Účel stavby vodního díla 4) (upřesnit), (k žádosti písmene A) 6. Předpokládaný termín (k žádosti písmene A) - dokončení stavby: - u dočasné stavby i doba jejího trvání: 7. Údaje o místě stavby/místě nakládání s vodami/místě vypouštění 5a) (k žádosti písmene A, B, C) Název obce: Název katastrálního území: Orientační určení polohy 5b) (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK): V případě, že se žádost o stavební povolení /k nakládání s vodami/k vypouštění týká vodního toku (k žádosti písmene A, C) Název vodního toku: Říční kilometr (staničení): Umístění jevu vůči břehu: 8. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu/k nakládání s vodami/k vypouštění (k žádosti písm. A, B, C) Pozemek Parc. č. Druh Katastrální území Vlastník a jeho adresa (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti: ano ne) MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 2 z 10

9. Sousední pozemky, včetně staveb na nich (k žádosti písm. A) Pozemek Parc. č. Druh Katastrální území V l a s t n í k a j e h o a d r e s a S t a v b a (V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti: ano ne) 10. Zpracovatel projektové dokumentace (oprávněná osoba pro stavby vodního hospodářství), (k žádosti písmene A) Jméno, popř. jména, příjmení, titul: Adresa: Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob: 11. Zhotovitel stavby (oprávněná osoba pro stavby vodního hospodářství, je-li již známa), (k žádosti písmene A) Název stavebního podnikatele: Sídlo: IČ (bylo-li přiděleno): 12. Navrhovaná stavba je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu, doklad o tom je součástí projektové dokumentace v příloze žádosti je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů, doklad o tom je součástí projektové dokumentace v příloze žádosti 13. Základní údaje o stavbě vodního díla (uvedení úplného výčtu staveb, o jejichž povolení je žádáno včetně základních technických parametrů členěno podle stavebních objektů), (k žádosti písm. A) MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 3 z 10

14. Územní rozhodnutí uzemní souhlas ze dne čj. vydal 15. Orientační náklad na provedení stavby včetně technologie Kč (k žádosti písmene A) 16. Druh nakládání s vodami dle 8 odst. 1 vodního zákona (správný údaj označte křížkem), (k žádosti písmene B, C) - písm. a) jde li o povrchové vody a nejde-li při tom o obecné nakládání s vodami - bod 1. k jejich odběru - bod 2. k jejich vzdouvání, popřípadě akumulaci - bod 3. k využívání jejich energetického potenciálu (mimo energie tepelné) - bod 4. k užívání vod pro chov ryb, vodní drůbeže nebo jiných vodních živočichů, za účelem podnikání - bod 5. k jinému nakládání s nimi - písm. b) jde li o podzemní vody - bod 1. k jejich odběru - bod 2. k jejich akumulaci - bod 3. k jejich čerpání za účelem snižování jejich hladiny - bod 4. k umělému obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou - bod 5. k jinému nakládání s nimi - písm. c) k vypouštění odpadních vod do vod povrchových nebo podzemních 6) - písm. d) k čerpání povrchových nebo podzemních vod a k jejich následnému vypouštění do těchto vod za účelem získání tepelné energie - písm. e) k čerpání znečištěných podzemních vod za účelem snížení jejich znečištění a k jejich následnému vypouštění do těchto vod, popřípadě do vod povrchových 17. Popis nakládání s vodami, včetně jejího užití 7) (k žádosti písmene B, C) 18. Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat (k žádosti písmene B, C) a) Odběr povrchové nebo podzemní vody, jiné nakládání s nimi, čerpání podzemních vod za účelem snižování jejich hladiny nebo umělé obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou ( 8 odst. 1 písm. a) body 1., 5, a písm. b) body 1., 3., 4., 5. vodního zákona), vypouštění odpadních vod do vod povrchových ( 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona): Počet měsíců v roce, kdy se voda odebírá/vypouští: Prům. l. s -1 Max. l. s -1 Max. m 3. měsíc -1 Max. m 3. rok -1 b) Vzdouvání, popřípadě akumulace povrchové nebo podzemní vody ( 8 odst. 1 písm. a) bod 2. a písm. b) bod 2. vodního zákona) Celkový objem akumulované (vzduté) vody (tis. m 3 ): Délka vzdutí při maximální hladině (m) : Maximální hladina akumulované (vzduté) vody (m n. m. Bpv): MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 4 z 10

