IČO 2 5 9 0 3 6 5 9 IČZ smluvního ZZ 0 2 3 8 0 0 0 0 Číslo smlouvy 5 A 0 2 A 3 8 0 Název IČO Dopravní zdravotnictví a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 2 3 8 0 0 2 7 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště ORL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Nymburk Boleslavská 854 288 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:30 2:00 2:30 4:00 28800 Nymburk, Boleslavská 854 Úterý 07:30 2:00 2:30 4:00 28800 Nymburk, Boleslavská 854 Středa 09:00 :00 28800 Nymburk, Boleslavská 854 Čtvrtek Pátek 07:30 3:00 28800 Nymburk, Boleslavská 854 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..206 3.2.3000 8,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 8,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Mladá Boleslav 0207 Nymburk 0208 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O..206 3.2.3000 8,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 4 5 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE..206 3.2.3000 0 4 8 5 0 ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA..206 3.2.3000 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..206 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...206 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..206 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE..206 3.2.3000 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM..206 3.2.3000 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA..206 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..206 3.2.3000 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..206 3.2.3000 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU..206 3.2.3000 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU..206 3.2.3000 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ..206 3.2.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..206 3.2.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET..206 3.2.3000 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA..206 3.2.3000 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE..206 3.2.3000 VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH 7 2 5 JEVŮ..206 3.2.3000 7 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI..206 3.2.3000 7 3 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI..206 3.2.3000 7 3 3 OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON..206 3.2.3000 7 2 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..206 3.2.3000 7 3 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU..206 3.2.3000 7 3 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU..206 3.2.3000 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU..206 3.2.3000 7 5 2 3 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM..206 3.2.3000 7 5 2 5 LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU..206 3.2.3000 7 5 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ..206 3.2.3000 7 5 3 5 PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE..206 3.2.3000 7 5 6 5 POLITZERACE..206 3.2.3000 7 5 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY..206 3.2.3000 7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ..206 3.2.3000 7 6 3 INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON..206 3.2.3000 7 6 4 ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..206 3.2.3000 7 6 5 EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU..206 3.2.3000 7 6 2 5 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 Strana: A / 4
7 6 3 3 DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA..206 3.2.3000 7 6 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH..206 3.2.3000 7 6 6 VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY..206 3.2.3000 7 6 6 3 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ..206 3.2.3000 7 7 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY..206 3.2.3000 7 7 6 7 SIALOLITEKTOMIE..206 3.2.3000 7 7 8 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY..206 3.2.3000 INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 7 7 8 7 HEMATOMU..206 3.2.3000 7 7 8 9 DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU..206 3.2.3000 7 2 PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U 9 DĚTÍ..206 3.2.3000 7 3 0 SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ TEST..206 3.2.3000 7 3 0 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY..206 3.2.3000 7 3 0 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE..206 3.2.3000 7 3 0 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ..206 3.2.3000 7 3 0 2 7 VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA..206 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Endoskop prům 2,7 mm s 000000078 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 000000083 optikou Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 740782 MADSEN..206 3.2.3000 50006679 Richard Wolf, Německo 50006679 Richard Wolf, Německo..206 3.2.3000..206 3.2.3000 0000000227 Inhalator terapeuticky -- Omron..206 3.2.3000 Laryngoskop ( cena dle reg. Richard Wolf, 0000000299 50006679 listu 74 02,52) Německo..206 3.2.3000 Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu 604 Wolf..206 3.2.3000 0000000670 Tympanometr klinický 740782 Siemens..206 3.2.3000 000000067 Tympanometr screeningový 740782 Siemens..206 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Elektrická odsávačka SUCTION Professional..206 3.2.3000 Světelný zdroj 50 W s kabelem výr. č. 003763..206 3.2.3000 Lampa čelní..206 3.2.3000 Kabel světlovodný - 3,5 mm..206 3.2.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 Smlouvy s účinností od..206 PZS přebírá ze smlouvy č. 0A02A380 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 02380027, Boleslavská 854, Nymburk, 288 00 ZZ garantuje, že stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: A / 6