c) Využívání energetického potenciálu (mimo energie tepelné), ( 8 odst. 1 písm. a) bod 3. vodního zákona) Maximální sekundové množství povrchové vody využívané pro zařízení ( m 3 /s): Maximální spád (m): 19. Měření množství vody v případě, že oprávněný žádá o povolení k nakládání s vodami v množství větším než 500 m 3 vody v kalendářním měsíci nebo větším než 6 000 m 3 vody v kalendářním roce (s výjimkou povolení podle 8 odst. 1 písm. a) bodů 2. až 4. vodního zákona), (k žádosti písmene B, C) Navrhovaný způsob měření množství vody: 20. Při odběru povrchové nebo podzemní vody za účelem úpravy na pitnou vodu (k žádosti písmene B, C) Počet zásobovaných obyvatel: Kategorie upravitelnosti vody 8) : Ochranné pásmo vodního zdroje stanoveno (správný údaj označte křížkem) ANO - rozhodnutím (uveďte čj., datum vydání): - vydáno kým (název úřadu): NE 21. Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových nebo podzemních 8 odst. 1 písm. c) vodního zákona (k žádosti písmene B, C) Druh vypouštěných vod: Průmyslové odvětví, druh výroby (vyplňuje se jen v případě vypouštění průmyslových odpadních vod): Čistírna odpadních vod (název typ): Způsob čištění: Počet napojených ekvivalentních obyvatel (EO) 9) : Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost, typ vzorku): 22. Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem 10) (doplní se navrhované požadované emisní limity jednotlivých ukazatelů jakosti včetně bilance), popřípadě v dalších ukazatelích znečištění (k žádosti písmene B, C) Přípustné p koncentrace vypouštěných odpadních vod po předčištění Maximální m koncentrace vypouštěných odpadních vod po předčištění CHSKCr mg. l -1 mg. l -1 BSK5 mg. l -1 mg. l -1 NL mg. l -1 mg. l -1 mg. l -1 mg. l -1 (V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.) MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 5 z 10

23. Identifikace kanalizace (charakter kanalizace - jednotná, splašková, správce kanalizace) 24. Doba, na kterou je o nakládání s vodami žádáno 11) (k žádosti písmene B, C) 25. Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilosti 12) k žádosti písmene B, C) Jméno, popř. jména, příjmení, titul: Adresa: Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob: 26. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi (k žádosti písmene A, B, C) Název nebo obchodní firma/jméno, příjmení Adresa (V případě většího počtu účastníků vodoprávního řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti): ano ne V dne.... Podpis(y) žadatele(ů) (jméno, příjmení, funkce) MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 6 z 10

Přílohy 1. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení (k žádosti písmene A, B, C). 2. Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa stavby nebo místa nakládání s vodami (potvrzená Katastrálním úřadem), (k žádosti písmene A, B, C). 3. Situace širších vztahů místa nakládání s vodami (odběru vody, vypouštění odpadních vod) a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000, pokud se současně s povolením k nakládání s vodami nežádá i o povolení souvisejícího vodního díla (např. studny), (k žádosti písmene B, C). 4. Stanovisko správce povodí, s výjimkou případů, kdy se žádost týká stavebního povolení přeložky vodovodů nebo kanalizací a povolení stavby domovní studny (k žádosti písmene A, B, C). 5. Stanovisko správce vodního toku, pokud se žádost týká vodního díla nebo nakládání souvisejícího s tímto vodním tokem (k žádosti písmene A, C). 6. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popř. jiná opatření dotčených orgánů státní správy týkající se dané věci, pokud to vyžadují zvláštní předpisy 13) jako podklad pro zahájení řízení (orgány ochrany přírody a krajiny, správci sítí E.ON ČR, a. s., JmP, a. s., Telefónica O2 Czech Republic, a. s., Moravská vodárenská, a. s., TEHOS, s. r. o., Technické služby Otrokovice, s. r. o., Teplárna Otrokovice, a. s., správci rozvodů kabelové televize, orgán ochrany veřejného zdraví Krajská hygienická stanice ZK se sídlem ve Zlíně (mimo případy individuální stavby studny, vrtu pro tepelné čerpadlo nebo domovní ČOV), Hasičský záchranný sbor ZK (pokud se jedná o stavbu vodovodu), (k žádosti písmene A, B, C). Závazná stanoviska dotčených orgánů: samostatně jsou připojena v dokladové části dokumentace, s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku: ochrany přírody a krajiny ochrany ovzduší ochrany zemědělského půdního fondu ochrany lesa ochrany ložisek nerostných surovin odpadového hospodářství veřejného zdraví lázní a zřídel prevence závažných havárií veterinární péče památkové péče dopravy na pozemních komunikacích dopravy drážní dopravy letecké dopravy vodní energetiky jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením elektronických komunikací obrany státu bezpečnosti státu civilní ochrany požární ochrany jiné 7. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat, k možnosti a způsobu napojení, vyznačená například na situačním výkrese (k žádosti písmene A). samostatně jsou připojena v dokladové části dokumentace, s uvedením příslušného vlastníka, č. j. a data vydání, a to na úseku: MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 7 z 10

elektrické energie plynu rozvodu tepla vody kanalizace elektronických komunikací dopravy ostatní 8. Územní rozhodnutí o umístění stavby vodního díla (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas příslušného orgánu územního plánování (k žádosti písmene A). 9. Souhlas stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek, ve smyslu 15 odst. 2 stavebního zákona. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování (k žádosti písmene A). 10. Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí (k žádosti písmene A). 11. Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. (k žádosti písmene A). Projektová dokumentace dále obsahuje: - výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů 6), pokud by mohly být stavbou a nakládáním s vodami dotčeny, - údaje o průtocích vody ve vodním toku podle druhu vodního díla (Qm-denní, Qn-leté), pokud se žádost o povolení týká vodního toku. 12. Plán kontrolních prohlídek stavby (k žádosti písmene A). 13. Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů (k žádosti písmene A). 14. Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena), (k žádosti písmene A). 15. Posudek o potřebě, popřípadě návrhu podmínek provádění technickobezpečnostního dohledu na vodním díle zpracovaný odborně způsobilou osobou pověřenou k tomu Ministerstvem zemědělství (dle 61 odst. 9 vodního zákona) v případě žádosti o povolení nového nebo změnu dokončeného vodního díla ke vzdouvání nebo zadržování vody (k žádosti písmene A). 16. Povolení vodoprávního úřadu k nakládání s vodami podle 8 vodního zákona, bylo-li vydáno k předmětné stavbě předem jiným vodoprávním úřadem než příslušným k vydání stavebního povolení (k žádosti písmene A). 17. Doklad o zaplacení správního poplatku a to ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů (k žádosti písmene A). 18. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 12), pokud se žádost o povolení k nakládání s vodami týká podzemních vod a pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak ( 9 odst. 1 vodního zákona), které obsahuje: a) základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace, b) popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno, c) zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno, d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy, e) zhodnocení využitelnosti zdroje podzemní vody jako potraviny, k výrobě pramenitých vod nebo k výrobě balených kojeneckých vod, včetně zhodnocení vydatnosti tohoto zdroje, jeho stability v rozsahu přirozených výkyvů v podmínkách poloprovozní hydrodynamické zkoušky, návrhu způsobů a míry využívání zdroje a posouzení rizik možného znečištění, f) návrh podmínek, za kterých může být povolení k nakládání s podzemními vodami vydáno, pokud může toto nakládání mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy, g) návrh minimální hladiny podzemních vod, pokud toto nakládání může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod. 19. Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným vodoprávním úřadem než dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení 125 odst. 1 stavebního zákona tím není dotčeno (k žádosti písmene B, C). 20. Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů, pokud by mohly být nakládáním s vodami dotčeny (k žádosti písmene B, C). 21. V případě žádosti o změnu povolení (dle písmene B, C) podle povahy změny doklady podle bodů označených výše písmeny B, C a dále doklad o tom, že je oprávněným ( 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu. MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 8 z 10

22. Doklad, jímž žadatel prokáže právo k pozemkům a stavbám vzdouváním vody dotčeným, popřípadě, že podal návrh na jejich vyvlastnění nebo že učinil opatření k objasnění nejasných vlastnických vztahů k těmto pozemkům a stavbám nebo ke zjištění pobytu jejich vlastníků, nejsou-li mu známi (k žádosti písmene C). 23. Údaje o průtocích vody ve vodním toku (Q330 denní, Q355 denní, Q364 denní a Qa dlouhodobý průměrný), pokud se žádost o povolení týká vodního toku a požadované nakládání může mít za následek snížení průtoku vodního toku (k žádosti písmene C). U žádosti o vypouštění do vodního toku postačí údaj Q355denní. 24. Souhlas vlastníka nebo provozovatele kanalizace s napojením na tuto kanalizaci. Vysvětlivky 1) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě: právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ 3) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ 4), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku, se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ 3), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ 4), popřípadě telefonické spojení; fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ 3) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ 4), popřípadě telefonické spojení; fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení. 2) IČO identifikační číslo osoby přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající ( 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí IČ identifikační číslo ekonomického subjektu přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající ( 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 3) CZ NACE číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností ( 19 zákona č. 89/195 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující). 4) Účel stavby se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č11 Účel užití vodního díla v příloze č. 2 vyhlášky č. 7/2003 Sb., o vodoprávní evidenci, ve znění pozdějších předpisů. 5a) Údaje o místě vypouštění uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt. 5b) Souřadnice X, Y souřadnice X, Y označující polohopisnou složku souřadnicového systému S-JTSK. Vzhledem k tomu, že se jedná o definiční body specifické pro vodní díla, je nutné přijmout následující pravidla: Definičním bodem podle odstavce 1 se rozumí u objektů ležících mimo vodní tok bod umístěný poblíž středu vodního díla (např. studna, vodní elektrárna, vodojem), objektů ležících napříč vodním tokem nebo napříč údolím průsečík osy objektu a osy toku (osy údolí např. osa koruny hráze a osa vodního toku u vzdouvacích nebo akumulačních objektů, hrází odkališť), liniové stavby umístěný bod: na začátku vodního díla (např. vodních děl staveb kanalizačních stok a kanalizačních objektů včetně čistíren odpadních vod), který je nejvzdálenějším bodem od místa vypouštění, resp. výtoku odpadní (dešťové) vody, na konci vodního díla (např. u vodních děl - staveb vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody), který je nejvzdálenějším bodem od místa odběru vody, resp. vtoku vody do vodovodu, soubory objektů - bod umístěný poblíž středu území vzniklého ohraničením rozptýlených objektů, místo vztažené k břehové čáře průsečík - osy objektu a břehové čáry (místo odběru, vypouštění). 6) Podle ustanovení 38 odst. 7 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů, vypouštění odpadních vod neobsahujících nebezpečné závadné látky nebo zvlášť nebezpečné závadné látky ( 39 odst. 3 vodního zákona) z jednotlivých staveb pro bydlení a individuální rekreaci nebo z jednotlivých staveb poskytujících služby, vznikajících převážně jako produkt lidského metabolismu a činností v domácnostech přes půdní vrstvy do vod podzemních, lze povolit jen výjimečně. 7) Účel nakládání s vodami se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č02 Účel užití vody v příloze č. 2 vyhlášky č. 7/2003 Sb., o vodoprávní evidenci, ve znění pozdějších předpisů. MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 9 z 10

8) Kategorie upravitelnosti surové vody týká se pouze vodovodů pro veřejnou potřebu [zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích]; surová voda se rozděluje podle limitních hodnot do tří kategorií A1, A2 a A3 ( 22 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb.) odpovídajících standardním metodám úpravy podle přílohy č. 13 této vyhlášky. 9) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně 10) Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech. Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek stanoveny rovněž minimální účinností čištění v čistírně odpadních vod v %, množstvím vypouštěného znečištění za určité období, poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku. 11) Doba v případě povolení k vypouštění odpadních vod, nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let. V případě povolení k využívání energetického potenciálu vod nemůže být vydáno na dobu kratší než 25 let. Pokud se jedná o povolení k vypouštění odpadních vod se zvlášť nebezpečnými látkami nebo nebezpečnými látkami podle přílohy č. 1 vodního zákona do vod povrchových, nemůže být vydáno na dobu delší než 4 roky ( 9 odst. 2 zákona o vodách). 12) Osoba s odbornou způsobilosti osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 13) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů. MOT-3-F-ZAD-OZP010 Stránka 10 z 10